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患者男性，65岁，于2015年6月7日入院。
主诉：右侧肢体无力伴言语不清4h。
现病史：患者于4h前突然出现右侧肢体无力，完全不能活动，伴言语不清、右侧肢体麻木，无头晕、恶心，无心慌、胸闷，无饮水呛咳、吞咽困难等。起病后立即就医，急诊以脑卒中收入我科进一步诊治。起病以来，精神、胃纳、睡眠欠佳，大小便正常。
既往史：有高血压病病史8年；否认冠心病、高血脂、糖尿病、肝炎、肺结核、肾炎等病史；无外伤、手术史，无输血史；否认食物、药物过敏史。预防接种史不详。
个人史：原地出生，否认长期外地居住史；否认血吸虫疫水接触史；无吸烟、酗酒史；否认有特殊化学品及放射线接触史，非从事特殊工作。
家族史：父母已故（具体死因不详），非近亲结婚，否认传染病及家族遗传性疾病病史。
1.体格检查 体温36.4℃，脉搏76次/分，呼吸20次/分，血压130/79mmHg。精神欠佳，查体合作，心肺腹未见明显异常。
2.专科检查 神志清，精神欠佳。双侧瞳孔直径3.0mm，对光反射灵敏，双眼球向左侧凝视，右侧中枢性面舌瘫。右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力5级，右侧肢体针刺痛觉较左侧减退，右侧巴氏征阳性。NIHSS评分15分。
3.入院诊断 ①脑梗死；②高血压病3级，极高危。
4.辅助检查 2015年6月7日血常规、血生化、凝血功能未见明显异常。头颅CT未见明显低密度灶及出血灶（图7-1，图7-2）。
2015年6月11日头颅MRI提示左侧基底节区及半卵圆中心多发急性脑梗死病灶（图7-3）。
5.治疗概要 入院急诊行头颅CT及血常规、血生化检查后，患者有静脉溶栓适应证，无相关禁忌证，和家属沟通签字后，予尿激酶100万U加入0.9%氯化钠100mL内静脉滴注（用药时间50min）。滴注完毕30min后患者症状无好转，予桥接动脉内介入治疗（穿刺时间100min）。全脑血管造影提示左侧大脑中动脉主干显影通畅（图7-4），将微导管送至左侧大脑中动脉起始段（图7-5），经微导管给予尿激酶10万U动脉内注射（注射速度为每分钟1万U）。约8min后患者右侧肢体肌力恢复至5级，完成10万U尿激酶注射，复查造影提示左侧大脑中动脉主干及分支显影尚可。观察10min后，患者右侧肢体活动仍正常，再次复查造影提示左侧大脑中动脉显影良好（图7-6），结束手术安返病房。动脉溶栓术后24h复查头颅CT提示左侧基底节区急性脑梗死（图7-7），给予常规抗血小板聚集、降脂、降压等治疗。患者10d后出院，出院时NIHSS评分0分。
1.患者男性，65岁。
2.右侧肢体无力伴言语不清4h。
3.既往史：有高血压病病史8年。
4.体格检查：神志清，精神欠佳，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力5级，右侧肢体针刺痛觉较左侧减退，右侧巴氏征阳性。
5.辅助检查：急诊头颅CT未见明显低密度灶及出血灶。急诊查血常规、血生化、凝血功能检查未见明显异常。2015年6月11日头颅MRI提示左侧基底节区及半卵圆中心多发急性脑梗死病灶。
1.定位诊断 该患者为突发右侧肢体无力及言语不清，无头晕、恶心、呕吐，无眼球运动障碍，病变可以初步定位在前循环。患者肢体为均等性瘫痪，有右侧中枢性面舌瘫及偏侧肢体麻木，可以考虑定位在左侧基底节内囊区域，与患者24h后复查头颅CT核心梗死区域相符。
2.定性诊断 患者起病方式为突发，发病前无上呼吸道感染、腹泻病史，无头痛、头晕、恶心、呕吐等病史，不支持感染性、代谢性、遗传性、中毒性病变，头颅CT可排除颅内出血、颅内占位病变。按“Midnights”诊断原则，可定性为血管性卒中，责任血管为左侧大脑中动脉。
因患者入院NIHSS评分大于8分，有左侧大脑中动脉闭塞的可能，结合静脉溶栓后患者肢体肌力无好转，按《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》进行了动脉内介入桥接治疗，拟待全脑血管造影后，视情况选择下一步是动脉内溶栓还是动脉内取栓。造影明确为小分支病变，按TOAST分型为小血管闭塞型，我们选择了小剂量动脉内溶栓，取得了良好的治疗效果。
一直以来，静脉溶栓是治疗急性脑梗死实现血管再通的主要手段。《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》推荐：①静脉溶栓是血管再通的首选方法（Ⅰ级推荐，A级证据）。4.5h内急性发病的缺血性脑卒中患者可选用rt-PA进行静脉溶栓，6h内可选用尿激酶静脉溶栓。对6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，可在有条件的医院进行动脉溶栓。②由后循环大动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（Ⅲ级推荐，C级证据）。在《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2015》中，对静脉溶栓和动脉溶栓做了更详细的推荐说明：①静脉-动脉序贯溶栓治疗是一种可供选择的方法（Ⅱ级推荐，B级证据）。②发病24h内，后循环大血管闭塞的重症脑卒中患者，经过严格评估可行动脉内溶栓（Ⅲ级推荐，C级证据）。本病例遵循指南，静脉溶栓效果不佳时进行了动脉内介入桥接治疗，并取得了良好的效果。2015年《中国缺血性脑卒中血管内治疗指导规范》推荐对于静脉溶栓无效的患者可以进行动脉溶栓，本次治疗符合相关治疗规范。
急性脑梗死患者适合静脉溶栓者，首选静脉溶栓。若静脉溶栓后症状无改善者，可以进行动脉内介入桥接治疗。在静脉溶栓治疗的同时，有介入条件者最好做好动脉内桥接治疗的准备，尽量为桥接治疗节省时间。同时，在造影前无法确定究竟是大血管病变还是小血管病变者，在造影前做好动脉内溶栓/取栓/支架置入术的准备，具体选择何种治疗方法视造影情况而定。在条件许可的医院，术前完成头颅CT+CTA+CT灌注成像，更有利于手术的判断和准备。本病例因为是小分支闭塞，因此未给予支架置入治疗。
图7-1 2015年6月7日头颅CT未见颅内出血及低密度灶
图7-2 2015年6月7日头颅CT未见颅内出血及低密度灶
图7-3 2015年6月11日术后头颅MRI
图7-4 2015年6月7日左侧颈内动脉造影
图7-5 2015年6月7日左侧大脑中动脉微导管到位
图7-6 2015年6月7日动脉内溶栓后左侧颈内动脉造影
图7-7 2015年6月8日溶栓后24h头颅CT
[1]中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014.中华神经科杂志，2015，48（04）：246-257.
[2]中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组，急性缺血性脑卒中介入诊疗指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南.中华神经科杂志，2015，48 （05）：1-5.
[3]国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会.中国缺血性脑卒中血管内治疗指导规范.2015年5月.
（龙发青，王德生，夏诗亮，吴映曼）