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病案1：乙型肝炎
杜某，男，23岁，电脑工作员。初诊：2013年7月31日。面目皮肤发黄、小便黄赤2个月，加重20天。2个月前因通宵工作出现乏力、纳差、尿黄等症状，6月8日去某医院检查，TBIL 146.8µmol/L，DBIL 86.1µmol/L，IBIL 60.7µmol/L，ALT 1948IU/L，AST 1781IU/L，ALP 153IU/L，GGT 99IU/L，TBA 322.8µmol/L，A 35g/L，G 32.5g/L，乙肝小三阳，HBV-DNA107，HCV、HEV病毒指标均阴性，无饮酒史。诊断为乙型病毒性肝炎急性发作，住院治疗。住院期间用抗病毒药、护肝药、调节免疫药及激素治疗，病情反复。20天前患者面目皮肤发黄加深，小便黄赤，恶心纳呆，脘腹胀满，皮肤瘙痒，乏力加重，下肢浮肿。7月15日复查：TBIL 272.6µmol/L，DBIL 143.9µmol/L，IBIL 128.7µmol/L，A 24.9g/L，ALT 224U/L，AST 183U/L，ALP 170U/L，ACEI 1672U/L。予上述治疗后，未见好转，面目发黄逐渐加重，遂来中医院治疗。刻下见：患者面目深黄，色泽不鲜，面稍浮肿，形体偏瘦，精神萎靡，脘腹作胀，纳谷不香，时有嗳气，大便溏黏，小便黄赤，双下肢浮肿，按之凹陷，舌淡红稍紫，苔白滑，脉沉滑。复查肝功能：TBIL 301.9µmol/L，DBIL 163µmol/L，IBIL 138.9µmol/L，A 24.9g/L，ALT 291U/L，AST 163U/L，ALP 170U/L，ACEI 1672U/L。
西医诊断：慢性乙型病毒性肝炎伴肝内胆汁淤积。
中医诊断：黄疸。
辨证：患者宿有疫毒内伏，复因劳作过度急性发作，住院期间迭进抗病毒、免疫调节、保肝护肝、激素等治疗，虽肝酶下降，但用药太过，肝内胆汁淤积，肝功受损加重。综合脉症，证属疫毒内伏。脾运受损，肝失疏泄，湿、瘀、毒互结，气化失司，肝络瘀阻，发为黄疸。
治法：通阳化湿，活血解毒，疏肝理脾，利水消肿。同时停用原治疗药物。
处方：茵陈60g，猪苓10g，炒白术15g，泽泻15g，车前子20g（包煎），地耳草30g，赤芍60g，桂枝6g，郁金15g，滑石30g（包煎），赤小豆30g，制附子10g（先煎），大腹皮20g。14剂。
二诊：8月14日。药后患者面部皮肤色黄及目黄减退，双下肢浮肿减轻，腹胀好转，口渴但不喜饮，舌淡红稍紫，苔白，脉沉滑。复查肝功能：TBIL 121.7µmol/L，DBIL 82µmol/L，IBIL 39.6µmol/L，A 21g/L，G 52.9g/L，A/G 0.4，ALT 48U/L，AST 126U/L，ALP 133U/L。原法既效，上方继进，7剂。
三诊：8月21日。患者症状明显改善，目黄减少，面部发疹，小便色黄，神疲好转，面部及双下肢浮肿消退，大便尚调，舌转红，舌边紫消退，舌尖起芒刺，舌苔中稍黄，脉偏数。复查肝功能：TBIL 90.4µmol/L，DBIL 57.8µmol/L，IBIL 32.6µmol/L，A 26.5g/L，G 51.7g/L，A/G 0.5，ALT 140U/L，AST 53U/L。
辨证：患者阳气渐复，湿毒渐消，病邪有化热之势。
治法：清热化湿，活血解毒，养阴柔肝。
处方：茵陈60g，生地黄20g，丹皮20g，赤芍20g，麦冬20g，泽泻10g，猪苓10g，滑石10g（包煎），连翘15g，赤小豆20g，泽兰10g，田基黄30g，金钱草30g。7剂。
以上方加减治疗2个月，患者症状基本平复。复查肝功能：TBIL 20.4µmol/L，DBIL 7.8µmol/L，IBIL 12.6µmol/L，A 36.5g/L，G 31.7g/L，ALT 40U/L，AST 43U/L。HBV-DNA低于检测值。
按语：患者宿有乙肝病毒寄伏，加之通宵工作，劳倦过度，正气亏损，伏邪扰动，邪正相争，病情急发。住院期间，过度治疗，致使肝功受损加重，肝内胆汁淤积。从中医分析，患者邪毒内伏，因劳作及治疗太过，元气耗损，邪从寒化，寒湿疫毒滞留，气血瘀阻，脾运失健，肝胆失于疏泄，面目深黄，色泽不鲜，属中医阴黄；腹胀，大便不成形，双下肢水肿，皆为阳气受伏、气化失司、脾运不健、水湿内阻之象。是以治疗时嘱停用所有抗病毒、保肝护肝及抗炎中西药物，治当通阳利湿、活血解毒、疏肝理脾、利水消肿。方中附子、桂枝、白术温阳化湿，振奋阳气；重用赤芍凉血和营，祛瘀退黄；茵陈、泽泻、猪苓、车前子、滑石清热利湿退黄；加用大腹皮取其下气宽中、行水消肿之效；配郁金、田基黄、赤小豆活血消瘀，清热解毒。全方合用，共奏温阳利水、祛湿泄浊、解毒活血的作用。患者阳气得振，水肿消退后，热象渐显，面部发疹，舌转红，舌边紫消退，舌尖起芒刺，舌苔中稍黄，脉偏数。皆为余毒化热之症，遂又以清热化湿，凉血解毒，养阴柔肝，缓图收功。
病案2：硬化性胆管炎
王某，女，75岁，退休工人。初诊：2013年9月7日。皮肤瘙痒，上腹胀痛、面目发黄3个月。患者于5月31日出现皮肤瘙痒，上腹疼痛，恶心呕吐，曾到当地医院诊治，B超检查为急性胆囊炎，肝内、外胆管扩张，右侧肝内胆管结石。6月11日行腹腔镜胆囊切除术+腹腔引流术后，症状缓解。7月初皮肤瘙痒加重，同时面目皮肤发黄。7月26日做中上腹CT示：肝总管狭窄，肝总管及左右肝管周围组织肿胀，胆总管及肝内胆管结石。7月27日再行ERCP+取石+ENBD示：肝外胆管扩张1.2cm，胆总管上段可见多枚结石，右肝管显影不满意，取石后造影未见残留结石。术后黄疸有所减退，但瘙痒加重，纳谷不香，精神疲惫。8月2日开始用甲强龙针40mg，qd，至8月10日改口服强的松龙片30mg，qd，并加用思美泰针、口服优思弗等保肝退黄，患者黄疸加深，全身皮肤瘙痒难忍，纳差，小便深黄，乏力。8月22日前往上海进一步诊检，入住上海某医院，检查：血沉76mm/h。血常规：WBC 9.7×10 9 /L，N62.8%，L32.6%，HGB99g/L，PLT 342×10 9 /L。血生化：TBIL 227.0µmol/L，DBIL 129.1µmol/L，GGT 284IU/L，TP 59g/L，A 21g/L， A/G 0.55，AST 47IU/L，ALT 60IU/L，ALP 537U/L，HA109.5µmol/L，TG 5.20mmol/L，TC 7.31 mmol/L。免疫检测：铁蛋白760.7ng/mL，CA125 40.50 U/mL，CA199 1345.20 U/mL，AFP 2.46ng/mL，抗核抗体（-），线粒体抗体（+）。MRCP检查示：胆囊未显示，胆总管明显扩张，管径约15.5mm，其下端明显局部狭窄改变，腔内显示不清；肝总管、左右肝管及肝内胆管分支显示模糊。诊断为硬化性胆管炎。给予醋酸泼尼松龙口服，对症予舒肝宁等退黄，谷胱甘肽、复方甘草酸苷保肝，马来酸氯苯那敏片止痒，延比尔调节免疫，白蛋白等支持治疗，病情未见明显好转，黄疸及瘙痒加重，家属要求回宁波。9月7日经人介绍来我院诊治。刻见：患者目深黄，全身皮肤发黄，色泽不鲜，瘙痒难忍，有明显抓痕，夜不安寐，头晕目糊，精神疲惫，言语低沉，纳谷不香，脘腹胀痛，时有反酸，口渴而不喜饮，大便欠畅，呈绿色，小便黄赤，舌深红苔花剥有腐腻，脉沉弦数。复查血生化示：AST 49IU/L，ALT 68IU/L，ALP 565IU/L，TBIL 246.9µmol/L，DBIL 157.3µmol/L，GGT 897IU/L，TP 68g/L，A 27.7g/L，A/G 0.7。
西医诊断：硬化性胆管炎。
中医诊断：黄疸。
辨证：患者胆囊疾病，前后手术2次，硬化性胆管炎诊断明确，该病至今尚无有效疗法，用大剂量激素治疗，效果不显。年逾古稀，病移日久，气阴不足，正气亏虚，瘀热内积，胆腑不利，肝络失和，发为黄疸。
治法：养阴清热，凉血活血，通腑利胆。
处方：茵陈60g，赤芍60g，生大黄15g（后下），金钱草30g，郁金15g，桃仁10g，生地黄30g，赤小豆30g，地鳖虫10g，丹皮20g，制附子6g（先煎），地肤子20g。7剂。
醋酸泼尼松龙片，每次5片，每日1次，仍照服。停用所有退黄、护肝中西药。
二诊：9月14日。患者全身皮肤及目黄未见减退，瘙痒依旧，夜寐不安，目糊，大便次数增多，纳谷稍开，脘腹胀痛减轻，口渴，小便色黄赤，舌深红，苔花剥有腐腻，脉沉弦数。方证相应，但久病痼疾，非一时可效。宜守原法再进，上方加穿山甲6g，研末吞服，7剂。
三诊：9月21日。服上方至第3天患者全身皮肤瘙痒减轻，夜能安睡，精神好转，自述发病至今从未感觉如此舒服，现见皮肤及目睛黄色稍退，纳谷尚可，口干而燥，大便通畅，小便色黄，舌光红苔少，脉沉细数。守上方减郁金，加麦冬15g。7剂。
四诊：9月28日。药后患者症状明显好转，全身皮肤及目睛黄色明显减退，偶有瘙痒，双下肢浮肿，口干口燥，喜饮，夜寐安，精神较前明显改善，小便色黄，多泡沫，大便略溏，舌光红苔花剥，脉沉细数。复查肝功能示：AST 47U/L，ALT 51U/L，ALP 337U/L，TBIL 136.9µmol/L，DBIL 99µmol/L，GGT 397U/L，TP 71 g/L，A 34.2g/L，A/G 0.93。药已见效，瘀热渐退，胆腑渐通，但患者高年，气阴未复，肝肾不足。治宜养阴柔肝，扶元固本，清化瘀热，凉血通络。处方：茵陈60g，赤芍60g，金钱草30g，麦冬15g，桃仁10g，生地黄30g，赤小豆30g，地鳖虫10g，丹皮20g，制附子6g（先煎），水牛角20g（先煎），鲜石斛12g，炒麦芽30g，穿山甲粉6g（冲）。7剂。醋酸泼尼松龙片，每次3片，每日1次。
七诊：10月22日。以上方为主稍事加减治疗3周，面目皮肤黄色逐渐减退，巩膜呈浅黄色，皮肤无瘙痒，昨因受寒晚间发热，今体温37.9℃，伴咽痛，咳嗽，痰色略黄，头痛，全身酸痛，稍恶心，神疲，舌光红苔花剥，脉弦细数。治宜疏风解表，宣肺清热，急则治标。处方：炙麻黄6g，赤小豆20g，连翘15g，杏仁10g，桑白皮15g，黄芩10g，银花20g，芦根30g，生石膏30g（先煎），浙贝母12g，生甘草3g。5剂。
八诊：10月27日。药后第2天起发热退，今感冒已愈。面目皮肤黄色逐渐减退，巩膜呈浅黄色，皮肤无瘙痒，精神尚可，纳谷一般，大便日1次，质正常，小便色稍黄，口干喜饮，舌色偏红苔少，脉弦细。复查肝功能示：AST 41U/L，ALT 36U/L，ALP 125U/L，TBIL 35.2µmol/L，DBIL 14.6µmol/L，GGT 162U/L，TP 69.3g/L，A 35.1g/L，A/G 1.0。血沉24mm/h，血常规：WBC 5.9×10 9 /L，N63.1%，L31.9%，HGB104g/L，PLT 317×10 9 /L。免疫检测：CA125 14.70U/mL，CA199 29.40U/mL，AFP 4.17ng/mL。MRCP检查示：胆囊未显示，胆总管扩张。肝总管、左右肝管及肝内胆管分支显示尚清。治宜养阴柔肝，扶元固本，清化瘀热，凉血和营。处方：茵陈30g，赤芍20g，金钱草30g，麦冬15g，怀山药20g，生地黄30g，赤小豆30g，生栀子10g，薏苡仁20g，炙鳖甲20g（先煎），水牛角20g（先煎），鲜石斛12g，炒麦芽30g。7剂。醋酸泼尼松龙片，每次2片，每日1次。
以上方为主，随症加减继续治疗2个月，患者黄疸基本减退，无腹痛呕吐，复查肝功能基本正常。后间有发热来诊，均调治而愈，已停用激素，随访1年，病情稳定。
按语：硬化性胆管炎是一种由多病因引起的慢性淤胆型肝病。该病的特点是胆管树的弥漫性炎症与纤维化，常导致胆汁性肝硬化并发门静脉高压，甚至肝功能衰竭，至今尚无有效治疗措施。本例患者因面目发黄、皮肤瘙痒就诊，检查发现胆囊结石，前后手术2次，但病情未见好转，面目发黄及皮肤瘙痒加重，前往上海诊治，诊断为硬化性胆管炎，用大剂量激素及优思弗等治疗，效果不显。患者年逾古稀，加之手术损伤，病移日久，气阴不足，瘀热内积，胆汁瘀积，瘀毒壅塞肝胆，胆腑不利，肝络瘀阻，外溢皮肤而为黄疸。病机重在瘀热郁滞、肝络壅塞，治疗以养阴清热、凉血活血、通腑利胆为法。方中重用茵陈、赤芍清化湿热，凉血活血，利胆退黄；郁金、桃仁、丹皮、地鳖虫活血凉血，化瘀通络，疏肝和营；大黄通腑泄热，逐瘀退黄；佐以金钱草、赤小豆、地肤子清热解毒；生地黄滋阴清肝；用少量附子反佐，一减轻全方寒凉之性，二取其温阳活血通络之效。全方合用，共达逐瘀通腑、活血解毒、养阴柔肝的作用。但一诊药后效果未显，二诊时加用穿山甲6g，研末吞服，穿山甲性微寒，善走窜，功专行散，内通脏腑，外透经络，直达病所，其通络消瘀之功非他药能达，药后效果立显。待黄疸逐渐消退后予养阴柔肝，扶元固本，清化瘀热，凉血和营，终使痼疾得以康复。