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第七单元
要点一 概述
小儿水肿是由多种病证引起的体内水液潴留，泛滥肌肤，引起 面目、四肢甚则全身浮肿及小便短少，严重的可伴有胸水、腹水 为主要表现的常见病证，临床以肾脏疾病引发者多见。好发于2～7岁小儿，一年四季均可发病。
［常考考点］水肿的临床特点是面目、四肢甚则全身浮肿及小便短少，严重的可伴有胸水、腹水。
要点二 病因病机
小儿水肿与体质稚弱，不慎感受外邪，导致肺的通调、脾的传输、肾的开阖及三焦、膀胱的气化异常，不能输布水津有关。 水肿的基本病机为水液泛滥 。主要病因为外感风邪、湿热、疮毒。
1.感受风邪 风邪从口鼻而入，首先犯肺。肺为水之上源，主通调水道，下输膀胱。风邪外袭，客于肺卫，肺失宣降，通调失司，气不化水，水液潴留，流溢肌肤，发为水肿。
2.湿热内侵 湿热疮毒由皮毛肌肤而入，湿热熏蒸，内归肺脾，肺失通调，脾失运化，影响水液的转输代谢，水液泛滥，而发为水肿。
3.肺脾气虚 肺为水之上源，水由气化，气行则水行；脾主运化精微，主传化水气，为水之堤防，脾健土旺，水湿自能运行。肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，故导致水不归经，渗于脉络，横溢皮肤，从而周身浮肿。
4.脾肾阳虚 脾恶湿，主运化；肾主水，为水之下源，主温煦和蒸化水液。脾肾阳虚，命门火衰，膀胱气化不利，水湿内停，泛于肌肤，而发为水肿。
5.气阴两虚 由于迁延不已，脾气已损，肾阴不足，故出现气阴两虚证候，如潮热、面红、头晕、舌红等。
［常考考点］水肿的病变部位在肺、脾、肾、三焦，病机是水液泛滥。
要点三 急性肾小球肾炎与肾病综合征的诊断要点与鉴别诊断
（一）诊断要点
1.急性肾小球肾炎
（1）发病前1～4周多有呼吸道或皮肤感染、猩红热等链球菌感染病史或其他急性感染史。
（2）急性起病，急性期一般为2～4周。
（3）浮肿及尿量减少：浮肿为紧张性，浮肿轻重与尿量无关。
（4）血尿：起病即有血尿，呈肉眼血尿或镜下血尿。
（5）1/3～2/3患儿病初有高血压，常为120～150/80～110mmHg（16.0～20.0/10.7～14.4kPa）。
非典型病例可无水肿、高血压及肉眼血尿，仅发现镜下血尿。
（6）重症早期可出现高血压脑病、严重循环充血、急性肾功能衰竭的并发症。
①高血压脑病：血压急剧增高，常见剧烈头痛及呕吐；继之出现视力障碍，嗜睡，烦躁，或阵发性惊厥，渐至昏迷；少数可见暂时偏瘫失语，严重时发生脑疝。具有高血压伴视力障碍、惊厥、昏迷三项之一者即可诊断。
②严重循环充血：可见气急咳嗽、胸闷、不能平卧、肺底部湿啰音、肺水肿、肝大压痛、心率快、奔马律等。
③急性肾功能衰竭：严重少尿或无尿患儿可出现血尿素氮及肌酐升高、电解质紊乱和代谢性酸中毒。一般持续3～5日，在尿量逐渐增多后，病情好转。若持续数周仍不恢复，则预后严重，可能为急进性肾炎。
（7）尿检均有红细胞增多。尿蛋白增高，也可见透明、颗粒管型。血清总补体及C 3 可一过性明显下降，6～8周恢复正常。非链球菌感染后肾炎，补体C 3 不低。抗链球菌溶血素“O”（ASO）抗体可增高。
2.肾病综合征
（1）单纯型肾病：应具备四大特征：①全身水肿。②大量蛋白尿：尿蛋白定性在（+++）以上，24小时尿蛋白定量≥50mg/kg。③低蛋白血症：血浆白蛋白，儿童＜30g/L，婴儿＜25g/L。④高脂血症：血浆胆固醇，儿童≥5.7mmol/L，婴儿≥5.2mmol/L。其中以大量蛋白尿和低蛋白血症为必备条件。
（2）肾炎型肾病：除单纯型肾病的四大特征外，还具有以下四项中一项或多项。①明显血尿，尿中红细胞≥10/HP（见于2周内3次离心尿标本）。②高血压持续或反复出现，学龄儿童血压≥130/90mmHg（17.3/12kPa），学龄前儿童血压≥120/80mmHg（16.0/10.7kPa），并排除激素所致者。③持续性氮质血症（血尿素氮≥10.7mmol/L），并排除血容量不足所致者。④血总补体量（CH 50 ）或血C 3 反复降低。
（二）鉴别诊断
肾病综合征与急性肾炎均以浮肿及尿改变为主要特征，但肾病综合征以大量蛋白尿为主，且伴低白蛋白血症及高脂血症，浮肿多为指陷性。急性肾炎则以血尿为主，浮肿多为非指陷性。
［常考考点］急性肾小球肾炎和肾病综合征的鉴别。
要点四 辨证论治
1.辨证要点 本病首重辨阴阳虚实，凡起病急，病程短，水肿以头面为重，按之凹陷即起者，多为阳水，属实；起病缓，病程长，水肿以腰以下为重，皮肤色暗，按之凹陷难起者，多为阴水，属虚或虚中夹实。尚辨常证与变证，凡病情单纯，精神、食欲尚可者，为常证；病情复杂，除水肿外，兼有胸满、咳喘、心悸，甚则尿闭、恶心呕吐者，均为危重变证。
2.治疗原则 总的治疗原则为利水消肿。
3.分证论治
续表
［常考考点］水肿的证型及其辨证要点、治法、使用方剂。
要点五 西医治疗
1.抗感染 急性肾炎患儿有咽部及皮肤感染灶者，应给予青霉素或其他敏感抗生素治疗10～14天。肾病患儿合并感染时，抗感染对症治疗。
2.激素疗法 肾病综合征患儿采用肾上腺皮质激素治疗，多采用中、长程疗法。先以泼尼松2mg/（kg·d），最大量60mg/d，分次服用。尿蛋白转阴2周后开始减量至隔日2mg/kg顿服，按照每月2.5～5mg速度逐渐减量，疗程6～9个月为中程疗法，疗程9个月以上者为长程疗法。复发病例可延长隔日服药时间，即采用“拖尾疗法”，对于难治性肾病可使用免疫抑制剂治疗。
3.利尿 急性肾炎患儿一般采用噻嗪类或者袢利尿剂。慎用保钾利尿剂及渗透性利尿剂。肾病综合征患儿利尿时常选用氢氯噻嗪、螺内酯、呋塞米等，必要时可予低分子右旋糖酐、血浆以扩容利尿。
4.降压 可选用钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂等。
5.严重合并症 积极进行降压、利尿、止痉、强心等抢救方法。
［常考考点］急性肾小球肾炎采用青霉素抗感染治疗；肾病综合征采用激素疗法。
要点六 预防与调护
1.锻炼身体，增强体质，提高抗病能力。
2.预防感冒，保持皮肤清洁，彻底治疗各种皮肤疮毒。
3.发病早期应卧床休息，待病情好转后逐渐增加活动。
4.水肿期及血压升高者，应限制钠盐及水的摄入。每日准确记录尿量、入水量和体重，监测血压。
要点一 概述
尿频是以小便频数为特征的疾病 。多发于学龄前儿童，尤以婴幼儿发病率最高，女孩多于男孩。
要点二 病因病机
尿频的发生，多由于湿热之邪蕴结下焦，也可因脾肾气虚，使膀胱气化功能失常所致，或病久不愈，损伤肾阴而致阴虚内热。 主要病机为膀胱气化失常 。
1.湿热下注 湿热来源有两个方面：其一为外感，外感湿热或阴部不洁，湿热之邪感受，熏蒸于下；其二为内伤，因小儿脾胃不足，运化力差，内伤乳食，积滞内蕴，化为湿热。湿热之邪客于肾与膀胱，湿阻热郁，气化不利，开阖失司，膀胱失约而致尿频。
2.脾肾气虚 尿频长期不愈，或小儿先天不足，素体虚弱，病后失调，导致脾肾气虚，肾主闭藏而司二便，肾气虚则下元不固，气化不利，开阖失司；脾主运化而制水，脾气虚则中气下陷，运化失常，水失制约。故无论肾虚、脾虚，均可使膀胱失约，排尿异常，而致尿频。
3.阴虚内热 尿频日久不愈，湿热久恋不去，损伤肾阴；或脾肾阳虚，日久阳损及阴，致肾阴不足；或初为阳虚而过用辛温，损伤肾阴；或素为阴虚体质。肾阴不足，虚热内生，虚火客于膀胱，膀胱失约而致尿频。
要点三 泌尿系感染及白天尿频综合征的诊断要点与鉴别诊断
（一）诊断要点
本病常见泌尿系感染和白天尿频综合征两种疾病。
1.泌尿系感染
（1）有外阴不洁或坐地嬉戏等湿热外侵病史。
（2）起病急，以小便频数，淋沥涩痛，或伴发热、腰痛等为特征。小婴儿往往尿急、尿痛等局部症状不突出而表现为高热等全身症状。
（3）实验室检查：尿常规白细胞增多或见脓细胞，可见白细胞管型。中段尿细菌培养阳性。
2.白天尿频综合征（神经性尿频）
（1）多发生在婴幼儿时期。
（2）醒时尿频，次数较多，甚者数分钟1次，点滴淋沥，但入寐消失。反复发作，无明显其他不适。
（3）实验室检查：尿常规、尿培养无阳性发现。
（二）鉴别诊断
尿频为一种临床病证，临证时要明确其原发疾病。尿频本身要将泌尿系感染和白天尿频综合征鉴别开来。除此之外，泌尿系结石和肿瘤也可导致尿频，临床可结合B超和CT或泌尿系造影等影像学检查进行鉴别。此外，尿频还需与消渴相鉴别。
［常考考点］泌尿系感染及白天尿频综合征的诊断要点。
要点四 辨证论治
1.辨证要点 本病的辨证，关键在于辨虚实。病程短，起病急，小便频数短赤，尿道灼热疼痛，或见发热恶寒，烦躁口渴，恶心呕吐者，为湿热下注所致，多属实证；病程长，起病缓，小便频数，淋沥不尽，但无尿热、尿痛之感，多属虚证。
2.治疗原则 本病治疗要分清虚实。实证宜清热利湿；虚证宜温补脾肾或滋阴清热；病程日久或反复发作者，多为本虚标实、虚实夹杂之候，治疗要标本兼顾，攻补兼施。
3.分证论治
［常考考点］尿频的证型及其辨证要点、治法、使用方剂。
要点一 概述
遗尿又称尿床，是指3周岁以上的小儿睡中小便自遗，醒后方觉的一种病证 。正常小儿1岁后白天已渐渐能控制小便，随着小儿经脉渐盛，气血渐充，脏腑渐实，知识渐开，排尿的控制与表达能力逐步完善。若3岁以后夜间仍不能自主控制排尿而经常尿床，就是遗尿症。多见于10岁以下的儿童。
要点二 病因病机
遗尿多与膀胱和肾的功能密切相关，其中尤以肾气不足、膀胱虚寒最为常见。膀胱失约是遗尿的主要病机 。
1.肾气不足 小儿肾气不足，下焦虚寒，不能温养膀胱，膀胱气化功能失调，闭藏失职，不能制约水道，则发遗尿。
2.肺脾气虚 肺主敷布津液，脾主运化水湿。若肺脾气虚则水道制约无权，所谓“上虚不能制下”，而发为遗尿。
3.肝经郁热 肝经湿热，郁而化火，迫于膀胱，则致遗尿。
4.心肾失交 心肾失交，水火不济，夜梦纷纭，梦中尿床，或欲醒而不能，小便自遗。
［常考考点］遗尿多与膀胱和肾的功能密切相关，其中尤以肾气不足、膀胱虚寒最为常见。膀胱失约是遗尿的主要病机。
要点三 诊断要点与鉴别诊断
（一）诊断要点
1.发病年龄在3周岁以上，寐中小便自出，醒后方觉。
2.睡眠较深，不易唤醒，每夜或隔几天发生尿床，甚则每夜遗尿数次者。
3.尿常规及尿培养无异常发现。
4.部分患儿腰骶部X线摄片显示隐性脊柱裂。
（二）鉴别诊断
热淋（尿路感染） 尿频急、疼痛，白天清醒时小便也急迫难耐而尿出，裤裆常湿。小便常规检查有白细胞或脓细胞。
［常考考点］遗尿与热淋的鉴别。
要点四 辨证论治
1.辨证要点 本病重在辨其虚实寒热，虚寒者多，实热者少。虚寒者病程长，体质弱，尿频清长，舌质淡，苔薄滑。实热者病程短，体质尚壮实，尿量少而色黄味臊，舌质红，苔黄。
2.治疗原则 以温补下元、固摄膀胱为主要治疗原则，采用温肾阳、益脾气、补肺气、醒心神、固膀胱等法，偶需泻肝清热。
3.分证论治
［常考考点］遗尿的证型及其辨证要点、治法、使用方剂。
要点五 预防与调护
1.勿使患儿白天玩耍过度，睡前饮水太多。
2.幼儿每晚按时唤醒排尿，逐渐养成自控的排尿习惯。
3.白天可饮水，晚餐不进稀饭、汤水，睡前尽量不喝水，中药汤剂也不要在晚间服。
4.既要严格要求，又不能打骂体罚，消除紧张心理，积极配合治疗。
A2型题
1.患儿，3岁。全身明显浮肿，按之凹陷难起，腰腹下肢尤甚，畏寒肢冷，神疲倦卧，小便短少，纳少便溏，舌淡胖苔白，脉沉细。其治法是
A.疏风利水
B.清热利湿
C.健脾渗湿
D.温肾健脾
E.滋阴补肾
2.患儿，6岁。小便频数日久，淋沥不尽，尿液不清，畏寒怕冷，舌淡，苔薄腻。治疗应首选
A.八正散
B.缩泉丸
C.菟丝子散
D.补中益气汤
E.金匮肾气丸
【参考答案】
1.D 2.B