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系统是指由相互作用和相互依存的若干要素所组合而成的，具有某种特定功能并处于一定环境之中的有机集合体。医疗保险系统就是社会经济系统中一个极小的子系统。用系统的观点来分析影响医疗保险活动过程的各个方面及相互的联系，是认识、建立和发展医疗保险的基础和前提。
医疗保险系统是指一个以维持医疗保险的正常运转和科学管理为目的的，主要由医疗保险组织机构、参保人群、医疗服务提供方及有关政府部门构成，以规范医疗保险费用的筹集、医疗服务的提供、医疗费用的支付为功能的有机整体。
医疗保险系统的形成是一个由简单到复杂的过程。在医疗保险系统的形成过程中，医疗保险系统中的各方（医疗服务的需方与供方和医疗保险的需方与供方）相互影响、相互作用，使医疗保险系统中供需之间的关系由简单到复杂，医疗保险体系也逐渐趋于完善。
最初医疗保险的形成有两种动因，而在不同动因下所形成的医疗保险系统又具有自身的特点，成为目前各国不同医疗保险系统及各系统中相应医疗保险模式的基础。
20 世纪初，美国的经济大萧条导致医疗服务需求量明显下降，医疗服务提供者的经济利益受到了严重影响。一些医生或医疗机构为了保证自己的收入采取了预付方法，即向某些特定的人群预先收取一定的医疗费，被保险人患病后，可以获得免费或部分免费的医疗服务。这类保险的形成动因来自医疗服务提供者，经济利益促使他们采取这种具有医疗保险性质的行为。在这个系统中，医疗机构既是医疗服务的提供方，也是医疗保险的提供方，而医疗服务和医疗保险的需求方均为被保险人。保险人与被保险人之间是一种直接的双向经济关系，而保险人提供的是一种服务赔偿（见图 2 -1）。目前，美国的健康维护组织Health Mainte鄄nance Organization （HMO）就是以这种系统模式为基础的。
图 2-1 早期医疗保险系统构成形式（一）
这类保险是由消费者（往往是一个行业的劳动者）组成的一种具有合作性质的组织。由参加该组织的成员出资建立基金，为患病的成员提供医疗费的帮助。在这个系统中，被保险人既是医疗服务的需求方，也是医疗保险的需求方，而医疗保险机构与医疗机构没有直接的经济关系，而是通过被保险人发生间接联系，即被保险人从医疗机构获得所需的医疗服务，并向医疗机构支付相应的费用，然后从其交保险费的医疗保险机构获得一定的补偿（见图 2-2）。目前，在我国的商业医疗保险系统中各方之间就是这种关系。
图 2-2 早期医疗保险系统构成形式（二）
随着医学的发展和医疗活动的日益复杂，医疗费用不断上涨，这与医疗服务提供方（简称“供方”）有着密切的联系。由于医疗消费的特殊性和医疗信息的不对称性，供方能主导需方消费，医疗消费的质和量主要取决于供方，也就是供方的行为将直接影响医疗费用的高低。因此，单纯靠保险人和被保险人之间的联系来抵御疾病风险是很困难的，甚至是不可能的。解决问题的最简单办法就是把供方的行为纳入保险方的控制范围，使他们的利益全都联系在一起。这样就出现了由保险方向供方，通过一定形式，支付被保险人的医疗费用，而不是由被保险人直接向供方付费，即所谓第三方付费。由此形成了一种三角关系的医疗保险系统（见图 2-3），这是当今各种主要医疗保险形式的基本结构。
图 2-3 医疗保险系统的基本结构
现代医疗保险系统的一个显著特点是实行政府干预。医疗保险作为医疗卫生事业正常运转的经费保障系统必然要受到政府更加直接和深入的干预。政府是以经济、法律、行政等手段介入医疗保险系统中的。在现代医疗保险系统中，政府处于医疗保险其他三方关系之上的领导地位，起着宏观调控的作用，形成了一种由保险方、被保险方、医疗服务提供方和政府组成的立体的三角四方关系（见图 2-4）。
图 2-4 现代医疗保险系统构成的基本形式
现代医疗保险系统中四个基本的构成要素，各有各的功能和特点，是密切关联、相辅相成的，任何一方的变化都会对整体产生影响。医疗费用的补偿问题是联系医疗保险系统的基本因素，因此，系统中各方关系实质上是一种经济关系，表现在四个方面：
医疗保险机构与被保险人之间是一种医疗保险服务供给与消费的关系。两者的联系主要表现在保险费的收取、组织医疗服务、给付医疗费用等。影响这一关系的主要因素取决于被保险人的参保方式、保险费、医疗保险机构的费用补偿方式等。
被保险人与医疗服务提供者的关系主要表现为提供服务、选择服务与支付费用等。影响两者联系的主要因素是被保险人选择服务的自由度、需要支付的服务费用和医疗服务提供者的服务水平。
医疗保险机构为了达到控制费用的目的，往往采取一些措施来约束医疗服务提供者的行为，并作为付款人通过一定的支付形式向医疗服务提供者支付被保险人的医疗费用。支付环节将医疗保险机构和医疗服务提供者直接联系起来，成为两者发生经济关系的纽带，它使医疗服务系统中原有的医患双方之间直接的经济关系消失或退居次要地位，而医疗保险机构和医疗服务提供者之间的经济关系上升到主导地位，因而医疗保险机构将医疗费用的支付作为调节医疗服务消费者和提供者之间经济关系的手段。适宜的支付方式，将会对医疗服务的合理提供及医疗资源的合理配置产生重大的影响。
因此，两者的关系主要表现为医疗保险机构确定医疗服务范围、支付医疗费用及监督医疗服务质量。影响两者联系的主要因素是医疗服务提供者的服务范围、项目的数量和医疗保险机构的支付方式。
政府与医疗保险系统其他三方的关系主要表现为政府对医疗保险机构、被保险人、医疗服务提供者的管理与控制。影响这一关系的主要因素是政府管理和控制医疗保险的政策方式及程度等。
实行社会医疗保险的目的正是保障被保险人的基本医疗，同时通过第三方付费的方式，由医疗保险机构监督医疗服务提供者的行为，使其合理用药、合理施治，将医药费控制在合理的范围内。社会医疗保险“广覆盖、保基本”的原则注定了这是一项强制性的社会经济制度，要实行社会化管理，政府在其中的职责和作用是不言而喻的。明确各方的关系、责任和义务，规范各方的行为，对社会医疗保险的运行将起到重要的作用。
用系统的观点考察，医疗保险系统是社会经济系统中的子系统，它必然与其他社会系统发生一定的联系，其中与两个子系统的关系最为密切，一个是医疗卫生系统，另一个是社会保障系统。
医疗卫生系统是为社会人群提供预防、保健、医疗、康复等卫生服务，保护人民健康的社会子系统。社会医疗保险的特点表现为第三方付费，也就是将医疗服务提供者和患者之间双向的经济关系转换成了有医疗保险机构介入的三角关系，由医疗保险机构代替患者对医疗服务提供者进行费用补偿。因此，医疗保险可以看作医疗卫生系统的经费保障子系统，是医疗卫生工作中的一部分。特别是当社会医疗保险处于国家集中统一计划管理的情况下，卫生服务的提供和服务费用的补偿就完全融合于一个系统之中。因此，医疗保险系统与医疗卫生系统密切关联，医疗保险系统中不可缺少医疗服务的提供方，医疗卫生系统也不可没有医疗保险的财力支持、费用偿付。
医疗保险系统与医疗卫生系统虽互有重叠，但又有相对的独立性。一方面，两个系统在工作内容上有相互独立、不可替代的部分。在医疗保险系统中，除了和卫生服务打交道，还包括医疗保险资金的筹集、管理和运用等，这是医疗保险系统具有的金融保险行业的特点。在医疗卫生系统中，除了提供医疗服务外，还包括卫生防疫、妇幼保健等多方面内容，其经费来源除了医疗保险外，还包括国家财政投入、社会筹资和个人出资。另一方面，在实际运营过程中，为了形成一定的竞争态势，以提高医疗保险系统和医疗卫生系统的效率，起到相互监督、互相制衡的目的，从而维护医疗市场的效率和公平，也常常需要两个系统相对独立运行。这在实行社会医疗保险的大多数国家中是一种普遍的做法。因此，医疗保险系统与医疗卫生系统既有相互重叠的部分又有相对独立性，这同时是医疗保险运行中较难处理的一个问题。
社会保障是解决特定社会问题的产物，它有以下目标：在国家层面，它进行国民收入再分配，保障人民群众的基本生活，实现社会公平与企业生产和劳动力再生产，推进经济体制改革，促进社会安定，是社会经济发展过程中的稳定机制。于个人而言，社会保障是维护个人生存、发展和安全的保障机制。社会保障系统包括社会保险、社会救济、社会福利与优抚安置四个子系统，每个子系统发挥着各自的功能，其中核心的是社会保险系统。社会保险系统又是由医疗保险、养老保险、失业保险等构成。因此，从这个角度出发，医疗保险系统可以看作社会保障系统中提供医疗服务、维护人民健康的社会子系统。