第七节
意识状态评估

一、目的

1.评估患者对周围环境和自身状态的认知和觉察能力。

2.及时发现意识障碍，为治疗和护理提供可靠的依据。

二、权责

1.护士：正确评估患者的意识状态。

2.患者：配合护理人员进行意识状态评估，知晓意识状态评估的注意事项。

三、定义

意识（consciousness）是大脑功能活动的综合表现，即个体对自身状态和周围环境的感知状态，以及认知、思维、情感、记忆、意志等心理和精神活动。意识状态评估就是使用Glasgow昏迷评分法（Glasgow coma scale，GCS）评估患者是否觉醒及其言语和行为反应，判断意识正常或意识障碍及其程度。

四、适宜人群

吞咽障碍患者、中毒、颅脑损伤、脑血管疾病、心肺复苏前后、手术后、使用麻醉镇静类等特殊药物的患者，或出现病情变化的患者。

五、评估

六、GCS昏迷评分及意识障碍类型

（一）GCS昏迷评分表（表2-5）

语言反应（V， verbal response）

肢体运动（M， motor response）

（二）意识障碍类型

1.嗜睡：持续睡眠状态，可被唤醒并能正确回答和做出各种反应，但当刺激去除后又很快入睡。嗜睡是意识障碍的早期表现，应引起注意。

2.意识模糊：意识清晰度显著下降，精神活动迟缓，对疼痛刺激反应迟钝，对周围人、事、物有反应，但定向力差，能回答问题，但不一定准确。

3.昏睡：呈深度睡眠状态，难被唤醒，需大呼其姓名或以疼痛刺激方式才能唤醒，醒时答非所问或答话含糊，很快又进入昏睡状态。患者的反射一般无显著改变（角膜反射、瞳孔对光反射及吞咽反射）。

4.昏迷：是重度意识障碍，意识完全丧失。

昏迷按程度可分为两类：

（1）浅昏迷。各反射均存在，给以强烈疼痛刺激（压眶或针刺人中）可出现瞳孔散大及痛苦表情。

（2）深昏迷。对各种强刺激均无反应，瞳孔散大，各反射消失，肌张力降低，只维持呼吸、循环功能。

5.谵妄状态：不仅有意识障碍，且有动作增加，定向力全部或部分丧失，思维零乱，对周围环境不能正确辨认。常有幻觉，多为视幻觉、听幻觉、触幻觉等。常见于高热、感染、中毒等情况。

6.去皮质综合征（醒状昏迷或睁眼昏迷）：大脑皮质受损。

临床表现为能无意识睁眼闭眼，光反射、角膜反射存在，对外界刺激无反应，无自发性言语及有目的动作，呈上肢屈曲、下肢伸直姿势（去大脑皮质状态），有觉醒睡眠周期，可有无意识咀嚼和吞咽动作。

7.无动性缄默征：临床表现为对外界刺激无反应，四肢不能活动，也可呈不典型去大脑皮质状态，可有无目的睁眼或闭眼动作，睡眠觉醒周期可保留或有所改变，伴自主神经功能紊乱。

8.最小意识状态：临床表现为意识内容受到严重损害，意识清晰度明显降低。出现可重复的但不协调的按吩咐动作，有可被理解的言语，通过可辨别的语言或手语来进行沟通反应，有定位或自主运动反应。只需满足上述4个标准中任何一个。

七、注意事项

1.在进行GCS评分时，要注意计分反映的是患者的实际情况，评分时快速检查同时记录结果，要注意评判时以最好的反应来计算分值。

2.给予疼痛刺激应注意：疼痛刺激要由轻到重，避免不必要的痛苦；可以重复刺激，但不可以一次刺激持续时间太长；进行评估疼痛刺激时最好一次完成，避免反复刺激。

3.睁眼反应评分应注意：持续性植物状态的人能自发睁眼，使评分不能反映其实际病情，但我们只能按看到的进行评分。

4.患者饮酒后或使用镇静剂时不宜进行GCS评定，避免酒精、药物影响评估结果。 jh++wVlPBvi4cMLx4mBzEszGBg2CdSm3HiOgoZBiJCLWLrXiXnOvp2pANSbFy3A5