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四、难治性黄疸治疗,因机立法,重视病情演变

仲景治疗黄疸的经验给我们启示有四:一是确立辨证施治,重视病证结合;二是重视湿邪致病,强调脾胃中焦;三是明确病机特点,瘀而不通,邪无出路,深入血分;四是通利立法,因势利导,给邪以出路,贯穿活血。

治黄疸宗仲景之法,兼参古今名家之论,结合当代研究成果,中西医结合。明确黄疸的类型并探讨其病因,明确黄疸发生的原发病灶;仔细观察黄疸色泽的变化,研判病情的进退;辨证与辨病结合,辨清证候性质与邪正盛衰,重视中医证型与黄疸生化、病理指标之间关系。治疗上要充分发挥中医药优势,根据黄疸病机特点,既要准确运用仲景创立的治疗思路及有效名方,又要不断探索新的治疗方法及有效方药。

1.分型论治

湿热瘀阻型:治宜清热化湿、活血解毒法,方用茵陈解毒饮(茵陈、生山栀、大黄、赤芍、虎杖、郁金、赤小豆、广金钱草)。

肝郁脾虚型:治宜疏肝健脾、和营退黄法,方用四逆散加茵陈、郁金、生白术、生黄芪、田基黄、白芥子、升麻。

痰瘀阻络型:治宜祛瘀化痰、解毒退黄法,方用血府逐瘀汤加减(桃仁、红花、柴胡、赤芍、枳壳、葛根、茜草、白芥子、郁金、泽兰),阳虚者可酌加制附子、干姜。

阳虚痰凝型:治宜温阳化痰、健脾化湿法,方用茵陈术附汤加味(茵陈、炒白术、制附子、茯苓、白芥子、薏苡仁、车前草、白矾)。

肝肾亏损型:治宜养阴柔肝、和营退黄法,用二至柔肝饮(女贞子、旱莲草、生地黄、麦冬、炒白芍、茜草、泽兰、茵陈、赤小豆)。

2.辨病论治

病毒性肝炎所致黄疸:以清化湿热、解毒和营为主,重在调治气分,结合疏肝理脾,因势利导,给邪以出路。避免过于苦寒,克伐脾土。若进展致肝硬化,当重“瘀热毒”,辨清寒热虚实,以凉血和营、解毒祛瘀为要,兼顾肝脾之损。

酒精性肝损伤引起的黄疸:以清化瘀毒为主,用自拟清化瘀毒方,方由桃仁、大黄、地鳖虫、炙鳖甲、赤小豆、莪术、生地黄等组成。

淤胆型肝炎所致重度黄疸:参302医院汪承柏教授所立之法,以大剂量赤芍(30~90g)、大黄(30g)为主加味,凉血活血,通利解毒。同时可加用一些虫类药。

胆囊炎、胆结石所致的黄疸:重在清化通利,通腑散结。习以大柴胡汤和茵陈蒿汤出入。

肿瘤或胆结石引起的阻塞性黄疸:重在通利解毒、消瘀散结,用自拟通瘀散结汤,由茵陈、郁金、穿山甲、刘寄奴、大黄、地鳖虫、鸡内金、赤小豆、莪术、白术组成,可据寒热虚实适当予以增损,且必须重视患者的体质状态。

硬化性胆管炎引起的黄疸:在辨证论治基础上加穿山甲粉吞服效果明显。

3.辨证用药、四个同治

临床在辨证与辨病结合论治基础上,我提出四个同治,即内外同治、标本同治、通阳与化湿同治及痰瘀同治。

内外同治:实证黄疸用茵陈、瓜蒂研末醋调,敷内关穴。虚证黄疸以干姜、白芥子研末醋调,敷于脐中。

标本同治:健脾主以六君、理中,或兼温肾,补火生土,用制附子;养肝以四物、左归出入。临证健脾养肝,既有侧重,也相兼顾,同时祛除痰瘀毒,清泄湿热余毒。

通阳与化湿同治:湿浊及痰饮留结,阳气不展,黄疸久久不退,当通阳与化痰祛湿同治,常用药对有茵陈合附子,大黄合附子,桂枝合白术,桂枝合茯苓。我对病久之体喜用附子,有时可获意外之效。剂量宜从小量开始,逐渐加大。

痰瘀同治:配对用药,如僵蚕合姜黄,浙贝合茜草,白芥子合红花,硝石合大黄等。成方相合,如黛蛤散合白金丸,苓桂术甘汤合下瘀血汤等。气血并调,痰瘀合治。对顽痰死血潜藏不移者,则多用全蝎、山甲、蜂房、地鳖虫、水蛭、僵蚕、地龙等药,择其一二,入络搜剔,直捣顽坚。其中穿山甲疗效明显。 zUj75G55OhC3K0AJzRVHqNrEUJ7/lWqpZuoy49k7j9/D9qCkmPh19yPNdJkNfcyD

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