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患者女性，105岁，于2017年2月5日入院。
主诉：右侧肢体无力伴不能言语2.5h。
现病史：患者于2017年2月5日17：30安静状态下突发右侧肢体无力，伴站立不稳，伴不能言语。无饮水呛咳，无意识障碍。
既往史：无特殊病史，无不良嗜好。
1.体格检查 血压145/75mmHg。意识清楚，运动性失语。左侧瞳孔直径约2.0mm，右侧瞳孔直径约1.0mm，对光反射减弱。右侧鼻唇沟变浅。右上肢肌力0级，右下肢肌力3级，病理征阴性。美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）评分14分。
2.辅助检查 入院时头颅CT检查示双侧丘脑、基底节区及放射冠区多发腔隙性脑梗死（腔梗；图2-1）。心电图（Electrocardiograph，ECG）示窦性心律，T波改变，完全性右束支阻滞。血常规示白细胞升高，生化及凝血功能正常。
3.治疗概要 依据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》，患者虽然年龄较大（105岁），但除年龄大外无其他静脉溶栓禁忌证，立即给予rt-PA（0.9mg/kg）静脉溶栓治疗。溶栓24h后患者NIHSS评分8分，仍有运动性失语，右上肢肌力3级，右下肢肌力4级。溶栓24h后行头颅CT示左侧额顶叶脑梗死（图2-2）。头颅MRI+DWI+MRA检查示：①左侧额叶，顶叶急性梗死；②脑白质稀疏，脑萎缩；③颅内动脉硬化，左侧椎动脉颅内段稍纤细，双侧大脑后动脉P2段纤细（图2-3）。患者于溶栓24h后予抗血小板聚集及降脂、稳定斑块治疗。患者2周后出院，出院时NIHSS评分5分，仅遗留右上肢肌力稍差及运动性失语。
1.老年女性，105岁，右利手。
2.急性起病，病程2.5h，症状在短期内达高峰，主要表现为右侧肢体无力伴不能言语。
3.既往史：无特殊病史，无不良嗜好。
4.体格检查：意识清楚，运动性失语。左侧瞳孔直径约2.0mm，右侧瞳孔直径约1.0mm；对光反射减弱。右侧鼻唇沟变浅。右上肢肌力0级，右下肢肌力3级，病理征阴性。NIHSS评分14分。
5.辅助检查：头颅CT提示双侧丘脑、基底节区及放射冠区多发腔梗。
1.定位诊断 患者以右侧肢体无力起病伴失语，考虑前循环血管病变，结合患者头颅CT，定位在左侧额顶叶。
2.定性诊断 患者为老年女性，急性起病，病前无感染征象，结合头颅CT结果，考虑为急性缺血性脑卒中，责任血管为左侧大脑中动脉。
患者出现肢体无力症状后2.5h到达医院，发病时间在溶栓时间窗内。根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》，患者虽然年龄较大（105岁），但无静脉溶栓绝对禁忌证，立即给予rt-PA（0.9mg/kg）静脉溶栓治疗，并取得良好的治疗效果。
缺血性脑卒中是脑血管病中最常见的类型，年龄是影响脑卒中发病风险及其转归的重要因素之一。在55岁以后，年龄每增长10岁，缺血性脑卒中的风险就会增加1倍。与年轻人相比，75岁以上老年人脑卒中的死亡率，尤其是大面积梗死的死亡率要高得多。阿替普酶静脉溶栓已被证实是治疗缺血性脑卒中的有效方法，但在早期有人担心高龄患者老化的脉管系统更容易出血。对参加AHA/ASA“跟着指南走”（get with the guidelines，GWTG）项目超过50万例脑卒中患者进行的一项大规模队列研究显示，年龄80～90岁以及＞ 90岁的患者在出院时的死亡风险较更年轻的患者分别增高2～3倍（7.7%和10.3% vs 4.0%， P ＜0.000 1）。这也是许多试验性脑卒中治疗方案排除80岁以上患者溶栓治疗的原因之一。高龄患者血管脆性增加，易出现血管淀粉样变性，且重组组织型纤溶酶原激活剂清除率下降，可能是高龄患者溶栓后出血率升高的主要原因。但本例患者年龄达105岁，出现临床症状后2.5h入院，诊断急性脑梗死明确，符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》溶栓指征。经与家属沟通后给予溶栓治疗，溶栓后未发生出血性并发症，且预后良好。由此说明，选择合适病例，部分超高龄患者仍可从静脉溶栓中获益。
Mishra等的研究结果显示，年龄≥80岁组与＜80岁组患者溶栓后颅内出血比例的差异无统计学意义（10.6% vs 8.2%， P ＞0.05），且年龄≥80岁组未增加症状性颅内出血风险和1周及3个月的死亡风险（均 P ＞0.05）。脑梗死静脉溶栓后继发颅内出血的机制复杂，主要涉及血管缺血损伤、再灌注、血-脑屏障破坏等病理生理过程，与直接药物作用、梗死的范围、发病溶栓的时间窗、脑白质疏松、基线血糖、溶栓前的抗凝和抗血小板药物使用等多种因素相关。Matosevic 等的研究显示，除重组组织型纤溶酶原激活剂的直接作用外，由于其存在不完善的纤维蛋白特异性，使部分纤维蛋白原被切割为具有抗凝血特性的物质，使得溶栓出血的风险增加。对于症状性颅内出血主要预测因素为卒中严重程度（入院 NIHSS评分）和CT的早期缺血影像改变，年龄并非独立预测因素。Mione 等的研究发现，高龄溶栓组颅内出血的概率增加，考虑与其选择的溶栓患者入院时神经功能缺损更严重，且以非溶栓患者作为对照有关。第3次国际脑卒中试验 （The Third International Stroke Trial，IST-3）提供了老年急性缺血性脑卒中患者应用rt-PA可获益的证据。同时，IST-3还显示年龄＞80岁的患者在主要转归指标（发病后6个月内存活和生活自理）方面具有某些获益。最近对6项随机试验进行的汇总分析显示，青年和老年患者都能从3 h时间窗内的静脉rt-PA治疗中获益。在发病3 h内接受治疗的80岁以上患者中，每1000例患者就有96例在随访结束时存活并且生活自理；《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》中，对于发病3h内的急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗也取消了年龄＞80岁的禁忌证。
综上所述，高龄患者急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗出血风险增高，但患者仍然能从阿替普酶治疗中获益。一项包括13项观察性研究的汇总分析共纳入3178例接受rt-PA治疗的患者（2414例年龄＜80岁，764例年龄＞80岁），结果表明，与年纪较轻的患者相比，年龄≥80岁的患者在3个月后实现转归良好的可能性减半；但是无论是否接受rt-PA治疗，老年患者获得良好转归的可能性都要低于年轻患者。值得注意的是，大多数评价年龄差距的观察性研究是对接受rt-PA治疗的老年与年轻患者进行比较，而不是对接受与不接受rt-PA治疗的老年患者进行比较。因此，高龄的急性缺血性卒中患者在发病3h内应用rt-PA治疗，且溶栓前排除了严重心、肝、肾功能不全，对老年患者综合评估，个体化治疗，可能有利于降低溶栓后出血和死亡的风险，改善早期神经功能。
此例患者105岁高龄行静脉溶栓，是目前国内报道的年龄最大的急性缺血性脑卒中静脉溶栓病例。患者无高血压病、糖尿病，无不良嗜好，饮食健康，身体健康状态良好，这也可能是该例患者静脉溶栓获得良好预后的原因。因此，碰到80岁以上的患者，如患者一般健康状况良好，可有选择地进行静脉溶栓。
图2-1 入院时头颅CT示双侧丘脑、基底节区及放射冠区多发腔隙性梗死
图2-2 静脉溶栓后24h头颅CT示左侧额叶、顶叶脑梗死
图2-3 静脉溶栓后24h头颅MRA
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（陈海云，颜博，何超明）