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推拿疗法在临床中可广泛应用于骨伤、内、外、妇、儿等各科疾病，然而正确的诊断是运用推拿手法进行治疗的重要前提。因此，临床进行诊察时必须遵循中医诊疗整体概念并结合学基本知识，运用六诊（望、闻、问、切、动、量）方法，全面查体，分清主次，判断病情。必须强调的是，临床物理检查只是一种诊断方法，必须结合病史、影像学（包括超声、X线、CT、MRI）检查、实验室辅助检查等所获得的各项资料，加以综合分析，才能全面了解患者的全身情况和局部症状、体征，得出正确和全面的诊断，为有效的推拿治疗打下良好的基础。
头面部望诊主要观察神色和局部的形态变化。
1.望神色 神是人体生命活动的总称，亦是对人体精神意识、思维活动及气血、脏腑功能外在表现的高度概括。《素问·移精变气论》指出：“得神者昌，失神者亡。”说明察神可判断正气的盛衰在疾病过程中的转化情况。面部的色泽是脏腑气血的外荣。
一般而言，神志清楚，反应灵敏，双目灵活，明亮有神，鉴识精明，气色鲜明，面色清润者，说明病变轻浅，脏腑功能未衰，即使病情较重，预后亦多良好；反之精神萎靡，反应迟钝，目光晦暗，瞳仁呆滞，面色晦暗枯槁者，说明病变深重，预后欠佳；若出现神志昏迷、神昏谵语、面色苍白、目暗睛迷、瞳孔散大或缩小、四肢厥冷、汗出如油、形羸色败者，则为危候，提示预后不佳；如久病、重病、精气极度衰弱的患者，突然出现精神转“佳”等虚假现象，称为“假神”，通常比喻为“回光返照”，应予以特别注意。
临床上如见面色
白、虚浮，多属阳气虚，可见于大失血后及哮喘等。面色淡白无华，形容消瘦，多属血虚。急性病中突然面色苍白，多属阳气暴脱，可见于各种原因引起的休克。面、目、身俱黄，称为黄证。色鲜明者为阳黄，多属湿热；色晦暗者为阴黄，多属寒湿。面赤多见于热证。面色青灰、口唇青紫，多为气滞血瘀。小儿惊风或癫痫发作时，面色多为青而晦暗。风寒头痛和寒凝腹痛，疼痛剧烈时，面色苍白而带青。午后两颧潮红，多属阴虚阳亢的虚热证。眼眶周围见黑色，多见于肾虚水泛的水饮病，或寒湿下注的带下症。
2.望形态 机体外形的强弱，与五脏功能的盛衰是统一的。一般来说，内盛则外强，内衰则外弱。额骨及颧骨双侧凸出，顶部扁平，呈方形，多见于佝偻病患儿，头发稀疏不华。一侧不能闭眼，患侧抬头纹消失，做露齿动作时，口角斜向健侧，患侧鼻唇沟消失，多为周围性面神经麻痹；中枢性面瘫的主要表现为颜面下半部瘫痪，口角歪向病侧。下颌关节强直，如发生于单侧，则颏部偏斜于患侧，面部不对称，患侧丰满，健侧扁平；如病发生于双侧，自幼得病者，则整个下颌骨发育不良，颏部后缩，形成“鸟面”畸形；成年得病者，则畸形不显著，但张口困难。
外伤患者应检查鼻骨有无歪斜或塌陷，鼻部血肿及瘀斑，呼吸道是否有堵塞现象（鼻骨骨折时，局部压痛明显，可触到下陷鼻骨）。还应检查两眼有无充血，眶周有无瘀斑及肿胀，视物是否清楚，瞳孔有无散大、缩小或变形，两侧是否对称，双侧直接和间接对光反射是否存在及有无眼震。若耳漏、鼻漏或咽喉血肿常提示有颅底骨折发生。下颌关节脱位的患者，口呈半开状，咬合困难。
触诊属切诊的范畴，即医师通过用手触摸患者体表的一定部位，分辨其寒、温、润、燥、肿、胀、疼痛，并观察患者对按压的反应。
1.婴儿囟门检查 两手掌分别放在左右颞部，拇指按在额部，用中指和食指检查囟门。正常前囟门可触及与脉搏一致的跳动，囟门与颅骨平齐，稍有紧张感。如前囟隆起，除在小儿哭叫时，多见于高热、颅内出血等颅内压增高的疾病。前囟门应在出生后12～18个月闭合，如闭合时间超过此期则为迟闭，见于佝偻病等。
2.张口度测定 张口时，上、下颌牙齿之间的距离，相当于自己2～4指三指并拢时末节的宽度，如下颌关节强直，则宽度减小或牙关紧闭。
3.头部外伤检查 如外观无明显改变，要认真细致地触诊，重点要查清颅骨有无塌陷，有无头皮开放创口或头皮撕脱伤，有无头皮出血或皮下血肿，特别要注意有皮下血肿者深层是否有骨折存在。下颌关节脱位时，关节窝空虚，其前方可触到隆起的髁状突。
患者一般宜取坐位，对病情严重不能支撑头部的患者，可卧位检查。由于颈椎疾病多数涉及上肢感觉和运动，所以检查时需要脱去上衣，露出颈部和两侧肩部及上肢，患者两肩放平，两臂下垂，双目前视。
1.颈部皮肤、软组织有无瘢痕、窦道、寒性脓肿（寒性脓肿多为颈椎结核）。高位病变者应注意观察咽后壁有无脓肿，低位病变则浮肿多在颈部出现。颈部两侧软组织有无局限性肿胀或隆起。
2.颈椎的生理前凸是否正常，有无平直或局限性后凸、侧弯、扭转等畸形，如颈椎结核、骨折的患者常出现角状后凸畸形。颈部肌肉有无痉挛或短缩。
3.颈部有无畸形，颜面是否对称，斜颈（小儿先天性肌斜颈）患者一侧倾斜，颜面多不对称，一侧胸锁乳突肌明显隆起；头轻度前倾位，姿势牵强，多为“落枕”、颈椎病；颈椎关节紊乱或脱位的患者，下颌偏向一侧，头部不能转动、沉重感，需用手扶持头部，加以保护；强直性脊柱炎颈椎强直的患者，垂头驼背，头部旋转不灵，视侧方之物困难，必全身随之转动。
1.触诊方法 进行颈部切诊时，嘱患者颈部略前屈约30°，医师用左手扶住前额固定头部，自枕骨粗隆开始向下逐个棘突依次进行触摸，其中第7颈椎和第1胸椎棘突较大，易触摸到。触摸棘突、棘突间隙及两侧肌肉。可同时检查颈部浅表淋巴结。
2.主要检查内容 注意检查棘突是否偏离中线，压痛是在棘突的中央区还是在两侧，并由轻而重地测定压痛点是位于浅层还是深部，一般浅层压痛多系棘间韧带、棘上韧带或皮下筋膜的疾患。若压痛点在颈椎的横突部位，则表示关节突关节可能有炎症或损伤，如关节突关节紊乱。若在下颈椎棘突旁，以及肩胛骨内上角处有压痛，多为颈椎病。在棘间韧带或项肌有压痛，可能为扭伤或“落枕”。若在锁骨上方，颈外侧三角区有压痛，则说明可能有颈肌筋膜炎。落枕、颈椎病患者，常可在颈项部触摸到肌肉强硬、痉挛。对于颈椎后凸畸形的病例，触摸时不宜用力过重，如怀疑为颈椎结核时，应检查咽后壁，以观察有无咽后壁脓肿形成。颈椎棘突连线上若触摸到硬结或条索状物，可能为项韧带钙化。
颈部运动检查时，嘱患者坐位，头正直，固定双肩，使躯干不参与颈椎的运动，然后再做各方向活动（图4-1）。
1.屈伸运动 嘱患者头尽量前倾，正常时下颌可以触到胸部，前倾35°～45°；检查后伸时，嘱患者头尽量后仰，正常时恰好可以看到头顶上的天花板，后伸角度为35°～45°。
2.旋转运动 嘱患者向一侧转动头部，正常时下颌几乎可以触及同侧肩部，旋转角度为60°～80°，然后再转向对侧，双侧对比。
3.侧弯运动 嘱患者将耳朵向肩部靠近，正常时头部可倾斜45°。
图4-1 颈部动诊
注意事项
检查时重点观察运动是否自如，有无运动障碍，要排除代偿动作。对颈椎骨折脱位者，不要做运动检查，防止造成脊髓损伤。
1.挤压试验 患者坐位，医师双手交叠置于患者头顶，并控制颈椎在不同的角度下（如使头部后伸并向患侧倾斜）进行按压。如出现颈部疼痛或上肢放射痛，即为阳性反应。挤压试验的机制在于使椎间孔缩小，加重对颈神经根的刺激，故出现疼痛或放射痛（图4-2）。
图4-2 挤压试验
2.分离试验 患者坐位，医师两手分别托住患者的下颌和枕部，向上牵拉。若患者能感到颈部和上肢疼痛减轻，即为阳性。分离试验的机制是拉开并扩大狭窄的椎间孔，舒展小关节囊，减轻对神经根的挤压和刺激，使疼痛减轻（图4-3）。
图4-3 分离试验
3.臂丛神经牵拉试验 患者坐位，头微屈，医师一手置患侧头部，另一手握腕做反向牵引，此时牵拉臂丛神经，若患肢出现放射痛、麻木，则为阳性，提示臂丛神经受压，临床多见于神经根型颈椎病（图4-4）。
图4-4 臂丛神经牵拉试验
4.椎动脉扭转试验 患者坐位，嘱患者头略后伸，主动左旋、右旋，若患者出现头昏、头痛、视力模糊等症状，头部停止旋转症状消失，为阳性，提示患者为椎动脉型颈椎病（图4-5）。
图4-5 椎动脉扭转试验
1.皮肤及软组织 胸部望诊须广泛显露胸廓，注意胸部皮肤有无红肿、包块及皮下浅静脉突出。如乳腺炎患者，其乳房红肿变硬，有明显压痛，且多伴有发热。
2.胸廓形态 应注意胸廓的形态。桶状胸多见于肺气肿及支气管哮喘患者，整个胸廓表现为高度扩大，尤其是前后径扩大，外形像桶。鸡胸见于佝偻病，表现为胸骨（尤其是下部）显著前突，胸廓的前后径扩大，横径缩小。胸廓形态变化亦可由脊柱畸形引起，如脊柱结核等疾患造成的脊柱后凸，可使胸廓上下径变短，肋骨互相接近或重叠，胸廓牵向脊柱；如发育畸形、脊柱的某些疾患或脊柱旁一侧肌肉麻痹，可使脊柱侧凸，脊柱突起的一侧胸廓膨隆，肋间隙加宽，而另一侧胸廓变平，肋骨互相接近或重叠，两肩不等高。在肋软骨部，如有局限性高凸，皮色不变，质硬无移动，多是肋软骨炎；若发生在胸壁浅层，质软有波动，则为局限性脓肿或胸壁结核的可能性较大。
3.外伤患者检查 应注意观察胸式呼吸是否存在，胸部创伤的患者为减轻疼痛，多采用腹式呼吸。此外，多发性双侧肋骨骨折患者，胸部可明显塌陷，形成连枷胸而出现反常呼吸。
1.压痛点 一般而言，内脏病变按照该脏器的解剖位置，在相应的体表上有疼痛反应及压痛。检查时可令患者指出疼痛的大致部位，以便有的放矢。
2.外伤患者检查 胸壁有皮下气肿时，用手按压可有握雪感或捻发音，多由于胸部外伤后，致肺或气管破裂，气体溢至皮下所致。检查肋骨骨折时，医师用食指和中指分别置于肋骨两侧，顺着肋骨的走行方向，从后上向前下方缓慢滑移并仔细触摸，如骨折有移位，能触及骨折断端和压痛，骨折移位不明显时，则可能仅有压痛。
胸廓挤压试验 用于诊断肋骨骨折和胸肋关节脱位。检查分两步，先进行前后挤压，医师一手扶住后背部，另一手从前面施力推压胸骨部，使之产生前后挤压力，若有肋骨骨折，则骨折处有明显疼痛感或出现骨擦音；再行侧方挤压，用两手分别置于胸廓两侧，向中间施力挤压，如有骨折或胸肋关节脱位，则在损伤处出现疼痛反应（图4-6）。
图4-6 胸廓挤压试验
1.腹部疾病 站立时如见上腹部凹陷，而脐部及下腹部隆起，多为胃下垂患者。正常腹部不能看到蠕动波，仅极度消瘦者因腹壁较薄而可能看到。幽门梗阻或肠梗阻时，则出现明显的胃或肠蠕动波，且常伴有胃型或肠型。腹部浅静脉曲张，伴有腹水、脾大者，多为肝病所致的门静脉高压；小儿骨瘦如柴，腹大如鼓，并见青筋暴露，多为疳积。
2.外伤患者检查 对有外伤史的患者，应重点观察腹部有无膨隆，有无局限性包块，腹式呼吸是否存在，局部有无淤血。此外，还要区分损伤在上腹部还是下腹部，骨盆骨折时常出现下腹部血肿和瘀斑。
腹部听诊应在触诊之前进行。听诊时注意肠鸣音是否存在，以及有无亢进或减弱。
1.压痛点 阑尾炎压痛点，即麦克伯尼（McBurney）点在右髂前上棘与脐连线的中、外1/3交界处。阑尾炎发作时，阑尾穴（足三里直下2寸）常有压痛或酸胀感，以右侧较明显。胆囊炎压痛点（胆囊点），在右季肋缘与腹直肌右缘的交角处。检查时用四指或拇指压住胆囊点，嘱患者深吸气，当胆囊下移时，碰到手指感到刺痛而突然屏气，即为胆囊压痛试验阳性。胆道蛔虫患者压痛点，在剑突下二指，再向右开二指处有明显压痛，此即胆总管压痛点。胃溃疡压痛区在上腹部正中或偏左，范围较广；十二指肠溃疡压痛区在上腹部偏右，常有明显的局限压痛点。胃肠穿孔等急性腹膜炎患者，会有腹肌紧张、全腹压痛及反跳痛，为腹膜刺激征。触诊时，腹肌紧张程度往往呈“木板样”，称为板状腹。
2.外伤患者检查 腹部触诊检查的重点应注意脏器损伤，无论是肝脾损伤或是空腔脏器损伤，均有明显的腹肌紧张。先触摸肝区、脾区有无压痛；其次是肝浊音界是否消失；最后是有无移动性浊音。其他部位触痛应注意有无膀胱损伤、尿道损伤、肾实质损伤等。结合全身情况尽早判断有无活动性出血。如触及腹腔肿物，除创伤血肿外，临床与骨伤科有关的最常见者为腰椎结核、寒性脓肿和椎体肿瘤。触诊时还应注意肿物大小、边界软硬程度、表面光滑度、有无波动和移动度，以及触痛反应敏感程度等，以便判断损伤性质。
腹壁反射 患者仰卧，下肢屈曲，放松腹肌，医师用钝尖物由外向内，轻而迅速地划其两侧季肋部、脐平面和下腹部腹壁皮肤。正常时可见到腹肌收缩。上腹壁反射中心在第7～8胸髓；中腹壁反射中心在第9～10胸髓；下腹壁反射中心在第11～12胸髓。一侧腹壁反射消失多见于锥体束损害，某一水平的腹壁反射消失提示相应水平的周围神经或脊髓损害（图4-7）。
图4-7 腹壁反射
1.骨性标志及生理弯曲 先让患者裸露上身，下部显露出两侧髂嵴。患者直立，背向医师，头胸部挺直，目向前视，两手下垂，双足并拢。要全面观察患者体形、生理力线和生理曲线。医师首先从后面观察腰背部骨性标志，正常时两肩平行对称；两肩胛骨内角与第3胸椎棘突同一水平；两肩胛骨下角与第7胸椎棘突同一水平；所有胸腰椎棘突都在背部正中线上，即自枕骨结节至第1骶椎棘突连线上；两髂嵴连线与第4腰椎棘突同一水平。然后从侧面观察腰背部生理弯曲，胸椎正常生理向后弯曲度和腰椎向前弯曲度是否存在，一般青年人胸椎生理后曲较小，而腰椎生理前曲较大。老年人则胸椎后曲度较大，而腰椎生理前曲较小。检查时必须认真观察，注意发现异常改变。
2.异常弯曲
（1）后凸畸形：胸椎后凸畸形分弧形后凸（即圆背畸形）和角状后凸（即驼背畸形）。由于个体差异很大，应具体分析是否是病态。弧形后凸畸形的发生，是由多个椎体病变形成，如青年性椎软骨病、类风湿性脊柱炎、老年性骨质疏松症等。角状后凸畸形多是由单个椎体或2～3个椎体病变形成，如椎体压缩性骨折、脱位、椎体结核和肿瘤骨质破坏等。
临床还常见腰椎生理前凸增大，表现为臀部明显向后凸起，躯干向后仰，这多数是骨盆前倾的缘故，如水平骶椎、下腰椎滑脱、小儿双侧先天性髋关节脱位等。在这种姿势下，畸形就会显得明显（刀背样畸形）。
（2）侧弯畸形：从后面观察，脊柱应为一条直线，若有左右侧弯，称为侧弯畸形。检查时注意原发性侧弯是发生在胸部还是腰部，侧弯凸向何侧，该侧之胸廓有无畸形，是否向后隆突。若侧弯畸形不明显时，可让患者向前弯腰，两上肢交叉置于胸前，双手放于对侧肩上，这种姿势可更充分显露侧弯畸形。很多原因都可以引起脊椎侧弯，如姿势不良、下肢不等长、肩部畸形、腰椎间盘突出症、小儿麻痹后遗症及慢性胸腔或胸廓病变等，故侧弯畸形往往是另一种疾病的体征或后遗症，而并非某一种独立疾病。下腰椎若出现侧弯，还要鉴别是原发性侧弯还是代偿性侧弯。如胸椎出现侧弯畸形时，下腰椎可发生代偿性侧弯。而原发性下腰椎侧弯则多见于腰椎间盘突出症。
根据脊柱的解剖结构是否发生改变，脊柱侧弯分为功能性和结构性两类，功能性脊柱侧弯本身无结构性异常，这类凸出多为可逆性的，可用下述几种方法鉴别：卧位时侧弯消失者为功能性侧弯；令患者双手握单杠悬垂，脊柱侧弯消失者为功能性侧弯；脊柱前屈试验——当患者脊柱前屈80°时，功能性侧弯可以消失，而结构性侧弯则依然存在。
鉴别两者的临床意义在于：结构性侧弯由于椎骨、韧带、椎间盘、神经或肌肉等组织产生结构性病变，为不可逆性，不能用改变姿势、体位的办法纠正。此类侧弯较重，曲度较固定，侧弯凸侧脊柱旋转突出，脊柱前屈时畸形更加明显，严重的侧弯往往同时伴有胸廓畸形。
3.皮肤色泽 腰背部望诊还要注意皮肤颜色、汗毛和局部软组织的肿胀情况。如腰背部不同形状的咖啡色斑点，提示神经纤维瘤或纤维异样增殖症的存在；腰骶部汗毛过长、皮肤色浓，多伴有先天性骶椎裂；腰部中线软组织肿胀，多为硬脊膜膨出；一侧腰三角区肿胀，多为流注脓肿。
胸椎、腰椎运动的个体性差异很大，一般来说，运动范围随着年龄增长而减小。不同职业的人，运动范围也不相同，如体操运动员、杂技演员等胸椎、腰椎活动范围较普通人大，故此类患者在活动轻度受限时，活动范围往往仍能达到其他人群的正常值，须注意参照职业和病史进行鉴别。在胸椎、腰椎的不同节段，活动度也有差异，主要与小关节的排列方向有关，胸椎小关节突较长，且为冠状位关节面，同时受肋骨的影响，故活动度最小；而腰椎近似矢状位关节面，故活动度较大。胸椎、腰椎运动有四种类型（图4-8）。
1.前屈运动 检查时患者取直立位，嘱患者先低头，然后向前做缓慢弯腰运动，医师要密切观察脊柱每个棘突的移动，注意是否有节律地逐渐形成均匀弧形；是否有骶棘肌紧张或痉挛现象；骨盆是否出现代偿性前倾；前屈运动有无障碍。正常腰椎前屈可达80°～90°。如不易测算，也可测手指和足趾间距离，即双手指伸直，中指与足趾间距离。
图4-8 胸、腰椎动诊
2.后伸运动 医师一手扶住患者骨盆前侧，一手扶住其肩部，防止骨盆前移和下肢弯曲而形成躯干后仰，部分代替脊柱后伸运动。协助患者做脊柱后伸运动时，先嘱患者向后仰头，再缓慢地使脊柱向后做过伸运动，正常者可达到30°。同时，医师要仔细观察每个节段的变化情况，注意发生疼痛反应和运动障碍的部位，以便分析定位。
3.侧弯运动 患者取直立姿势，医师双手固定其骨盆，防止左右倾斜。然后让患者做头胸向侧方弯曲运动，观察有何异常表现、障碍程度，并做双侧对比，正常侧弯可达20°～30°。
4.旋转运动 医师双手固定患者两侧髂骨翼，保持骨盆平衡，然后嘱患者做左右躯干旋转，注意观察运动范围，并两侧对比，正常者可达到30°。出现运动障碍或有疼痛反应均属异常。
腰椎病变致活动受限时，亦可使正常步态改变，同时双上肢前后摆动也可不自然。通过对各种异常步态的观察，可协助判断腰椎有无病变及病变性质。
腰背部触诊主要是触摸、叩击腰背部，通过寻找、分析压痛点来判断病变。
1.触摸棘突 医师将中指置于棘突尖上，食指、无名指放于棘突两侧，自上而下滑行触摸，注意棘突有无异常隆起或凹陷，棘突间隙是否相等，棘突、棘上韧带及棘间韧带有无增厚、肿胀及压痛，棘突的排列是否在一条直线上，有无侧弯或棘突偏歪。
2.寻找压痛点 自上而下依序按压棘突、棘间韧带、腰骶关节、关节突关节、横突、椎旁肌、骶髂关节等来寻找并记录压痛点的部位及深浅。压痛点往往能提示病变或损伤组织的部位：浅表压痛说明病变浅，多为棘上或棘间韧带、筋膜、肌肉的损伤；深部压痛往往为椎体或附件病变或损伤，如横突骨折或横突间韧带撕裂伤患者，多在骶棘肌外缘局部有深压痛。第3腰椎横突综合征在横突尖部有明显的深压痛，并有时沿臀上皮神经向臀部放射。第4、5腰椎椎间盘突出的患者，第4、5腰椎椎板间线的部位有明显的深压痛并向患侧下肢放射，可放射至足中线部位。深压痛亦可提示有椎体结核或椎体骨折。
3.肌肉痉挛 检查时患者俯卧位，全身肌肉放松，触摸椎旁肌肉有无痉挛。肌肉痉挛往往提示局部软组织有损伤或有骨折、脱位等，但亦可继发于他处病损，即保护性肌痉挛。
4.叩击检查 患者俯卧位，医师用手指或叩诊锤，以适当的力量，从第7颈椎至骶椎依次叩击各个棘突，注意有无深部叩击痛及叩痛部位。
1.直腿抬高试验及加强试验 患者仰卧，医师一手握患者足部，另一手使患者膝关节保持伸直位，分别做双下肢直腿抬高动作。正常时，双下肢均能抬高70°以上，除腘窝部有紧张感外，并无疼痛或其他不适。若一侧下肢或双下肢抬高幅度降低，不能继续抬高，同时伴有下肢放射性疼痛则为直腿抬高试验阳性。直腿抬高试验阳性，临床上多见于腰椎间盘突出症。检查健侧直腿抬高试验时，若引发患肢坐骨神经放射性痛者，亦为阳性，见于较大的腰椎间盘突出症，或中央型腰椎间盘突出症。当直腿抬高到最大限度的角度时将足踝背伸，如引起患肢放射性疼痛加剧者，即为加强试验阳性。借此可以区别由于髂胫束、腘绳肌或膝关节后关节囊紧张所造成的直腿抬高受限。因为背伸踝关节只加剧坐骨神经及小腿腓肠肌的紧张，对小腿以上的肌肉无影响（图4-9）。
2.屈颈试验 患者仰卧，两腿伸直，使坐骨神经处于紧张状态，然后被动或自动向前屈颈，如出现患肢疼痛即为阳性。阳性者主要见于腰椎间盘突出症的肩上型患者（图4-10）。
3.股神经牵拉试验 患者俯卧，医师一手固定患者骨盆，另一手握患肢小腿下端，膝关节伸直或屈曲，将大腿强力后伸，如出现大腿前方放射性疼痛，即为阳性，提示可能有股神经根受压（图4-11）。
图4-9 直腿抬高试验及加强试验
图4-10 屈颈试验
图4-11 股神经牵拉试验
由于神经传导的原因，临床上某些内脏疾病可表现为体表某些区域的疼痛，即所谓的“内脏牵涉痛”。因此，遇到某些特定躯体部位疼痛的患者，要特别注意排除因内脏疾病引起的疼痛。比较显著的病例如左肩疼痛要排除心脏疾病；右肩疼痛要排除肝胆疾病等。另外，有些肩痛是由于颈椎病引起的，称之为“颈肩综合征”。所以对肩部疼痛进行整体检查是十分必要和重要的。
肩部望诊时，双肩必须同时裸露，以便对比检查。望诊内容如下。
1.肿胀 观察肩部肿胀时，要注意其皮肤颜色，肩部有无窦道、肿块及静脉怒张，对比两侧三角肌的形态，判断有无萎缩。任何一种较严重的肩部外伤，均可能引起不同程度的肩部肿胀，如挫伤、牵拉伤，以及肩袖破裂等筋腱损伤；肩部骨折脱位时，肿胀更为严重，如肱骨外科颈骨折、大结节骨折等。急性化脓性肩关节炎，会有肩部肿胀而且局部灼热，触痛明显。肩锁关节脱位，肿胀在肩上部。锁骨骨折肿胀在肩前部，锁骨上窝饱满。
2.畸形 要观察双肩部是否对称、是否在同一水平，两侧肩胛骨内缘与中线的距离是否相等。锁骨骨折、肩关节脱位等损伤时，患者为缓解肌肉牵拉性疼痛，肩部往往向患侧倾斜。此外，臂丛神经损伤或偏瘫造成的肩部肌肉麻痹，也会出现垂肩畸形。肩关节脱位时，肩峰异常突出而出现“方肩”畸形。肩部肌肉萎缩和腋神经麻痹，可致肩关节发生半脱位，也出现“方肩”畸形。“先天性高位肩胛症”可出现肩胛高耸，若为双侧则出现颈部短缩畸形。前锯肌麻痹或胸长神经受损可致肩胛胸壁关节松动，肩胛骨向后凸起，临床可见“翼状肩”。但要注意与脊柱侧弯而引起的肩胛骨后凸畸形相鉴别。
3.肌肉萎缩 多出现在疾病的晚期，肩部骨折长期固定，肌肉可出现失用性肌萎缩。如有神经损伤而肌肉麻痹，失去运动功能，则出现神经性肌萎缩。肩关节化脓性炎症、结核、肩关节周围炎、肩部肿瘤等疾病，肩关节运动受限，也往往出现肌肉萎缩，认真进行两侧对比往往可以提供更多有价值的线索。
患者取站立位，医师立于被医师一侧（图4-12）。
1.前屈运动 前屈正常可达90°，检查时一手固定患侧肩部，嘱其向前抬起上肢，参与前屈运动的主要肌肉是三角肌前部和喙肱肌。
2.后伸运动 后伸正常可达45°，检查时嘱患者将上肢后伸，参与后伸运动的主要肌肉是背阔肌、大圆肌和三角肌后部。
3.外展运动 外展正常可达90°，检查时嘱患者屈肘90°，然后做上臂外展运动，参与外展运动的主要肌肉是冈上肌（0°～15°）和三角肌（15°～90°）。
4.内收运动 内收正常可达45°，检查时嘱患者屈肘，上臂置胸前向内移动，参与内收运动的主要肌肉是胸大肌。
5.外旋运动 外旋正常可达30°，检查时嘱患者屈肘90°，医师一手扶肘部，一手扶腕部，使上臂做外旋动作，参与外旋运动的主要肌肉是冈下肌和小圆肌。
6.内旋运动 内旋正常可达80°，检查时屈肘90°，前臂内收到胸前，或将前臂绕到背部摸到对侧肩胛下角为正常，参与内旋运动的主要肌肉是肩胛下肌和背阔肌。
7.上臂上举 上臂上举是肩部所特有的运动。进行上举动作，上臂可以沿着冠状面或矢状面举起。在沿冠状面举起的过程中，肱骨头必须随之发生相应的外旋，沿矢状面举起的过程中，则须发生相应的内旋。因此，肱骨头外旋或内旋运动的限制，会影响上举动作的完成。上举是一个比较复杂的动作，能够完成此动作就说明肩部功能基本良好。
8.环转运动 环转运动，即上臂以肩肱关节为中心做划圈动作。环转运动可以沿着冠状面、矢状面及横面任何一个面进行。
图4-12 肩关节动诊
1.骨性标志 肩部触诊要重点触摸其骨性标志，肩峰、肱骨大结节、喙突三点组成三角形，称肩三角。肩峰在肩外侧最高的骨性突出处；其下方的骨性高突处为肱骨大结节；肩峰前方为锁骨外侧端；锁骨外、中1/3交界处的下方一横指、肱骨头内上方为喙突。
2.压痛点 上述骨性标志往往是临床疾病的常见压痛点。如肩关节周围炎，其压痛点多在肱骨大、小结节间沟，喙突和冈上窝部，后期形成广泛性粘连而发生功能障碍；肱二头肌长头肌腱炎压痛点多局限于结节间沟，且可触及增粗的长头腱；肱二头肌短头肌腱炎，压痛点多局限于喙突；三角肌下滑囊炎，则压痛广泛，但主要位于三角肌区；冈上肌腱炎或冈上肌腱断裂，压痛位于肱骨大结节尖顶部。肩背部肌筋膜炎，可在背部肩胛骨周围，触及多个压痛点和结节。
3.外伤患者检查 触诊尚可用于骨折或脱位的诊断，如锁骨位于皮下，骨折后容易触知，骨折有移位时尚能探及骨擦音和异常活动。肩关节脱位时，肩三角关系改变，并可在肩峰下方触到明显凹陷和空虚感，在腋窝部或肩前方能触到肱骨头。肩锁关节脱位时，在锁骨外端触到突起的骨端，向下按压时，有琴键样弹跳感，并有明显压痛。
杜加征 又称Dugas征。患者屈肘，医师将患者手搭到对侧肩部，使其肘部贴近胸壁，如果患者手掌不能搭到对侧肩部，或患者手搭于健侧肩时肘部不能贴近胸壁，则为阳性。提示肩关节脱位（图4-13）。
图4-13 杜加征
肘部望诊需将两髁暴露，两侧对比检查，首先观察肘关节的轮廓有无肿胀和变形。
1.肘部肿胀 对肘关节有明显肿胀外观的患者，检查时必须认真区分是关节内肿胀还是关节外肿胀，是全关节肿胀还是局限性肿胀。对肿胀性质也必须仔细分析，是外伤性肿胀抑或是其他病理性（化脓感染、结核等）肿胀。关节内有积液时，早期表现为尺骨鹰嘴突两侧正常的凹陷消失，变得饱满。当有大量积液时，关节肿胀明显，且呈半屈曲状态（此姿势关节内容积最大）。对关节内积液者，应进一步检查，明确其性质。
外伤患者如出现局限性肿胀，常提示某一局部的损伤。如以肘内侧肿胀为著，可能为肱骨内上髁骨折；以肘外侧肿胀为著，则有肱骨外上髁或桡骨小头骨折的可能；如以肘后方肿胀为主则有尺骨鹰嘴突骨折的可能。此外，局部软组织挫伤时肿胀较局限。
2.肘部畸形
（1）肘外翻：正常的肘关节伸直时，上臂与前臂之间形成一生理性外偏角（即携带角），男性为5°～10°，女性为10°～15°，携带角大于15°即为肘外翻畸形。常见于先天性发育异常、肱骨下端骨折对位欠佳，或肱骨下端骨骺损伤，而在生长发育中逐渐形成畸形。肘外翻的患者，由于尺神经经常受到牵拉或磨损，晚期常发生尺神经炎，甚者出现神经麻痹。
（2）肘内翻：携带角小于5°者，称为肘内翻。临床最常见的原因是尺偏型肱骨上髁骨折，因复位不良或骨骺损伤造成生长发育障碍所致。
（3）肘反张（槌枷肘）：肘关节过伸超过10°以上者，称之为肘反张，多由于肱骨下端骨折复位不良，髁干角过小所致。
（4）靴形肘：临床见于肘关节脱位或伸直型肱骨髁上骨折，由于肱骨下端与尺骨上端的关系改变，于侧面观察肘部时，状如靴形，故称“靴形畸形”。
（5）矿工肘：尺骨鹰嘴突滑囊炎患者，其肘后形成像乒乓球样的囊性肿物，因多发于矿工，故而得名。
1.屈肘运动 肘关节正常屈曲可达到140°，主要屈肘肌肉是肱肌，嘱患者做屈肘动作，手能摸到同侧肩部为正常，先做主动运动检查，然后进行被动运动检查。引起屈肘运动障碍的常见疾病有化脓性关节炎、风湿性关节炎、关节滑膜结核、靠近关节的骨折和脱位、骨化性肌炎等。
2.伸肘运动 肘关节正常伸直角为0°～5°，主要伸肘肌肉是肱三头肌，检查时嘱患者做最大限度的屈肘，然后再伸直，观察能否达到正常范围。影响肘关节伸直的疾病最常见于肱骨髁间骨折、尺骨鹰嘴骨折或肘关节长期屈肘固定，致鹰嘴窝被纤维组织充填而阻碍肘关节伸直，或肘前有肌腱缩挛、瘢痕形成、骨性阻挡等妨碍肘关节伸直。
3.旋转运动 前臂的旋转运动主要是由上下尺桡关节完成，肱桡关节则次之，当前臂发生旋转时，主要是桡骨围绕尺骨旋转。正常前臂旋后可达80°～90°，主要旋后肌肉是旋后肌和肱二头肌。检查时，患者端坐或站立，屈肘90°，做被动旋后动作，两侧对比检查，判断前臂是否有旋后功能障碍，应防止患者用肘部内收动作代替前臂旋后运动。旋前运动主要由旋前圆肌和旋前方肌完成，正常前臂旋前可达90°。检查时务必防止患者用上臂外展来代替旋前运动。发生旋转功能障碍的原因多见于前臂骨折畸形愈合、下尺桡关节脱位或桡骨小头骨折脱位等。
图4-14 肘关节动诊
1.肘后三角触诊及临床意义 肘关节屈曲90°时，肱骨外上髁、内上髁和尺骨鹰嘴突三点的连线构成的等腰三角形，称肘后三角。当肘关节伸直时，三点在一条直线上。临床通过检查三点关系的变化判断肘部的骨折或脱位，肱骨髁上骨折时，三点关系保持正常；而肘关节脱位，则此三角关系破坏，可以由此鉴别肱骨髁上骨折和肘关节脱位。此外，尺骨鹰嘴骨折，近端被肱三头肌拉向上方；肱骨内、外髁骨折移位，肘后三角亦会发生改变。故触摸肘后三角时，先触到尺骨鹰嘴突，然后再触摸肱骨内、外髁，对此三点仔细观察，可帮助判断肘部的骨折和脱位。
2.肘部常见压痛及临床意义 肱骨外上髁为前臂伸肌群的起点，容易造成牵拉性损伤（或劳损）而形成肱骨外上髁炎。尤其是网球运动员多发本病，故有“网球肘”之称。而肱骨内上髁压痛则为肱骨内上髁炎，临床较少见。小儿桡骨小头半脱位时，压痛点在桡骨小头前方，成人桡骨小头骨折，压痛点在肘前外侧。此外，肱骨内外髁撕脱骨折、尺骨喙突和鹰嘴突骨折，压痛点多在骨折的局部。在肘后部触摸到囊性包块，常见于尺骨鹰嘴突滑囊炎，若在鹰嘴突两侧触到黄豆大小的硬性包块，并可在关节内移动，多是关节内游离体（或称关节鼠）。损伤后期，如在肘前方触及边界不清、硬度较大的肿块，多为骨化性肌炎。
1.前臂伸肌牵拉试验 嘱患者肘关节屈曲90°，前臂旋前，腕关节、手指关节自然屈曲，医师一手压在患者手指背面，嘱患者强力伸指、伸腕，如肱骨外上髁处发生疼痛则为阳性，提示患有肱骨外上髁炎（图4-15）。
图4-15 前臂伸肌牵拉试验
2.肱二头肌腱反射 检查时医师一手托扶患者肘部，并将拇指置于肱二头肌肌腱上，另一手以叩诊锤叩击拇指，正常反应为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲（图4-16）。
图4-16 肱二头肌腱反射
3.肱二头肌长头紧张试验 嘱患者肘关节屈曲，前臂被动外旋，如出现肱二头肌结节间沟处疼痛为阳性。提示肱二头肌长头肌腱腱鞘炎，又称Yergason征（图4-17）。
图4-17 肱二头肌长头紧张试验
手的自然休息姿势是：腕轻度背伸（约15°），拇指靠近食指旁边，其余四指屈曲，第2～5指各指的屈曲度逐渐增大，而诸指尖端指向舟状骨。手的功能位是准备握物的位置：腕背伸（约30°），并向尺侧倾斜10°。拇指在外展对掌屈曲位，其余各指屈曲，犹如握茶杯的姿势。在这个位置上能快速地握拳和完全伸开手指，表明手的功能正常。
1.腕和手部肿胀 全腕关节出现肿胀，多表明有关节内损伤或关节内病变。如腕部骨折、脱位或韧带、关节囊撕裂。急性化脓性腕关节炎较少发生，一旦发生则全腕肿胀显著。腕关节结核肿胀发展缓慢，关节梭形变，不红不热。而风湿性关节炎肿胀发展迅速，时肿时消，且往往是对称性肿胀。腕舟骨骨折时鼻咽窝部肿胀明显，正常生理凹陷消失。第2～5指指间关节梭形肿胀，多为类风湿性关节炎。沿肌腱的肿胀多为腱鞘炎或肌腱周围炎。整个手指呈杵状指，多为肺源性心脏病、支气管扩张或发绀型先天性心脏病等疾患。腱鞘囊肿多为孤立局限的包块，有明显的界线。
2.手指震颤 多见于甲状腺功能亢进、震颤麻痹、慢性酒精中毒等。震颤性麻痹患者，运动时震颤减轻或消失，静止时出现。如震颤轻微，可令患者紧闭双目，双手向前平举，在其双手背上放一张纸，可见到纸的抖动。
3.指纹 3岁以下的婴幼儿疾病，望指纹（在食指掌面桡侧的浅表静脉）的颜色可作为辨别病情轻重的参考。食指第1节为风关，第2节为气关，第3节为命关。正常指纹，色呈浅红，隐现于风关之内。如纹色鲜红为感受外邪，色紫为热盛，色青为惊风，色淡多属虚寒证。纹色见于风关为病轻，至气关为病重，透过命关则病笃。
4.腕和手部畸形
（1）餐叉样畸形：见于伸直型桡骨远端典型移位骨折，系骨折远端向背侧、桡侧移位，致使侧观时手腕部外观呈餐叉样。
（2）爪形手：畸形若由前臂缺血性肌挛缩形成，则为手的掌指关节过伸，而近位指间关节屈曲，形似鸟爪。若由尺神经损伤或臂丛神经损伤形成，则表现为指间关节半屈，掌指关节过伸，4、5指不能向中间靠拢，且小鱼际肌萎缩。由烧伤形成的爪形手，则有明显瘢痕和并指畸形。
（3）猿手（又名扁平手、铲形手）：正中神经和尺神经同时损伤所致，表现为大、小鱼际肌萎缩，掌部的两个横弓消失，使掌心变为扁平，形如猿手。大鱼际肌萎缩：临床多由正中神经损伤的肌麻痹形成，或腕管综合征正中神经长期受压引起。小鱼际肌萎缩；由尺神经损伤、肘管综合征或尺神经炎所引起。骨间肌萎缩：常由尺神经麻痹、损伤或受压引起，掌侧骨间肌萎缩由于解剖位置深，临床表现不明显，而背侧骨间肌因位于手背的掌骨间，萎缩时能够清楚地看到，其中第1、2背侧骨间肌最容易显露。
（4）腕下垂：由桡神经损伤引起，桡神经损伤后，前臂伸肌麻痹，不能主动伸腕，形成腕下垂畸形。此外，前臂伸腕肌腱的外伤性断裂，亦可形成“垂腕”畸形。
（5）锤状指：因手指末节伸肌腱断裂引起末节指间关节屈曲，不能主动背伸，形似小锤状。
（6）尺骨小头变位：尺骨小头向背侧移位，临床常见于下尺桡关节分离移位、三角软骨损伤等。上述变位往往在前臂旋前位更明显。
1.伸腕运动 伸腕运动主要为桡侧伸腕长、短肌和尺侧伸腕肌的作用，正常伸腕可达70°。检查时患者屈肘90°，前臂旋前位，掌心向下，手呈半握拳，医师一手握住前臂下端，嘱患者做伸腕动作，观察是否有运动受限。
2.屈腕运动 屈腕运动主要由桡侧屈腕肌和尺侧屈腕肌来完成，正常可屈腕80°。检查时患者手的位置同前，嘱其做屈腕运动，观察有无运动障碍或肌力不足。
3.腕桡偏运动 腕桡偏运动主要是桡侧伸腕肌和桡侧屈腕肌的协同作用，正常时可达30°。检查体位同前，嘱患者手向桡侧倾斜，做侧偏运动，观察运动幅度可判定关节功能。
4.腕尺偏运动 腕尺偏运动为尺侧伸腕肌和尺侧屈腕肌协同作用的结果，正常时可达到45°。检查体位同前，嘱患者手向尺侧倾，观察有无运动障碍。
5.伸指运动 伸指运动主要由伸指肌完成，包括指总伸肌、食指固有伸肌和小指固有伸肌。检查时屈肘90°，前臂旋前位，手掌朝下，嘱患者掌指关节伸直，近节指间关节屈曲，医师用手固定近节指骨，再嘱患者做伸指运动，观察是否有伸指障碍。
图4-18 腕关节动诊
6.屈指运动 手指各小关节的屈曲运动，都是由单独的肌肉来完成，因此，必须分别进行检查。掌指关节的屈曲是由蚓状肌完成的，正常可屈曲80°。近节指间关节屈曲是由指浅屈肌完成的，正常时可屈曲90°。远节指间关节的屈曲是指深屈肌的作用，正常时可屈曲60°。检查屈指时，须固定被检查关节的近端指骨或掌骨，然后嘱患者屈曲指间关节或掌指关节，观察有无屈指障碍。
7.手指外展 手指外展主要是由骨间背侧肌和小指外展肌完成，检查时嘱患者将手指伸直，并分别以中指为轴线做分开动作（中指本身向两侧运动均为外展），即手指外展，注意观察各指外展情况，正常时均可超过20°。
8.手指内收 手指内收主要由骨间掌侧肌完成，检查时手指外展位，嘱患者将各指并拢，如不能并拢则为手指内收运动有障碍。
9.拇指背伸 拇指背伸主要由拇短伸肌和拇长伸肌完成。检查时，拇指在外展位做背伸运动，观察拇指在掌指关节和指间关节的运动。
10.拇指屈曲 拇指屈曲主要由拇短屈肌和拇长屈肌完成。检查时，患者手心向上，医师固定第1掌骨，嘱患者屈曲拇指，正常时可达60°。
11.拇指外展 拇指外展主要由拇长展肌和拇短展肌完成，外展运动分桡侧外展和掌侧外展。检查桡侧外展时，患者手心向上，拇指沿掌平面向外平行运动，正常约50°。检查掌侧外展时，患者手伸直，拇指离开掌平面向前方（掌侧）运动，与掌平面垂直，约为70°。
12.拇指内收 拇指内收是拇指内收肌的作用，检查拇指从外展位回到解剖位置，或拇指从解剖位置沿着掌面向尺侧移动，达手掌桡侧缘为正常，约45°。
13.拇指对掌 拇指对掌的主要运动肌肉是拇指对掌肌和小指对掌肌。检查时，先将拇指置于掌侧外展位，然后向小指端（和其他指端）做对掌运动。正常时可触到第5指尖和其他指尖。
图4-19 手指关节动诊
1.腕和手部肿块 月骨脱位时，在腕掌侧中央部能触到向前移位的骨块。腕背侧触得的形状大小不一，边界清楚、孤立性、囊性的肿物多为腱鞘囊肿。桡骨茎突狭窄性腱鞘炎急性炎症期，可触及局部明显高凸。内生软骨瘤发生在指骨者最多，骨体向外肿大变粗，呈梭形，触之质硬，无移动，边界不清。
2.腕和手部压痛 桡骨茎突部压痛多系拇长伸肌腱、拇短伸肌腱腱鞘炎；腕部损伤，若鼻烟窝部压痛，多为腕舟骨骨折；腕掌侧正中压痛，可能是月骨脱位或骨折；在腕背侧正中压痛，多是伸指肌腱鞘炎；下尺桡关节间和尺骨小头下方，多是腕三角软骨损伤、下桡尺关节脱位；腕管综合征的压痛点，多在腕掌侧横纹正中部大、小鱼际之间，且多伴有手指放射痛和麻木感；若掌指关节掌侧面有压痛（即掌骨头部），多是屈指肌腱腱鞘炎。
1.握拳尺偏试验 患者五指屈曲握拳，将拇指握于掌心内，医师使患者腕关节被动尺偏，引起桡骨茎突处明显疼痛为阳性。主要见于桡骨茎突狭窄性腱鞘炎及拇长展肌、拇短伸肌腱鞘炎患者。该试验又称芬克斯坦（Finkeisten）征。
2.屈腕试验 患者取坐位，双肘置于桌上，前臂与桌面垂直，两腕关节自然屈曲，此时正中神经被压在腕横韧带近侧缘，出现疼痛则为阳性，主要见于腕管综合征患者（图4-20）。
3.霍夫曼征 霍夫曼征（图4-21），又称Hoffmann征。医师一手托住患者手掌，另一手食指和中指夹住患者中指，并以拇指轻弹或以叩诊锤轻叩，如出现患者拇指及其余各指屈曲动作则为阳性。可见于锥体束损害。
图4-20 屈腕试验
图4-21 霍夫曼征
1.前面观察 检查时患者一般采取立位，先从前面观察两侧髂前上棘是否在同一水平线上，有无骨盆倾斜，腹股沟区是否对称，有无高凸、饱满或空虚，前者多系髋关节肿胀，后者往往提示股骨头有严重破坏。
2.侧面观察 如有腰生理前凸加大，臀部明显后凸，髋部呈现屈曲位，则是髋关节后脱位（陈旧性）；或系小儿先天性髋脱位和髋关节屈曲性强直。
3.后面观察 腰椎侧弯、骨盆骨折移位（陈旧性）、髋关节疼痛，以及双下肢不等长均可造成骨盆倾斜，必须仔细观察。此外，骨盆环骨折还可出现严重的血肿和瘀斑。从后面观察，注意两髂后上棘是否在同一高度，如果向上移位或向后突出，则多是骶髂关节错位。应注意有无臀大肌萎缩。慢性髋关节疾病由于长期负重量减少和运动障碍，可出现失用性肌萎缩；小儿麻痹后遗症则有神经性肌萎缩。对比观察两侧臀横纹是否对称，如有单侧横纹皱褶增多，而且加深、升高，为单侧先天性髋关节脱位；若有两侧股骨大转子向外突出，会阴部增宽，为双侧先天性髋关节脱位。
单侧髋内翻畸形，临床多患有股短缩。髋外翻外旋畸形表现为患肢外展，不能内收，比健肢稍长。
1.前屈运动 前屈运动主要是髂腰肌的作用，正常髋关节屈曲可达到140°，大腿部可以接触腹壁。根据屈髋角度，可判定髋关节的屈曲功能。患者仰卧，两下肢中立位，医师一手置于下部腰椎，另一手固定骨盆，然后嘱患者做患肢屈髋运动，当屈到一定角度时，若发生运动障碍，则骨盆出现旋转后倾，腰椎生理曲度变直，医师就会感到手下腰部下落和骨盆旋转。
2.后伸运动 后伸运动主要为臀大肌的作用，正常时可后伸30°。患者取俯卧位，两侧下肢伸直，先主动后伸检查，观察后伸角度，然后医师一手按住骶骨部，固定骨盆，另一手托住大腿下段，抬起大腿使髋关节后伸，注意骨盆是否会离开床面。
3.外展运动 外展运动主要是臀中肌的作用，正常时可达到45°。检查时患者取仰卧位，两下肢伸直并拢，医师一手按住髂骨，固定骨盆，另一手握踝部缓慢地将患肢向外移动，当移到一定角度或达到最大限度时，骨盆开始发生移动。再检查对侧作为对照检查，判断有无障碍。
4.内收运动 内收运动是大腿内收肌群的共同作用，正常可以达30°。检查时患者仰卧位，两侧下肢中立位，医师一手固定骨盆，另一手持踝部使患肢内收，从健侧下肢前方越过中线继续内收，至骨盆发生移动为止，即最大内收限度。要注意肥胖体质患者大腿过粗，会妨碍髋关节内收运动。
5.外旋运动 外旋运动主要是梨状肌、上孖肌、下孖肌、股方肌及闭孔内肌等外旋肌群的作用，正常时下肢伸直位外旋可达45°，屈膝90°位外旋可达80°。伸直位检查时，患者取仰卧位，两侧下肢伸直并拢，医师一手扶足部，嘱患者做下肢外旋运动，再旋转健肢与其对比。屈膝90°位检查时，体位同前，屈膝、屈髋各90°，医师一手扶膝部，另一手扶足部，使小腿和足内收，利用小腿做杠杆使大腿沿纵轴发生外旋（即盘腿动作）。观察小腿内收角度，即髋外旋角度。
6.内旋运动 外展、内旋是臀中肌、臀小肌及阔筋膜张肌的作用。髋关节的内旋活动正常可达35°～45°。伸直位检查时，体位同前，只是患肢向内旋转，观察其运动角度，注意有无障碍。屈膝位检查时体位也同前，只是扶足部的手推其向外移动，使大腿产生向内旋转的动作，观察其旋转角度，分析判断髋关节有无内旋障碍。
图4-22 髋关节动诊
1.骨性标志 临床上多采取卧位检查，先触及两侧髂前上棘，用来作为触摸其他部位的骨性标志，尤其对肥胖患者要认真摸清楚。
2.压痛及意义 触摸腹股沟部时，注意淋巴结是否有肿大，局部有无饱满、肿胀、压痛等。急性化脓性关节炎、髋关节结核、髋部骨折等，腹股沟部均有肿胀和压痛。耻骨部位如有压痛，外伤患者多有骨折存在，否则应注意骨肿瘤等骨病的存在；外伤后耻骨联合部压痛，且间隙增宽，可能为耻骨联合分离；若无外伤史，则多见于耻骨联合软骨炎、后耻骨联合结核。髋关节侧面触诊主要是触摸大转子，注意两侧大转子顶部，观察是否有大转子向上移位。大转子向上移位多见于股骨颈骨折、粗隆间骨折、髋关节后上方脱位等。大转子部滑囊炎，在局部可触到较大的囊性肿物，质软可移动。“弹响髋”的表现是当髋关节屈伸活动时，可触到在大转子上来回滑动的髂胫束。在髋关节后方触诊时，注意臀大肌肌张力和臀部压痛点，梨状肌下缘是坐骨神经出口处，此体表投影部位如有压痛则多涉及坐骨神经的病变。髂嵴外缘压痛，多数是臀筋膜炎或臀上皮神经痛；如骶骨背面有广泛压痛，多为骶棘肌起始部筋膜损伤；骶髂关节部压痛，临床多见于骶髂关节炎、骶髂关节扭伤、结核、松动症或类风湿早期；在臀大肌触到纤维条索，则是臀大肌纤维挛缩，或是臀筋膜炎；坐骨结节部压痛常是坐骨结节滑囊炎或坐骨结节结核；骶尾关节部压痛，多为骶尾部挫伤、骶骨下端骨折或尾骨骨折、脱位。上述各压痛点均需结合临床病史分析判断。
1.“4”字试验（图4-23） 患者仰卧，医师将患者患侧踝部置于健肢髌骨处，然后一手按住对侧髂前上棘，另一手将患侧膝向下压至与床面相接触，此时髂骨上部因下肢外展外旋受到大腿前内侧肌群牵引而向外分离，若产生疼痛则为阳性，表示骶髂关节病变，但首先应排除髋关节本身的病变。
2.托马斯（Thomas）征 患者仰卧，腰椎紧贴床面，屈曲健侧大腿贴近腹壁，伸直患肢，如患肢不能平放于床面、出现代偿性腰椎前凸即为阳性，提示髋关节有屈曲挛缩畸形。托马斯（Thomas）征（图4-24），又称屈髋挛缩试验。
3.下肢后伸试验 患者俯卧，双下肢伸直，医师一手按住患者骶骨背面，另一手肘部托住一侧大腿，使患者做髋关节被动后伸，如骶髂关节处出现疼痛为阳性。提示骶髂关节病变。下肢后伸试验（图4-25），又称单髋后伸试验。
图4-23“4”字试验
图4-24 托马斯（Thomas）征
图4-25 下肢后伸试验
1.膝关节肿胀 膝关节轻度肿胀时，表现为两侧膝眼消失，肿胀严重则波及髌上囊，甚至整个膝周肿大。肿胀最常见的原因是外伤，如膝部扭挫伤、髌骨骨折、胫骨内外髁骨折、髁间棘骨折等。如为急性化脓性感染者，则关节肿胀伴有局部皮肤鲜红、灼热而剧痛。此外，膝关节滑膜炎、风湿性关节炎、膝关节结核、肿瘤等均可出现肿胀。
2.膝部周围局限性肿块 髌上滑囊炎、膝关节结核、肿瘤等均可出现局限性肿胀。胫骨结节骨骺炎，在胫骨结节处有明显的高凸畸形。膝关节后侧有圆形肿块者，一般为腘窝囊肿。囊性肿物、骨软骨瘤，在股骨下端或胫骨上端的内、外侧均可发生，局部可见隆凸。
3.股四头肌萎缩 多见于膝关节半月板损伤、腰椎间盘突出症及下肢骨折长期固定后等。检查时根据肌肉萎缩程度结合病史进行分析。
4.膝关节畸形 正常的膝关节有5°～10°的生理外翻角。超过15°，则为膝外翻畸形。单侧膝外翻称“K”形腿，双侧膝外翻称“X”形腿。反之，若正常生理外翻角消失，而形成小腿内翻畸形，如为双侧则称“O”形腿。正常的膝关节伸直可有0°～5°的过伸，如过伸超过15°，则称为膝反张畸形。上述畸形常见于佝偻病、骨折畸形愈合、骨骺发育异常、小儿麻痹后遗症等。
1.伸膝运动 正常关节伸直为0°，青少年或女性有5°～10°过伸。伸膝运动主要是股四头肌的作用。检查时，患者坐于诊床边，双小腿下垂，主动伸直患腿，观察是否有运动受限。
2.屈膝运动 膝关节正常屈曲可达140°，屈膝运动主要由腘绳肌起作用。检查时，患者俯卧位，两腿并齐，医师一手按住大腿下部，另一手扶足部，嘱患者做屈膝动作，观察其运动情况。
图4-26 膝关节动诊
患者仰卧，两腿伸直，髌上滑囊炎时，在髌骨上方能触到囊性肿块，有波动感和轻度压痛。髌骨横形骨折时，在髌骨前面能触到裂隙和明显沟状凹陷，压痛敏感。髌骨软化症向下按压髌骨，使髌骨轻轻移动，可出现明显的疼痛反应。胫骨结节骨骺炎，局部能触到高凸、坚硬的包块，压痛明显。髌下脂肪垫肥厚，在髌韧带两侧可触到饱满柔韧的硬性包块。膝关节间隙压痛，可能为半月板损伤。腘窝中可触及肿物多为囊性包块，有时可有触痛。膝部常见压痛点。
1.浮髌试验（图4-27） 患者下肢伸直，医师一手压在患者髌上囊部，向下挤压使积液流入关节腔内。另一手拇、中指分别固定髌骨内、外缘，食指按压髌骨，这时可感到髌骨有漂浮感，重压时下沉，松指时浮起，称浮髌试验阳性。浮髌试验阳性提示膝关节腔内积液。
2.研磨提拉试验（图4-28） 患者俯卧位，患膝屈曲90°，医师一手按住患侧大腿远端，另一手握住患肢踝部提起小腿，使膝离开床面，做被动外展、外旋或内收、内旋活动，若出现膝外侧或内侧疼痛，则为研磨试验阳性，说明有膝关节内侧或外侧副韧带损伤。若医师双手握足踝部，使膝关节在不同角度被动研磨加压，同时做外展、外旋，或内收、内旋活动，如出现膝关节疼痛和弹响为阳性，说明有内侧或外侧半月板损伤。由于该试验有两种临床意义，故研磨和提拉检查又用于鉴别膝关节半月板和侧副韧带损伤。
3.单腿半下蹲试验（图4-29） 患者患侧下肢单独站立，逐渐屈膝下蹲时，如出现患肢无力、膝关节疼痛为阳性；若髌骨下出现摩擦音亦为阳性。该试验主要用于髌骨软化症的鉴别。
4.髌阵挛（图4-30） 患者仰卧，下肢伸直。医师用拇指和食指夹持髌骨，骤然向下推动髌骨，并将推向下的髌骨继续保持这个位置，髌骨出现连续上、下有节律的颤动，即为髌阵挛阳性，提示锥体束损害。
5.髌骨研磨试验（图4-31） 检查时使髌骨与其相对的股骨髁间关节面互相挤压研磨或上下左右滑动，有粗糙的摩擦感、摩擦声和疼痛不适；或医师一手用力将髌骨推向一侧，另一手拇指按压髌骨边缘后面可引起疼痛。
6.髌骨抽动试验（Zohlen's征） 该试验阴性有助于排除髌骨软化。检查时患者仰卧伸膝。医生用拇、食两指从髌骨上极压住髌骨，患者主动收缩股四头肌，使髌骨在股骨上滑动摩擦，产生明显疼痛为阳性。髌骨抽动试验（图4-32）阳性提示髌骨软化症、髌骨关节退行性改变等。若阴性可排除髌骨关节疾病。此外，正常人也可能有疼痛。
图4-27 浮髌试验
图4-28 研磨提拉试验
图4-29 单腿半下蹲试验
图4-30 髌阵挛
图4-31 髌骨研磨试验
图4-32 髌骨抽动试验
1.踝关节肿胀 引起踝关节肿胀的最常见原因是踝部外伤，其中以踝部韧带损伤多见，如有内外踝骨折或胫骨下端骨折，则肿胀更为显著。若为踝关节结核或关节炎等，则肿胀形成缓慢。踝下凹陷消失，跟骨增宽，跟腱止点处疼痛，可能为跟骨骨折；内、外踝下方及跟腱两侧的正常凹陷消失，兼有波动感，可能为关节内积液或血肿；肿胀局限于一侧，多见于侧副韧带损伤，足后部肿胀多属跟腱炎、滑囊炎、骨质增生等。
2.足踝部畸形
（1）马蹄足：也称“尖足”或“垂足”。行走时前足着地负重，踝关节保持在跖屈位，足跟悬起。
（2）仰趾足：也叫“跟足”。行走时足跟着地负重，踝关节保持在背伸位，前足仰起。
（3）内翻足：足底向内翻转，行走时足背外侧缘着地。
（4）外翻足：足底向外翻转，行走时足内侧缘着地。
（5）扁平足：足纵弓塌陷变平，足跟外翻，前足外展，足舟骨低平，严重者触地。
（6）高弓足：足的纵弓异常升高，行走时足跟和跖骨头着地。
1.踝关节背伸 踝关节背伸正常时可达35°，主要是胫前肌和趾长伸肌的作用。检查时患者取坐位，两侧下肢伸直并拢，然后两足同时做背伸运动，对比观察患足运动受限情况。必要时做被动背伸检查。
2.踝关节跖屈 踝关节跖屈正常时可达45°，主要是腓肠肌的作用。检查时患者的体位同前，嘱患者做前足下蹬的动作，尽力跖屈，对比观察是否有跖屈运动受限。必要时也可行被动检查。
3.距下关节（跟距关节）内翻运动 正常人的足内翻运动发生于跟距关节，主要是胫后肌的作用，正常内翻可达45°。检查时患者坐于诊床边，双小腿下垂，嘱患者做足内翻运动（即踢毽动作），观察其内翻是否有障碍，然后再做被动检查。
4.距下关节外翻运动 主要是腓骨长短肌起作用，正常时外翻可达20°。检查时患者的体位同上，嘱患者做足的外翻运动，观察是否运动受限，必要时做被动外翻检查，并与健侧对比。
图4-33 足踝部动诊
踝关节全关节肿胀多为关节内严重骨折、脱位、结核或肿瘤。当有积液时，可触之有波动感，关节周围压痛。足踝部局限性肿胀，多见于韧带损伤、关节外骨折。如拇长伸肌腱鞘炎时，在足背部呈长条状肿胀，并有明显触痛；跖骨骨折时，可出现顺距骨轴线肿胀，并能触到骨折端及压痛；第2跖骨头无菌性坏死，压痛在第2跖趾关节近端。当内踝发生骨折时则压痛点在内踝前下方、内踝尖端部；舟骨内侧向内凸出，可能是副舟骨畸形或胫后肌止点骨质无菌性坏死；二者均有压痛。跟距关节间隙压痛可能为跟距关节炎；在第1跖骨头内侧皮下囊性肿块，而压痛明显，常为外翻形成的滑囊炎；外踝骨折时，局部肿胀明显，压痛在外踝部；外侧副韧带损伤，肿胀和压痛都在外踝前下方；第5跖骨基底部骨折，压痛和肿胀在足外侧第5跖骨近端；足跟触痛伴肿胀多见于跟骨骨折、跟骨结核、跟骨骨髓炎等；无肿胀的跟骨周围痛，若在跟骨结节部，多为跟腱炎；跟骨底部痛，不能行走负重，往往是跟骨脂肪垫肥厚、跟骨骨刺或跟底滑囊炎；青少年如有跟后部痛，多见于跟骨骨骺炎。
1.踝阵挛（图4-34） 患者仰卧，医师一手握住患者足部，另一手托住腘窝，使膝和髋关节屈曲，用力猛推足部、使踝关节背伸，然后放松。如踝关节发生有节律地跖屈和背伸运动即为阳性，提示有锥体束损害。
图4-34 踝阵挛
2.巴宾斯基（Babinski）征（图4-35）用一钝尖刺激物，由足跟向趾端轻划跖外侧，正常人出现足底反射，五趾跖屈；如引起
趾背伸，余趾呈扇形分开即为阳性，提示有锥体束损害。
图4-35 巴宾斯基征