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患者女性，83岁，于2017年10月30日12：50急诊入院。
主诉：突发右侧肢体活动障碍伴言语不清70min。
现病史：患者于2017年10月30日11：40在进食时突发右侧肢体活动障碍，伴有言语不清，表现为右侧肢体完全不能活动，吐字困难，神志模糊。上述现象持续存在不能缓解，无头痛、呕吐。
既往史：糖尿病病史5年余，糖尿病肾病病史1年余；高血压病病史1年余；7个月前因腔隙性脑梗死在我科住院治疗，痊愈出院后服用阿司匹林肠溶片、瑞舒伐他汀、苯磺酸氨氯地平片、瑞格列奈等药物，但未监测血压、血糖。否认家族遗传病史。
1.体格检查 体温36.8℃，脉搏 80次/分，呼吸20次/分，血压162/80mmHg。营养良好，平车推入病房。全身浅表淋巴结无肿大及压痛。头颅形态正常，无眼睑下垂及闭合不全，巩膜无黄染，结膜无充血水肿。两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹壁软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。全身无水肿，关节无红肿。
2.专科检查 检查欠合作。嗜睡，反应迟钝。完全性运动性失语。双眼向左凝视，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏。右侧鼻唇沟浅，口角向左歪斜，伸舌不合作。左肢肌力约5级，右上下肢肌力约0级，右侧肢体肌张力减低。双侧巴氏征可疑阳性，NIHSS评分13分，GCS 11分。
3.入院诊断 ①急性脑梗死？②2型糖尿病，糖尿病肾病；③高血压病。
4.辅助检查 急查头颅CT提示：腔隙性脑梗死，脑白质疏松，脑萎缩（图3-1A～D）。心电图正常。血常规：白细胞数6.33×10 9 /L，红细胞数3.28×10 12 /L，血红蛋白98g/L，中性粒细胞68.3%，淋巴细胞22.9%，余项目正常。生化检查：肌酐163.0μmol/L，尿素8.4mmol/L，尿酸434.1μmol/L；随机指尖血糖5.4mmol/L；心肌酶谱及心梗二项未见明显异常；脑钠肽783.39pg/mL；凝血五项提示活化部分凝血酶原时间20.5s（正常值22～34s），余凝血指标正常。
5.治疗概要 经核查符合rt-PA静脉溶栓指征，且无溶栓禁忌证。与患者及家属沟通，同意并签署知情同意书后于14：13开始溶栓治疗。按0.6mg/kg 给予患者rt-PA 静脉溶栓治疗。患者在静滴 rt-PA总量约35mg时出现牙龈渗血、右上肢3处及右下肢2处皮下瘀斑，最大瘀斑处面积约10cm×6cm，考虑为使用rt-PA静脉溶栓所致。停用rt-PA溶栓治疗，并嘱注意观察皮下瘀斑是否扩大，同时予棉签压迫牙龈止血。约15min后牙龈出血停止，同时观察皮下出血斑面积未见增大。询问患者无头痛，无腹痛。检查血压170/92mmHg，小便色黄，同时予24h血压心电监护。约1h后进行神经科查体显示不完全性运动性失语，双眼仍存在向左凝视，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏。右侧鼻唇沟浅，口角向左歪斜，伸舌不合作。左肢肌力约5级，右上下肢肌力约3级，右侧肢体肌张力减低。右侧巴氏征阳性，NIHSS评分6分，GCS 14分。
患者溶栓治疗结束后约8h诉右侧额顶部疼痛，但无明显恶心、呕吐，无视物模糊，神经科查体无新发阳性体征，血压176/94mmHg。复查头颅CT提示右侧额顶叶脑出血、左侧基底节区脑梗死（图3-2A～D）。急查凝血五项：纤维蛋白原1.4g/L（正常值2～4g/L），凝血酶时间28.1s（正常值14～21s），余项目正常。血常规检查血小板和血红蛋白较入院时未见明显变化。予依达拉奉清除自由基、甘露醇脱水、他汀类稳定动脉斑块及调控血压等治疗。第2天（10月31日）再次复查头颅CT提示右侧额顶叶脑出血，左侧基底节区脑梗死出血转化（图3-3A～D）。同时查心脏彩超显示三尖瓣轻度反流，左室舒张功能减退。再次进行神经科查体示右侧肢体肌力约4级，NIHSS评分为3分，患者肌力较昨日有改善，故继续当前治疗方案。
出院时（11月16日）查体：患者无头痛，言语清。右侧鼻唇沟略浅，示齿口角略左偏。右侧肢体肌力4 + 级，右侧巴氏征阳性。NIHSS评分2分。复查头颅CT提示右侧额顶叶脑出血吸收、恢复期，左侧基底节区脑梗死出血转化恢复期（图3-4A～D）。
6.出院诊断 ①脑梗死（左侧基底节，急性期），左侧大脑中动脉梗死，梗死后出血转化，动脉粥样硬化性，动脉到动脉栓塞；②脑出血（右侧额顶叶皮质）；③高血压病2级，极高危；④2型糖尿病，糖尿病肾病；⑤高尿酸血症。
1.老年女性，急性起病。
2.既往有高血压、糖尿病、腔隙性脑梗死病史。
3.体格检查：嗜睡，双眼向左凝视，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏。右侧鼻唇沟浅，口角向左歪斜，伸舌不合作。左肢肌力约5级，右上下肢肌力约0级，右侧肢体肌张力减低。双侧巴氏征可疑阳性，NIHSS评分13分，GCS 11分。
4.入院头颅CT：腔隙性脑梗死、脑白质疏松、脑萎缩。
5.入院后予rt-PA溶栓治疗，患者溶栓后出现右侧额顶叶脑出血（远隔部位出血），经溶栓治疗后患者病情明显好转。
1.定位诊断 嗜睡，意识障碍，提示脑干上行网状激活系统或大脑半球受损；双眼向左凝视，提示脑干或额叶侧视中枢（额中回后部）受损；完全性运动性失语，提示优势半球额叶下回相关语言中枢受累；右侧中枢性面瘫、舌瘫、肢体瘫，提示锥体束脑干以上基底节、大脑皮质病变；综上所见定位在左侧大脑半球，左侧大脑中动脉供应区病变。溶栓后复查头颅CT示右侧额顶叶皮质线状高信号，提示右侧额顶叶皮质受损。
2.定性诊断 老年患者，既往有高血压、糖尿病和脑梗死史，此次急性起病，结合头颅CT检查考虑为急性缺血性脑卒中；溶栓后发生梗死，右侧基底节区出血转化，并且出现另一部位——右侧额顶叶皮质出血。
脑出血转化是脑梗死后静脉溶栓的严重并发症。按照有无明显占位效应，可分为有症状和无症状两种类型。影像学分型则通常按照欧洲急性卒中协作研究（ECASS）-Ⅱ标准，见表3-1。
表3-1 溶栓后脑出血转化影像分型及定义
远隔部位脑实质出血（remote parenchymal hematoma，rPH）是指在远离责任缺血损伤的脑区出现单发或多发的脑出血。脑梗死静脉溶栓治疗后发生rPH的比例在1.3%～3.7%。2014年Mazya等的研究表明静脉溶栓后远隔部位出血与梗死部位局灶出血病因不同，其出血原因分为两类：①系统性原因，如白血病及其他出血性疾病、肿瘤、血管炎、静脉窦血栓形成等；②脑血管结构异常，如动静脉畸形或脑淀粉样血管病。最近，脑卒中治疗安全实施-国际脑卒中溶栓治疗登记（Safe Implementation of Treatment in Stroke International Stroke Thrombolysis Register，SITS-ISTR）研究发现，梗死区内出血与心房颤动、NIHSS评分、CT血管高密度征、血糖升高或糖尿病有关，而rPH与女性、既往脑卒中病史和高龄有关。随后研究者提出假说：rPH可能与脑淀粉样血管病有关，因为脑淀粉样血管病在高龄及女性人群中更常见，这正好与rPH的危险因素相同。脑淀粉样血管病本身容易发生自发性脑叶出血，因此，如果缺血性脑梗死患者合并有脑淀粉样血管病行静脉溶栓治疗，会诱发与脑梗死区域无关的脑出血。
脑白质高信号改变也是溶栓后出血的危险因素。一项多中心的回顾性研究发现，中重度的脑白质高信号患者溶栓后出血风险增加，但其是否与远隔部位脑实质出血有关尚缺乏研究。脑白质高信号与既往脑微循环障碍所致的慢性损伤有关，可能增加血管破裂和出血风险；而脑卒中对内皮细胞和星形胶质细胞的损伤进一步破坏了血-脑屏障。最新的一项有病理学证据的研究表明，脑白质高信号的分布是脑淀粉样血管病的独立预测因素，甚至在不合并脑叶微出血（cerebral microbleeds，CMBs）的脑淀粉样血管病亚组中仍有独立预测能力。
近期有研究显示，溶栓6h后纤维蛋白原浓度下降超过2g/L是预测溶栓后出血的显著且独立因素。此外，周金方等的研究还发现，既往抗血小板药物的使用亦会增加溶栓后远隔部位出血的风险。
女性、高龄、脑白质疏松、糖尿病、既往脑卒中史、服用抗血小板药物和溶栓后复查凝血谱提示低纤维蛋白原血症可能是造成溶栓后远隔部位出血的高危因素，应在溶栓治疗前后关注并做好医患沟通。但在临床工作中，存在上述情况不应成为溶栓治疗的绊脚石，应根据指南，根据溶栓适应证与禁忌证进行积极的溶栓治疗，抢救更多的患者。虽然患者静脉溶栓后可能会导致脑出血，但对于急性缺血性脑卒中患者，应根据指南，符合溶栓适应证并排除禁忌证后尽早进行溶栓治疗。在溶栓过程中或溶栓后，患者出现头痛、恶心、呕吐及新发的神经系统症状和体征时应及时复查头颅CT，注意排查梗死部位或远隔部位脑出血转化，做到及时发现并进行相应处理。
图3-1 头颅CT示腔隙性脑梗死，脑白质疏松，脑萎缩
续图3-1 头颅CT示腔隙性脑梗死，脑白质疏松，脑萎缩
图3-2 复查头颅CT示右侧额顶叶脑出血，左侧基底节区脑梗死
图3-3 再次头颅CT示右侧额顶叶脑出血，左侧基底节区脑梗死出血转化
图3-4 复查头颅CT示右侧额顶叶脑出血吸收、恢复期，左侧基底节区脑梗死出血转化恢复期
续图3-4 复查头颅CT示右侧额顶叶脑出血吸收、恢复期，左侧基底节区脑梗死出血转化恢复期
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（贝 宁，龙登毅）