三、医案赏析

章太炎说：“中医之成绩，医案最著。欲求前人之经验心得，医案最有线索可寻，循此钻研，事半功倍。”叶天士医案以《临证指南医案》为主，其中有徐灵胎批语可以参考，但有些过誉，有些过贬，当分析。其学生华岫云、邵新甫每病证后的总结非常好，初学者容易得出头绪。叶氏医案医理透彻，或宗经旨，或述新意，辨证精当，立法严谨，不大做文章，其遣方用药，大多简洁精纯，多数方子只六味药，少则三四味，最多七八味，结构严谨，变化灵活。程门雪曾评叶案云：“选药味至精湛，一味之换，深意存焉。六味之中，涵泳不尽，每合古昔名方数种为一炉冶。加减变幻之美，从来所无。清真灵活，如思翁书法，渔洋绝句，令人意远。……天士用方，遍采诸家之长，不偏不倚，而于仲师圣法，用之尤熟。案中所载，历历可证。”诚为肯綮之言。

案1：胃脘痛

席，经几年宿病，病必在络。痛非虚证，因久延体质气馁，遇食物不适，或情怀郁勃，痰因气滞，气阻血瘀，诸脉逆乱，频吐污浊而大便反秘。医见呕吐肢冷，认为虚脱，以理中加附子温里扶阳。夫阳气皆属无形，况乎病发有因，决非阳微欲脱。忆当年病来，宛是肝病，凡疏通气血皆效。其病之未得全好，由乎性情、食物居多。夏季专以太阴阳明通剂，今痛处在脘，久则瘀浊复聚。宜淡味薄味清养。初三竹沥泛丸仍用，早上另立通瘀方法。苏木、人参、郁金、归尾、柏子仁、琥珀、茺蔚，红枣肉丸，早服二钱。（《临证指南医案·胃脘痛》）

按：本案胃痛日久，前医不识久痛入络之理，以附子理中温里扶阳无益。今痛处在脘，久则瘀浊复聚，导致经气不通而痛，当以温通气血为要，叶天士常以辛润通络法治疗，如苏木、归尾、 柏子仁、琥珀、桃仁等，若经络痹塞，则加用蜣螂虫、 虫等虫蚁类药搜风剔络，以增活血通络之效，由于久病难以很快奏效，常以丸药缓图其功。

叶氏治疗胃痛，强调以通为要，认为“夫痛则不通，通字须究气血阴阳，便是看诊要旨矣”。其理气和胃，通降和胃，温阳散寒，泄木扶胃，养阴和胃等法，不作讨论。这里介绍二点。一是通补阳明法，他说：“始于伤阴，继则阳损……当理中焦健运二阳，通补为宜，守补则谬”，“病属厥阴顺乘阳明，胃土久伤，肝木愈横，法当辛酸两和厥阴体用，仍参通补阳明之阳，俾浊少上僭，痛有缓期”。一般用大半夏汤为主，并忌用白术，慎用甘草，防其壅滞，药用半夏、茯苓、生姜或姜汁、人参、柏子仁、桃仁等。

对病久入络，他分虚实二端，认为“久病胃痛，瘀血积于胃络，议辛通瘀滞法”，“数年痛必入络，治在血中之气”，“病经数载，已入胃络，姑与辛通法”，常用当归、桃仁、桂枝、蒲黄、五灵脂、郁金、柏子仁、苏木、蜣螂虫、 虫、韭白根、生鹿角等。对虚证，叶氏认为“营虚胃痛，进以辛甘”，“怀抱抑郁，营血受伤，入暮脘痛喜按，乃伤阴络，非实痛也”，常用当归桂枝汤加茯苓，以和营卫，或用当归身、柏子仁、龙眼肉、茯神、远志、广陈皮、黑芝麻、大枣、人参等。

案2：泄泻

叶，平素操持积劳，五志之火易燃，上则鼻窍堵塞，下有肛痔肠红。冬春温邪，是阳气发越，邪气虚内伏。夫所伏之邪，非比暴感发散可解，况兼劳倦内伤之体。病经九十日来，足跗日肿，大便日行五六次，其形黏腻，其色黄赤紫滞，小便不利，必随大便而稍通，此肾关枢机已废，二肠阳腑失司，所进水谷，脾胃不主运行，酿湿坠下，转为瘀腐之形。正当土旺入夏，脾胃主气，此湿热内淫，由乎脾肾日伤，不得明理之医，一误再误，必致变现腹满矣。夫左脉之缓涩，是久病阴阳之损，是合理也；而右脉弦大，岂是有余形质之滞！即仲景所云，弦为胃减，大则病进，亦由阳明脉络渐弛，肿自下日上之义，守中治中，有妨食滋满之弊。大旨中宜运通，下宜分利，必得小溲自利，腑气开阖，始有转机。若再延绵月余，夏至阴生，便难力挽矣。四苓加椒目、厚朴、益智、广皮。

又服分消方法五日，泻减溺通，足跗浮肿未消。要知脾胃久困，湿热滞浊，无以运行，所进水谷，其气变蒸为湿，湿胜多成五泻，欲使湿去，必利小便，然渗利太过，望六年岁之人，又当虑及下焦，久病入夏，正脾胃司令时候，脾脏宜补则健，胃腑宜疏自清，扶正气，祛湿热，乃消补兼施治法。晚服资生丸，炒米汤送下。早服人参、广皮、防已、厚朴、茯苓、生术、泽泻、神曲、黄连、吴萸。（《临证指南医案·泄泻》）

按：久泻、腹胀、足肿、溺短，显系脾虚湿盛，脾阳不运，湿热内侵所致。叶氏先予治标，以四苓汤加味温通利气，以分消水湿。因水湿为阴邪，必温通乃去。复诊时，病已见减，乃转于治本，以人参、白术、茯苓、资生丸健脾，神曲、黄连、吴萸祛湿热而制木，广陈皮、厚朴理气，防己、泽泻、茯苓利湿。全方消补兼施，颇得要领。徐大椿曾评说：“治泻之法，不过分清降浊利水通气，案中方亦平妥……当时此老名重，凡延诊者，想必病重而久。”

叶氏治泻特色鲜明，首重理气化湿，他说：“大旨中宜运通，下宜分利，必得小溲自利，腑气开阖，始有转机。”喜用茯苓、泽泻、陈皮、厚朴，五苓散、藿香正气散、小温中丸、胃苓汤为常用之方。除此还常用风药，如防风、羌活、独活、升麻、柴胡、葛根、荷叶等。他提出扶土制木或扶土泄木法。其云：“阳明胃土已虚，厥阴肝风振动内起，久病而为飧泄，用甘以理胃，酸以制肝。”常用乌梅、木瓜、白芍之酸以制肝，可养阴息风；又用人参、茯苓、白术、益智之甘以养胃，可健脾安胃。如有热邪，加芩、连之苦，可酸苦泄热；有寒邪，可加桂、椒、姜、夏辛温开气。

治疗久泻，他重视补养奇经法，他认为“久泻无有不伤肾者”，这类病人往往已经用过八味肾气丸或济生肾气丸等乏效，叶氏转用补养奇经法而愈。俞震在《古今医案按》中说：“近惟叶案有云，久泻无不伤肾，食减不化，阳不用事，八味肾气乃从阴引阳，宜乎少效，用鹿茸、人参、阳起石、茯苓、炮附子、淡干姜。”叶氏补养奇经之法非常精到，有温润，用巴戟天、莬丝子、补骨脂、胡芦巴、杜仲、枸杞子、当归、肉苁蓉、益智等；有补肾升阳，用鹿茸、附子、小茴香、莬丝子等；有温涩，用紫石英、赤石脂、禹余粮等。

案3：痞满

尤，面垢油亮，目眦黄，头胀如束，胸脘痞闷，此暑湿热气内伏，因劳倦，正气泄越而发。既非暴受风寒，发散取汗，徒伤阳气。按脉形濡涩，焉是表证？凡伤寒必究六经，伏气须明三焦。论症参脉，壮年已非有余之质。当以劳倦伤、伏邪例诊治。滑石、黄芩、厚朴、醋炒半夏、杏仁、蔻仁、竹叶。

又，胸痞自利，状如结胸。夫食滞在胃，而胸中清气，悉为湿浊阻遏，与食滞两途。此清解三焦却邪汤药，兼进保和丸消导。淡黄芩、川连、淡干姜、厚朴、醋炒半夏、郁金、白蔻仁、滑石。送保和丸三钱。（《临证指南医案·痞》）

按：叶天士在《温热论》中提出了论治湿热的两法：一是“分消上下之势”法，以杏、朴、苓为代表。二是“开泄”法，以杏仁、白蔻仁、橘皮、桔梗为代表。本案症见面垢油亮，目眦黄，头胀如束，胸脘痞闷等，是典型的暑湿热郁结三焦证。一诊方用滑石、黄芩、厚朴、醋炒半夏、杏仁、蔻仁、竹叶，为三仁汤法以分消三焦湿热。二诊症见胸痞自利，状如结胸。此湿热阻遏中焦而弥漫上下。方用变通半夏泻心汤法，以淡黄芩、川连、淡干姜、醋炒半夏，苦辛开泄中焦湿热。另合分消法加白蔻仁、郁金芳香化湿宣上；加厚朴，合半夏苦温燥湿畅中；加滑石淡渗利湿渗下。因兼有食滞，故合保和丸消导。

案4：呕吐、胃痛（木乘土）

芮，前议肝病入胃，上下格拒。考《内经》诸痛，皆主寒客，但经年累月久痛，寒必化热。故六气都从火化，病机一十九条亦然。思初病在气，久必入血，以经脉主气，络脉主血也。此脏腑经络气血须分晰辨明，投剂自可入彀。更询初病因惊，夫惊则气逆，初病肝气之逆，久则诸气均逆，而三焦皆受，不特胃当其冲矣。谨陈缓急先后进药方法，气上撞心，饥不能食，欲呕，口吐涎沫。夫木既犯胃，胃受克为虚，仲景谓制木必先安土，恐防久克难复。议用安胃一法，予川连、川楝子、川椒、生白芍、乌梅、淡姜渣、归须、橘红。

《内经》以攻病克制曰胜，方补虚益体；须气味相生曰生，方今胃被肝乘，法当补胃。但胃属阳腑，凡六腑以通为补。黄连味苦能降，诸寒药皆凝涩，惟有黄连不凝涩。有姜、椒、归须气味之辛，得黄连、川楝之苦，仿《内经》苦与辛合，能降能通。芍药酸寒，能泄土中木乘，又能和阴止痛。当归血中气药，辛温上升，用须力薄，其气不升。梅占先春，花发最早，得少阳生气，非酸敛之收药，得连、楝苦寒，《内经》所谓酸苦泄热也。以气与热俱无形无质，其通逐之法迥异，故辨及之。

又，春分前七日，诊右脉虚弦带涩，左脉小弦劲而数。胃痛已缓，但常有畏寒鼓栗，俄顷发热而解，此肝病先厥后热也。今岁厥阴司天，春季风木主气。肝病既久，脾胃必虚。风木郁于土宫，营卫二气，未能流畅于经脉，为营养护卫，此偏热偏寒所由来矣。夫木郁土位，古人制肝补脾，升阳散郁，皆理偏就和为治，勿徒攻补寒热为调。今春半，天令渐温，拟两和气血，佐以宣畅少阳、太阴。至小满气暖泄越，必大培脾胃后天，合岁气体质调理。定春季煎丸二方。人参、茯苓、广皮、炙草、当归、白芍、丹皮、桑叶，姜枣汤法丸。间用煎方：人参、广皮、谷芽、炙草、白芍、黄芩、丹皮、柴胡。（《临证指南医案·木乘土》）

按：本案说理明晰，初诊呕吐、胃痛，上下格拒，乃因惊扰气逆，肝木犯胃所致，故以苦辛酸法泄肝安胃。二诊得效后其本之脾胃虚象明显，且肝邪仍郁于脾土之中，时及春季，故以治中法加桑叶、丹皮疏发宣畅少阳，用蜜丸缓图以培养后天。又以寒热时作，以煎剂取其速效，用小柴胡法和胃泄热，疏解已陷于脾胃之风邪。从本案可见叶氏治病构思慎密，理法相贯，明病理，参时令，熟药性，擅调剂。 ws52P15pZMWqG6sR8biUEulJbf2tcxtVSATAfstavotQu14j6nkUZleMn7DrqDHa