病例8

一、病例摘要

（一）病史概要

患者男性，40岁，于2015年5月20日入院。

主诉：头晕、恶心、呕吐伴饮水呛咳15h。

现病史：患者于15h前酒后突然出现头晕、恶心、呕吐，呕吐呈非喷射样，为胃内容物，无咖啡样物，饮水稍有呛咳。5h前感上述症状明显加重，伴吞咽困难、声音嘶哑及肢体麻木无力，一直未予特殊处理，从当地来我院就诊。

既往史：否认高血压病、冠心病、高血脂、糖尿病、肝炎、肺结核、肾炎等病史，无外伤、手术史，无输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史不详。

个人史：原地出生，否认长期外地居住史，否认血吸虫疫水接触史，无吸烟史，否认有特殊化学品及放射线接触史，非从事特殊工作。

家族史：父母体健，非近亲结婚，否认传染病及家族遗传性疾病病史。

（二）入院后相关检查及治疗

1.体格检查 体温36.4℃，脉搏76次/分，呼吸20次/分，血压130/79mmHg。精神差，查体配合。全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及固定性啰音。心率76次/分，律齐，无杂音。腹部平软，肝脾肋下未触及。全身无水肿。

2.专科检查 神志清，精神差。构音欠清，右侧眼裂变小，右侧瞳孔直径2.5mm，左侧瞳孔直径3.5mm（右侧Horner征），右侧鼻唇沟变浅，示齿口角向左侧歪斜，右侧软腭低垂、咽反射消失。右侧肢体肌力4 ⁺ 级，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌张力稍减低，交叉性感觉障碍（右侧面部及左侧肢体针刺痛觉减退）。右侧指鼻试验、指指试验、跟-膝-胫试验欠稳准，双侧膝腱反射对称减弱，右侧病理征阳性。NIHSS评分13分。

3.入院诊断 急性脑梗死。

4.辅助检查 2015年5月20日急诊头颅CT未见明显低密度灶（图8-1）。急诊头颅MRI提示右侧桥臂、延髓及小脑蚓部急性脑梗死（图8-2）。急查血常规、出凝血功能、血生化提示基本正常。全脑血管造影提示双侧椎动脉闭塞。

5.治疗概要 入院急诊行头颅CT及MRI明确诊断。与家属沟通签字同意后，进行动脉内介入治疗。全脑血管造影提示双侧椎动脉闭塞，右侧椎动脉起始段约1cm处可见残端（图8-3）。将导引导管送至右侧椎动脉起始段残端，先用微导管微导丝探清闭塞血管远端情况，并明确微导管在远端真腔内。沿着微导丝将2.0mm×15.0mm球囊送至闭塞部位，球囊扩张一次，球扩后右侧椎动脉远端显影，局部可见明显狭窄（图8-4）。撤出球囊，将4.0mm×15.0mm球扩支架送至狭窄部位，对位准确后释放支架，支架释放后复查造影提示右侧椎动脉远端显影良好，局部可见残余狭窄小于30%，颅内椎-基底动脉显影良好（图8-5），结束手术。术后返回病房，患者头晕、恶心、呕吐、饮水呛咳、吞咽困难、感觉障碍等症状逐渐好转。2周后出院，出院时NIHSS评分2分。3个月时门诊复诊未诉特殊不适，NIHSS评分0分。

二、病例特点与分析

（一）病例特点

1.患者男性，40岁，急性起病。

2.头晕、恶心、呕吐伴饮水呛咳15h。

3.既往史：否认有高血压病、糖尿病、高血脂病史，否认吸烟、酗酒史。

4.体格检查：神志清，精神差。构音欠清，右侧眼裂变小，右侧瞳孔直径2.5mm，左侧瞳孔直径3.5mm，右侧鼻唇沟变浅，露齿口角向左侧歪斜，右侧软腭低垂、咽反射消失。右侧肢体肌力4 ⁺ 级，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌张力稍减低，右侧面部、左侧肢体针刺痛觉减退。右侧指鼻试验、指指试验、跟膝胫试验欠稳准，双侧膝腱反射对称减弱，右侧病理征阳性。NIHSS评分13分。

5.辅助检查：头颅CT未见明显低密度灶。急诊头颅MRI提示右侧桥臂、延髓及小脑蚓部急性脑梗死。

（二）病例分析

1.定位诊断 ①头晕、恶心、呕吐（前庭神经核损害）；②饮水呛咳、吞咽困难、构音障碍，查体右侧软腭低垂及咽反射消失（疑核及舌咽、迷走神经损害）；③右侧共济失调（右侧绳状体及脊髓小脑束损害）；④右侧Horner综合征（交感神经下行纤维损害）；⑤交叉性感觉障碍，表现为右侧面部痛温觉减退（三叉神经脊束核损害），左侧肢体痛温觉减退（脊髓丘脑侧束损害），结合头颅MRI，可以明确定位在后循环，右侧桥臂、延髓及小脑蚓部。

2.定性诊断 患者突发起病，发病前无上感、腹泻史，头颅CT可排除颅内出血、颅内占位病变等，按“Midnights”诊断原则，可定性为血管性卒中；考虑为右侧小脑后下动脉缺血所致脑梗死，符合延髓背外侧（Wallenberg）综合征。结合全脑血管造影，考虑为双侧椎动脉闭塞后，右侧小脑后下动脉严重缺血所致脑梗死，按TOAST分型考虑为大动脉粥样硬化型卒中。

患者后循环缺血时间长且进行性加重，初拟行动脉内溶栓，而全脑血管造影后证实为双侧椎动脉闭塞。左侧椎动脉闭塞考虑为先天发育异常后慢性闭塞可能；右侧椎动脉应为本次发病的责任血管，闭塞原因可能为椎动脉夹层后急性闭塞。考虑大血管闭塞溶栓效果欠佳，球囊扩张后局部狭窄稍有改善，给予支架置入快速开通血管，取得了良好的效果。

三、文献复习与经验分享

（一）文献复习

《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》推荐，紧急动脉支架治疗和血管成形术的获益尚未证实（Ⅲ级推荐，C级证据）。可见，2014版指南对于缺血性脑血管病早期血管内介入支架治疗研究数据较少，推荐力度低，尚需更多随机对照试验验证。2015年新英格兰杂志报道了5项大型的有关缺血性脑血管病早期血管内介入治疗临床研究（MRCLEAN，ESCAPE，SWIFTPRIME，REVASCAT和 EXTEND-IA）的结果，这5项临床研究均取得了可喜的阳性结果，从而引起国内外指南对缺血性脑血管病早期血管内介入治疗部分的更改，对血管内介入治疗的具体方案提出了推荐意见。《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2015》推荐：发病24h内，后循环大血管闭塞的重症脑卒中患者，在严格筛选的基础上，可单独使用取栓器或与药物溶栓联用以实现闭塞血管的再通（Ⅱ级推荐，B级证据）。颅外段颈动脉或椎动脉血管成形术或支架置入术可用于急性脑梗死的血流重建。急性期颅内动脉球囊成形术或支架置入术的有效性不确定，可根据患者个体情况选择使用。本例患者为后循环病变，发病时间为15h，不超过24h，且病情呈进行性加重，按指南可以进行动脉内介入处理。患者的右侧椎动脉颅外段闭塞，鉴于大血管闭塞动脉内溶栓溶通率低，我们进行支架置入治疗符合最新的指南推荐，并取得了良好的临床效果。

（二）经验分享

部分急性缺血性脑血管病患者，有时因症状不典型或复杂时，急诊行头颅MRI有助于明确具体梗死的部位和范围。如能完成急诊CTA及CT灌注成像，就可明确具体梗死和血管供血之间的关系；如有颅外大血管病变，急诊动脉内血管成形术或支架置入术可用于急性脑梗死的血流重建，有助于改善患者的临床预后。

参考文献

[1]中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014.中华神经科杂志，2015，48（04）：246-257.

[2]Berhemer OA,Fransen PS,Beumer D.A randomised trial of intra-arterial treatment for acute ischaemic stroke.NEJM,2015,372:11-20.

[3]中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组，急性缺血性脑卒中介入诊疗指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南.中华神经科杂志，2015，48 （05）：1-5.

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