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患者男性，64岁，于2014年8月29日入院。
主诉：头晕12h，意识不清2h。
现病史：患者于12h前无明显诱因于安静状态下出现头晕、视物旋转，伴恶心、呕吐数次。在当地医院门诊诊断为眩晕综合征，具体治疗不详，经治疗后头晕症状稍好转。2h前在床上突发意识不清，呼之不应，伴口吐白沫，偶有四肢不自主抖动，无双眼凝视、牙关紧闭，无大小便失禁，无发热、气促等。家属呼叫我院120接诊，予吸氧、20%甘露醇125mL静脉滴注和完善头颅CT后，以意识不清待查收入院。
既往史：否认有高血压病、糖尿病、心脏病病史。否认药物及食物过敏史。长期吸烟，每日约20支，未戒烟。
1.体格检查 体温 36.5℃，呼吸 20次/分，脉搏 62次/分，血压146/90mmHg。双肺呼吸音减弱，未闻及明显干湿性啰音。心率62次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，按压无痛苦表情。浅昏迷，GCS评分6分（E1V1M4）。查体不合作，疼痛刺激下无睁眼反应，双眼球无凝视，左侧瞳孔直径约2.5mm，右侧瞳孔直径约4.5mm，双侧瞳孔对光反射均迟钝。四肢肌张力降低，疼痛刺激四肢有回避动作，四肢腱反射对称存在，双侧巴氏征阴性，颈无抵抗。NIHSS评分34分。
2.辅助检查 血常规、凝血功能、同型半胱氨酸、电解质、肾功能、血糖、心肌酶谱、尿常规基本正常。胸部CT提示符合慢性支气管炎，右肺上叶、下叶增殖、纤维灶。头颅CT平扫未见明显异常（图4-1）。头颅MRI+DWI示右侧小脑及左枕叶、双侧丘脑多发性脑梗死（亚急性期），老年性脑改变（图4-2）。头颅MRA检查示右侧椎动脉显影欠佳，不除外先天发育纤细，左侧大脑后动脉P1段以远显影欠佳；基底动脉、双侧小脑前下动脉（anterior inferior cerebella artery，AICA）、双侧小脑上动脉未见明显异常（图4-3）。颈动脉彩超示双侧颈动脉硬化并斑块形成。心脏彩超示左室舒张功能减退，心脏内结构无明显异常。
3.治疗概要 入院后与患者家属充分沟通病情，征得患者家属同意后，2014年8月29日 11：30予尿激酶150万IU溶于0.9%氯化钠注射液100mL中进行静脉溶栓。12：00溶栓结束，溶栓过程顺利。12：00时患者意识清楚，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无腹痛，精神欠佳。查体：呼吸20次/分，脉搏 68次/分，血压 140/90mmHg。意识清楚，构音欠清，对答切题，查体合作。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。左侧鼻唇沟变浅，伸舌偏左。四肢肌张力正常，四肢肌力3级，四肢腱反射对称增强，病理征未引出。NIHS评分7分。
静脉溶栓后即给予调脂稳定斑块、改善循环、神经保护、补液扩容等药物治疗。静脉溶栓24h复查头颅CT未见颅内出血灶，之后予阿司匹林肠溶片抗血小板聚集。患者于2014年9月7日出院，出院时患者意识清楚，无构音障碍，无头晕，无恶心、呕吐，无四肢力弱，精神、饮食和睡眠佳，大小便正常。查体：血压120/70 mmHg，意识清楚，构音清晰，对答切题，查体合作。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。左侧鼻唇沟稍变浅，口角无明显歪斜，伸舌稍偏左。四肢肌张力正常，四肢肌力5级，四肢腱反射对称增强，病理征未引出。NIHSS评分1分。
1.老年男性，64岁，右利手。
2.急性起病，进行性加重。
3.主要表现为眩晕和意识障碍。
4.既往史：有长期吸烟史。
5.体格检查：浅昏迷，GCS评分6分（E1V1M4）。左侧瞳孔直径约2.5mm，右侧瞳孔直径约4.5mm，双侧瞳孔对光反射均迟钝。四肢肌张力降低，疼痛刺激四肢有躲避动作，四肢腱反射对称存在，双侧巴氏征阴性。NIHSS评分34分。
6.辅助检查：头颅MRI+DWI检查示右侧小脑及左枕叶，双侧丘脑多发性脑梗死（亚急性期），老年性脑改变。头颅MRA检查示右侧椎动脉显影欠佳，不除外先天发育纤细，左侧大脑后动脉P1段以远显影欠佳；基底动脉、双侧AICA、双侧小脑上动脉未见明显异常。
1.定位诊断 患者以眩晕、呕吐起病，随后突发意识障碍，定位在后循环。结合患者头颅MRI结果右侧小脑病灶，责任血管为右侧小脑上动脉；左侧枕叶病灶，责任血管为左侧大脑后动脉；双侧丘脑病灶，责任血管为双侧丘脑旁正中动脉。丘脑旁正中动脉可起源于双侧大脑后动脉P1段，亦可起源于单侧大脑后动脉P1段。综上所述，定位在小脑、左枕叶、双侧丘脑。
2.定性诊断 患者为老年男性，急性起病，病前无感染、外伤、服药等诱因，结合头颅MRI结果，考虑为缺血性脑血管病，为后循环急性脑梗死。结合患者定位诊断及定性诊断，考虑该患者符合基底动脉尖综合征改变。
患者从眩晕到出现意识障碍有10h，若从出现眩晕开始计算，发病时间为12h，超出静脉溶栓时间窗；若从出现意识障碍开始计算，发病时间为2h，则在静脉溶栓时间窗内。分析患者最初症状仅为眩晕、恶心、呕吐，无其他神经症状，考虑最初症状为缺血症状，真正梗死时间应该从出现昏迷开始。根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》推荐意见，发病3h内患者可进行阿替普酶静脉溶栓，且患者无相关禁忌证，但患者家属因经济问题无法接受阿替普酶溶栓。考虑尿激酶溶栓适应证之一是“意识清楚或嗜睡”，本例患者入院时意识为浅昏迷，尽管不符合尿激酶溶栓适应证，但患者既往体健，保守治疗预后差，故经家属同意后积极给予尿激酶静脉溶栓，并取得良好的治疗效果。
目前急性脑梗死尿激酶静脉溶栓时间窗为6h内，但国外Merino等指出，部分人群的缺血半暗带组织可维持至脑卒中发病24h，少数患者甚至可达到48h。Baron等提出，对于急性脑梗死的治疗不应仅固定在6h之内，部分学者提出可将溶栓时间窗适当放宽至12h。因后循环梗死的自然病程预后差，脑干对缺血耐受性较强，再灌注损伤及出血的风险相对较小，故后循环急性缺血性脑卒中比颈内动脉系统急性缺血性脑卒中溶栓时间窗可相对延长。在《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2015》中推荐：发病24h内，后循环大血管闭塞的重症脑卒中患者，经过严格评估可行动脉内溶栓（Ⅲ级推荐，C级证据）。本例患者的发病时间，如从意识障碍开始算起，属3h内溶栓时间窗；如从头晕开始算起，发病时间为12h，因本院无血管内介入治疗技术，故选择了静脉溶栓。
《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》推荐，对缺血性脑卒中发病在3h和3～4.5h的患者，应按照适应证和禁忌证筛选，尽快给予rt-PA溶栓治疗。该患者因经济问题无法使用rt-PA溶栓治疗。患者有意识障碍，NIHSS＞25分，为尿激酶静脉溶栓相对禁忌证。但有研究发现，静脉溶栓能够改善NIHSS＞25分的严重缺血性脑卒中患者的预后。将溶栓时间窗内NIHSS＞25分的缺血性卒中患者分为静脉溶栓组和未溶栓组，发现溶栓可以有效改善患者的神经功能缺损及预后，且不会过度增加颅内出血风险，故提出临床上严格筛选合适患者进行积极溶栓治疗值得尝试。本例患者病情危重，考虑到后循环梗死总体预后差，且非高龄患者，无糖尿病、高血压、冠心病等基础疾病，在与患者家属充分沟通，并做好应对相关并发症准备的情况下，积极给予静脉溶栓治疗，临床预后较好。
首先，虽然指南不支持意识障碍患者使用尿激酶溶栓治疗；但经过严格筛选，对于个别患者尤其后循环梗死预后不佳者，在没有血管内介入治疗的条件下，经充分医患沟通后，积极选择溶栓治疗也值得尝试。其次，患者眩晕发作至出现意识障碍的这段时间（10h），不应纳入脑梗死的溶栓治疗时间窗，应考虑为后循环缺血发作，故本例患者真正的溶栓时间窗是2h。同时，该患者的基底动脉尖尚未完全闭塞，这可能也是该患者静脉溶栓治疗效果好的主要原因。
图4-1 头颅CT显示小脑、延髓及脑桥未见明显异常
图4-2 头颅MRI显示T2 FLAIR成像为双侧丘脑、右侧小脑及左枕叶高信号，DWI为双侧丘脑、右侧小脑及左枕叶高信号
续图4-2 头颅MRI显示T2 FLAIR成像为双侧丘脑、右侧小脑及左枕叶高信号，DWI为双侧丘脑、右侧小脑及左枕叶高信号
图4-3 头颅MRA显示右侧椎动脉显影欠佳，不除外先天发育纤细，左侧大脑后动脉P1段以远显影欠佳；基底动脉、双侧AICA、双侧小脑上动脉未见明显异常
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（程 飞，冯跃明，杨 辉）