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和奶奶当年做的乳房根治术一样，今天乳腺手术的目标仍然是切除全部肿瘤。但是跟40年前不同，我们现在知道没必要切除整个乳房及下面的胸肌，只需彻底清除病变部位，保证没有遗留异常组织。
很多知名乳腺外科医生在到底该移除病人的多少健康组织才能保证完全清除癌症这一问题上辩论了好多年。威廉·霍尔斯特德（William Halsted）医生在约两个世纪前首创了乳房根治术。当时，他和其他医生都相信所有类型的乳腺癌都会从乳腺扩散到淋巴结再到其他身体器官。因此他提倡使用激进式手术切除整个乳房及下面的肌肉，还有周围的所有淋巴结来阻止癌细胞的扩散。伯纳德·费雪（Bernard Fisher）医生和他的同事则认为乳腺癌也能通过血液系统直接扩散到其他器官，它有可能经过淋巴结，也有可能不经过淋巴结，所以对于癌症已经扩散的病人，做更多手术并不会提高她们的存活率。
费雪教授和他的团队进行了一项革命性的研究。他们在美国国家乳腺与肠外科辅助治疗研究计划（National Surgical Adjuvant Breast Project）中研究了数百位女性，研究结果成功证明了两点：其一，手术切除的范围对于癌症的治疗没什么影响；其二，高风险乳腺癌患者不论是做乳房肿瘤切除还是乳房切除都需要做化疗。谢天谢地，如今的女性再也不需要像我奶奶那样做那么恐怖的手术了。
现在，被诊断为患乳腺癌的女性有两种移除肿瘤的手术可以选择：乳房肿瘤切除术和乳房切除术。
做乳房肿瘤切除时，医生通常会在乳房上切个小口，然后把内部的肿瘤切掉。为了确保整个肿瘤都被清除，医生会把取出的包含疑似病变部位的那块组织交给护士，护士随后会对“肿瘤组织染色”。这块癌性肿瘤的6个方向的边缘都会被浸入一种特殊的染料中。
之后病理医生会确认这块组织是否为肿瘤，肿瘤的类型，恶性程度有多高，以及肿瘤的边缘也就是被称为切缘（Margin）的组织中是否有癌细胞。如果“切缘干净”或“切缘阴性”，表明被染色的边缘中并未发现癌细胞。“切缘阳性”则表明癌细胞一直扩散到切除部位的边缘，而且已被染色。大部分情况下，病理医生其实会确认癌组织距离边缘几毫米的位置，如2毫米距离。如果病理报告上称癌细胞位于被染色的“侧缘（Lateral Margin）”上，意味着癌细胞已经扩散到切缘之外。如果发现切缘阳性，医生会根据染料的颜色判断在哪里，并做进一步切除。
如果切缘处还留有部分肿瘤细胞，那个地方会再长出肿瘤。如果染色边缘出现了肿瘤细胞，那么肿瘤复发的可能性是切缘阴性情况下的两倍。所以获得干净的切缘至关重要。有25%的女性患者术后显示为切缘阳性，她们还需回到手术室再次接受手术。通常情况下，医生会在接下来的几周给切缘阳性的患者再次进行手术，即在已被部分切除的乳腺处再切除一部分组织。这个过程要一直重复，直到所有的切缘都显示为阴性。
尽管每位患者都可以选择做乳房肿瘤切除术，这也被称为乳腺癌保守治疗，但是有些情况下，有充足的医学理由和非医学理由支持完整的乳房切除，即完全切除一侧或两侧乳房。大部分患者的乳腺X光检查只会发现一处异常区域。既然只有这一处的乳腺组织需要清除，那么手术类型的选择依据主要是术后的乳房外观。理想情况下，一个小肿瘤被切除，而且切缘干净，女性患者胸部仍然有大量的乳腺组织；切除肿瘤并不会在胸部留下一个明显的凹陷或者影响胸部的完整或形状。如果肿瘤相对较大，而胸又相对较小，那么想保留一个比较好看的外形就比较有难度。即便女性患者胸比较大，如果肿瘤很大的话，切除以后可能不会剩下太多乳腺组织，此时病人胸部会出现一个大的凹陷，而且胸的大小和形状都会出现明显的变化。
幸运的是，如今我们有了更先进的外科技术，整形外科医生会重新排列这些剩余的乳腺组织来确保乳房的形状和大小保持不变，或者如果患者身体其他地方有过剩的脂肪组织，专业的整形外科医生会从她腹部或大腿处抽取脂肪填在乳房的凹陷处，这个过程叫脂肪移植术（Fat Grafting）。
现在更为常见的情况是，如果肿瘤太大，移除后剩下的乳腺组织太少，那么肿瘤医生就会建议在手术前先给病人做3～6个月的新辅助化疗（Neoadjuvant Chemotherapy）来缩小肿瘤。新辅助化疗能有效地杀死肿瘤细胞，也会让肿瘤缩小到可切除的程度，让更多病人在切除肿瘤后仍能保留乳房。
在各种忙乱中做决定的时候，有一个不容忽视的关键因素：手术类型的选择通常不会影响患者的存活率。女性患者不应该认为乳房切除术能提高她们的存活率，从而选择乳房切除术。有大量研究表明做乳房切除术的患者并不比做乳房肿瘤切除术的患者活的时间长。如果通过乳房肿瘤切除术彻底清除肿瘤，病人再做4～6周的放疗，大部分情况下患者的存活率和做乳房切除术的患者是一样的。
尽管需要做放疗，但乳房肿瘤切除术整体而言并发症更少，也能减少患者的精神压力，也比乳房切除术更经济。乳房切除术麻烦的一点就是患者通常还需要再做一次手术进行乳房再造（Reconstruction），这一过程本身也会带来超过乳房肿瘤切除术两倍的并发症风险。
当然，有部分患者不适合做乳房肿瘤切除术。阿尔瓦拉多医生说我的情况就不适合做乳房肿瘤切除：“说实话，我可以给你做乳房肿瘤切除，我只需要做5～6次乳房肿瘤切除，把所有异常的区域都切掉。但如果我要切除5块乳腺组织，每块至少半英寸大小的话，你的乳房也不剩什么了。”他苦笑道。
我瞪着他，极其不相信他这强作幽默说出的话，花了好一会儿才明白他的意思。“朋友是干吗的，对吧？”他那温和的玩笑缓解了我的紧张，所以我嘟囔了一些我再也不想说第二遍的话，然后立刻回到了现实。
我的思绪开始漂浮，我的大脑在努力接受这些发生在我身上的事实。我眼前浮现出一幕幕的幻觉，我看到了接受手术、胸部被切开的自己，我听到了自己的悼词，我看到了丈夫和孩子们正努力适应新的生活。然后，我强迫自己把注意力集中在眼前这个正努力帮我阻止这一切发生的人身上。
阿尔瓦拉多医生感觉到了我在走神，他开始详细解释我为什么不能做乳房肿瘤切除，很明智地唤回了我的理性。
“你的乳腺X光检查结果显示你身上至少有5处异常，”他的语速更慢了，“不管这是浸润性癌症，还是乳腺导管原位癌，恐怕手术的目标都是一样的。我们想在这些异常组织演变成为恶性程度更高的癌症并扩散到其他器官之前将它们彻底清除。可惜的是，对于你这种情况，要清除所有的异常组织，从手术角度来说会有很大的难度，而且也会很大程度地影响你的胸部外形，因此还不如做一个乳房切除术然后做一次乳房再造。”
阿尔瓦拉多医生认为我还是有希望的，就像我的乳房活检那样，他的手术结果很可能最终发现那些异常组织只是乳腺导管原位癌，也就是0期癌症或非浸润性癌症。尽管他的态度很乐观，但我还是有理由担心：乳腺X光检查结果上显示的那5处异常意味着他很可能会在手术过程中发现其他地方还有更多的肿瘤，有可能那些肿瘤的恶性程度更高。
所以我直截了当地问他：“请暂时不要把我当成你的同事，如果我什么也不做，再等一段时间的话，可能会发生什么情况？”
我很清楚自己别无选择。阿尔瓦拉多不需要告诉我答案，但是我需要亲耳听到事实被大声说出来，这样我才能考虑放弃自己的乳房。建议别人做乳房切除术和自己下定决心做乳房切除术真的完全是两码事。
“主要有两个问题，”阿尔瓦拉多医生回答，“首先，尽管从乳房活检和乳腺X光检查结果来看你的所有病变区域可能是处于0期，但是只有把这些病变组织取出来，病理医生才能确定这些病变是否都是肿瘤。第二，从最初的活检结果来看，有几个肿瘤至少是高级别乳腺导管原位癌，即使它们现在不是浸润性的，也有很高的几率发展为浸润性。
X光检查已经显示有5处病变，那么在不远的将来发现更多肿瘤的可能性非常高——在未来5年有30%左右的可能性。所以你的问题并不是考虑要不要接受手术，而是做哪种手术。因为有一处病变太靠后，都要到肌肉了，所以做乳房肿瘤切除的话技术上会比较难实现。”此外，他还提醒我如果做乳房肿瘤切除，切缘显示阳性的话，复发率会更高。
说完后，阿尔瓦拉多医生不再作声，静静地给我时间，让我好好消化他刚说的话。
所以有些情况就是不能做乳房肿瘤切除术，必须做乳房切除术，就像我这种多灶性（Multifocal，在乳腺同一象限内发现多个肿瘤）和多中心性（Multicentric，整个乳腺有多个肿瘤）。在这些情况下，不管这些肿瘤是高级别还是低级别，浸润性还是非浸润性，都不重要——反正它们都需要被彻底清除。
我没有说话。过了一会儿，阿尔瓦拉多医生继续说：“如果你决定做乳房切除，那么接下来最重要的一步就是和整形外科医生见面，讨论做乳房再造时你都有哪些选择。考虑到你这一侧乳腺有这么多处病变，最好给另一侧乳房也做个磁共振成像以确保乳腺X光检查没有什么遗漏。”
我心情复杂地离开了阿尔瓦拉多医生的办公室，手里拿着他给整形外科医生的转诊单。好消息是我得的不是浸润性癌症——至少目前来看不是。可是，我还是要面对自己至少一侧乳房要被切除的现实，甚至很有可能我的两侧乳房都要被切除。
过去病人咨询我另一侧乳房要怎么办时，我都会建议她们考虑所有的选择，尽管我私底下总会想如果是我的话就会选择两侧乳房都做切除。可是当我真的位于这个处境时，我犹豫了。我一边往外走一边强迫自己思考应该如何决定。
不可否认，我那不假思索的、私底下的想法乍看像是情绪过激反应。而且从医学角度来说，我这个0期癌症也不会轻易导致两侧乳房都被切除，和凯特相比，尽管她患的是具有高浸润性的乳腺癌三期，但她只需做一个乳房肿瘤切除术。
实际上我是有自己的逻辑的，而且低级别乳腺癌患者有充分的理由要做更多的手术。
在美国，每年有25万名女性被诊断为乳腺癌，其中6%的患者确诊时癌症都已经转移到了其他器官（即乳腺癌四期，又称转移性癌症）。在这种情况下，清除乳腺内的肿瘤并不会对存活率有任何影响。这就好比马都已经跑掉了再去关闭马厩的门一样。所有乳腺癌四期的患者都将需要接受针对全身，而不仅仅是乳腺的治疗。
作为一名乳腺癌患者，我是极其幸运的。我的乳腺癌是最早期的，而且我可以选择以后再也不用面对乳腺癌。那么有什么理由为了保留自己的乳房而放弃这个一劳永逸的机会呢？如果我选择不手术先观察看看的话，我会需要频繁地做乳腺磁共振成像和X光检查，而且很可能需要每6个月做一次乳房活检。我为什么要忍受这些痛苦呢？
治疗和预防乳腺癌的最佳方式就是早点发现，在扩散之前就把肿瘤处理掉。只要癌细胞待在乳腺内或者至少没有扩散到同侧腋下的淋巴结之外，乳腺癌就能治愈。如果整个肿瘤能都被切除，而且切缘干净、没有扩散的话，那么这个患者就会治愈。所以尽管看起来很矛盾，但凯特确实要等5～10年才能确认她的浸润性三期乳腺癌是否已经扩散变成转移性癌症；而我的0期乳腺癌一旦清除，就能基本保证不会再复发乳腺癌，也不会变成转移性癌症。
尽管如此，乳腺癌在发展到四期之前，是有可能通过手术干预的手段进行治疗的，而且如今治愈的可能性也更大了。一期乳腺癌是指肿瘤直径小于2厘米并且没有扩散到淋巴结。二期乳腺癌是指肿瘤直径在2～5厘米之间，而且有可能已经扩散到腋下淋巴结。三期乳腺癌是指肿瘤直径大于5厘米或者很多淋巴结中已经发现肿瘤细胞。这时尽管我们的目标仍然是清除所有肿瘤，但是随着肿瘤增大，受影响的淋巴结数量上升，肿瘤细胞转移到其他器官成为转移性癌症的可能性也会随之升高。肿瘤的大小和受影响的淋巴结的数量决定了是否要做化疗以及做哪种化疗。
随着肿瘤的增大，患者死于乳腺癌的风险也会急剧上升，10年死亡率从一期乳腺癌的10%左右上升到三期乳腺癌的30%以上。在过去几年，新型技术已经发现从乳腺癌细胞的基因表达式和蛋白质的氨基酸模式中也能解读出该种乳腺癌是否具有浸润性。我们现在知道如果一个肿瘤很大，但它的基因表达式显示为低风险，那么这个肿瘤很可能就是非浸润性的，但是如果一个乳腺癌一期肿瘤的基因表达式显示其为浸润性的，那么尽管这个肿瘤很小，也要引起重视。
美国每年有约6万名妇女有幸能在癌症还处于可控的乳腺导管原位癌或0期癌症阶段及时发现，我也是她们中的一员。乳腺导管原位癌是指乳腺导管内的上皮细胞发生了癌变，但还没有侵入周围的乳腺组织。
尽管对于浸润性癌症而言，乳房肿瘤切除术加放疗的存活率与乳房切除术相当，但这是因为几乎所有的女性患者都会接受激素治疗甚至是化学治疗。对于乳腺导管原位癌而言，乳房切除术就已经足够了，不再需要激素治疗了；患乳腺导管原位癌的患者做乳房肿瘤切除术后还需要再接受放疗，然后是5年的激素治疗，比如服用他莫昔芬（Tamoxifen），这是一种抗雌激素药物，作用是减少人体内的雌激素。
好像任何患0期乳腺癌的女性都要经历很多痛苦的治疗。如果得的还不是癌症，那么为什么要接受这么多的治疗？如果某位患者不想接受任何治疗，决定什么都不做的话，会怎样呢？
关于是否可以不治疗乳腺导管原位癌，有越来越多的争议，尽管这种选择没有太多的数据支撑，因为极少有医生会觉得对这类病人什么都不做就可以。但是在罕见的情况下，我们认为完全放弃手术也没错。乳腺导管原位癌分为三种：高级别、中级别和低级别。如果乳腺导管原位癌属于低级别，那么可以不做手术，大量的研究也已经证实了这一点，但这种情况在5个人中也就只可能出现1例。在1988年到2011年间，有项研究选取了57000名患乳腺导管原位癌的患者，其中只有2%的人没有接受手术。把这组人和那些做了乳房肿瘤切除术或乳房切除术的患者相比，结果显示除了低级别乳腺导管原位癌患者外，做了手术的患者明显要比没做手术的过得好。10年后没做手术的患者死亡率为7%，而做过手术的患者死亡率不到1%。
仔细研究那些做过手术的患者会发现，那些患高级别乳腺导管原位癌却没做手术的人死亡率更高，10年死亡率为8%。相比之下，低级别乳腺导管原位癌患者不做任何手术也不会有额外风险，不管做不做手术她们的死亡率都是约1%～2%。现在很多研究都在寻找除肿瘤大小和级别之外，是否还有其他因素能决定是否需要做手术。
这项研究回答了我的问题，即如果我选择什么手术都不做会发生什么。由于多处患有高风险乳腺导管原位癌，我在60岁之前有约10%的可能性会死于乳腺癌，而且这些病变转化为浸润性癌症的可能性有30%以上。如果我患上了浸润性癌症，那我很可能最终要接受化疗，肯定会需要服用5～10年的他莫昔芬，除此之外还要做乳房切除术。他莫昔芬的药品说明书上标明了一长列为人们所深深恐惧的副作用，其中很多都已经被患者体验过了：体重增加，喜怒无常，抑郁，潮热，等等。我的很多患者都听说过亲朋好友服用他莫昔芬的恐怖经历，因此她们都强烈反对用这种药来预防乳腺癌，她们更倾向于做手术切除乳房。
我的这种复杂情况并不常见，我没有保留乳房这个选择。从医学角度来说，我需要做乳房切除术，因为我有多处肿瘤。
可是对于任何一个女性患者来说，如果乳腺内只是有一个能被轻易清除的小肿瘤，乳房切除是完全没必要的。那么为什么还有那么多人需要做乳房切除术呢？在过去这10年，其实美国的乳房切除术数量出现了大幅度提升——尤为令人震惊的是双乳切除手术数目的增多。这个现象肯定会引人发问：到底是谁在驱动这种决定，医生还是病人？
我的决定将会是选择单侧乳房切除还是双侧乳房切除——这是个困扰很多女性患者和医生的难题，而且有很多争议。从很多患者调查和注册研究（Registry Studies）中，我们发现原因是多重的。有几个因素会导致女性患者选择双侧乳房切除。最常见的原因是为了安心，不再有后顾之忧。
不幸的是，同样的研究还表明很多女性其实是错误地认为双侧乳房切除会延长她们的生命。医生和患者很有必要一起讨论双侧乳房切除是否会影响患者死于乳腺癌的几率。但是这个安心的选择能保证不再需要做进一步的活检或乳腺X光检查。乳腺导管原位癌患者做双侧乳房切除可能意味着她不再需要服用他莫昔芬。有家族史的女性更容易担心自己得乳腺癌。其他因素包括外观上的原因、年纪偏轻、乳房较大等——上述群体中有更多的女性倾向做双侧乳房切除。
作为一名医生，同时也是一名病人，我的角度更全面，我可以指出患者选择双侧乳房切除是有几个原因的，甚至有些原因我之前都没从病人那里推测出来。作为一名肿瘤医生，我对手术后的病人观察过多年，可以肯定的是那些做了双侧乳房切除再进行乳房再造的患者，她们的乳房在外观上更一致，因此病人穿着衣服时，外人是不容易一眼看出她做过手术的。
大部分做了一侧乳房切除的女性，只有对该侧乳房做多次手术才能使两侧胸看起来对称。如果一侧乳房的形状和位置都发生了变化，那么胸部的不对称就更难掩盖了。这种情况下穿酒会礼服或背心会觉得不自在，我很难想象自己两胸不对称时穿瑜伽上衣的情景。不管是胸大的女性还是胸小的女性，做完单侧乳房切除后保持两胸对称都不是件容易的事。乳房切除术的流程要复杂得多，之后的乳房再造还需要2～3次手术，包括乳房上提术甚至是隆胸手术。
对于我的很多患者而言，包括我自己，选择双侧乳房切除术的一个重要因素是安心，即使患者很清楚这样并不一定能提高自己的存活率。对于那些做乳房肿瘤切除或者另一侧乳房不做手术的患者而言，她们需要不断地做X光检查。我刚经历了乳腺X光检查、乳腺B超、乳腺磁共振成像，以及12次空芯针穿刺活检等一系列检查，一想到未来每6～12个月我都要再做类似的检查，我就难以接受。
最后一点，很多女性是在她们极其脆弱的时候做出决定的。对于一个刚被诊断为乳腺癌的女性而言，即使全世界都在安慰她说另一侧乳房也得乳腺癌的几率很低，她也不会相信。就像我一样，很多女性很可能根本就没想过自己的任何一侧乳房会得乳腺癌。把所有这些因素都考虑进来后，大部分女性在感到最脆弱、最恐惧时选择做乳房切除也就不奇怪了。
此刻我相信乳房切除术能中止我的癌症之旅：不再需要乳腺X光检查、乳腺B超，也不再需要做放疗，不需要服用他莫昔芬。如果我做了双侧乳房切除，我就不用担心乳腺癌复发了。于我而言，我肯定会放弃乳房来换安心。
但是我仍然会问自己，正如我让每位跟我一样处境的女性拷问自己的那样：数月后或数年后我还会像现在这么想吗？一旦做了乳房切除，就没有回头路了，若是5年后有了其他的治疗手段，乳房切除术被废弃了怎么办？若是在我做这个决定后的几周、几个月或几年以后医学有了新突破，能让我保留自己的双侧乳房呢？
我最终做出了手术决定，在我走出阿尔瓦拉多医生办公室的时候，我想起我自己的患者曾多次问过，我若是她们，会做何选择？通常情况下，我只能回答：“这很难说，毕竟我没有遇到这种事情。”
现在，我真真切切地跟她们有了相同的处境。我的优势在于我能直接看到做单侧乳房切除和双侧乳房切除后的结果，以及手术对患者术后带来的短期和长期的影响。那些一开始显得很重要的事情随着时间的推移变得不再那么重要了。
我现在仍然不会直接建议患者该做何种选择，但是我会给她们详细描述每种选择会带来什么，会跟她们讨论每种选择的好处和局限，会分享我自己的经历，并努力找出对于我面前的患者而言什么才是重要的。我会恳请每位患者完成和所有手术医生的会面，让她们和整形外科医生讨论所有选择，然后花些时间来确定她们做这项额外手术的决定是正确的，而且在未来多年内都是正确的。
在此我想传达的观点是手术类型的选择是一种非常个人化的行为，它需要满足患者的个人需求，按照每位病人的身体状况，在医生的引导而非要求下进行。最重要的是，患者做出的最终决定是基于她们已了解全部信息，而不是误认为她们选择的手术类型有哪种好处。
所以我开始去找整形外科医生讨论乳房再造术的选择，还做了自己遇到决策困难时总会做的一件事：抽离自己，给自己一定的距离和时间去思考。