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患者男性，72岁，于2016年5月8日入院。
主诉：左侧肢体无力3h。
现病史：患者于3h前突然左侧肢体无力，左上肢尚可持物，左下肢可抬起，不能行走，无意识障碍，无四肢抽搐，无大小便失禁等。
既往史：体健。
1.体格检查 体温 36.6℃，脉搏 86次/分，呼吸 20次/分，血压159/95mmHg。颈椎生理弯曲直，椎旁肌紧张，转颈头晕试验阴性。意识清楚，脑神经检查未见异常，四肢肌张力正常，左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级，共济运动及感觉检查正常，左侧巴氏征阳性。NIHSS评分2分。
2.辅助检查 头颅CT未见明确梗死及出血灶（图5-1）。
3.治疗概要 入院后完善相关检查，考虑超早期缺血性脑卒中。给予rt-PA替普酶静脉溶栓，24h后予抗血小板聚集等治疗，但效果欠佳，行头颅MRI+DWI显示双侧基底节区、双侧大脑半球白质多发腔隙性梗死，DWI序列未见急性梗死；脑白质稀疏、脑萎缩（图5-2）。入院第12天，左侧肢体肌力4级。追问患者有颈部疼痛史，否认有外伤史。遂行颈椎MRI平扫提示颈椎退行性变，C2/3、C3/4、C4/5、C5/6椎间盘突出，颈椎骨质增生；C3/4椎管狭窄，脊髓水肿，C3/4椎间盘层面脊髓损伤（图5-3）。于2016年5月21日至手术室行全麻气管插管下颈椎后路椎板切除+神经探查+侧块螺钉内固定急诊手术（图5-4），术中发现C3/4椎间盘突出。术后给予积极脱水、神经营养、激素冲击、改善循环等治疗后病情痊愈。
4.出院诊断 ①颈椎椎间盘突出并颈椎管狭窄；②脊髓压迫症。
1.老年男性，72岁，右利手。
2.急性起病，病程3h，症状迅速达到高峰。
3.主要表现为左侧肢体无力，无言语笨拙，无意识障碍。
4.既往体健。
5.体格检查：意识清楚，脑神经检查未见异常，四肢肌张力正常，左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级，共济运动及感觉正常，左侧巴氏征阳性。NIHSS评分2分。
6.辅助检查：头颅CT未见明确梗死及出血灶（图5-1）。头颅MRI+DWI显示双侧基底节区、双侧大脑半球白质多发腔隙性梗死，DWI序列未见急性梗死；脑白质稀疏、脑萎缩；全副鼻窦炎，双侧下鼻甲肥大；双侧乳突窦炎。颈椎MRI平扫提示颈椎退行性变，C2/3、C3/4、C4/5、C5/6椎间盘突出，颈椎骨质增生；C3/4椎管狭窄，脊髓水肿，C3/4椎间盘层面脊髓损伤。
1.定位诊断 患者出现左侧肢体无力，左侧巴氏征阳性，定位于右侧皮质脊髓束；结合颈椎MRI，定位于颈段脊髓。
2.定性诊断 患者急性起病，结合患者有颈部疼痛病史，溶栓后治疗效果不佳，颅脑MRI未见急性梗死，颈椎MRI示颈椎退行性变，C2/3、C3/4、C4/5、C5/6椎间盘突出；C3/4椎管狭窄，脊髓水肿，C3/4椎间盘层面脊髓损伤，定性诊断为颈椎椎间盘突出并颈椎管狭窄。
患者入院后完善相关检查，根据中华医学会第四届全国脑血管病学术会议之各项脑血管病诊断要点，符合动脉粥样硬化性血栓性脑梗死之运动性轻偏瘫的诊断。考虑急性超早期缺血性脑卒中，给予rt-PA静脉溶栓，24h后予抗血小板聚集等治疗，治疗符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》等的要求。溶栓治疗后症状无好转，行头颅MRI+DWI示未见急性梗死。考虑溶栓后血流恢复，故DWI未见高信号，而肌力无恢复为再灌注损伤所致。但住院12d症状无好转，追问患者有颈部疼痛史，否认有外伤史，遂行颈椎MRI平扫提示C2/3、C3/4、C4/5、C5/6椎间盘突出，C3/4椎管狭窄，脊髓水肿，C3/4椎间盘层面脊髓损伤，手术治疗后病情痊愈。
回顾病例，从发病方式、症状、体征、CT检查符合急性缺血性脑卒中。由于无外伤史，病史又未问及颈部疼痛，给予静脉溶栓治疗，12d时肢体无力症状无改善，行颈椎MRI检查和手术治疗。该患者住院后无外伤史，肢体无力症状无波动，排除住院后新发颈椎椎间盘突出。本例病例存在不足之处为病史询问不够仔细，未能在入院第一时间询问出颈部疼痛史。
1.卒中模拟病与假卒中 卒中模拟病，临床上也称为假卒中或假性卒中。卒中模拟病尚无统一的定义，在不同的研究中定义不同，一般是根据患者入院诊断、出院诊断及影像学检查予以判定。Hand等描述，根据临床症状、影像学表现是否支持卒中以及是否有其他可以解释其症状的明确病因，可将初步诊断为急性缺血性脑卒中的患者分为以下几类：卒中患者、疑似卒中患者、可能卒中患者、非卒中患者、短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA） 患者、可能的TIA 患者，将非卒中、可能卒中及可能的TIA患者判定为卒中模拟病。Magauran等认为卒中模拟病是入院时表现为类似卒中发作症状（肢体瘫痪、面瘫、失语、意识障碍等），出院诊断明确为急性缺血性脑卒中以外的其他疾病的一组临床综合征。从内容而言，Hand等与Magauran等表达的不是完全相同的概念，前者包括可能卒中或TIA，后者包含的排除了急性缺血性脑卒中。
卒中模拟病的英文为Stroke Mimics（SM），其中Mimics有“模仿名人言行的娱乐演员、滑稽剧演员，善于模仿的人或物，模仿，酷似”等意思，用“假”字不能表达其含义。因此，将卒中模拟病等同于假卒中或假性卒中似乎不妥。将出院后能排除急性缺血性脑卒中的类似卒中样发作定义为假卒中；将如Hand等描述的情况，出院后不能完全排除急性缺血性脑卒中（包含可能卒中或TIA临床类卒中发作），称为卒中模拟病更为合理。
2.为什么会发生卒中模拟病 卒中模拟病其实是出现类似卒中症状的患者误诊为脑卒中而不能及时确诊。急性缺血性脑卒中诊断要点归纳为：①急性起病；②神经系统定位症；③排除其他疾病。由于卒中症状的多样性使较多有定位症的神经系统疾病或非神经系统疾病在急性起病时容易误诊为卒中模拟病。
导致卒中模拟病容易出现的另一个原因是2013 年美国卒中协会（American Stroke Association，ASA）发布的《急性缺血性卒中早期处理指南》，对患者到达急诊室至溶栓时间（door to needle time，DNT）给出了应＜60min的最高级别推荐。为使更多患者接受静脉溶栓，临床上在不断缩短DNT 时间。急诊或神经科医生在这种理念下，接诊急性起病具有定位症的病例时，由于受到时间、辅助检查的限制，需要紧急决定是否为急性缺血性脑卒中，是否溶栓等，无法开展进一步的检查。
3.卒中模拟病的病因 卒中模拟病病因较多，常见病因包括复杂性偏头痛、癫痫、精神心理障碍、脑炎、面神经炎、多发性硬化等。Ali等分析了新英格兰多个远程卒中中心2004年1月至2013年4月的829例数据完整的初诊疑似急性缺血性脑卒中的患者资料，结果显示缺血性脑卒中占77%，卒中模拟病占23%，其中癫痫3.2%、偏头痛2.9%（有或无先兆）、脑病2.6%、转换性障碍1.5%、出血性脑卒中1.1%、其他11.7%。
4.卒中模拟病的鉴别
（1）甄别是否为卒中模拟病 首先应认真地进行体格检查和仔细询问病史。图5-5显示了某中心卒中模拟病疾病构成比。转换性障碍为卒中模拟病之一，Hoovers征对鉴别诊断颇有意义：让患者“瘫痪侧下肢”上抬，将手放在对侧足跟部，可感觉到足跟向下的抵抗力；可左右对照试验，为癔症性瘫痪查体的常见体征。低血糖也是卒中模拟病之一。在我院有1例患者在心内科住院期间发生急性偏瘫，检查头颅CT等准备溶栓时，发现患者血糖为1.5mmol/L，纠正血糖后症状迅速好转，之后发现有颅内动脉狭窄。
（2）依靠影像检查鉴别 DWI对超早期急性缺血性脑卒中的诊断有重要的临床价值，且单纯DWI检查时间较短，对患者的诊疗不会有明显的耽误，因此对于疑似脑卒中的患者具有重要的临床意义。但英国Makin教授等开展了一项关于DWI 未见异常脑卒中的研究，约1/3的患者DWI 未显示病灶，因此DWI不能作为卒中及脑卒中模拟病的诊断及鉴别诊断的金标准。
脑灌注CT（CT Perfusion，CTP）检查可以快速鉴别出卒中模拟病中病因为癫痫的患者。
（3）依靠检验检查鉴别 Montaner等建立了一项更为可靠的诊断模型，包含胱天蛋白酶-3 （caspase-3）、D-二聚体（D-dimer）、可溶性晚期糖基化终产物受体（sRAGE）、嵌合蛋白（chimerin）、促泌素（secretagogin）、基质金属蛋白酶-9（MMP-9）等共6项实验室指标。6项指标联用，其诊断急性缺血性脑卒中的准确性可达99.01%。考虑到这些指标不易全部获得，Montaner又验证了仅联合caspase-3和D-二聚体两项指标的预测价值，发现其诊断脑卒中的准确性也可达70%以上。
（4）应用预测模型评定 通过预测模型来早期识别脑卒中与卒中模拟病也值得参考。FABS评分简单方便，该评分包括：缺乏面瘫、既往无心房颤动史、年龄＜50岁、收缩压＜150mmHg、既往有癫痫史、孤立的感觉障碍不伴言语问题等6个独立项目，每个项目评1分，最高分为6分。当FABS分数为0～1分时，卒中模拟病预测率为0；当FABS分数为5～6分时，卒中模拟病的预测率为100%；故FABS分数越高，越支持卒中模拟病，其局限性是对后循环缺血性脑卒中的预测缺乏敏感。还有一些研究显示，对于不伴偏瘫的失语患者或合并其他系统疾病、认知障碍、年轻女性、合并抽搐、缺乏脑血管病危险因素的患者，应该警惕卒中模拟病的可能；而眼动障碍、构音障碍、偏侧忽视、偏盲及面瘫症状则在卒中患者中更为常见。
5.卒中模拟病静脉溶栓安全性 2015年，国外学者通过单中心数据和报告病例对卒中模拟病静脉溶栓的安全性进行了全面的分析，共纳入516例连续性静脉溶栓患者，SM患者75例。发生症状性脑内出血1例，无口舌水肿或严重颅内出血。研究人员对9项研究（共8942例静脉溶栓患者）进行了meta分析，其中392例为卒中模拟病患者。这些卒中模拟病患者静脉溶栓发生症状性脑内出血和口舌水肿的比例分别为0.5%和0.3%。卒中模拟病患者发生症状性颅内出血的风险明显低于急性缺血性脑卒中患者（RR=0.33；95%CI 0.14～0.77； P =0.01），无异质性和发生偏倚。卒中模拟病患者功能预后良好的比例是急性缺血性脑卒中的3倍（RR=2.78；95%CI 2.07～3.73； P ＜0.000 01）。研究结果显示，卒中模拟病进行静脉溶栓是安全的。
6.基于卒中模拟病，急性缺血性脑卒中静脉溶栓的决策
（1）勿因对卒中模拟病有顾虑而放弃静脉溶栓。数项回顾性研究通过观察rt-PA静脉溶栓患者的初步诊断与出院诊断，发现卒中模拟病的比例介于1.4%～14%。因此，卒中模拟病总体比例不高，不要因为担心卒中模拟病而放弃静脉治疗。
（2）勿因对急性缺血性脑卒中溶栓出血的担心而放弃静脉溶栓。急性缺血性脑卒中静脉溶栓症状性脑出血发生率为6.7%，卒中模拟病患者静脉溶栓症状性脑出血发生率为0.5%，与用阿司匹林治疗发生脑出血的比例0.6%相近。因此，勿因恐惧溶栓出血而放弃对急性缺血性脑卒中或卒中模拟病患者进行静脉溶栓。
（3）勿因诊断卒中模拟病而延误溶栓治疗时间。现有的研究结果显示，在接受rt-PA静脉溶栓的患者中，卒中模拟病占其中一小部分，且卒中模拟病溶栓后发生症状性颅内出血等严重并发症的风险远远低于卒中患者，而预后普遍优于溶栓的卒中患者。所以不支持为了鉴别出所有的卒中模拟病而行过多检查，延误患者溶栓治疗时间。
（4）急性缺血性脑卒中静脉溶栓要跟着指南走，掌握溶栓的禁忌证和适应证，尽量避免卒中乌龙，使溶栓之路走得稳、准。
（5）应用预测模型评定。通过预测模型（如FABS 评分）早期识别卒中与卒中模拟病，对于可疑的卒中模拟病可做耗时短的检查，如CTA或DWI。
本例患者为急性发作偏侧肢体无力，无外伤史，发病3h，头颅CT未见脑出血。依据指南，符合溶栓适应证，故给予rt-PA静脉溶栓治疗，溶栓后肢体无力症状未见好转。追问病史，患者有颈部疼痛病史，行颈椎MRI发现颈椎椎间盘突出并椎管狭窄。手术治疗后痊愈，为卒中模拟病溶栓。因此，详细的病史询问及神经系统检查对诊断卒中模拟病很重要。
由于溶栓时间窗的限制，不能因鉴别脑卒中及卒中模拟病而进行更多的检查。鉴于假卒中溶栓并发症发生率不高，静脉溶栓症状性脑出血率低，故不应该因担心假卒中而拖延或放弃静脉溶栓治疗。
图5-1 头颅CT平扫未见明显梗死及出血灶
图5-2 头颅MRI+DWI序列未见高信号影
图5-3 颈椎MRI示C2/3、C3/4、C4/5、C5/6椎间盘突出，C3/4椎管狭窄，脊髓水肿，C3/4椎间盘层面脊髓损伤
图5-4 术后颈椎正侧位片
图5-5 某中心卒中模拟病疾病构成比
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（李华坚，何超明，汤 颖）