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第四单元
闻诊是通过听声音和嗅气味来诊察疾病的方法。听声音包括诊察病人的声音、呼吸、语言、咳嗽、心音、呕吐、呃逆、嗳气、太息、喷嚏、呵欠、肠鸣等各种响声。嗅气味包括嗅病体发出的异常气味、排出物的气味及病室的气味。
语声嘶哑者为音哑，语而无声者为失音，或称为“喑”。前者病轻，后者病重。
1 .新病音哑或失音者，多属实证 。多因 外感风寒或风热袭肺，或痰湿壅肺，肺失清肃，邪闭清窍 所致，即所谓“ 金实不鸣 ”。
2 .久病音哑或失音者，多属虚证 。多因各种原因导致 阴虚火旺，肺肾精气内伤 所致，即所谓“ 金破不鸣 ”。
3.暴怒喊叫或持续高声宣讲，伤及喉咙所致音哑或失音者，亦属气阴耗伤。
4.久病重病，突见语声嘶哑，多是脏气将绝之危象。
5.妇女妊娠末期出现音哑或失音者，称为妊娠失音（子喑），系因胎儿渐长，压迫肾之络脉，使肾精不能上荣于舌咽所致。
［常考考点］音哑与失音的临床表现及意义
1.谵语 谵语指神识不清，语无伦次，声高有力的症状 。多属 邪热内扰神明 所致， 属实证 ，故《伤寒论》谓“ 实则谵语 ”。见于外感热病，温邪内入心包或阳明实热证、痰热扰乱心神等。
2.郑声 郑声指神识不清，语言重复，时断时续，语声低弱模糊的症状 。多因 久病脏气衰竭 ， 心神散乱 所致， 属虚证 ，故《伤寒论》谓“ 虚则郑声 ”。见于多种疾病的晚期、危重阶段。
3.独语 独语指自言自语，喃喃不休，见人语止，首尾不续的症状 。多因 心气虚弱，神气不足，或气郁痰阻，蒙蔽心神所致，属阴证，常见于癫病、郁病 。
4.错语 错语指病人神识清楚而语言时有错乱，语后自知言错的症状 。证有虚实之分， 虚证多因心气虚弱，神气不足所致 ，多见于久病体虚或老年脏气衰微之人； 实证多为痰湿、瘀血、气滞阻碍心窍所致 。
5.狂言 狂言指精神错乱，语无伦次，狂叫骂詈的症状 。《素问·脉要精微论》说：“衣被不敛，言语善恶，不避亲疏者，此神明之乱也。”多因 情志不遂，气郁化火，痰火互结，内扰神明 所致。 多属阳证、实证，常见于狂病、伤寒蓄血证 。
6.言謇 言謇指神志清楚、思维正常而吐字困难，或吐字不清 。因习惯而成者，不属病态。病中 言语謇涩，每与舌强并见者，多因风痰阻络所致，为中风之先兆或后遗症 。
［常考考点］谵语、郑声、独语、错语的概念及临床意义。
（一）咳嗽
咳嗽指肺气向上冲击喉间而发出的一种“咳——咳”声音。 古人将其分为三种，有声无痰谓之咳，有痰无声谓之嗽，有痰有声谓之咳嗽。多因六淫外邪袭肺、有害气体刺激、痰饮停肺、气阴亏虚等而致肺失清肃宣降，肺气上逆所致。临床上首先应分辨咳声和痰的色、量、质的变化，其次参考时间、病史及兼症等，以鉴别病证的寒热虚实性质。
1. 咳声重浊沉闷，多属实证 。是寒痰湿浊停聚于肺，肺失肃降所致。
2. 咳声轻清低微，多属虚证 。多因久病肺气虚损，失于宣降所致。
3. 咳声不扬，痰稠色黄，不易咳出，多属热证 。多因热邪犯肺，肺津被灼所致。
4 .咳有痰声，痰多易咳，多属痰湿阻肺所致 。
5 .干咳无痰或少痰，多属燥邪犯肺或阴虚肺燥所致 。
6 .咳声短促，呈阵发性、痉挛性，连续不断，咳后有鸡鸣样回声，并反复发作者，称为顿咳（百日咳 ）。多因风邪与痰热搏结所致，常见于小儿。
7 .咳声如犬吠，伴有声音嘶哑、吸气困难 ，是 肺肾阴虚，疫毒攻喉 所致，多见于 白喉 。
（二）喘
喘即气喘，指呼吸困难、急迫，张口抬肩，甚至鼻翼扇动，难以平卧 。常由肺、心病变及白喉、急喉风等导致，而辨证还与脾、肾有关。喘有虚实之分。
1.实喘 发作急骤，呼吸深长，息粗声高，唯以呼出为快者，为实喘 。多为风寒袭肺或痰热壅肺，痰饮停肺，肺失宣肃，或水气凌心所致。
2.虚喘 病势缓慢，呼吸短浅，急促难续，息微声低，唯以深吸为快，动则喘甚者，为虚喘 。是肺肾亏虚，气失摄纳，或心阳气虚所致。
（三）哮
哮指呼吸急促似喘，喉间有哮鸣音的症状 。多因痰饮内伏，复感外邪所诱发，或因久居寒湿之地，或过食酸咸生冷所诱发。
喘不兼哮，但哮必兼喘 。 喘以气息急迫、呼吸困难为主，哮以喉间哮鸣声为特征 。临床上哮与喘常同时出现，所以常并称为哮喘。
［常考考点］咳嗽、喘、哮的概念及临床意义。
（一）呕吐
呕吐指饮食物、痰涎从胃中上涌，由口中吐出的症状 ，是 胃失和降，胃气上逆 的表现。前人以有声有物为呕吐，有物无声为吐，有声无物为干呕。但临床上难以截然分开，一般统称为呕吐。根据呕吐声音的强弱和吐势的缓急，可判断证候的寒热虚实等。
1 .吐势徐缓，声音微弱，呕吐物清稀者，多属虚寒证 。常因脾胃阳虚，脾失健运，胃失和降，胃气上逆所致。
2 .吐势较猛，声音壮厉，呕吐出黏稠黄水，或酸或苦者，多属实热证 。常因热伤胃津，胃失濡养所致。
3. 呕吐呈喷射状者，多为热扰神明，或因头颅外伤，颅内有瘀血、肿瘤等，使颅内压力增高所致 。
4. 呕吐酸腐味的食糜，多因暴饮暴食，或过食肥甘厚味，以致食滞胃肠，胃失和降，胃气上逆所致 。
5.共同进餐者皆发吐泻，多为食物中毒。朝食暮吐、暮食朝吐者，为胃反。多属脾胃阳虚证。
6.口干欲饮，饮后则吐者，称为水逆。因饮邪停胃，胃气上逆所致。
（二）呃逆
呃逆指从咽喉发出的一种不由自主的冲击声，声短而频，呃呃作响的症状 ，俗称打呃，唐代以前称“哕”，是胃气上逆的表现。
1 .呃声频作，高亢而短，其声有力者，多属实证。呃声低沉，声弱无力，多属虚证 。
2 .新病呃逆，其声有力，多属寒邪或热邪客于胃 ； 久病、重病呃逆不止，声低气怯无力者，属胃气衰败之危候 。
3.突发呃逆，呃声不高不低，无其他病史及兼症者，多属饮食刺激，或偶感风寒，一时胃气上逆动膈所致，一般为时短暂，不治自愈。
（三）嗳气
嗳气指胃中气体上出咽喉所发出的一种声长而缓的症状 ，古称“噫”，是胃气上逆的一种表现。饱食之后，或饮汽水后，偶有嗳气，无其他兼症者，是饮食入胃排挤胃中气体上出所致，不属病态。临床根据嗳声和气味的不同，可判断虚实寒热。
1 .嗳气酸腐，兼脘腹胀满者，多因宿食内停，属于实证 。
2 .嗳气频作而响亮，嗳气后脘腹胀减，嗳气发作因情志变化而增减者，多为肝气犯胃，属于实证 。
3 .嗳气频作，兼脘腹冷痛，得温症减者 ，多为 寒邪犯胃，或为胃阳亏虚 。
4 .嗳声低沉断续，无酸腐气味，兼见纳呆食少者，为胃虚气逆，属虚证 。多见于老年人或体虚之人。
［常考考点］呕吐、呃逆、嗳气的概念及临床意义。
太息又称叹息，指情志抑郁、胸闷不畅时发出的长吁或短叹声。不自觉地发出太息声 ，太息之后自觉宽舒者，是 情志不遂，肝气郁结 之象。
（一）口气
口气指从口中散发出的异常气味。正常人呼吸或讲话时，口中无异常气味散出。若口中散发臭气者，称为口臭，多与口腔不洁、龋齿、便秘或消化不良有关。
1. 口气酸臭，并伴食欲不振，脘腹胀满者，多属食积胃肠 。
2.口气臭秽者，多属胃热。
3.口气腐臭，或兼咳吐脓血者，多是内有溃腐脓疡。
4.口气臭秽难闻，牙龈腐烂者，为牙疳。
（二）排泄物
1 .便酸臭难闻者，多属肠有郁热 。
2 .大便溏泄而腥者，多属脾胃虚寒 。
3 .大便泄泻，臭如败卵，或夹有未消化食物，矢气酸臭者，为伤食 ，是食积化腐而下趋的表现。
4.小便黄赤混浊，有臊臭味者，多属膀胱湿热。
5.尿甜并散发烂苹果样气味者，为消渴病。
6.妇女经血臭秽者，多为热证。
7.经血气腥者，多为寒证。
8.妇女带下臭秽而黄稠者，多属湿热。
9.带下腥而清稀者，多属寒湿。
10.带下奇臭而色杂者，多见于癌症。
［常考考点］排泄物气味异常的临床意义。
病室气味是由病体本身或排出物、分泌物散发而形成。气味从病体发展到充斥病室，说明病情重笃。临床上通过嗅病室气味，可作为推断病情及诊断特殊疾病的参考。
1.病室臭气触人，多为瘟疫类疾病。
2.病室有血腥味，病者多患失血。
3.病室散有腐臭气，病者多患溃腐疮疡。
4.病室尸臭，多为脏腑衰败，病情重笃。
5.病室尿臊气（氨气味），见于肾衰竭。
6.病室有烂苹果样气味（酮体气味），多为消渴并发症患者，属危重病症。
7.病室有蒜臭气味，多见于有机磷中毒。
［常考考点］病室气味异常的临床意义。
A1型题
1.外感风寒或风热之邪，或痰湿壅肺，肺失宜肃导致的音哑或失音，称为
A.子喑
B.金破不鸣
C.金实不鸣
D.少气
E.短气
2.独语、错语的共同病因是
A.风痰阻络
B.热扰心神
C.中气大伤
D.心气不足
E.痰火扰心
3.下列除哪项外，均可出现口臭
A.龋齿
B.心火
C.胃热
D.宿食
E.内痈
4.呕吐吞酸，胸胁胀满，嗳气频作，脘闷食少。其证候是
A.食滞胃脘
B.胃阴虚
C.肝脾不调
D.肝胃不和
E.胃阳虚
5.干呕呃逆，胃脘嘈杂，口干咽燥，舌红少苔。其证候是
A.胆火犯胃
B.胃气不足
C.肝脾不调
D.肝胃不和
E.胃阴不足
B1型题
A.郑声
B.独语
C.狂言
D.谵语
E.错语
6.神志不清，语无论次，声高有力，是指
7.精神错乱，语无伦次，狂躁妄言，是指
8.神志不清，语言重复，时断时续，是指
【参考答案】
1.C 2.D 3.B 4.D 5.E 6.D 7.C 8.A