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医疗保险服务是个特殊的市场，一般都有政府不同程度的干预。政府的干预程度与医疗服务中效率和公平问题的权衡有关，与医疗市场存在的垄断、外部性和公共品这些市场失灵因素有关。政府介入医疗保险市场，目的是保证医疗资源的有效配置，实现社会的公平和经济的高效率。但政府并非万能的，回顾社会医疗保险发展的历史轨迹可以看到，一方面政府的介入对于克服各种市场缺陷、协调公平与效率的关系确实发挥了重要的作用；但另一方面社会医疗保险公共支出急剧膨胀，社会医疗保险运行机制效率低下也成了一个通病。
考察各国的医疗保险制度不难发现，各国政府对医疗保险市场的介入程度是不同的。一些国家政府对医疗保险市场介入得比较深，承担了大部分医疗费用；另一些国家却介入得比较浅，市场和个人承担了大部分医疗费用。一般而言，政府介入医疗保险体系的程度，是各国经济、人文及社会保障制度等背景的结果，并直接决定其医疗保险体系的整体框架，最终影响其医疗保险体制的运行效果。
一般说来，政府对医疗保险管理方式有以下三种：
在偏向于集中计划型医疗保险模式的情况下，政府参与医疗保险。从宏观到微观，从总体规划到具体制度，都有政府的干预，甚至政府会处于直接领导的地位。国家的公共医疗支出占GDP的比重很高，且以超乎寻常的速度增长，如果政府未能有效控制社会医疗保险等社会福利项目支出的扩张趋势和抑制继续膨胀的费用支出，财政势必难以支撑，必然给经济与社会的协调发展带来不容忽视的影响。
在偏向于市场型医疗保险模式的情况下，政府往往只进行宏观规划，尽可能不直接参与或干预医疗保险的运转，医疗保险基本上是由市场调节，政府的责任大大减少，如美国政府。美国的医疗保障制度是一种典型的私人健康保险制度，即主要通过私人筹资、私立医疗机构提供服务的医疗保障体制，其资金筹集和医疗服务的提供都以市场为准则，政府则主要通过建立覆盖贫困人口、老年人和残疾人的医疗照顾与医疗救助制度作为对私人医疗保险的补充，并通过举办少量的公立医疗机构弥补市场的不足。与此同时，美国卫生总费用占GDP的17%以上，是世界上最高的，可以说这样的医疗保障制度不仅欠缺公平，而且很难谈得上效率。与其他发达国家相比，美国有着低效和代价高的卫生保健系统，并且许多人被这种体系拒之门外。正是由于缺乏一种一体化的最佳的个人保障和全民保障方案，使得该体制的低效愈益显著。所以有美国学者倡导建立卫生信托机构为每一个公民提供核心的医疗服务，提高效率。这个计划的主要创新之处在于将已经存在的私人健康保险方案合并入全民保障系统，在个人保健和全民保健卫生服务投入中求得重新平衡，并引导向有最大的长期回报的方向投入。
针对上述两种方式的弊端，许多西方发达国家在总结多年的经验教训后，都在逐步向中间型的医疗保险模式靠拢，即实行“市场+计划”或“计划+市场”的管理方式。医疗服务和医疗保险市场的失灵及健康公平的必要性，为政府提供社会医疗保障确立了理论基础。政府与市场的关系是互相补充的关系。在医疗保障领域中公平是前提，效率是保证。所以在政府发挥作用的前提下，应将政府行为目标定位在公平、效率、稳定上，同时引入市场机制，发挥市场机制的效率优势。
我国长期以来在医疗卫生领域和医疗保障体制中实行的是计划管理模式。在计划经济体制向市场经济体制转型的过程中，这种模式和管理方式的不适应性和缺陷就更加明显了。因此，中国的医疗保险模式和政府的管理方式需要引入市场机制。但医疗服务、医疗保险市场是特殊的市场，也是不成熟、不完善的市场，因此，我国政府在选择对医疗保险的管理方式时，应该借鉴国内外的经验，采用“计划+市场”型，甚至在一定时期内，要偏重于计划的手段。
在医疗保障“多元化”“多层次”的发展趋势下，政府逐渐退居后台，放弃某些责任，如直接供款和全权管理，但应强化监管责任。立法先行是医疗保险制度的一项基本原则，这不仅是市场经济的客观要求，也是医疗保险制度自身的需要。首先，医疗保险实质上属于社会再分配，具体的制度安排必然牵涉政府、企业与个人之间的责任分担和不同社会群体或利益集团的利益调整；其次，根据权利与义务对等的关系，国家在保障每个劳动者享有基本医疗保险服务的权利的同时，用人单位和个人也必须为社会尽同等的义务，即按规定缴纳相应的医疗保险费用。2011 年 7 月 1 日起开始施行的《中华人民共和国社会保险法》，是为规范社会保险关系，维护公民参加社会保险和享受社会保险待遇的合法权益，使公民共享发展成果，促进社会和谐稳定而制定的。
进行医疗制度改革，建立城镇职工基本医疗保险制度，并不意味着国家财政对卫生事业经济责任的减少。
首先，医疗保险改革之初需要财政投入启动资金。从长远看，医疗保险制度改革会改变原先公费劳保医疗将医疗费用大包大揽的状况，实行国家、单位、个人共同负担，会逐渐减轻财政负担，但在改革之初反而会增加财政支出和减少财政收入。据对医疗保险试点城市的调查，医疗保险改革后比改革前一年财政负担平均增加了 10%~30%，因此，医疗保险制度改革初期需要财政加大投入。
其次，即使医疗保险制度改革完成，政府仍对职工基本医疗保险负有经济责任。即使医疗保险改革完成了，国家仍要通过以下渠道承担医疗费用：一是财政拨付公费医疗经费；二是企业缴纳的医疗费用在税前列支，国家以少征所得税的形式负担费用；三是当基本医疗保险基金入不敷出时，国家财政给予补贴。具体说来有以下七个方面：①为公务员缴纳基本医疗保险费；②对公务员给予医疗补助；③国家财政拨付社会保险经办机构的经费；④对特殊人群给予医疗补助；⑤对职工医疗保险基金免征税费；⑥企业缴纳职工基本医疗保险基金允许在所得税前列支；舆特殊情况下对医疗保险基金的补助。
最后，国家仍然要对卫生事业的发展承担责任。如在医疗机构的建设上：一是医疗机构应由当地政府规划建设；二是公立医疗机构的基本建设及大型医疗设备的购置、维修，要纳入同级政府的基本建设计划和财政预算，统筹安排；三是各级政府应该随着财政收入的增长，增加对公办医疗机构的投入。
在医疗保险制度改革中，明确政府职责无疑是重要的。政府以相应的财政投入保障公民的基本医疗需求，是现代政府不可推卸的责任。政府的宏观管理要体现在财政资金投入效率上，而不是体现在政府举办全部医疗机构。无论市场主导的“美国模式”，还是政府主导的“英国模式”，都没有忽略政府在医疗保险和服务体系中的重要作用。
具体来说，政府在宏观管理中的职责与作用有以下四个方面：
在医疗保险市场，医疗服务的“公共产品”属性及其所具有的“外部性”，医疗服务的专业性、市场信息障碍，加之第三方付费等特征，使得完全竞争市场上的价格机制很难充分发挥有效调节资源分配的功能，以致市场失灵，出现了医疗服务利用的不平等性等问题。这些特殊性往往是政府设计和规范医疗保险市场的主要原因。
政府干预医疗保险市场通常有经济、法律、行政三种手段，要促进和协调医疗保险市场的发展，解决医疗卫生领域中的突出问题，必须综合运用多种手段。如加强公共卫生规划，根据区域卫生规划的原则调整卫生资源配置，通过行政手段向医疗消费者提供信息，减少其消费的盲目性。法律手段和行政手段可以有效改善卫生服务公平性。此外，政府还可以通过宣传健康教育和卫生知识，提高全民的保健意识。
保险业是逆向选择和道德风险的多发领域，而医疗保险则是典型代表。医疗保险市场涉及多方利益主体，其中，最基本的参与者是医疗服务提供方、被保险方和保险方，彼此之间因费用支付而形成了契约关系。由于契约双方所掌握信息的不对称性，而引致医疗保险市场的逆向选择和道德风险行为。这时需要政府监督控制，引导医疗保险市场健康发展。
医疗保险市场是一个不充分的市场，存在着市场失灵的现象。另外，居民中有些医疗问题，如某些疾病的预防，是不能以保险的方式解决的，某些人群（如贫困人群）要借助于政府加大对其卫生投入的力度，使其能够获得基本医疗服务。政府行为使医疗保险市场的不足得以部分弥补，促进了保险市场的发展。
医疗保险制度改革与医疗卫生体制改革、药品生产流通体制改革紧密相关，牵涉多方利益体。在进行医疗保险制度改革的同时，必须解决医药卫生领域中的诸多问题，理顺各方关系，实现“三医联动”，否则医疗保险制度改革难以顺利推进。
将药品经营从医疗机构中分离出去，实行外部化经营管理。有两种选择模式：一是实行医院开处方、药店售药、患者直接购药的制度。二是在不断提高社会医疗保险机构管理水平的基础上，由社会医疗保险机构将药品经营内部化；同时加速药品流通体制的改革，实行药品招标采购、增加药品价格透明度、地区药品最高限价等政策措施。
在彻底实行医药分开之前，必须重新设计，完善医院的收入补偿机制。改“以药养医”为“以医养医”，发挥市场收费对卫生机构的补偿作用。财政资金主要支持非营利性医疗机构、公共预防保健、医学科研、卫生监督执法及群众的基本医疗需求。
医疗机构分类管理制度的确立，标志着卫生改革从微观搞活转向宏观调控、医院管理体制从服务计划经济向适应市场经济转变。实行医院分类管理以后，政府出资者的功能会逐步弱化，对医院进行直接行政干预的空间将逐渐缩小。医疗机构必须在产权、机制、组织结构等方面做出适应性调整，逐步淡化医院的所有制形式、行政级别、隶属关系等，改革现行的经济运行模式，提高医院的经济运作效率。
鼓励医疗机构通过竞聘上岗、优化组合、后勤社会化等手段减员增效，切实降低医疗成本，控制医疗费用的不合理上涨。
5.推动区域卫生规划，合理配置卫生资源，提高卫生资源的利用率区域卫生规划以满足区域内全体居民的基本服务需求、保护与增进健康为目的，对卫生资源进行统筹规划，合理配置，促进卫生资源布局调整，提高利用率。
扩大社会医疗保险的覆盖面，提高全民抵御疾病风险的能力。减少人们利用卫生服务的经济障碍，缩小社会在享有经济财富、医疗保障上的差异，以利于提高人民健康，维持社会的公平性。
在医保、医疗和医药“三医”中，医保方作为参保者的利益代理人，为参保患者的医疗消费买单，从这一付费角度看，医保方通过大数法则为参保患者化解了医疗风险，承担起了保险的责任；从补偿医疗服务提供方的角度看，合理的医保支付制度又发挥着引领医药行业有效提供服务的作用。
清华大学医院管理研究院杨燕绥教授将医保第三方付费的发展分为三个阶段：从注重数量的按项目付费（ FeeforService, FFS）阶段，到注重质量的诊断相关分组（Diagnosis Related Groups, DRGs）阶段，再到未来注重价值的价值支付（Value-based Payment, VBP）阶段。医保支付方式改革表面是在改进支付制度，实际上是在寻求一种机制，使得医疗机构既能让患者得到最大限度的满足，又能充分调动自身的积极性，也就是让医疗机构的利益与患者的利益统一，而不是互相矛盾，这是全世界的难题。目前，我国正在试点推行按诊断相关分组收付费改革，而价值支付是医保支付发展到更高阶段的形式，也是价值医疗理念在医保支付制度的体现。价值医疗就是在单位成本内，实现医疗健康价值最大化，以患者价值为中心，同时注重医疗机构价值与社会价值。为保证价值支付真正落地，需要多方面配合，其中很重要一点是利用价值绩效考核制度正向鼓励医生提供价值医疗服务。比如美国加利福尼亚州针对全科医生制定的以价值为本的按绩效付费项目（Value-based Pay for Per鄄formance, VBPFP），简单来说，如果全科医生组织为投保人提供了良好的初级卫生保健和疾病预防服务，那么投保人能节省一笔医保资金，这笔资金会被根据项目方案奖励给全科医生组织。
实现价值医疗不能仅靠改革医保支付方式，在“三医”这一有机交互整体中，联动方能保证科学发展。除医保支付制度外，价值医疗理念亦贯穿于医药创新全过程。基于疾病特点与社会发展，癌症成为人类面临的最大健康挑战之一，2018 年诺贝尔生理或医学奖获得者JamesP.Allison和本庶佑发现负性免疫调节的癌症疗法。创新的免疫肿瘤治疗方案不仅使癌症患者长期生存成为可能，更能帮助有效控制总体治疗成本，节省医疗资源，提高医疗价值。此外，依据卫生技术评估进行医保目录动态调整，将医保谈判机制设为不定期举行的长效机制，保证进入医保药品目录的药物都是经过价格谈判、价值医疗方法评估的，这一系列措施不仅可以最大限度地确保高值创新药物可及性，也有助于保证医保基金安全、可持续运行。
“三医”联动也应结合不同参保人群自身特点“对症下药”。我国人口老龄化形势的严峻性不仅表现在老龄人口基数大、增速快，而且失能、半失能、慢性病老年人数量迅速增加，养老需求日趋多元化。对于老年群体，颐养是常态与根本，照护是基础，医疗是保障。鉴于此，从健康老龄化视角进行我国医养整合性体系优化，提高医保基金绩效成为重点实践方向。青岛市于 2012 年在国内首创并建立了长期护理保险制度，将医疗保障与护理保障适当分开，妥善安置医院治疗效果甚微、健康状况不可逆、需要临终关怀的失能老人，为其提供专门的护理保障。同时配合推行“医养结合”服务模式，并细分为三种：养老机构开设医疗机构的“养中有医”模式；医疗机构开设养老机构的“医中有养”模式；医疗机构与养老机构合作互助的“医养并重”模式。以期通过遵从“养护医”的内在逻辑，调节医疗资源的分配和利用，实现整个医疗服务产业的优化配置。
【资料来源：
[1]王伟.以价值医疗为导向 实现医改高效共赢[N].中国劳动保障报，2018-12-15 （6）.
[2]阳义南，肖建华，岑敏华.养老金与照护支出“以养节医”的经济绩效研究[J].金融经济学研究，2019,34 （3）:109-119.
[3]于新亮，刘慧敏，杨文生.长期护理保险对医疗费用的影响———基于青岛模式的合成控制研究[J].保险研究，2019 （2）:114-127.
[4]蒋曼，罗力，戴瑞明，等.上海市长期护理保险中医疗护理供给现状分析[J].医学与社会，2019,32 （2）:5-8.】
1.现代医疗保险系统构成的基本形式是什么？
2.试述医疗保险组织机构在医疗保险系统中的地位和职能。
3.试述医疗被保险方的概念及其消费特点。
4.阐述医疗服务提供方的性质与特点。
5.试述政府在医疗保险中的职责和作用。