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第十单元
要点一 概述
紫癜是小儿常见的出血性疾病之一， 以血液溢于皮肤、黏膜之下，出现瘀点瘀斑，压之不褪色为其临床特征，常伴鼻衄、齿衄，甚则呕血、便血、尿血 。
本病包括西医学的过敏性紫癜和免疫性血小板减少症。过敏性紫癜好发年龄为3～14岁，尤以学龄儿童多见，男性多于女性，春秋两季发病较多。免疫性血小板减少症发病年龄多在2～5岁，男女发病比例无差异，其死亡率约l%，主要致死原因为颅内出血。
［常考考点］紫癜以血液溢于皮肤、黏膜之下，出现瘀点瘀斑，压之不褪色为其临床特征，常伴鼻衄、齿衄，甚则呕血、便血、尿血。
要点二 病因病机
小儿素体正气亏虚是发病之内因，外感风热时邪及其他异气是发病之外因。
风热之邪与气血相搏，热伤血络，迫血妄行，溢于脉外，渗于皮下，发为紫癜。邪重者，还可伤其阴络，出现便血、尿血等。若血热损伤肠络，血溢络外，碍滞气机，可致剧烈腹痛；夹湿流注关节，则可见局部肿痛，屈伸不利。若小儿先天禀赋不足，或疾病迁延日久，耗气伤阴，均可致气虚阴伤，病情由实转虚，或虚实夹杂。气虚则统摄无权，气不摄血，血液不循常道而溢于脉外；阴虚火旺，血随火动，渗于脉外，可致紫癜反复发作。本病病位在心、肝、脾、肾。
要点三 过敏性紫癜与免疫性血小板减少症的诊断要点与鉴别诊断
1.过敏性紫癜
（1）病史：发病前可有上呼吸道感染或服食某些致敏食物、药物等诱因。
（2）典型表现：紫癜多见于下肢伸侧及臀部、关节周围，为高出皮肤的鲜红色至深红色丘疹、红斑或荨麻疹，大小不一，多呈对称性，分批出现，压之不褪色。
（3）伴随症状：可伴有腹痛、呕吐、血便等消化道症状，游走性大关节肿痛及血尿、蛋白尿等。
（4）实验室检查：血小板计数、出凝血时间、血块收缩时间均正常。
2.免疫性血小板减少症
（1）典型表现：皮肤黏膜见瘀点、瘀斑。瘀点多为针尖样大小，一般不高出皮面，多不对称，可遍及全身，但以四肢及头面多见。
（2）伴随症状：可伴见鼻衄、齿衄、尿血、便血等，严重者可并发颅内出血。
（3）实验室检查：血小板计数显著减少，出血时间延长，血块收缩不良，束臂试验阳性。
［常考考点］过敏性紫癜和免疫性血小板减少症的诊断要点及鉴别。
要点四 辨证论治
1.辨证要点 首先根据起病、病程、紫癜颜色等辨虚实。起病急，病程短，紫癜颜色鲜明者，多属实；起病缓，病情反复，病程缠绵，紫癜颜色较淡者，多属虚。其次要注意判断病情轻重，以出血量的多少及是否伴有肾脏损害或颅内出血等作为判断轻重的依据。辨病与辨证相结合，过敏性紫癜早期多为风热伤络，血热妄行，常兼见湿热痹阻或热伤胃络，后期多见阴虚火旺或气不摄血。免疫性血小板减少症，急性型多为血热妄行，慢性型多为气不摄血或阴虚火旺。
2.治疗原则 实证以清热凉血为主；虚证以益气摄血、滋阴降火为主。
3.分证论治
［常考考点］紫癜的证型及其辨证要点、治法、使用方剂。
要点五 西医治疗
1.过敏性紫癜 积极寻找和去除致病因素，如 控制感染、补充维生素 。有荨麻疹或血管神经性水肿时，应用 抗组胺药物和钙剂 。腹痛时应用 解痉剂 ，消化道出血时应禁食，可静脉滴注西咪替丁，必要时输血。急性期对腹痛和关节痛者可应用 肾上腺皮质激素 ，症状缓解后即可停用。过敏性紫癜若并发肾炎且经激素治疗无效者，可考虑联合用免疫抑制剂，如硫唑嘌呤、环磷酰胺（冲击或口服）以抑制严重免疫损伤，有利于保护残存肾功能。
2.免疫性血小板减少症 急性型可用大剂量 丙种球蛋白、短疗程肾上腺皮质激素 等，病情重者可考虑大剂量 甲基强的松龙、血小板输注、血浆置换 等。慢性型必要时行 脾切除术 。
［常考考点］过敏性紫癜和免疫性血小板减少症的西医治疗。
要点六 预防与调护
1.预防
（1）积极参加体育活动，增强体质，提高抗病能力。
（2）过敏性紫癜要尽可能找出引发的各种原因。积极防治上呼吸道感染，控制扁桃体炎、龋齿、鼻窦炎，驱除体内各种寄生虫，不吃容易引起过敏的饮食及药物。
（3）对免疫性血小板减少症，要注意预防呼吸道感染、麻疹、水痘、风疹及肝炎等疾病，否则易于诱发或加重病情。
2.调护
（1）急性期或出血量多时，要卧床休息，限制患儿活动，消除其恐惧紧张心理。
（2）避免外伤跌仆碰撞，以免引起出血。
（3）血小板计数低于20×10 9 /L时，要密切观察病情变化，防治各种创伤与颅内出血。
（4）饮食宜清淡、富于营养、易于消化。呕血、便血者应进半流质饮食，忌硬食及粗纤维食物。忌辛辣刺激食物。免疫性血小板减少症患儿平素可多吃带衣花生、红枣等食物。
要点一 概述
维生素D缺乏性佝偻病简称佝偻病，是由于儿童体内维生素D不足，致使钙磷代谢失常的一种慢性营养性疾病，以 正在生长的骨骺端软骨板不能正常钙化，造成骨骼病变为其特征 。
婴幼儿生长快，户外活动少，容易发生维生素D缺乏，故本病主要见于2岁以内婴幼儿。北方地区发病率高于南方地区，城市高于农村，人工喂养的婴儿发病率高于母乳喂养者。本病轻者如治疗得当，预后良好；重者如失治、误治，易导致骨骼畸形，留有后遗症，影响儿童正常生长发育。
［常考考点］佝偻病以正在生长的骨骺端软骨板不能正常钙化，造成骨骼病变为其特征。
要点二 病因病机
1.胎元失养 孕妇起居失常，少见阳光，营养失调，或疾病影响，导致孕妇体弱，胎儿养育失宜，而使胎元先天未充，肾气不足。
2.乳食失调 母乳缺乏，人工喂养，未及时添加辅食，或食品的质和量不能满足小儿生长的需要，致使营养失衡，脾肾虚亏，发生本病。
3.其他因素 日照不足，或体虚多病等，均可造成体质下降，脾肾不足。
本病病机主要是脾肾虚亏，常累及心、肺、肝。 若肾气不足则骨髓不充，骨骼发育障碍，出现颅骨软化，前囟晚闭，齿迟，甚至骨骼畸形；脾虚则面色欠华，纳呆，肌肉松弛，大便不实；脾虚及肺，卫外不固，则见多汗，反复感冒，甚至肺气闭塞而引起肺炎喘嗽；心气不足，心神不宁，脾虚失抑，肝木亢旺，因而夜惊、烦躁。
要点三 诊断要点
早期的多汗、烦躁等神经兴奋性增高的症状无特异性，因此仅根据临床表现诊断的准确率较低。要结合患儿年龄、季节、早产、日光照射或维生素D摄入不足以及母亲孕期情况等进行综合分析。可疑病例可做X线长骨检查和血清生化检测以助诊断。
要点四 辨证论治
1.辨证要点 本病采用脏腑辨证，辨别以脾虚为主或肾虚为主。病在脾，除佝偻病一般表现外，尚有面色欠华、纳呆、便溏、反复呼吸道感染；病在肾，则以骨骼改变为主。继辨轻重，如单有神经精神症状，骨骼病变较轻或无病变者，为轻证；若不分寤寐，汗出较多，头发稀少，筋肉痿软，骨骼改变明显者，则为重证。
2.治疗原则 本病的治疗当以调补脾肾为要。
3.分证论治
［常考考点］维生素D缺乏性佝偻病的证型及其辨证要点、治法、使用方剂。
要点五 西医治疗
初期每日口服维生素D 5000～10000U，连服1个月。激期每日口服维生素D 1万～2万U，连服1个月。不能坚持口服者可肌内注射维生素D 2 ，每次40万U（或D 3 30万U），连用1～3次，每次间隔1个月。在给维生素D的同时应给钙剂每次0.5～1.0g，每日2～3次，连服2～3个月。
要点六 预防与调护
1.预防
（1）加强孕期保健，孕妇要有适当的户外活动。
（2）加强婴儿护养，提倡母乳喂养，及时添加辅食，多晒太阳，增强体质。
（3）早期补充维生素D，每日口服400U。
2.调护
（1）患儿不要久坐、久站，不系过紧的裤带，提倡穿背带裤，减轻骨骼畸形。
（2）每日户外活动，直接接受日光照射，同时防止受凉。
要点一 概述
传染性单核细胞增多症（简称传单）是由传单时邪（EB病毒）引起的急性传染病。临床表现多样 ， 以发热、咽峡炎、淋巴结肿大、肝脾肿大、外周血中淋巴细胞增多并出现异型淋巴细胞增多为特征 。
本病任何年龄均可发病，以年长儿及青少年为多见，四季均可发病，多散发或小流行。患病后可获得持久免疫力，二次发病的很少。本病病程长短不一，自数周至数月不等，有并发症者病程较长。预后一般良好。本病属中医“瘟疫”范畴。
［常考考点］传染性单核细胞增多症（简称传单）是由传单时邪（EB病毒）引起的急性传染病。临床表现多样，以发热、咽峡炎、淋巴结肿大、肝脾肿大、外周血中淋巴细胞增多并出现异型淋巴细胞增多为特征。
要点二 病因病机
本病的病因为传单时邪。传单时邪由口鼻而入，首犯肺胃，致肺卫失宣，胃失和降，而致发热恶寒，鼻塞流涕，头痛咳嗽，咽红咽痛，恶心呕吐，不思饮食等。若瘟疫时邪不解，化火入里，燔灼气营，炼液成痰，痰热互结，上壅咽喉，瘀滞肝胆、经络，阻塞肺窍，则见发热持续，斑疹显露，咽喉红肿糜烂，臖核肿大，腹中痞块，口舌㖞斜，失语偏瘫，咳喘气促等。感邪较重者，邪陷厥阴，扰神动风，出现高热、抽搐、昏迷等。疾病后期，余邪未清，气阴耗伤，痰瘀流连，故见持续低热，盗汗神萎，臖核肿大，消退缓慢等。
本病为疫邪致病，发病按卫气营血规律传变，病涉脏腑经络，主要病机为热痰瘀互结。
要点三 诊断要点
1 .有传单接触史 。
2 .不规则发热。 热型不定，体温波动在39℃左右，发热持续约1周左右，少数热程可达数周。
3 .咽峡炎。 咽痛，咽部充血，扁桃体肿大、充血，可有灰白色假膜，或腭及咽部有小出血点及溃疡。
4 .淋巴结肿大。 全身浅表淋巴结普遍受累，以颈部最为常见，腋下、腹股沟次之，中等硬度，无粘连及明显压痛，一般在发热退后数天或数周逐渐消退。
5. 肝脾肿大。 约1/3患者有肝大，可有肝功能异常及黄疸。有半数患者脾大，偶有发生脾破裂。
6 .皮疹。 约10%的患者在病后1周出现皮疹，形态多样，可为斑疹、丘疹、猩红热样斑疹，多在躯干部位，1周左右消退。
7.累及心、肺、肾、脑时，可出现咳喘、惊厥、血尿、水肿、失语、偏瘫等症状。
8 .实验室检查。 血常规白细胞计数增高， 淋巴细胞和单核细胞增多，异型淋巴细胞10%以上 。 嗜异性凝集试验阳性，EB病毒特异性抗体阳性 。
［常考考点］传单的诊断是病史、典型临床表现和实验室检查。
要点四 辨证论治
1.辨证要点 本病按卫气营血辨证。初起邪郁肺卫，症见畏寒发热、咳嗽咽痛、头痛不适。继而热毒化火入里，肺胃气分热盛，故壮热不退、口渴烦躁。热毒攻喉则咽喉肿烂，热毒流注则瘰疬结核，热毒外泄则皮疹发斑。严重者热陷营血，表现为气营两燔，营血受邪则发斑出血、神昏抽搐。后期气阴损耗，余毒未尽，表现为精神软弱、低热盗汗、瘰疬臖核消退缓慢。
2.治疗原则 以清热解毒、化痰祛瘀为基本治疗原则。
3.分证论治
［常考考点］传染性单核细胞增多症的证型及其辨证要点、治法、使用方剂。
要点五 西医治疗
1.抗病毒治疗 阿昔洛韦或更昔洛韦有一定效果，也可应用EBV特异性免疫球蛋白。
2.对症治疗 高热者可予物理降温，亦可用退热剂。注意口腔清洁和水、电解质平衡。继发细菌性咽峡炎、肺炎者，应进行咽拭子培养，给予敏感抗生素。对持续高热、重症肝炎伴黄疸、心肌炎、咽喉水肿、血小板减少、溶血性贫血及中枢系统严重合并症者，可用肾上腺皮质激素治疗。
3.急症处理 本病最严重的并发症为脾破裂。常发生在疾病的第二周，触摸脾脏或轻微创伤均可引起。应及时确诊，迅速处理。宜迅速补充血容量，输血和脾切除。脾肿大患者应避免剧烈运动，防止腹部外伤，体检时亦应谨慎。
A1型题
1.实验室检查有异型淋巴细胞的疾病是
A.夏季热
B.过敏性紫癜
C.免疫性血小板减少症
D.传染性单核细胞增多症
E.川崎病
A2型题
2.患儿，5岁。臀部及下肢紫癜1天，呈对称性，色鲜红，瘙痒，发热，舌红，苔薄黄，脉浮数。治疗应首选
A.犀角地黄汤
B.连翘败毒散
C.归脾汤
D.化斑汤
E.大补阴丸
3.患儿，2岁。头部多汗，发稀枕秃，囟门迟闭，出牙延迟，坐立、行走无力，夜啼不宁，易惊多惕，甚则抽搐，纳呆食少，舌淡苔薄，脉细弦。其证候是
A.脾虚肝旺证
B.肾精亏损证
C.肺肾阴虚证
D.脾肾阳虚证
E.肺脾气虚证
B1型题
A.滋阴降火，凉血止血
B.疏风散邪，清热凉血
C.理气化瘀，活血止血
D.健脾养心，益气摄血
E.清热解毒，凉血止血
4.紫癜风热伤络证的治法是
5.紫癜阴虚火旺证的治法是
【参考答案】
1.D 2.B 3.A 4.B 5.A