六、经典对寸关尺脉的认识

大多数人在固有的思维里一提到寸脉就想到了左寸候心，右寸候肺，一提到尺脉就想到了候肾。很多人也会以临床病例来说明这种寸关尺三部候五脏的诊法。不过中医说理不能仅用临床案例，中医不是经验医学，我们必须刨根问底，从经典中找到正确的答案。经典里并没有将寸关尺与五脏相对应，最早将左寸定为心、右寸定为肺的记载为《脉经》，是王叔和收录的诊法，而且是《脉经》中的主要诊法，可以说这种诊法早于王叔和就存在了。但经典《黄帝内经》《伤寒论》《金匮要略》《难经》中却没有这种三部候五脏的诊法，这些经典中有类似的诊法，不过与《脉经》有差异。下面我们以古人的思维客观地来看寸关尺在脉诊中的意义。

在《素问》《金匮要略》《难经》中都提到了寸关尺分部的诊法，这些所给的答案都是一致的：通过寸关尺判断病变所在部位。一定注意只是候部位，不是候脏气。

“诸积大法：脉来细而附骨者，乃积也。寸口积在胸中，微出寸口，积在喉中，关上积在脐旁，上关上，积在心下，微下关，积在少腹，尺中，积在气冲。脉出左，积在左，脉出右，积在右，脉两出，积在中央，各以其部处之。”（《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》）在《难经》和《素问·脉要精微论》里都有类似的记载，内容基本一致，寸关尺三部脉分开摸脉都是用来诊断癥瘕积聚，寸关尺分别代表的是人体的部位。

各经典对三部脉所主部位的记载大体相同。通过经文可以看出，寸关尺三部脉就是整个人体的缩影。静下心来体验一下，不要用大脑推断。当把人体缩小到寸关尺三部脉大小的时候，如果病人两关脉忽然出现一个非常明显的异常，这种异常在临床中往往会见到两关脉鼓起一个小包，这个小包按下去非常结实，而其他脉的力度明显比这两关脉要弱很多，就像脉管在这一个位置系了一个结，这个结非常明显。不要用任何概念来框这个脉，只是如实地描述脉的问题，可以肯定这个问题就是两关脉明显异常引起的，反映出的是病人中焦有异常。

这时候需要再看一下这个异常究竟是什么原因引起的：如果整体脉细而附骨，脉象非常沉且牢固，说明这个郁滞的位置较深、较牢固，这就是癥瘕。同样道理，如果只有左关脉有明显异常，那就反映出癥瘕积于左胁下；右关脉有明显异常，癥瘕积于右胁下。

如果脉象没有达到特别的沉细附骨，说明中焦是由其他因素引起的气机不畅，究竟什么原因引起的中焦气机不畅还需要进一步辨证：如果脉象沉潜就是由水滀引起的；如果脉象急弦就是由支饮引起的；如果脉象牢坚就是由寒凝引起的；如果脉象洪数就是由热郁所致的，等等。

总之，非常结实的脉如果非常沉而附骨就是癥瘕积聚，称为阴结或脏结；结实的脉稍为浮一些就是气机郁结不畅，称为阳结或腑结，“其脉浮而数，能食，不大便者，此为实，名曰阳结也，期十六日当剧。其脉沉而迟，不能食，身体重，大便反硬，名曰阴结也。期十四日当剧”。

需要说明的是无论在哪一本经典中，寸关尺三部脉只是代表了三个部位，只代表病变的部位，不代表病邪的性质。不能说左寸脉异常结实就为火热所致，虽然火热易侵袭上焦而郁于两寸，但其他邪气也会引起寸脉异常。左寸脉异常结实，只代表心胸部位有实性病变。

在辨证的时候，辨邪气的性质是最重要的，部位是次要的。因为邪气性质不同，立法处方就不同，而病变部位不同需要在同一个立法下选择相应的药物，立法正确是取得疗效的前提。好比射箭，立法正确就说明箭头瞄准的方向正确，就能够射中箭靶，如果在立法正确的前提下再精细地根据病变部位、邪气的深浅、正气的虚实等用药，这样处方就如同瞄准靶心，会中十环。如果箭头的方向错了，无论怎么努力都是徒劳的，同样如果治疗的立法错误了，对药物计量再精准的拿捏也是没有意义的。

还要说明，只要病人中焦有不舒服的感觉，脉象上两关脉或多或少都有异常，这时候只要不是两关脉有特别明显的异常，那么这个异常就不是主要矛盾，仅仅反映的是因为整体的异常导致中焦的异常，这时候摸脉还是按六经摸脉，并进一步精细辨证。用药时如果关脉只是微微有一点异常，处方不需考虑，只要调整好整体，这些小问题都会自我修复。

如果关脉的异常稍微重一点，我们需要进一步辨证：如果病人是阳病，治疗或根据异常的邪气性质，在不影响整个方剂的大方向的前提下稍加几味药祛除中焦的邪气，或先精准地去除邪气再调整整体。如果病人是阴病，即使有邪气，由于当下病人处于阴道虚的状态，除非邪气太重不除掉会导致人体快速虚下去，通常可先用重剂除邪之法治标，然后再慢慢调理。大部分情况下三阴病都以扶正为主，而且要精细扶正，要补而不燥，不可因补益扶正使正邪相战，待整体脉调整到阳道实的三阳病时再按三阳病的治法治疗。 PDExYIBWbt/oCibzSBdC7TsAGkQJffBVvXs9EPdB03iwOQecNeHVXrtPh/fFLgow