下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
外感热病论始《内经》，仲景勤求古训，博采众方，续《内经》之医绩，以“今夫热病者，皆伤寒之类也”为依据，著《伤寒论》于世，广扩《素问·热论》汗、泻二法为三百九十七法，一百一十三方。创立六经辨证，是开外感热病辨证论治之先河，垂训后世，竞相研习而不辍。然细考仲景之学，在外感热病的论述方面，所言“伤寒”虽取《素问·热论》“今夫热病者，皆伤寒之类也”及《难经·五十八难》所云“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病”之广义“伤寒”，但主要还是以“寒”立论，寓有“以寒统热”之意。诚然是书亦有“温病”“风温”“中热”“中暍”等之记载，而于其病因、病机及证治大法的阐述，均不若论“寒”之详。对此，后世医家早有认识，奈多为“伤寒”二字所束，而未出其门庭。叶天士承前启后，大胆创新，认为外感热病有寒、热之分，非仲景“伤寒”所能统括，从而辨其源流，将温病从伤寒中分离出来，可谓一扫从前，别开生面。王孟英云：“伤寒者，外感之总称也，惟其明乎伤寒之理，始能达乎伤寒之变。变者何？温也，热也，暑也，湿也，四者在《难经》皆谓之伤寒。后人不解，遂将四时之感，一以麻黄桂枝等法施之……独叶氏悟超象外，善体病情，世之所谓伤寒，大率皆为温病，一扫从前锢习……然则善学仲圣者莫如香岩矣。”且叶氏在长期临床实践中，经过反复观察，知温病症状错综复杂，变化万端，非伤寒六经所能概括。因此，根据温病的病理特性，创立了卫气营血的辨证纲领，把温病发生发展过程，划分为四个阶段，为温热病的证治打下了基础。并进一步认识到温病来势凶猛、传变迅速、逆传心包等的特点，不若伤寒由表入里，步步传入，故云：“盖伤寒之邪，留恋在表，然后化热入里，温邪则热变最速。”同时阐发了温病营血发斑、虚风内动、灼津伤液等证候，大大补充了《伤寒论》之不足。所以章次公指出：“推断病情之演变，把握体质之强弱，举营、卫、气、血四字为纲领，其归纳证候之方法，凭借客观的事实，固与仲景之划分六经，异曲同工者也。”叶氏成功地创立了温热病的辨证论治体系，且在突出卫气营血辨证的同时，并未舍弃伤寒六经辨证，而是将二者融为一炉，提出了“辨营卫气血虽于伤寒同”这一有见之论。所谓“同”要之，寒温虽属异气，但均为六淫之邪，其由表入里的传变规律是一致的。所以，我们说卫气营血的辨证可以羽翼六经，反之，将六经的概念用于温病的辨证，同样可以起到补偏救弊的作用。叶氏深谙于此，如温邪久羁气分，既不外解，亦不内传，而流连三焦，出现往来寒热、胸胁胀满、口苦纳呆、溲短赤、苔腻等症，若依“到气方可清气”（注：王孟英云：“所谓清气者，但以展气化以轻清，如栀、芩、蒌、苇等味是也。”）显然有悖辨证。于是，叶氏借用“少阳”这一概念，提出“再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法。”寒温虽易，辨证相同，治法各异，纵横有别。再伤寒邪传阳明，能形成腑实之变；温病热邪内蒸阳明，同样可以出现大便秘结、腹满甚或狂言谵语等腑实证。叶氏云：“再论三焦不得从外解，必致成里结。里结于何，在阳明胃与肠也。亦须用下法，不可以气血之分，就不可下也。”“不可以气血之分”真可谓一语破的，割削了六经与卫气营血的界限，值得玩味。此外，在其医案中将六经用于温热病的辨治亦是屡见不鲜的。
叶氏在“剂之寒温，视疾之凉热”的理论指导下，提出了“辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也”的观点，不仅从伤寒的辛温解表中摆脱出来，创立辛凉解表，其凉血解毒、清心开窍、育阴潜阳、凉肝息风等治法，均为仲景所未逮。叶氏还善于将仲景法及方运用于温病的证治。如对下法的运用，仲景《伤寒论》有缓有急，有早有迟，有夺实有存阴，法度严谨，详而有要。叶氏不但运用娴熟，尚能存同求异，认为温病下之宜早，就是邪热盛而未成燥屎内结者，也可用下法，其云：“乃上焦气热烁津，急用凉膈散，散其无形之热。”而湿邪为病，忌用下法，仲景已列为治禁，叶氏能突破成规，明智地认为湿邪化燥，里结肠胃，亦须用下法，惟在运用时以轻下为上，且见粪燥则止，移用小陷胸汤、泻心汤等苦泄之法，实寓轻下之意。其于辨证，叶氏在重视《伤寒论》的脉证同时，还非常重视舌苔的变化，单在《温热论》中论下法的舌苔就有六条之多，其云：“亦要验之于舌，或黄甚，或如沉香色，或如灰黄色，或老黄色，或中有断纹，皆当下之。”谆谆告诫“未见此等舌，不宜用此等法”。实补充了仲景详于脉证而略于察舌的不足。又如温热之邪易耗津液，与伤寒易伤阳气有别，“热邪不燥胃津，必耗肾液”，纵观叶案其养阴之法脱胎于仲景，养胃津者源于麦门冬汤、竹叶石膏汤而有益胃汤之设，增肾液者则有加减复脉汤之订，灵活运用二方于临床，这是叶氏养阴之核心。
综上可见，叶氏温病之学是在继承《伤寒论》的基础上发展而来的，对仲景学说不但没有片言只语的指责，而且还沿用了仲景六经辨证的纲领，以补卫气营血之未逮，说明他本身并无寒温对峙之见。他这种师古而又不泥古，在理论上能融古之学、独创新见的精神，正是其学术高超之处。后世医家执叶氏“仲景伤寒，先分六经；河间温病，须究三焦”一语，而割立温寒的关系，实属偏见。伤寒与温病源出一辙，辨证上，卫气营血虽离不开脏腑经络，但终有别于脏腑经络。伤寒传变有循经、越经、直传的区别，温病也有顺传、逆传之分；伤寒有合病、并病，温病则有表未解、里已结。且叶氏的验齿及辨战汗、斑疹、舌苔等对外感热病辨识又有了新的发展。治疗上，“辛温”与“辛凉”，“和解表里之半”与“分消上下之势”，“回阳”与“救逆”等，在临床上是对立统一、互相补充的，均不能偏废。概而言之，伤寒是温病的基础，温病是对伤寒学说的发展。