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三、学术思想

1.六经正义

柯氏认为《伤寒论》六经与《素问·热论》六经,虽然两者都是辨证论治的纲领,但其内容已有很大不同。后世医家将《伤寒论》六经与《素问·热论》六经等同,并由此而产生的六经即经络循行路线的误解,其源盖出于王叔和之《序例》。柯氏指出:“叔和不知仲景之六经,是经界之经,而非经络之经,妄引《内经》热病论作序例,以冠仲景之书,而混其六经之证治,六经之理因不明,而仲景之平脉辨证能尽合诸病之权衡废矣。”他不但对《伤寒论》六经与《素问·热论》六经之异同作了论述,创造性地提出六经地面说,并对六经实质用开阖、气化、脏腑、经络理论进行综合讨论,理明义晓,堪称恰合经旨,巧思独具。

创六经地面说。对《伤寒论》六经含义,前人有释为经络者,有释为运气者,而柯氏则别有所见,认为六经犹地面经界,经络为六经道路。其《伤寒论翼·六经正义》说:“仲景之六经,是经界之经,而非经络之经,仲景之六经是分六区地面,所赅者广,虽以脉为经络,而不专在经络上立说。”他认为《素问·皮部论》所云“皮有分部,脉有经纪,其生病各异。别其部分,左右上下,阴阳所在,诸经始终”等论,乃是仲景“创立六经部位之原”。他在论述六经地面的划分、毗邻关系以及疾病时邪的传变时指出:“腰以上为三阳地面,三阳主外而本乎里。心者三阳夹界之地也。内由心胸,外自颠顶,前至额颅,后至肩背,下及乎足,内合膀胱,是太阳地面。此经统领营卫,主一身之表症,犹近边御敌之国也。内自心胸,至胃及肠,外自头颅,由面及腹,下及于足,是阳明地面。由心至咽,出口颊,上耳目,斜自颠,外自胁,内属胆,是少阳地面。腰以下为三阴地面,三阴主里,而不及外。腹者三阴夹界之地也。自腹由脾及二肠魄门,为太阴地面。自腹至两肾及膀胱溺道,为少阴地面。自腹由肝上膈至心,从胁肋下及于小肠宗筋,为厥阴地面。此经通行三焦,主一身之里症,犹近京夹辅之国矣。若经络之经,是六经道路,非六经地面矣。六经之正邪客邪、合病并病、属脾属胃,犹寇贼充斥,或在本境,或及邻国,或入京师也。太阳地面最大,内邻少阴,外邻阳明,故病有相关。如小便不利,是膀胱病,少阴病而小便不利者,是邪及太阳之界也。腰痛本肾病,太阳病而腰痛者,是邪及少阴之界也。心为六经之主,故六经皆有心烦之症。如不头项强痛,则烦不属太阳;不往来寒热,则烦不属少阳;不见三阴症,则烦不属三阴矣。故心愦愦,心惕惕,心中懊 img ,一切虚烦,皆属阳明,以心居阳明地面也。”柯氏的这段论述,仍以地理作譬喻,概述客邪多由三阳来,正邪多由三阴起,以及邪气在三阴地面传变的关系。强调“明六经地形,始得握百病之枢机;详六经来路,乃操治病之规则”。显然,柯氏六经地面的划分,除根据经络循行外,主要是以六经病证牵涉的范围来确定。在他看来,经络是“道路”,六经是“地面”。他用朴素的譬喻说明:“道路”是“地面”中的“道路”,可以通达各处,但范围小,“地面”则是一大片。六经就是包括了整个人体的六块大“地面”,即六个大病位区。柯氏六经地面说的实质,是力求把伤寒六经病的发生与演变,落实到具体“地形”上,即人体形质结构上。由此可见。柯氏十分注意疾病的定位问题,这与伤寒学派中主张六经气化学说,以“重气轻形”为指导思想的医家,恰恰相反。这正是柯氏学术思想的突出特点,也是深得后世临床医家所推崇的原因。

柯氏在创立六经地面说的同时,对六经的实质综合《内经》开枢阖、脏腑、气化、经络理论进行探讨,阐述了六经的实质,理明义晓。如柯氏宗《内经》三阴三阳离合之旨,加以发挥运用,伤寒三阳病,太阳主开,阳明为阖,少阳为枢,如开阖枢功能失常,因而致病。例185条:“阳明之为病,胃家实是也。”柯氏注曰:“阳明为阖,凡里证不和者,又以阖病为主,不大便固阖也,不小便也阖也,不能食,食难用饱,初欲食,反不能食,皆阖也。自汗出,盗汗出,表开而里阖也,反无汗,内外皆阖,种种阖病,或然或否。故提纲独以胃实为正。”柯氏宗《内经》开阖之理论,执简驭繁地概括了阳明病的病理变化。伤寒三阴病,太阴主开,少阴主枢,厥阴主阖。柯氏用“枢”之理论来解释少阴病之症状、病机及治法。与此同时,柯氏还运用脏腑、经络、气化学说,来阐明六经的生理、病理。如对273条“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛,若下之,必胸下结硬”太阴病提纲,柯氏注曰:“太阴为开,又阴道虚,太阴主脾所生病,脾主湿,又主输,故提纲主腹满时痛而吐利,皆是里虚不固,湿胜外溢之症也。”又曰:“脾为湿土,故伤于湿,脾先受之,然寒湿伤人,入于阴经,不能动脏,则还于腑,腑者胃也,太阴脉布胃中,又发于胃,胃中寒湿,故食不内而吐利交作也。太阴脉从足入腹,寒气时上,故腹时自痛。”对太阴病是脏腑、经络、气化功能失调所致病的分析,甚为全面。柯氏认为仲景六经赅诸阴阳、表里、寒热、虚实、经络、脏腑、气化等各方面的意义,和十二经脉不完全相同,是非常正确的。

2.六经为百病立法说

自唐宋以后,医家多认为《伤寒论》是辨治外感热病的专书。柯氏则以为不然。他认为:“按仲景自序,言作《伤寒杂病论》合十六卷,则伤寒、杂病未尝分为两书也,凡条中不冠伤寒者,即与杂病同义,如太阳之头项强痛,阳明之胃实,少阳之口苦咽干目眩,太阴之腹满吐利,少阴之欲寐,厥阴之消渴、气上撞心等证,是六经之为病,不是六经之伤寒,乃六经分司诸病之提纲,非专为伤寒一证立法也。……观五经提纲,皆指内证,惟太阳提纲为寒邪伤表立法,因太阳主表,其提纲为外感立法。……其他结胸脏结,阴结阳结,瘀热发黄,热入血室,谵语如狂等证,或因伤寒,或非伤寒,纷纭杂沓之中,正可思伤寒杂病合论之旨矣。盖伤寒之外皆杂病,病不脱六经,故立六经分司之。伤寒之中,最多杂病,内外夹实,虚实互呈,故将伤寒杂病而合参之,此扼要法也。”因此在临证时,只须“在六经上求根本,不在诸证名目上求枝叶”。柯氏的这个论点,阐发了六经的重要意义,为六经分证的应用,打开了广阔的道路。后人以六经治理杂病,多受柯氏此论启发。如陆九芝《世补斋医书》说:“余之治伤寒也,即从来苏集入手,故能不以病名病,而以证名病;亦能不以药求病,而以病求药,即治杂病,亦能以六经分之,是皆先生之教也。”而曹氏《医学读书志》表彰柯氏说:“伤寒杂病,异轨同辕,六经本为百病法,不专系伤寒,实传仲景数千年未灭之薪,厥功声矣。”当今临床证明,六经提纲证确非伤寒一病所专有,其他外感、内伤诸病也多有之。柯氏所立《伤寒论》中的结胸脏结诸多杂病,也足证明该书绝非仅仅辨治伤寒病或外感热病。实际上,《伤寒论》的实践基础主要是伤寒病或外感热病,但它揭示的辨证论治规律则具有普遍意义。例如,《伤寒论》所阐述和强调的“外证未解,当先解表”的原则,内外妇儿各科疾病,概莫能外。《伤寒论》实际上是一部专门阐述中医辨证论治规律的著作,而被后世医家尊崇为“医门之规绳,治病之宗本”。所有这些都进一步证明柯氏的著名论断:“原夫仲景之六经为百病立法,不专为伤寒一科,伤寒杂病,治无二理,咸归六经节制”是正确的。

柯氏提出六经能概百病,是基于其自身大量临床实践上的,他灵活地将伤寒方广泛应用于杂病。以桂枝汤为例,本方列为群方之冠,《伤寒论附翼》注释桂枝汤说:“愚常以此汤治自汗、盗汗、虚疟、虚痢,随手而愈。因知仲景方可通治百病。”柯氏强调:“凡中风、伤寒、杂病,脉浮弱、自汗出而表不解者,咸得而主之。”又注释麻黄汤说:“予治冷风哮和风寒湿三气成痹等证,因此辄效,非伤寒之证可拘也。”充分体现了柯氏异病同治的学术思想。柯氏“六经钤百病”的理论,突破了前人《伤寒论》专治外感病的陈说。诚如当代名家任应秋所说:“若非精究伤寒原著,具有广博学识,并拥有丰富的实践经验,是难以获得如此显著成就的。”

3.对“合病”“并病”的阐发,提出三阴合病说

疾病的变化发展常因邪正盛衰、脏腑虚实不同,而有不同的演变过程,仲景立六经分证以概括疾病的一般传变、转归以外,更立合病、并病以概括多属性、多层次的复杂传变,故合病、并病实际上是为复杂病情而设立的辨证论治方法。但仲景书中只三阳病列有合病、并病条文,于三阴病中未明确提及。柯氏认为,合病、并病不独三阳病存在,三阴病以及三阴病与三阳病之间也普遍存在,他论述道:“病有定体,故立六经而分司之。病有变迁,更求合病、并病而互参之。此仲景立法之尽善也。夫阴阳互根,气虽分而神自和。三阳之里,便是三阴;三阴之表,即是三阳。如太阳病而脉反沉,便合少阴;少阴病而发热,便合太阳;阳明脉迟,即合太阳;太阴脉缓,即合阳明。少阳脉小,是合厥阴;厥阴脉浮,是合少阳。虽无并合之名,而有并合之实。……学者当于阴阳两证中,察病势之合与不合,更于三阳三阴中,审其证之并与不并。”在《伤寒论》中,两经同时发病者,称为合病;一经病未解,另一经又发病,即两经以上先后发病,称为并病。临床上,阴阳错杂、虚实互见、两经同病者,确不鲜见。三阳三阴以及阳经与阴经之间,也广泛存在合病与并病的复杂病情。柯氏举例论述:“三阳皆有发热证,三阴皆有下利证,如发热而下利,是阴阳合病也。阴阳合病,阳盛者属阳经,则下利为实热,如太阳阳明合病,阳明少阳合病,太阳少阳合病,必自下利,用葛根黄芩汤等是也。阴盛者属阴经,则下利为虚寒,如少阴病吐利,反发热者不死。少阴病下利清谷,里寒外热,不恶寒而面色赤,用通脉四逆者是也。若阳与阳合,不合于阴,即是三阳合病,则不下利而自汗出,为白虎证也。阴与阴合,不合于阳,即是三阴合病。不发热而吐利厥逆,为四逆证也。并病与合病稍异,合则一时并见,并则以次相乘。”柯氏精研《伤寒论》,深得仲景辨证立法精神,明确提出三阴病,以及阴经阳经之间合病、并病的存在,这显然是通过自己的临床实践而认识到的,也是对仲景学说的发挥。

4.随证立方,用不拘经,首创制方大法

对于《伤寒论》制方大法,柯氏曾详为论析,他指出仲景的制方特点在于“随证立方”,如“仲景制方不拘病之命名,惟求症之切当,知其机,得其情。凡中风、伤寒、杂病,宜主某方,随手拈来,无不活法”,因而其所治病证“只有表里、寒热、虚实之不同,并无伤寒、中风、杂症之分别”。针对表里、寒热、虚实诸证,仲景在处方时参考了“七方”“十剂”的法制,如发表、攻里为逐邪大法,而方如青龙、柴胡、陷胸、承气各有大小之制。小青龙治表热里寒,大青龙治表寒里热,二方在表中便兼解里。小柴胡汤防半里之虚,大柴胡汤除半里之实,二方在表中便兼和里。又如,里邪在上焦有夹水夹痰之异,因制小陷胸以清胸膈之痰,大陷胸以下胸膈之水。里邪在中焦有“初硬后溏”及“燥屎定硬”之分,故以小承气试胃家之矢气,大承气以攻肠胃之燥屎。此外,发表、攻里方各有缓急之法,如麻黄汤、大承气为汗下之急剂,桂枝汤、小承气为汗下之缓剂。至于奇、偶之法,诸方既已备见,而更有麻桂各半之偶剂、桂枝二麻黄一之奇方。同时,复方也有汗下之别,如服桂枝汤后啜热粥为汗法之复方,小柴胡汤加芒硝是下法的复方。至于“十剂”,在伤寒方中也都具备,如轻可去实,有麻黄、葛根汤;宣可去壅,用栀豉、瓜蒂汤;通可行滞,如五苓、十枣汤;泄可去闭,如陷胸、承气汤;滑可去着,如胆导、蜜煎法;涩可固脱,如赤石脂桃花汤;补可扶弱,如附子理中丸;重可镇怯,如禹余粮、代赭方;湿可润燥,如黄连阿胶汤;燥可去湿,如麻黄连翘赤小豆汤;寒能胜热,如白虎、黄连汤;热能制寒,如白通、四逆汤。凡此,都说明仲景诸方,随证而设。柯氏在临床实践中体会到:“仲景立方精而不杂,其中以六方为主,诸方从而加减焉。凡汗剂皆本桂枝,吐剂皆本栀豉,攻剂皆本承气,和剂皆本柴胡,寒剂皆本泻心,温剂皆本四逆。”如此归纳,甚为精要,为分析《伤寒论》方提供了不少方便。

柯氏还指出仲景的用药特点,是“六经各有主治之方,而他经有互相通用之妙”,其用法总以相同见证为依据,而不为六经所局限,即所谓“合是证便用是方,方各有经,而用不可拘”,如桂枝汤为太阳病在营卫而设,但诸经之病在营卫者皆可用之;抵当汤为太阳瘀血在里而设,而阳明蓄血亦可用之。这种辨证施治的方法为仲景所创,历代宗之,遂为中医治病之要着。

柯氏对仲景的方剂,补充了制方之机理,阐发了组方选药之规律。认为经方之效,妙在配伍,大小之用,缓急之施,都取决于方药与病情相合。所以,柯氏对仲景方的注释,务求阐明其机理,以明经方之用。如论述白虎汤方时写到:“阳明邪从热化,故不恶寒而恶热;热蒸外越故发热、汗自出;热灼胃中故渴欲饮水,邪盛而实故脉滑,然犹在经故兼浮也。”叙述了白虎汤证的病机。又曰:“盖阳明属胃,外主肌肉,虽有大热而未成实,终非苦寒之味所能治也……是知甘寒之品,乃泻胃火生津液之上剂也。”提出热盛伤津之病宜用甘寒之品以泻火生津的治法。继而对白虎加人参汤之配伍加以论述,其曰:“石膏大寒,寒能胜热,味甘归脾,性沉而主降,已备秋金之体;色白通肺,质重而含津,已具生化之用。知母气寒主降,味辛能润,泄肺火而润肾燥,滋肺金生水之源。甘草土中泻火,缓寒药之寒,用为舟楫,沉降之性,始得留连于胃。粳米稼穑作甘,培形气而生津血,用以奠安中宫,阴寒之品,无伤脾损胃之虑矣。饮入于胃,输脾归肺,水精四布,烦渴可除矣。更加人参者,以气为水母,邪之所凑,其气必虚,阴虚则无气。此大寒剂中,必得人参之力,以大补真阴,阴气复而津液自生也。若壮盛之人,元气未伤,津液未竭,不大渴者,只须滋阴以抑阳,不必加参而益气。若元气已亏者,但用纯阴之剂,火去而气无由生。惟加人参,则火泻而土不伤,又使金能得气,斯立法之尽善矣。”于该方立法之旨,药物之用,阐述详尽。

由此可知,柯氏对于经方配伍精义,纵横捭阖,详简由心,而议论允当,足以发明辨证立法之理,遣方用药之妙。而其于诸方煎服制剂之法,更是曲尽其能,详加阐发。论承气煎法,曰:“以药之为性,生者锐而先行,熟者气纯而和缓。仲景欲使芒硝先化燥屎,大黄继通地道,而后枳朴除其痞满,缓于制剂者,正以急于攻下也。若小承气则三物同煎,不分次第,而服只四合,此求地道之通,故不用芒硝之峻,且远于大黄之锐矣。” UtQ9iVB4VPwQTEza1K9bW5LWXfNRA5/F3nN3oH88fCKRcnrVoKxnZWIuSud0Nw9m

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