第一节
辨太阳病脉证并治上

1.太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。

分析： 此条是太阳病的纲领，不仅对太阳病下了定义，而且以临床表现的症状、体征作为太阳病的真实内涵，从而确立了太阳病的范畴。“脉浮”是体征，是医生的客观发现。一般浮脉出现在外感病的初期，也代表着热的含义。在外感病，不发热的人很少出现浮脉。因此，浮脉也为体内温度增高表现在外的一个客观指征。另外，“恶寒”是表部血管收缩而使散热减少，所以会引起体内热度的增加。“头项强痛”是外感病初期，病邪作用于表部头项部的肌肉，引起痉挛而出现的僵直不舒服的主观感觉。此条基本上包括了太阳病的特点，它统摄着整个表部阳证。

2.太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。

分析： 本条是对“中风”这一名称下了确切的定义。实际这一证是桂枝汤证，指出了桂枝汤证的主要特征，在以后的桂枝汤条文中，大多是在此证范畴的。如12、13、54、95等条，都是属于本条范围的更具体的证。

3.太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒。

分析： 此条是对“伤寒”这一名称下的定义，它既非《伤寒论》的“伤寒”，也非后世和现代医家称的由伤寒杆菌引起的“伤寒”。因此，不要对同一名称，不问其“内容”是什么而混为一谈。此处所指的是麻黄汤证的主要表现。如《伤寒论》中35、46、55等条，都属“伤寒”的范畴，是“伤寒”的具体辨证。

4.伤寒一日，太阳受之，脉若静者为不传。颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。

5.伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传也。

分析： 这两条是对疾病传变的分析，也是对《内经》中关于日传一经的否定，完全是以临床病日的真实病证为判断当属何病的标准。4条是“伤寒一日，太阳受之”，如果是“脉若静者”，“为不传”；如果为“颇欲吐，若躁烦，脉数急者”，“为传也”。5条也是同样以病人的具体表现而定病属何病。《内经》一般常谓一日太阳，二日阳明，三日少阳，但此处病虽已“二三日”，“阳明少阳证不见者，为不传也”。这就说明张仲景的医学态度是实事求是的，他不是人云亦云的附和之辈。

6.太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病。若发汗已，身灼热者，名曰风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视，失溲。若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘛疭。若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。

分析： 一个太阳病，可能由于体内热度的增加，津液的耗散而引起了口渴。太阳病的“恶寒”消失，说明病已不在太阳病范畴。因而，对此变化，另给出了一个名称，命名为“温病”。后世的温病学家对热性病起名为“温病”，也可能由此而起。“风温”可能与“温病”属同一类证，在热度上可能更高，而出现了“身灼热”。从本条可以看出，张仲景对同一类病，病情程度不同也以不同的名称予以区别。

热性病，最忌滥用损失津液的方法，汗、下、吐三法，用之得当，去病迅速，用之失当，祸接踵而来。此处描述的是一个白虎汤证，当用重寒清热之剂白虎汤治之，但此时医生却误用了下法，而造成“小便不利，直视失溲”；又用火法，使病情更加恶化，出现了“微发黄色，剧则如惊痫”。若再用错误方法，用火熏之，必然是把病人向死亡推进。故曰：“一逆尚引日，再逆促命期。”

7.病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。发于阳，七日愈，发于阴，六日愈。以阳数七、阴数六故也。

分析： “发热恶寒”，是太阳病的表现，也是热病的普遍初期表现。此处的“发于阳”是病由阳而发，即“阳盛则热”所致。“无热恶寒”是阴性病的普遍表现，尤其是少阴病，或体弱之人常见的表现，是“阴盛则寒”引起的。

“阳数七、阴数六故也”是八卦中“阴竭于六，阳浮于七”思想的表现，真正机制并非在此。“愈”之日期也不可靠。

8.太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。

分析： “头痛至七日以上者，以其经尽故也”是指《内经》中的病日传一经而言，七日以上是说明病顺经络传变，各经都已传遍，故称为“经尽”，下段的“欲作再经者”，是指病无自愈之象，所以要“针足阳明，使经不传则愈”。“使经不传”是言使病不再沿经传变，以针刺阻其传变，故病愈。这说明张仲景不仅是用汤方治病，同时也灵活地运用针刺法治病。

9.太阳病欲解时，从巳至未上。

分析： 本条是讲太阳病欲解的时间，是上午9时始至下午3时止，是全日阳气较盛期，可能机体能借此阳气，使邪从表解。尽管天人有相应之感，西医学也谈生物节律，但此处这种说法是十分不可靠的，常与临床实际脱节。

10.风家，表解而不了了者，十二日愈。

本条中所说的“风家表解”，“风家”是平素多汗的人，此类人遇风容易出现恶寒，如桂枝汤证的恶风。表病虽然已经解除，但总感觉有点不太舒适的，到十二日后就可以完全好了。

在八卦中，风属于巽卦，巽卦属于阴卦。上述的“风家，表解而不了了者，十二日愈”，可能与“发于阴，六日愈”“阴数六”有关。“十二”是六的倍数。在这里就涉及十天干、十二地支的问题。

11.病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。

分析： 这条通过病人“欲得衣”与“不欲近衣”两种情况来区分真假寒热。但这种鉴别法很不可靠，在一些热病的初期（太阳病），病人体温很高，常见有大叶性肺炎、急性肾盂肾炎等，病人不仅“欲得衣”，更喜厚被覆盖，但这种情况不是“热在皮肤，寒在骨髓”，治疗更不能用大热之剂，否则将加重病情。又如《伤寒论》317条“身反不恶寒，其人面色赤”，病人不恶寒，当然也“不欲近衣”，但这是一个阴病的通脉四逆汤证，如果仅从“不恶寒”与“面色赤”误用寒凉之剂，药入则毙命。因此，在临床中，要全面地审度病人的临床表现，不能仅凭此一种表现形式而判断寒热的真实属性。

此条为第7条的补充，是寒热真假证的具体辨证，具有一定的指导意义，但临证必须四诊合参，不可拘于此。

12.太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。

桂枝汤：

桂枝（三两，去皮）　芍药（三两）　甘草（二两，炙）　生姜（三两，切）　大枣（十二枚，擘）

上五味，㕮咀三味。以水七升，微火煮取三升，去滓。适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身 微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服，依前法。又不汗，后服小促其间。半日许，令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若汗不出，乃服至二三剂。禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。

分析： 这条是用来解释第2条中风证的。本条是进一步说明什么叫“阳浮”，什么叫“阴弱”。“阳浮者，热自发”“阴弱者，汗自出”，就是说“热自发”就叫“阳浮”，“汗自出”就叫“阴弱”。“啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热”这三个形容词，是描述病人“发热恶寒”的状态，啬啬是指病人常是拘拘缩缩不舒展的样子，淅淅是指病人突然有时怕冷的样子，翕翕是指一阵是怕冷的样子，而且还有一阵发热。

桂枝汤是由两个小方子组成的，一个是芍药甘草汤，一个是桂枝甘草汤。而芍药甘草汤是酸甘化阴，桂枝甘草汤辛甘化阳。桂枝汤对于恢复汗腺正常功能有非常好的作用，主要适应证是汗出恶风，但是桂枝汤的服法非常重要，违之则无效。

在临床上桂枝汤证常见有三个症——身疼痛，自汗出，脉弱。此三症可以相伴出现，也可以单独出现，都可以应用桂枝汤治疗。

13.太阳病，头痛发热，汗出恶风者，桂枝汤主之。

分析： 这条不是一个完整的桂枝汤证，而且也未提到脉象，因此要和第2条合参。

14.太阳病，项背强 ，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。

桂枝加葛根汤：

葛根（四两）　麻黄（三两，去节）　芍药（二两）　生姜（三两，切）　甘草（二两，炙）　大枣（十二枚，擘）　桂枝（二两，去皮）

上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。

分析： 太阳病是“项背强 ，无汗、发热恶寒”；今是“汗出恶风”，故知非太阳病，是表虚中风兼证。“项背强 ”是表热证的主证，“汗出恶风”是表虚中风证。葛根辛凉解表，可以治“项背强 ”。此为桂枝汤证增加了“项背强 ”的葛根证，本质仍为厥阴病的桂枝证，此处方中应无麻黄。

15.太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤。方用前法。若不上冲者，不得与之。

分析： 桂枝汤并不是只治一种病的，它可以治表虚证，也可以治胃肠道的里寒。“其气上冲者”，是由于“太阳病，下之后”，伤及胃气。

桂枝汤是三阴病（太阴、少阴、厥阴）的通用方，在这里涉及一个三阳热、三阴寒的问题。三阳，在热上是相同，但实是不同，而太阳实用麻黄发汗，少阳实用柴胡疏散，阳明用芒硝涤肠；三阴，在寒上相同，虚不同，太阴虚用苍术，少阴虚用人参，厥阴虚用当归。

此条是太阳病治不得法，用下法伤及胃气，出现胃气上逆之奔豚证，治用桂枝汤温阳和中，平冲降逆。可以参考12条“鼻鸣干呕”即胃气上冲的表现，以及117条“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤，必发奔豚，气从少腹上冲心者，炙其核上各一壮。与桂枝加桂汤，更加桂二两也”。

16.太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。

分析： “已发汗，若吐，若下，若温针”等治疗方法，是证治相逆，因此病“仍不解”。仲景判断“此为坏病”，警告医生“桂枝不中与之也”。说明以前用了桂枝汤。要医生“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。此处也讲了不能与桂枝汤的理由：“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之。”即不可将麻黄汤证用桂枝汤治之，否则加重病情。仲景在文末告诫曰：“常须识此，勿令误也。”

17.若酒客病，不可与桂枝汤，得汤则呕，以酒客不喜甘故也。

分析： “若酒客病，不可与桂枝汤”是言平素好酒之人，患桂枝汤证后，不可与桂枝汤，其原因是“得之则呕，以酒客不喜甘故也”。

另外，嗜酒之人多内热，内热常致自汗出，此为阳盛之状，因此不可与桂枝汤，而以葛花解酲汤之类解之。

18.喘家作桂枝汤，加厚朴杏子佳。

桂枝加厚朴杏子汤：

桂枝（三两，去皮）　甘草（二两，炙）　生姜（三两，切）　芍药（三两）　大枣（十二枚，擘）　厚朴（三两，炙，去皮）　杏仁（五十枚，去皮尖）

上七味，以水七升，微火煮取三升，去滓。温服一升，覆取微似汗。

分析： 平素有喘病的人，得了桂枝汤证，用桂枝汤加厚朴、杏仁治疗很好。喘的原因：一是从肺讲是气管痉挛，二是从胃肠道讲是胃肠道的气体多了排不了，积在横隔膜下面，气把横隔膜向上抬高，压迫了肺，引起喘。因此不能只治肺，同时要治肚胀。治肺以杏仁，治腹胀以厚朴。

19.凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。

分析： 在临床中，“凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也”，可能此类病人不是桂枝汤证，这里可能是里热盛的病人，是胃肠道有脓肿的病人。热病用热药，等于火上浇油，所以“服桂枝汤”以后“吐脓血”。

胃肠道有脓肿的病人，可以有发热、自汗出，但它的脉是滑脉，常常伴有口舌干燥，小便黄赤，有烦热感，这是里部的湿热证，要用大黄牡丹皮汤类方剂治疗比较好。

此条是临床辨证论治不够认真造成的误诊误治病例。

20.太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。

桂枝加附子汤：

桂枝（三两，去皮）　芍药（三两）　甘草（三两，炙）　生姜（三两，切）　大枣（十二枚，擘）　附子（一枚，炮，去皮，破八片）

上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今加附子。将息如前法。

分析： 本证为桂枝汤证的重型，由于汗出太多而引起血容量不足，出现了“小便难、四肢微急、难以屈伸”，故加附子增强其方的温补性。这条原证是桂枝汤证，但是，由于是误发汗，表更虚，所以出汗不止。

桂枝汤证是“时发热，自汗出”，是个自汗证。桂枝汤是敛汗药，“遂漏不止”是汗腺麻痹的表现，这时单用桂枝汤就不能胜任了，要用桂枝加附子汤来恢复汗腺的功能。附子的三大作用：治背恶寒，治漏汗，治身疼痛。

这里为什么“小便难”不用利尿药呢？这个“小便难”，因为并不是蓄水证，无小便不利，是因为发汗过多，引起体内体液丢失，只要喝点水，体液恢复以后，“小便难”自然就会消失。正如59条所说勿治之。

汗出多了，体内水分不足，不能濡润筋骨，形成“四肢微急，难以屈伸”，这是发汗以后出现的变证，要用桂枝加附子汤调和营卫和温筋治疗。

吾曾遇一患者郭某，32岁，夏日外感后行床，出现汗下如雨，围被而坐，见风则呼冷，脉浮涩，授以此方一剂汗止，三剂病愈。

21.太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。

桂枝去芍药汤：

桂枝（三两，去皮）　甘草（二两，炙）　生姜（三两，切）　大枣（十二枚，擘）

上四味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今去芍药。将息如前法。

分析： 这条原来也是桂枝汤证，因为在辨证上的失误，错用了下法，影响了心脏功能。促脉与结脉都是脉律不齐的脉象，区别在于快慢，促脉是脉快而不齐，结脉是脉慢而不齐。有脉“时一止复来而缓者谓之结，时一止复来而数，谓之促”的说法。桂枝汤方中芍药能够降低心脏肌肉的收缩力，此处的“脉促”是心脏功能降低的表现，如果用芍药能使促脉更加为害，加重病情。这里是说太阳病，误用泻下法治疗后，如果出现“脉促，胸满者”，用桂枝汤时，应该用桂枝去芍药汤治疗为好。临证有脉促结代、心律不齐、心脏传导阻滞的病人，都应慎用芍药。

22.若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。

桂枝去芍药加附子汤：

桂枝（三两，去皮）　甘草（二两，炙）　生姜（三两，切）　大枣（十二枚，擘）　附子（一枚，炮，去皮，破八片）

上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今去芍药加附子。将息如前法。

分析： 这条是承上条而言，应该是“太阳病，下之后，脉促，胸满者，桂枝去芍药汤主之；若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之”。

首先要提出这样一个问题，若这时病人没有“脉促胸满”的症状，也就不用去芍药了，这时的病人主要症状应该是“脉促，胸满，微寒”，所以应该用“桂枝去芍药加附子汤”治疗。

23.太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也。脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗，更下，更吐也。面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必 痒，宜桂枝麻黄各半汤。

桂枝麻黄各半汤：

桂枝（一两十六铢，去皮）　芍药　生姜（切）　甘草（炙）　麻黄（各一两，去节）　大枣（四枚，擘）　杏仁（二十四枚，汤浸，去皮尖及两仁者）

上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取一升八合，去滓，温服六合。本云桂枝汤三合，麻黄汤三合，并为六合，顿服。将息如上法。

分析： 《伤寒论》23条为一个夹叙夹议文，中间还采用了插叙的笔法，论述了一个病症的演变过程与现状。现分析如下：

原病：“太阳病。”

病程：“得之八九日。”

现状：“如疟状，一日二三度发，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，脉微，面色反有热色，以其不能得小汗出，身必痒。”

病机分析：从“脉微缓者”预测“为欲愈也”；从“脉微而恶寒者”定为“此阴阳俱虚”，因此，“不可更下，更发汗，更吐也”；由“不可更”可知造成“阴阳俱虚”的原因为“汗、下、吐”。应做何治疗？“宜桂枝麻黄各半汤”。本汤是取二汤各三分之一而组成，桂枝汤与麻黄汤在新方中比例是1∶1，非原方量的一半。

从对这条的分析，便知张仲景不仅医术高超，而且文章也非常精妙。现分析如下：

太阳病得了八九日，就好像打摆子，这八九日是怎么过来的？没有叙述。以前经过什么治疗？也没有直截了当地讲。从“其人不呕”可以说明太阴无病；“清便欲自可”可以说明里部无阳明病；“脉微而缓”“脉微缓”说明病人虽然体弱，但是病势已经去，正气尚可，因此推断为“为欲愈也”。

怎样知道病要走表呢？为什么要用小发汗法呢？从“身痒”知道病仍在表部，因为病人原来是“太阳病”，虽然经过了汗、下、吐的治疗，表部症状没有完全消失，所以要用桂枝麻黄各半汤的小发汗方法治疗。

24.太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。

分析： 此处的“太阳病”应该是桂枝汤证，否则不可能用桂枝汤治疗。但是，这时病人的症状可能已经不完全是桂枝汤证，病情在桂枝汤的基础上又有了新的变化，所以要“先刺风池、风府”，再“却与桂枝汤”，病人就“则愈”。风池为足少阳胆经经穴，风府为督脉经穴，两穴均位于颈部，在治疗外感病时头痛、项强常常用之，针刺此二穴，头颈部的症状可以很快缓解或者消失。

此条之中“初服桂枝汤，反烦不解者”是说明病人由于服桂枝汤，内热增加，因热而烦。桂枝汤是一个热性方剂，所以导致加重。刺风池、风府可以泄热，所以“却与桂枝汤则愈”。

本证为一合证，合证必合药。此处虽然没有合药，但是增加了刺风池、风府的方法，也等于在桂枝汤的基础上，又增加了新的治疗方法，与合药是异曲同工之妙。

25.服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法。若形如疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。

桂枝二麻黄一汤：

桂枝（一两十七铢，去皮）　芍药（一两六铢）　麻黄（十六铢，去节）　生姜（一两六铢，切）　杏仁（十六个，去皮尖）　甘草（一两二铢，炙）　大枣（五枚，擘）

上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓。温服一升，日再服。本云桂枝汤二分，麻黄汤一分，合为二升，分再服。今合为一方。将息如前法。

分析： 此条是桂枝汤证患者由于服用方法不当，出现了“大汗出，脉洪大”，因此，还是用桂枝汤。服用桂枝汤的方法是非常重要的，这就是“服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身 微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除”。这里的服用方法是错误的，“大汗出”必然是汗出如“水流漓”，结果是“病必不除”，桂枝汤证仍在。

23条的麻黄桂枝各半汤证与此条桂枝二麻黄一汤证临床表现基本一样，两者都是“如疟状”或者“形似疟”的病状，前者的“如疟状”是“一日二三度发”，后者的“形似疟”是“一日再发”，前者的病情要重于后者。因此，两方中桂枝汤与麻黄汤的比例也不同。桂枝麻黄各半汤是取二汤各三分之一而组成，桂枝汤与麻黄汤在新方中比例是1∶1，硬，引胁下痛，干呕短气”证是同类证，是非原方量的一半；桂枝二麻黄一汤是取桂枝汤之十二分之五，麻黄汤之九分之二，即（15/36）∶（8/36），近似为2∶1。

另外，这里的“如疟状”或者“形似疟”都不是真正的疟疾病。真正的疟原虫引起的疟疾病，老百姓称为“打摆子”。疟疾是疟原虫寄生于人体所引起的传染病，经疟蚊叮咬或输入带疟原虫者的血液而感染。不同的疟原虫分别引起间日疟、三日疟、恶性疟及卵圆疟。本病主要表现为周期性规律发作、全身发冷、发热、多汗，长期多次发作后，可引起贫血和脾肿大。疟疾病的“发热恶寒”没有“一日再发”或者“一日二三度发”的。再者，疟疾病的发作是周期性和骤发性，病情比较重，也不是以上两方剂可以治疗的。

26.服桂枝汤，大汗出后，大烦，渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。

白虎加人参汤：

知母（六两）　石膏（一斤，碎，绵裹）　甘草（炙，二两）　粳米（六合）　人参（三两）

上五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓。温服一升，日三服。

分析： 我们需要区别一下25条和26条。25条“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者”是因为服用桂枝汤的方法不恰当而造成的，是“大汗出”的同时伴有“脉洪大”。如果“大汗出后”，此时的脉应该是桂枝汤证的脉，即“脉浮缓”，或者脉弱，或者“脉微”，没有内热“口渴”的症状伴随。26条的“脉洪大者”却不相同，是在服用“服桂枝汤，大汗出后”，仍然“脉洪大”，就是服桂枝汤，虽然有“大汗出”，但是这时的病人已经不出汗了。这里的“后”字非常重要，它表述了症状的时间性，“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者”与“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者”是两个本质完全不同的病证，因此治疗方法也迥异。25条仍然是“与桂枝汤，如前法”，26条就是“白虎加人参汤主之”。白虎加人参汤证是少阳病。《伤寒论》中白虎加人参汤证共4条：26、168、169、170皆有大汗、大渴、大烦（热），脉洪大，而白虎汤证共3条：176、219、350皆无四大证。后世所谓白虎四大证实为白虎加人参汤证的四大证之误。

27.太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗。宜桂枝二越婢一汤。

桂枝二越婢一汤：

桂枝（去皮）　芍药　麻黄　甘草（各十八铢，炙）　大枣（四枚，擘）　生姜（一两二铢，切）　石膏（二十四铢，碎，绵裹）

上七味，以水五升，煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。本云当裁为越婢汤、桂枝汤合之，饮一升，今合为一方，桂枝二分，越婢汤一分。

分析： 此条与23条相似，都是由于治疗方法的不恰当造成的，从“不可更发汗”便知道已经用了发汗的方法。现在病人的主要症状是“发热恶寒，热多寒少，脉微弱者”，应用小发汗法。这里“宜桂枝二越婢一汤”。

越婢汤在《伤寒论》中已经缺失，在《金匮要略》一书中载有，摘录如下。

《金匮要略·水气病脉证并治》：“风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热。越婢汤主之。越婢汤方：麻黄六两，石膏半斤，生姜三两，大枣十五枚，甘草二两。上五味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。恶风者加附子一枚（炮）。风水加术四两。”

28.服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。

桂枝去桂加茯苓白术汤：

芍药（三两）　甘草（二两）　桂枝（去皮）　生姜（切）　白术　茯苓（各三两）　大枣（十二枚，擘）

上六味，以水八升，煮取三升，去滓。温服一升，小便利则愈。本云桂枝汤，今去桂枝，加茯苓、白术。

分析： 此条的原文分析应该是这样的：从“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者”可以得出这样一个结论，虽然服用了“桂枝汤，或下之”，但是原来的症状没有变化，何以知道？从“仍”字便知。这个病人虽然经过了误治，但是病情没有转化，所以仍然用“桂枝去桂加茯苓白术汤主之”。

此处的“头项强痛”不是葛根汤证的表热证，如果是，应该有“恶寒”；“翕翕发热”也不是12条桂枝汤证的热，如果是，应该有“汗出恶风”，此处去桂枝的原因是因为此时的热不是表热，是里病所致，所以将桂枝去掉。此条给我们的警示：在看到一个病人时，不能以个别症状来下结论，要对全部症状综合分析，才不至于造成误诊误治。

29.伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。

甘草干姜汤：

甘草（四两，炙）　干姜（二两）

上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。

芍药甘草汤：

白芍药　甘草（各四两，炙）

上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。

调胃承气汤：

大黄（四两，去皮，清酒洗）　甘草（二两，炙）　芒硝（半升）

上三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝，更上火微煮令沸，少少温服之。

四逆汤：

甘草（二两，炙）　干姜（一两半）　附子（一枚，生用，去皮，破八片）

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。

分析： “伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急”这一组症状中因为含有“脉浮”“自汗出”“微恶寒”，因此被误认为是一个桂枝汤证，在治疗上“与桂枝欲攻其表”，结果是一种误治。张仲景以“反”字批评给桂枝汤是不对的，故判断为“此误也”。那么，“此误也”的结果是什么呢？张仲景已经指出：“得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者。”病情进一步加重，出现了厥阴病的症状——四肢厥冷，这时应该“作甘草干姜汤与之”。甘草干姜汤在治疗上起到了什么样的作用呢？张仲景在此说“以复其阳”。从“若厥愈足温者”知道厥阴病的症状已经消失，但是这时病人原来症状“脚挛急”并没有消失，所以文中讲“更作芍药甘草汤与之，其脚即伸”。“更”者，再也。从“更”字知道原来是芍药甘草汤证，用此汤的效果是什么呢？“其脚即伸”，“脚挛急”也随之消失了，当然，“脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒”也随之消失。为什么呢？这些症状是由于“脚挛急”，即腿脚抽筋的剧烈疼痛而引起“脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒”，抽筋解除，自然症状消失。芍药甘草汤不仅对腿脚抽筋效果好，而且对胃肠的平滑肌痉挛引起的疼痛也有很好的效果。由于服桂枝汤，引起里热，可能出现了阳明病的症状“谵语者”，张仲景称之为“胃气不和”，可以“少与调胃承气汤”来治疗。如果“重发汗，复加烧针”可能导致汗出亡阴亡阳，出现厥阴病的表现——四肢厥冷时，应当以“四逆汤主之”。

30.问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。师曰：言夜半手足当温，两脚当伸。后如师言。何以知此？答曰：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两胫挛。病证象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆咽中干，烦躁，阳明内结，谵语，烦乱，更饮甘草干姜汤，夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸，以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈。

分析： 从文义上看，本条为29条的解释，但不伦不类，自相矛盾，因此，不要在此条上浪费时间。

本篇主要是论述桂枝证及其变证的诊断、鉴别诊断和治疗。本篇共有方剂15个，没有一个真正属于太阳病的方剂。太阳病是表部的阳性病，属热属实，应该以辛凉解表的方剂治疗，本篇的多数方剂是温热性的，虽然白虎汤、芍药甘草汤、调胃承气汤是寒凉方剂，但不是治疗太阳病的方剂。按照病的阴阳属性，本篇应该重新归类。 iMP+Yb46oQ9BVcr4xHL5IzjKRfdZbSBeMGgQpYQDANy9yRyAmCIZplSo9ESQxkdt