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第二章

辨太阳病脉证并治

太阳病是指病邪侵袭人体,邪正交争于肌表,导致营卫功能失调而发生的疾病,是外感病发生发展的初期阶段。一般地讲,太阳病病位浅、病程短、病情轻,所以一般称为太阳表证,简称表证。

太阳,包括足太阳膀胱和手太阳小肠。足太阳膀胱经,起于目内眦,上额,交颠,络脑,下项,夹脊抵腰,络肾属膀胱,下行至足;手太阳小肠经,起于手小指外侧,循臂至肩,下行络心属小肠。由于经络的相互络属,太阳与少阴互为表里。

太阳的生理功能特点可概括为:①阳气较多,正气旺盛:太阳又称“巨阳”“三阳”,阳气旺盛,抵抗力强。②职司卫外,统摄营卫:足太阳的经络由头经背至足,且与督脉同行身后,故为阳经之长,为诸阳主气,其阳气充盛而能卫护体表。太阳统摄体表营卫二气,具有防止外邪入侵的重要作用,所以《灵枢·营卫生会》篇说:“太阳主外。”值得提出的是,由于肺合皮毛,所以太阳病也与手太阴肺经的病变有密切关系。③六经藩篱,受邪首当:由于太阳居六经之首,主一身之表,故外邪侵袭,太阳首当其冲,发病最早。④藏蓄津液,主司气化:手足太阳经外布于体表,内属于小肠及膀胱之腑。小肠主分清别浊,而膀胱则是主持人体水液代谢的重要器官之一。《素问·灵兰秘典论》曰:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。”膀胱位于下焦,内藏津液,依赖于肾中阳气的资助,蒸化膀胱所藏之津液,形成一种雾露之气,达于体表,行于其经,称为太阳之气。《灵枢·本脏》云:“肾合三焦膀胱,三焦膀胱者,腠理毫毛其应。”说明温煦毫毛腠理之卫气,与肾、膀胱及三焦的气化功能有关。⑤内应少阴,表里互通:太阳与少阴互为表里,经气互通,功能互依,太阳主表有赖于少阴里实,而少阴主里又有赖于太阳表固。太阳失固,就会导致邪传少阴,而少阴里虚,又可导致太阳虚馁,易受外邪。

正是由于太阳的如上功能特点,当病邪侵袭人体之时,正气奋起抗邪,首先表现出来的是太阳病。太阳病以“脉浮,头项强痛而恶寒”为辨证提纲,反映了太阳受邪,卫外失职,正邪交争于表,太阳经气不利的基本病理机制。太阳病可分为经证、腑证两类。由于感邪性质和体质差异,太阳经证又可分为中风、伤寒、温病三种类型,但在《伤寒论》中详于寒而略于温。由于体质强弱、腠理疏密、感邪程度、病情轻重、病理变化之不同,太阳病经证属风寒性质的又有三种证候类型:其一,以头痛、发热、汗出、恶风、脉浮缓等为基本表现,其病理特点是腠理疏松,营卫不和,卫强营弱,称为太阳中风证;其二,以恶寒、无汗、身体骨节疼痛、脉浮紧为基本表现,其病理特点是腠理致密,卫阳被遏,营阴郁滞,称为太阳伤寒证;其三,以太阳表证日久,不得汗解,邪气渐轻,正气渐复,以发热恶寒,热多寒少,呈阵发性发作为基本表现,其病理特点是微邪束表,营卫不和,称为表郁轻证。太阳腑证因表邪不解,随经入腑而成,分为两类。邪与水结,膀胱气化不利者,为蓄水证,以小便不利、渴欲饮水、少腹里急为主要临床表现;若邪热与瘀血结于下焦,则为蓄血证,以其人如狂或发狂、少腹急结或硬满、小便自利为主要临床表现。

太阳病虽多轻浅,但若失治误治,则变化迅速,其中在病变的过程中表邪不解又兼有其他证候,或在发病之初其人素有宿疾,复感外邪,形成兼夹者,称为太阳病兼证;若因失治误治,或疾病的自然发展,太阳表证已罢,出现了新的病证,称为太阳变证。太阳病篇有较多内容是讨论变证的,变证已不具备太阳病的特征,不属太阳病的范畴,将其放入太阳病篇,意在指出,太阳病变证有其复杂多变的一面,同时也强调对太阳表证要早期正确治疗,以防发生传变。

太阳病经证的治疗,应据《内经》“其在皮者,汗而发之”之旨,以解表祛邪为原则。太阳中风证治以解肌祛风、调和营卫,方用桂枝汤。太阳伤寒证治以辛温发汗、宣肺平喘,方用麻黄汤。表郁轻证治以小发其汗,方用桂枝麻黄各半汤、桂枝二越婢一汤等。而太阳病腑证则分别选用化气行水的五苓散,或是活血逐瘀的桃核承气汤、抵当汤等。太阳病兼证的治疗原则为在主治方中随证进行加减。太阳病变证的治疗,则应依据变化了的病情,采取“观其脉证,知犯何逆,随证治之”的原则,重新辨证,然后依证定法选方。

太阳病的转归,大致有三种:①痊愈:此为大多数太阳病的转归。一般情况下,太阳表证,汗之得法,多表解而愈。②传经:若太阳表邪不解,可传入他经,既可传阳明,也能传少阳,至于先传阳明还是先传少阳,并无固定局势。太阳也可直接传入三阴,其中以传入少阴者为多见,特别是少阴心肾虚衰之人,外邪陷入少阴,病多险情,故前贤有“实则太阳,虚则少阴”之论。③变证:由于失治误治,或因于体质盛衰等原因,以致证候发生错综复杂的变化,又称坏病。 9VrsFwE7fhitlSBhF/IOkdcNe6y7xDRmLlOoto4t/iJ1Nv/I7BP2GT+5w2E/HC4p

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