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第四节
《伤寒论》的辨证方法

一、六经、六经病与六经辨证

《伤寒论》以六经作为辨证论治的纲领,但历史上对于六经实质的认识歧义颇多,其原因固然有多种因素,但其中最重要的是混淆了六经、六经病与六经辨证的概念。因此,我们要全面地掌握六经辨证,就需要明确六经、六经病、六经辨证的概念。

六经,即太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴,由于六经之每一经又分为手足二经,因而总领十二经及其所属脏腑的生理功能,是生理性概念。

六经病,是以中医基础理论为依据对人体感受外邪之后所表现出的各种症状进行分析、归纳与概括的结果。它既是外感病发展过程中的不同阶段,也可看作既互相联系又相对独立的证候,是病理性概念。

六经辨证则是一种辨证论治的方法与体系。它以六经所系的脏腑经络、气血津液的生理功能与病理变化为基础,结合人体抗病力的强弱、病因的属性、病势的进退、缓急等因素,对外感疾病发生、发展过程中的各种症状进行分析、综合、归纳,借以判断病变的部位、证候的性质与特点、邪正消长的趋向,并以此为前提决定立法处方等问题的基本法则。

《伤寒论》六经辨证是在《素问·热论》六经分证的基础上发展而来的,但二者已经有了显著的差别。《素问·热论》的六经分证只论述了部分热证、实证,未涉及寒证、虚证,其证候变化也只有两感一种,其治疗仅提及汗、下两法,且不完善。而《伤寒论》则全面讨论了风寒温热之邪侵袭人体之后,脏腑经络、营卫气血、邪正消长、表里出入、虚实转化、阴阳盛衰等多种病证及其变化规律;既论述了热证、实证,又补充了虚证、寒证;既论述了两感,又论述了合病、并病;在治疗方面,不仅包括了汗、吐、下、和、温、清、补、消八法,而且又有针药并用、内服外导法等。因此,《伤寒论》的六经辨证较《素问·热论》的六经分证有了显著的进步,它既是辨证的纲领,又是论治的准则。

二、六经辨证与其他辨证方法的关系

(一)六经辨证与八纲辨证的关系

八纲辨证是对一切疾病病位和证候性质的总概括,六经辨证是主要用于外感病辨证论治的一种辨证方法。外感病是在外邪的作用下正邪斗争的临床反映,正邪斗争的消长盛衰,决定着疾病的发展变化,关系着疾病的病位与证候性质,所以六经辨证的具体运用,无不贯穿着阴阳表里寒热虚实等八纲辨证的内容。因此,六经辨证与八纲辨证有着十分密切的关系。

阴阳是辨识疾病与证候的总纲。一般将六经病中的太阳病、阳明病、少阳病统称为三阳病,太阴病、少阴病、厥阴病统称为三阴病。三阳病表示正气盛,抗病力强,邪气实,病情一般呈亢奋状态,因而三阳病多属热证、实证,概括为阳证。三阴病表示正气衰,抗病力弱,病邪未除,病情一般呈虚衰状态,因而三阴病多虚证、寒证,概括为阴证。另外,六经中的所有证候均可以分为阴阳两大类。此即六经与八纲中阴阳总纲的关系。

表里是分析病位深浅的纲领。就六经的表里而言,一般而论太阳属表,其余各经病变均属里。但表里的概念又是相对的。例如:从三阳病三阴病而言,三阳病属表,三阴病属里;从三阳病而言,太阳属表,少阳属半表半里,阳明属里;从阴阳配属的关系言,太阳属表,少阴属里,阳明属表,太阴属里,少阳属表,厥阴属里。另外,一经中也有表里之分,如太阳经证属表,而太阳腑证属里。判断疾病的表里还可以说明病势的趋向,如疾病由表入里为逆,由里出表为顺。判断疾病的表里对决定治则也有重要的意义,如太阳表证宜解表发汗,阳明里证宜清泄里热或攻下里实,在表里兼病的情况下,又有先表后里、先里后表、表里兼治等不同治法。可见六经中蕴含着丰富的表里辨证的内容。

寒热是辨别疾病性质的纲领。就六经病的寒热而言,三阳病多病势亢奋,阳邪偏盛,故多属热证;三阴病多病势沉静,阴邪偏盛,故多属寒证。病证之寒热的情况较为复杂,同一证候,如下利证、呕哕证、黄疸证等,都有属寒属热的不同。单纯的寒热辨之尚易,寒热错杂的情况辨识就较难。如半夏泻心汤证是寒热错杂,痞结于中焦;黄连汤证是寒热错杂,格拒于中焦;乌梅丸证是上热下寒,阴阳逆乱。更有寒热盛极之时,每每出现真寒假热、真热假寒之证,辨证稍有疏忽,治疗稍有差池,病人则有性命之虞。可见辨寒热也是六经辨证的重要内容。

虚实是辨别邪正盛衰的纲领。凡病皆有邪正盛衰,故有虚证与实证之别。从六经病而言,三阳病多属正盛邪实的实证,三阴病多属正气虚损的虚证。如“发汗后,恶寒者,虚故也;不恶寒,但热者,实也,当和胃气,宜调胃承气汤”,“发汗病不解,反恶寒者,虚故也,芍药甘草附子汤主之”,即是通过发汗后辨寒热趋向以定虚实。又如“脉浮而紧者,法当身疼痛,宜以汗解之,假令尺中迟者,不可发汗,何以知然,以营气不足,血少故也”,即是以脉症变化来判断虚实。可见辨虚实也是六经辨证的重要内容。

由上可知,八纲辨证与六经辨证的关系十分密切。对于二者的关系,我们可以归纳为:

1.八纲辨证是对疾病病位、病性、邪正盛衰、趋势等方面的总概括,而六经辨证则是八纲辨证的系统化、具体化,是对外感热病发展过程中各种病证的阴阳、表里、寒热、虚实的具体分析。

2.八纲辨证的内容贯穿于六经辨证之中,六经辨证的内容包含于八纲辨证之中。如六经中的太阳病,有恶寒、发热、头痛、项强、脉浮等脉症,从八纲辨证来分析,自然属于表证。但仅据表证,还不能够指导治疗,必须结合其有汗无汗、脉紧脉缓来进一步辨别,有汗者为表虚,无汗者为表实。只有这样,才能准确地选用解肌祛风或辛温发汗的方法。又如少阴病以八纲辨证辨属里证、虚证,但仅据里证、虚证还不能指导治疗,必须进一步分析其阴阳的偏盛偏衰,如果表现为无热恶寒、四肢厥逆、下利清谷、脉沉微者,则为少阴寒化证,如表现为心烦不得眠、咽干咽痛、脉细数者,则为少阴热化证。只有这样,才能准确地运用扶阳抑阴或育阴清热的治疗方法。

3.八纲辨证与六经辨证是相辅相成的,有互补之妙,而无对峙之处。

总之,完善于明清之际的八纲辨证,虽说来源于《内经》,却是从《伤寒论》六经辨证中得到启发而加以系统化的。

(二)六经辨证与脏腑经络辨证的关系

脏腑辨证是根据脏腑的生理功能与病理变化对疾病与证候进行分析归纳,借以推断病机,判断病位、病性及邪正盛衰状况的一种辨证方法,它与六经辨证有着十分密切的关系。脏腑是人体功能活动的核心,脏腑与脏腑之间,脏腑与全身各部之间,通过经络气血等有机联系,构成了一个有机的整体。可以说,任何疾病都是脏腑经络病理变化的反映,六经病证自然也不例外。

以脏腑的病理反映而论,各经病均会累及所属的脏腑。如太阳统膀胱及其经脉,太阳病虽属表证,但邪气循经入里之时,邪入膀胱,影响气化功能,以致水蓄不行者,是谓蓄水证,它既是六经证候,也是膀胱证候。阳明乃胃与大肠之通称,如白虎汤证既是六经之阳明热证,但同时也是胃热证候;三承气汤证既是阳明腑实证,也是胃肠燥实证。胆与三焦皆属少阳之腑,病入少阳则胆火上炎,因而口苦、咽干、目眩,可知少阳病与胆腑关系密切。脾属太阴,太阴病多脾阳不足,运化失职,寒湿内阻,故有腹满而吐、食不下、时腹自痛、下利等,此证在六经辨证中称太阴病,在脏腑辨证中则属脾阳虚证。少阴统心肾两脏,少阴寒化证为心肾阳虚,阴寒内盛;少阴热化证为肾阴不足,心火上炎,水火失济。肝为厥阴之脏,其为病虽然复杂,但无不与肝之生理病理特点相关。如厥阴提纲证,属寒热错杂,肝邪犯及脾胃;吴茱萸汤证则属肝胃虚寒,浊阴上逆。

从经络的病理反映而论,太阳经起于目内眦,上额交颠,入络脑,还出别下项,挟脊抵腰至足,故太阳经受邪则见头项痛、身痛、腰痛等症。阳明经起于鼻两侧凹陷处,络于目而行于面,故阳明病可见面赤、目痛、鼻干等症;少阳经起于目外眦,上抵头角,下耳后,入耳中,并从缺盆下行胸胁,故少阳经受邪,可见耳聋、目赤、胸胁苦满等症。三阴病属里证,其经络所反映的证候虽不像三阳经那样显著,但其表现的某些证候,如太阴病的腹满,少阴病的咽痛,厥阴病的头痛,都与经络的循行部位不无关系。

概括而言,六经辨证是以脏腑辨证为基础的,主要适用于外感疾病辨证论治的一种辨证体系。但值得提出的是,它虽然是主要用于辨外感,但又兼用于辨杂病,尤其是在长期的发展过程中,后世医家大大充实了有关杂病的辨证论治内容,因此它不仅为诊治外感疾病提供了有效的科学方法,而且也为中医临床各科疾病的辨证论治提供了一般的规律。

复习思考题

1.怎样理解《伤寒论》的六经辨证?

2.简述六经辨证与八纲辨证、脏腑辨证的关系。 x5Nh2+BYwNqETmlVfJb8LsfRaSKBxGBNOOI8Kwy91mc3LX/wCFv1s3NJKB+/lbim

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