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第一节
太阳病辨证纲要

一、太阳病提纲

原文

太陽之爲病,脉浮,頭項强痛而惡寒。(1)

释义

太阳病所表现的主要脉症是,脉浮,头痛,项部拘紧不柔和,而且必定出现恶寒。

提要

太阳病脉症的提纲。

解析

太阳为六经藩篱,统摄营卫,主一身之表,固护于外,故外邪侵袭人体,太阳首当其冲。邪袭太阳,正气奋起抗邪,正邪交争于表,即为太阳病。脉浮,为外邪侵袭,卫气浮盛于表,向外抗邪在脉象上的反映,提示病位在表,正气未虚。头项强痛,为太阳病之主症,由于太阳经脉上额交颠,还出别下项,太阳受邪,经气运行受阻,故见头项强痛。头为诸阳之会,少阳、阳明病变也可引起头痛,但不具项强,此可从头痛的部位上做出鉴别。恶寒,即厌恶、嫌憎寒冷,也包括了恶风在内,为太阳病的必见症。外邪束表,卫气被遏,不能正常发挥“温分肉”功能,故见恶寒。“有一分恶寒,即有一分表证”,恶寒为贯穿太阳病始终的一个症状。

脉浮,头项强痛而恶寒,诸症反映了邪袭太阳,经气不利,营卫失和,正气奋起抗邪,正邪交争于表的太阳病本质,为太阳病的主要脉症,故立为太阳病的提纲。本条所列脉症,在太阳病的诊断中同等重要,文中凡言太阳病者,一般均具有提纲所列之脉症。发热为太阳病中卫气抗邪的反映,常与恶寒并见,但因有时在发病之初,卫阳被遏,尚未伸展,可见暂时不发热,只有恶寒,故《伤寒论》未将发热列为太阳病的基本表现,如若卫气伸展,正邪相争则可见发热。发热与恶寒并见,是太阳病的证候特征之一,也是太阳病与其他经病的主要区别点。

二、太阳病分类提纲

原文

太陽病,發熱,汗出,惡風,脉緩者,名爲中風。(2)

释义

太阳病,出现发热、汗出、恶风、脉浮缓的,名叫中风证。

提要

太阳中风证的主要脉症。

解析

本条首冠以“太阳病”,当知包括第1条脉症,综合分析,本证主要表现为发热,汗出,恶风,头痛,脉浮缓,由外邪侵袭,腠理疏松,邪正交争,卫失外固,营不内守所致,由于风性疏泄,与本证发热汗出、腠理疏松的特点相似,故名为太阳中风证,亦称太阳表虚证。后文中凡见“太阳中风”“中风”者,即包括上述脉症。

从体质而言,这类患者一般腠理疏松,一旦感受外邪,则卫阳浮盛于外,与邪相争,故见发热。卫阳受损,加之其本身腠理失密,则卫不外固,开合失司,营不内守,以致营阴外泄,而见汗出。卫失温煦,且汗出玄府开张,不耐风袭,故见恶风。正气趋表欲抗邪外出,故脉应之而浮,但营阴外泄,脉道松弛,因而兼缓。

在太阳中风的主要脉症中,以汗出最具特征,因其既可反映太阳中风证卫不外固、营阴外泄的病理机制,又能区别太阳伤寒的无汗。

原文

太陽病,或已發熱,或未發熱,必惡寒,體痛,嘔逆,脉陰陽俱緊者,名爲傷寒。(3)

释义

太阳病,出现发热,或者尚未出现发热,但必定恶寒,又见身体疼痛,呕吐上逆,寸关尺三部脉都浮紧的,名叫伤寒证。

提要

太阳伤寒证的主要脉症。

解析

太阳伤寒证是太阳病的又一重要类型。本条与第2条一样,条首也冠名以“太阳病”,因此,主要脉症也应结合第1条理解,即脉紧当是浮紧,体痛之外当有头痛。此类患者腠理致密,感受风寒之后,卫气奋起抗邪,正邪交争,必见发热,故发热是太阳伤寒的主症之一,但本条用“或已”“或未”不定之词,说明在伤寒中发热有迟早之不同,其原因与感邪轻重、体质强弱、卫阳反应有关。“或已发热”,系风寒袭表,卫气能及时伸展与邪相争,故起病即见发热。“或未发热”,是感邪较重,卫阳郁闭较甚,不能及时伸展与邪相争,或骤然之间卫气未能及时达表抗邪,故发热较迟。然邪已着体,卫气终究要达表与邪相争,故发热为必有之症。“必恶寒”,是强调在太阳伤寒中恶寒必定先见,寒邪束表,卫阳被遏,而失去卫外温煦作用,故恶寒必见。寒性凝滞,风寒束表,不仅卫阳被遏,而且营阴郁滞,从而使太阳经气运行受阻,故太阳伤寒除见头痛之外,尚多身痛。风寒束表,卫郁不宣,表气郁闭,里气不和,进而影响胃气的和降,出现呕逆,但此非太阳伤寒之主要表现,属次症范畴。“脉阴阳俱紧”,即三部脉均见浮紧之象,浮乃正邪相搏于表,紧乃卫阳闭遏,营阴郁滞不利之象。

恶寒,头痛,体痛,脉浮紧,无论其发热或未发热,均可反映出太阳受邪,风寒外束,腠理致密,卫阳被遏,营阴郁滞,太阳经气运行不利的病理特点,被称为太阳伤寒证。凡以后条文见伤寒字样,多具有本条所言之脉症。本条未言有汗无汗,但据太阳伤寒证营阴郁滞的病理特点,太阳伤寒当有无汗之症。惟其无汗脉紧,故后人又把太阳伤寒证称为风寒表实证,与太阳中风证形成对举。

原文

太陽病,發熱而渴,不惡寒者爲温病。若發汗已,身灼熱者,名風温。風温爲病,脉陰陽俱浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,語言難出。若被下者,小便不利,直視失溲。若被火者,微發黄色,劇則如驚癎,時痸瘲,若火熏之。一逆尚引日,再逆促命期。(6)

释义

太阳病,出现发热、口渴、不恶寒的,是温病。如果在发汗汗出以后,身体灼热不退的,名叫风温。风温这种病,寸关尺三部脉都浮,症见自汗出,身体沉重,困倦嗜睡,鼻部气息出入时必有鼾声,言语困难等。如被用泻下的方法治疗的,会出现小便量少,两眼呆滞,尿失禁。如被用火攻的方法治疗的,证候轻的会出现发黄,严重的就会像惊证、痫证一样,时时抽搐,皮肤色泽苍黄晦暗,就像被烟火熏过一样。一次错误的治疗,病人还可以延续时日,一而再、再而三地误治,只会促进病人的死亡。

提要

太阳温病的主要表现及误治引起的变证。

解析

温病为广义伤寒之一种,它是由感受温热病邪所引起的一种外感病,属太阳病的范畴,因此,其主要证候为发热,头痛,口渴,恶寒轻微,脉浮数,与中风、伤寒相比,其突出的特点是发热而渴,恶寒轻微,反映了温邪犯表,化热伤津,营卫失和的病理特点,故可作为温病的提纲,后世在此基础上,逐渐形成了温病学体系。

温为阳邪,侵及人体,扰乱营卫,耗伤阴津,故发病之初,在发热的同时,便有口渴。至于恶寒之有无,原文中明确提出“不恶寒”,此当全面理解。根据太阳病提纲证,恶寒为必具症,不恶寒,不得称为太阳病。从后世温病学的卫分证来看,恶寒也是必见症状,乃风热伤卫,卫失固外所致,只不过其恶寒程度远较伤寒为轻,时间短暂而已。故此处“不恶寒”之“不”可理解为“微”。温病初起,治用辛凉解表,切忌使用辛温药物发汗,否则就会变证蜂起。本条虽未直接点明,但以举例方式历述误治之变,其意甚为明了。

如果使用辛温药物发汗,以温治温,必致热盛津伤,形成变证,谓之“风温”。此时邪热鸱张,体温不但不降,反而升高为“身灼热”。热邪充斥内外,鼓动气血,则见脉洪大有力。阳热过盛,逼迫阴津外泄,则汗出。热伤津气,故身重。热盛扰及神明,则病人呈困顿嗜睡状态。邪热壅肺,呼吸不利而出现鼾声。语言不利多由热盛神昏及津伤口燥所致。

以上证候,虽有热盛津伤,但里无有形之实,故下法亦不可用。若误用之,反夺其津液,水源枯竭,则小便不利。阴竭无以制其亢热,热盛动风,则两目直视。热极神昏,二关失控,则大小便自遗,是误下而津愈伤,热愈盛也。温为阳热,火法当属禁忌,若误用之,轻则两阳相熏,皮肤发黄,甚则热极动风,发如惊痫,从而出现阵发性四肢抽搐,同时火灼肝胆更为严重,使发黄之色如火熏之黄而晦暗。本条以举例方式,申误治之变,并引为戒律,一误尚可迁延时日,再误则危及生命。

三、辨病发于阳、病发于阴

原文

病有發熱惡寒者,發於陽也;無熱惡寒者,發於陰也。發於陽,七日愈;發於陰,六日愈。以陽數七、陰數六故也。(7)

释义

病证表现为发热恶寒的,是发于阳;表现为不发热而只恶寒的,是发于阴。发于阳的病证,七天可以痊愈;发于阴的病证,六天可以痊愈。这是因为七是阳数、六是阴数的缘故。

提要

外感病初期分辨阴阳的要点。

解析

“发热恶寒”是指疾病初起发热和恶寒并见。外邪袭表,正气不衰,邪气较实,正邪斗争较为激烈,故在恶寒的同时伴有发热,属邪在三阳,如太阳病发热恶寒,少阳寒热往来,阳明的但热不寒(初期可有短暂的恶寒)等,故曰“发热恶寒者,发于阳也”。“无热恶寒”是指疾病初起只见恶寒,没有发热,反映正气不足,抗邪无力,病情呈抑制状态,多属邪在三阴,如太阴脾虚寒湿,少阴心肾阳虚,厥阴虚寒致厥等,均不发热,恶寒突出,甚则厥冷脉微,故曰“无热恶寒者,发于阴也”。以发热与否辨阴阳,在外感病的过程中尤有深意。

发于阳七日愈,发于阴六日愈,是对疾病的一种预测,是依据伏羲河图生成数推演而来,因此仲景自注说这是阳成数为七、阴成数为六的缘故。这种预测方法的实际意义,尚待进一步研究。

四、辨太阳病传变与否

原文

傷寒一日,太陽受之,脉若靜者,爲不傳;頗欲吐,若躁煩,脉數急者,爲傳也。(4)

释义

外感病的第一天,太阳经感受了邪气,如果呈现太阳病应当出现的脉象,而且没有其他异常变化的,是邪气不传经的表现;如果很想吐,或者心烦体躁,脉象数急的,是邪气将要传其他经的表现。

提要

据脉症辨太阳病是否传变。

解析

“伤寒一日,太阳受之”,外邪初犯人体,太阳首当其冲,率先发病,当出现脉浮、头项强痛而恶寒之脉症。太阳病虽轻浅,但变化多端,是否发生了传变?仲景提出其判断之法当据患者的脉症表现,不可拘于时日。若患者脉象仍与太阳病的其他见症相符,都未发生变化,说明病证仍在太阳,尚未发生传变;若患者出现恶心欲吐,烦躁不宁,又见脉象数急等,脉症均已不属太阳病范畴,尽管发病时间短暂,但已反映病邪入里,则知病证已发生传变。本条所述“颇欲吐,若躁烦,脉数急”,只是举例说明太阳病已经发生了传变,指明疾病传里,至于传于何经,当据患者的其他情况作出判断。

原文

傷寒二三日,陽明、少陽證不見者,爲不傳也。(5)

释义

外感病的第二、三天,没有出现阳明或少阳经证候的,是邪气不传其他经。

提要

再论太阳病不传之辨。

解析

“伤寒二三日”是承上条“伤寒一日”而言,根据《素问·热论》计日传经之说,外感病二日当传阳明,三日当传少阳,四日当传太阴等,现太阳病已经两三天,是否发生传变?若患者仍未见阳明病之身热、汗自出、不恶寒、反恶热、烦躁、口渴等,又不见少阳病之口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕等,太阳病表现仍在,由此判断病证仍在太阳,未发生传变。联系上条,太阳病是否发生传变,主要依据当时临床证候是否发生了变化,不得拘于发病时日,此对临床具有重要意义。

复习思考题

1.试述太阳病提纲证的意义。

2.试述太阳病的分类及其对温病诊断与治疗的意义。 ukzkSjNH8iAqJY9MlU+jMmP2NKXctvVvyXrPRhu0tcWQsIID1grA0LQ5UwVw5nvT

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