髓海理论考探与脑户穴应用

四海理论为针灸的经典理论，阐述了经络的纵横关系，然而该理论在应用上多着眼于《灵枢·海论》中简要罗列的腧穴，未经系统分析、总结，故临床落实性较差，鉴于此，笔者试结合文献及实践以四海中的髓海为例探究之。

1　髓海之输范围性考

《灵枢·海论》论述了四海上下所输之处：“胃者水谷之海，其输上在气街，下至三里；冲脉者，为十二经之海，其输上在于大杼，下出于巨虚之上下廉；膻中者，为气之海，其输上在于柱骨之上下，前在于人迎，脑为髓之海，其输上在于其盖，下在风府。”现代临床应用多据此段论述，取其所列腧穴，实际此种用法较内经本义有偏颇之处。我们回到经文看，①此文紧接的上文是：“必先明知阴阳表里荥输所在，四海定矣。黄帝曰：定之奈何？”此处的回答即是荥输之所在，考之此“荥输”应非五腧穴之“荥输”。荥，《康熙字典》对其本义的训释有三方面：一是绝小水也；二以之形容波浪，如荥瀯，乃波浪涌起貌；三用之形容地名、水名。我们知道五腧穴里用的是其绝小水义，而《灵枢·海论》中形容四海，海波不相离，用的应是其第二义。《康熙字典》引《广韵》中输字本义为“尽”，如《左传·襄公九年》：“输积聚以贷。”我们不妨参考之，那么此处荥输当形容的是四海之波所尽处。放之下文也讲得通。②回到其所输之处的条文，其描述并非都是穴位，如气街，街者，四通之道也，四通八达，并非具体的点；柱骨之上下，上下更是一个范围的估量描述，也不是点；其盖，盖者，遮覆物也，也绝非一个点。故以上三者绝非指穴位，假设是描述穴位，“其盖”若用《内经》里的“颠顶”替换则更贴切。而气街、巨虚、上下廉、风府、其盖等这组描述只能统一在人体体表标志一词中，也就是说此段所述的点或部位都是人体测量的参照系，并非指具体穴位。这种混参具体穴位和部位测量人体的方式在《灵枢》其他篇中也能见到，如《灵枢·骨度》：“天枢以下至横骨，长六寸半……耳后当完骨者，广九寸。耳前当耳门者，广一尺三寸。”再者，从上下文看，此段文字紧接上文所回答的设问是：“四海定矣，定之奈何？”即四海如何划定。虽然“定”字也有平定的意思，然而根据上下文，此段之后的段落始陈述四海之生败、利害，既无生败、利害，不会先谈平定，也可见此处讲的是四海划定参照系。③此篇首述了水谷之海，其输上在气街，下至三里，用了一个“至”字，据此也可推断此处表述的该是一个范围，紧接其后又加有“出、上在、下在”等描述，叙述相对繁复，在古人以刀为笔的书写时代，考虑书写劳动成本，应不妄写加词。从反面看，我们也可以从《内经》之中找到简单罗列腧穴或部位而非表述范围的例子，例如《灵枢·卫气》表述：足少阴之本，在内踝下上三寸中，标在背输与舌下两脉也。足厥阴之本，在行间上五寸所，标在背腧也。足阳明之本，在厉兑，标在人迎，颊挟颃颡也。足太阴之本，在中封前上四寸之中，标在背腧与舌本也。其所表述并列部位，多用“与”字，而且辅有具体的分寸描述，与《灵枢·海论》篇截然不同。④此外，古人以四海合十二经水类比于自然界之水系，而自然地理之海当为一个区域、范围，也与上理相通，同时能与《内经》创作时代的地理学著作《山海经》之表述方式相互印证。最后我们得出一点，髓海之输，当非确定穴点，而是以具体部位和穴位为参照系的一个范围，大约从头盖到风府，其他三海亦然。考探至此，我们为髓海理论临床应用首先确定了结构上的靶向范围，下一步我们从功能角度探究之。

2　从脑主神志与心主神明矛盾到四海与精气神的对应

《灵枢·海论》有关髓海功能的论述如下：“髓海有余，则轻劲多力，自过其度；髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”其中自过其度与懈怠安卧结的描述均属于人体生命活动控制及神志方面之变化，据此点推测髓海的功能指向可能与生命活动调控及神志有关，当然虽说这一点基于现代医学中大脑的作用无可非议，然而考虑中西医理论体系差异，推测的证实仍需我们回溯并探索先贤所构建的中医体系，首先需要解决“脑主神”与“心主神”之矛盾争议。此争议由来已久，《素问·灵兰秘典论》提出：“心者，君主之官，神明出焉。”然而《素问·脉要精微论》又言：“头者，精明之府。”历代学者对此解读不同，产生了神志之主的争议。虽说《内经》以后历代医家从心论神志者众，然而明代李时珍在《本草纲目》中明确提出了“脑为元神之府”，清代王清任更是在其《医林改错》中指出：“灵机记性不在心而在脑”，逐步将脑在神志方面的主导作用凸显出来。争议至今悬而未决，翻阅古今内经研究文献，未见直接明确解决此争议者。当代学者烟建华之《黄帝内经》学术体系研究论述给笔者以启发，烟氏在其代表性著作《医道求真》一书中提出：神概念有大小之分，内经之中小概念之神有五，为神、魂、魄、意、志，心所主之神为小概念之神，是人在清醒状态下的自觉意识，应用上其主要落实在情志方面，主喜、怒、悲、惊、恐之中的喜，与人体情绪变化密切相关。而通用《中医基础理论》教材论述了神概念有广义、狭义之分，明确了广义的神是一切生命活动的总主宰。上述二者参合，就将广义之神和狭义之神概念、功能作了区分并统一起来。心主狭义之神，广义的神也当有所主，是否是髓海需要进一步考求。众所周知，中医体系的构建有赖于“天人合一，取象比类”的思维指导，把人体与自然界对应相参。我们所生活的自然界最下面是大地，为有形之物质；自地以上为大气层，为无形有质之物；根据古人的世界观，大气再上为九天之上及神祗所居，相对虚无。梳理一下，在古贤观念中，宇宙自下而上，由大地到大气再到九天之上，由物到气再到神，由有形渐入无形，由阴至阳。以“天人合一”思想将此自然三层架构找一个角度类比于人体，在针灸人体构建体系逻辑上在直接的对应即是“四根三结”，而人体结构上三结头、胸、腹又直接对应脑、膻中、胃冲脉四海。直接取“三结”为桥梁进行三三类比、一一对应，则自然之物、气、神分别对应人体腹（胃与冲脉）、胸（膻中）、头（脑）。我们再进一步类比，例如选取面部，则物、气、神分别对应面部的口、鼻、眼。这些简单的类比对应完全可以形成体系：下-大地-物-水谷之海-腹胃-口-口味、中-大气-气-气海-胸肺-鼻-鼻息、上-天之上-神-髓海-头脑-眼-眼神（图2-1），而血海冲脉行于人体中部，亦为十二经之海，上贯三阳，下渗三阴，前合阳明胃水谷系，后合少阴肾脑髓，贯通上述三个系统。

返回来我们进一步分析对应体系中的逻辑，人体通过口摄入物质性的五味入腹部肠胃以充养物质性的形体，通过鼻道吸入清气入胸肺之中以涵养气魄，通过眼睛见识五色传入头脑以颐养神采，这深合自然、生活之理，也可与现代科学物质-能量-信息的三元提法想通应。当然经过类比，人体其他部位也可入此体系，不再一一赘述。借上述体系我们得出结论，髓海所主是相对广义的神，类比于古人世界观中的天神，与气和物相对应的大概念。另一方面我们追溯一下神的本义，《说文解字注》：“神，天神，引出万物者也。从示、申。”由此可见这个神引出万物，在至高至阳之处，含义基本与人体广义的神相一致。故至此我们可得出结论：脑主神志与心主神明并不矛盾，是从不同层面上的有机统一，头脑所主之神为大概念之神，居于人体至高至阳之处（头脑），为人体生命活动调控与信息的主宰，而心藏之神为小概念之神，是觉醒状态下的自主意识，为大概念神中指向高级意识的重要组成部分。也就是说髓海是人体一切生命活动调控与信息的主宰，髓海之重要可见一斑。以上结论在《内经》中也见到侧面映射性论述，如《灵枢·经脉》“人始生，先成精，精成而脑髓生”。脑髓生后，续再成骨、肉、筋、脉、皮等组织结构。

3　由髓海之输范围面到线再到点：督脉与脑户穴

如果将髓海理论落实到临床应用，一个范围是无的放矢的，那么我们再进行相对精细的校定。根据一般哲学思维，我们的精细化需先从一个区域、一个面浓缩至一条线。综合考虑各方面因素，在此区域内，我们首需重视的应是督脉，原因有以下几点：首先督脉穿过《灵枢·海论》中所列的全部两个髓海之输界定参照系——其盖及风府。再者在针灸经脉体系之中，督脉与髓海（脑）的联系最紧密，《素问·骨空论》载：“督脉者，起于少腹以下骨中央，女子入系廷孔，其孔，溺孔之端也。其络循阴器，合篡间，绕篡后，别绕臀至少阴，与巨阳中络者，合少阴上股内后廉，贯脊属肾，与太阳起于目内眦，上额，交颠上，入络脑……”；《难经·二十八难》又载：“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑。”最后，二者在功用属性方面相应性最好，督脉为阳脉之海，总督一身之阳，与头脑之至高至阳属性恰相符合。

定线后进一步精细定位就需要落实到点上，在局部确定一个相对重要的点，也就是传统的大穴，才能真正将此理论落实到临床。我们还是回到经典，《素问·骨空论》有一段与“髓”相关具体点的论述：“髓空在脑后三分，在颅际锐骨之下，一在龂基下，一在项后中复骨下，一在脊骨上空，在风府上。”其所述首个髓空，也可能是最重要的，就在脑后三分，在颅际锐骨下。颅的本义是头盖骨，也就是现代解剖学的顶骨，其后面的边际横向上就是顶枕结合部，基本就是小儿后囟区域，此区域中合上我们上文考证的纵向的督脉一线，在纵横两线交点确定位置，即是脑户一穴（图2-2）。

再者关于脑户穴解的文献也佐证了此点，《古法新解会元针灸学》：“脑户者，头髓大脑所居之户也，故名脑户，又名合颅者，脑后骨之合缝也。”言明脑户即是颅骨后缘合缝，也点明了其与脑髓的密切关系。《经穴命名浅解》：“脑户，出入通气之处为户，穴当枕外粗隆上缘，是脑气出入之所，因名脑户”。《经穴释义汇解》：“穴在枕骨上，强间后一寸五分，枕骨中为脑所居，穴在其上，故名脑户”，均阐述了脑户与脑髓联系紧密，且此穴位置对于脑髓有要塞性作用。现代学者刘杰更直接提出：“此穴位于人身八卦乾部，别名会额，是因其为督脉脉气入脑之处，行颠顶，下额头，故名之。若反之，督脉脉气上额交会颠顶，入络脑，由是穴而出下颈项，名之。”同时有多位现代针灸学者结合文献与临床实践考证，认为针灸髓会一穴并非绝骨，而是此穴所在的枕骨部。另外，从现代解剖学角度看，脑户穴所在的枕外隆凸部是项韧带、颅底肌群、枕肌、帽状腱膜等多方面肌筋膜组织的汇集、附着区域，干预此区可通过局部骨质及枕骨大孔的力学传导间接影响大脑，同时此处也与视觉传导路径有密切关系，这也与我们之前的髓海-眼对应的文献推断相符。除此之外，在《内经》医学体系之外的传统医学中，脑户穴的重要性及其调控性作用也有体现：在道家医学中，此处是通向泥丸宫的玉枕关；在佛家医学中，其乃启神开智的修明点。那么也就是说，我们通过合适方法刺激脑户穴，可以对人体的脑（髓海）产生调节作用，而髓海又是整个人体生命活动信息调控的主宰，在临床之上脑户穴治疗作用当是全身调控性的，故我们临床应用髓海理论时，不应限于简单选取《灵枢·海论》所列腧穴，更应将脑户穴作为重中之重。

4　有关脑户穴应用的古今文献提取与统计

关于脑户穴的临床应用文献，更是有力佐证了上论。参考现代学者对脑户穴古文献的整理，将其所治病种统计如表2-1：

从上表的文献统计看出，脑户穴治疗范围广泛，涉及神志、脑、头、面、官窍、颈项、骨骼、言语、寒热、汗证等全身上下诸多方面疾病。然古人对脑户穴应用之记载更为广泛，不仅限于医学文献中，如史书《新唐书·高宗武后传》记载了唐代张秦二氏脑户刺血治风眩案：张文仲、秦鸣鹤为唐侍医，高宗苦风眩，头眩不能视，二医言：“风上逆，砭头血可愈”，遂为之刺脑户及其处出血，立愈。现代学者则在古人基础上又将脑户穴用于治疗腰椎间盘突出、原发性高血压、特发性震颤、疼痛类疾病、脑昏迷、脑卒中、小儿脑瘫等多种疾病。现在国家中医药管理局适宜技术推广的脑针疗法，于全身范围内治疗多种疾病，主要着眼于枕外隆凸脑户穴区域。综合古今文献看出，脑户穴的治疗范围涉及全身，这与其和髓海的关系密不可分。

5　关于脑户禁刺讨论与骨空体系展望

关于脑户一穴古今多有禁刺之论，现代多位针灸学者对此进行了反驳，经过在文献及临床实践领域全方位梳理与考证，得出的结论是：脑户穴操作的危险因素在于颅骨变异和取穴不准偏向枕骨大孔，上述两者均是针灸临床低级错误，此两种情况凡稍有素养的针灸医师规范操作完全可以避免，故脑户穴针刺安全是无疑的。当然，髓海理论之用不单单限于脑空一穴，《灵枢·卫气失常》有云：“骨之属者，骨空之所以受液而益脑髓也”，言髓必言骨，骨必有骨空，骨空与脑髓当有重要联系。现在已经有学者对《素问》穴位分类及骨空体系着手研究，我们也应结合经典进一步探索，结合骨空穴类探索髓海相关腧穴的体系性，这些相关研究或会进一步指导针灸临床具体操作。

综上所述，《灵枢·海论》所记载的髓海所输之穴仅为划定范围的参照系，并非直接应用于实践的穴点。当回归中医“天人合一、取象比类”思维，合以《灵枢》记述的髓海失常表现，有机统一“心主神明”与“脑主神志”后，我们发现髓海所主者为大概念之“神”，髓海之功能为人体生命活动及信息总调控。进一步以髓海之输的范围面为前提，利用逻辑思维梳理相关经络腧穴文献，由面到线再到点，得出脑户穴是影响、调控髓海的关键点，脑户穴借髓海之全身调控作用可影响周身，髓海理论的临床应用需重视此穴并参考与此穴相关的古今文献。髓海理论的应用不应局限于一穴，其与《素问》骨空体系关系密切，骨-髓-脑-肾相关人体系统及参合骨空的髓海穴位体系应进一步研究。 n9EUWBOCOsQnwMJMPAUcgHEKflYP8fkMMjfBj3iPbIIijiTQ6VWC4AgHFymjjiqW