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第八章
明清时期的中医儿科学

第一节 概况

明代(1368~1644)在中国历史上是政治比较稳定,封建经济高度发展的朝代,商品经济推动着对外交流、科学技术和文化的发展。明代科学技术的发展,从理论观点、方法、技术等方面,都对医学有重大影响,医学水平也有了明显提高。大批知识分子由儒入医,改善了医生的文化素质和知识结构,也使医生的社会地位相应提高。

创新是明代医学发展的主流,明代医学有许多创新的亮点。吴有性发展了戾气说,已触及传染病有其特殊致病因子这一实质问题。李时珍的《本草纲目》是到16世纪为止我国乃至世界上最系统、最完整、最科学的一部医药学著作。对天花的认识和人痘接种术的发明和应用,是震动世界医学史的大事,人痘接种术的原理与技术,开辟了免疫学的新纪元。它比英国琴纳发明牛痘接种术早100多年。儿科对麻疹、惊风、疳积等疾病的防治积累了不少新的经验。儿科名家辈出,儿科著作相当丰富,仅存世的就有300多种,著名的有:万全《育婴秘诀》(16世纪中期)和《幼科发挥》2卷(1549)、薛铠与薛己父子合著《保婴撮要》20卷(1556)、王肯堂《幼科证治准绳》9卷(1602)等。当时痘疹流行,研究专著甚多,约有20多种,如汪机《痘治理辨》3卷(1531)、万全《痘疹心法》12卷(1568)和《片玉痘疹》13卷。此外,其他医书中也有较多的儿科内容,如张介宾《景岳全书·小儿则》等。

清代(1644~1911)儿科稳步发展,不论儿科理论水平还是儿科病症的诊治,都有很大进步和提高,涌现出夏鼐、叶天士、陈复正、沈金鳌等一大批著名儿科学家,并有《幼科铁镜》6卷(1695)、《幼科要略》2卷、《幼幼集成》6卷(1750)、《幼科释迷》6卷(1774)等大批重要儿科专著,在《温病条辨》《医宗金鉴》等医书中也有儿科专集专论。儿科理论日臻完善,小儿推拿术和外治法得到推广应用。

清代对小儿纯阳之体有两种不同的阐发:一是以叶天士为代表,认为小儿体禀纯阳,所患热病最多,在治疗上不宜使用温阳药物。一是以吴鞠通为代表,认为小儿纯阳不是指盛阳而是钱乙提出的稚阳,治疗时应注意顾护。

另外,对儿科的一些学术理论,如变蒸学说、诊法学说、治法学说、惊风学说,寒温流派都有充分而激烈的学术争鸣,形成了百家争鸣的良好局面,促进了中医儿科学术的发展。

温病学说在明清时期得到突出的发展,形成了一套比较系统而完整的温病学说体系,叶天士、薛生白、吴鞠通、王孟英是温病学派成熟阶段的杰出代表,儿科学与温病学说互相渗透,促进了外感病及传染病的理论与诊疗水平的发展。明清时期麻痘专科发展很快,到清代已蔚为大观,甚至独立于儿科之外,小儿推拿也已经为独立专科。

明清时期儿科学已发展到相当高的水平,同时又为近现代中医儿科学的进一步发展奠定了坚实的基础。

一、医事制度的发展和完备
(一)明代儿科仍属十三科之一

明代的小儿科,仍称为“小方脉”,属医学十三科之一。《明史·百官志》载:“太医院掌医疗之法,凡医术各十三科,医官、医生专科肄业,曰大方脉、曰小方脉、曰妇人、曰疮疡、曰针灸、曰眼、曰齿、曰接骨、曰伤寒、曰咽喉、曰金镞、曰按摩、曰祝由。”

(二)明代儿科教育以家传及师徒传授为主

明代的儿科教育,仍是以家传及师徒传授为主,“太医院”的医学生则由医家子弟选入,称为“医丁”,同时,还从各地的医官医士中挑选,保送到“太医院”考试,合格者入选,然后分科学习,儿科医学生除选读本专业的重要书外,尚需习读各科的通选科目。如《素问》《难经》《本经》《脉经》《脉诀》等,并且,“凡医家子弟择师而教之,三年、五年一试、再试、三试,乃黜黩之”。

(三)清代医事分九科,分工各有不同

清初有了更完善的医事制度和更精细的医学分科,其医事分设九科,即大方脉、小方脉、伤寒科、妇人科、疮疡针灸科、眼科、口齿科、咽喉科、正骨科等。此后,虽有八科、七科及五科之变,但于儿科均无变动。其太医院设院使1人,左右院判各1人,掌太医院事。所属有御医15人,吏目30人,医士40人,医员30人,分工负责九科治病;医生26人负责制药。其御药房,设东、西御药房2所,西药房由院使、院判及御医、吏目分班轮值,东药房由御医、吏目及医士分班轮值。

(四)清代出现了太医院教习学生

清代的医学教育,由“太医院”内设教习所教授学生,学生来源由医官保送。学习的课程主要为《黄帝内经》《伤寒论》《金匮要略》《本草纲目》及有关学科的医书,至乾隆十四年以后,《医宗金鉴》也列为教科书之一。学制3年,由礼部堂官来主持考试,合格者标为医士,分别各科行医,不合格者继续肄业,以待再考。凡肄业1年以上,经季考3次,名列一等者,遇粮生有缺,可呈报礼部递补,不再考试。儿科医学之教育,当不例外。

清代在地方虽也开办医学,并规定了考试制度,但规模小。府设正科,州设典科,县设训科,名额各为1人,俱未入流。雍正元年(1723)题准,命各省巡抚,详加考试所属医生,对精通《内经注释》《本草纲目》《伤寒论》者,提请作为医学官教习,每省1人,准其食俸3年,此间,如果工作勤奋慎重,品德正派,即上调太医院,授为御医,其遗缺,由本省习医人中拣送补授。

清代的医学教育,虽然大体上沿袭宋明以来的制度,但趋向衰弱,不复历代兴盛,具有悠久传统的民间家传与师徒相授成为主要教授医学形式,造就出不少医学名家。

(五)清代规定了医学刑律

清代医生开方配药凡有错误的,处以杖刑;庸医为人治病,误药误针而致死的,责令其他医生来辨认方药、穴道,如属无意致害者,以过失杀人论,罚其不许行医;如属故意用伪药治病诈取财物,以盗窃论;或因而致死,或因事故用药杀人,则处以死刑。新刑律第296条规定,凡未经官署许可的医生而业医者,处以五百元以下的罚款。

二、中医理论认识得到长足的发展

明代儿科学术是在继承前人的基础上,结合临床证治不断发展的。

薛己继承了钱乙五脏虚实辨证,又吸收金元张洁古等医家的论说,加以总结、归纳后,使原有理论进一步完善提高。对小儿生理、病理的认识,突出表现在“阳常有余,阴常不足”学说、“稚阴稚阳”学说、“少阳”学说的争鸣。以万全为代表的医家提出了著名的“肝常有余,脾常不足,心只是有余,肺只是不足,肾常虚”的五脏有余不足之说,这一学说的提出,不仅完善了钱乙的脏腑辨证论治体系,同时,对小儿临证的用药及治则的确立有着直接的指导意义。清吴鞠通在《温病条辨·解儿难》中对“稚阴稚阳”的认识进行了归纳和解说,云:“其脏腑薄,藩篱疏,易于传变;肌肤嫩,神气怯,易于感触。其用药,稍重则伤,稍不对症,则莫知其乡。”明确提出了“稚阴稚阳”说。

三、小儿诊断学的发展和创新

小儿指纹诊法是儿科的独特诊法。至明代,薛铠及薛己父子在《保婴撮要》中对这一诊法做了进一步的研究,将小儿指纹概括为流球形、透关射指形、透关射甲形等13种,并绘图说明,分别论述各种指纹的主证及其治疗。大多数医家重视四诊合参,对小儿则更强调形色望诊。除了一般望诊方法之外,出现了新的儿科诊断方法,如望小儿眼神法、察齿法、按小儿胸腹法等。在《全幼心鉴》《古今医统》《婴童类粹》《片玉心书》等医著中都载有颅囟望诊法,通过望小儿颅囟的形状来辅助诊断。

清代陈复正将繁杂的小儿指纹望诊,由博返约,提纲挈领地提出了望小儿指纹的纲领:“浮沉分表里,红紫辨寒热,淡滞定虚实。”陈氏指纹诊法的观点延续至今,成为后世医家指纹诊疗规范。

明清时期,以张景岳为代表的明代医家对小儿指纹诊法提出质疑,提倡用脉法诊断小儿疾病,并更加重视问诊与舌诊。李梃首先在《医学入门》中指出,初学医的人必先学会问,诊并列举了应问的事项55条。张介宾在《景岳全书·卷1》中特设“十问篇”专讲问诊,并编成《十问歌》:“一问寒热二问汗,三问头身四问便,五问饮食六问胸,七聋八渴俱当辨。九因脉色察阴阳,十从气味章神见。”

四、温病学说形成及对儿科的影响

温病学说是在明清时期形成的,而且发展迅速。温病学是运用中医理论体系对外感发热性、流行性疾病认识和治疗的产物。由于这时期温病学家以及其他医家对温病的医疗实践和理论上的探索,使温病在理、法、方、药上自成体系,从而使温病学成为独立于伤寒的一门学科。它既补充伤寒学说的不足,又与伤寒学说互为羽翼,使中医学对外感热病的理论、诊断与预防等,向着更加完善的方向发展。明清温病学说的主要成就,可归纳为:①创造了传染病的病因学说。吴有性指出戾气与温病发病的关系,把杂气中致病力强、传染性大的,又叫作“疫气”“疠气”或“戾气”,说明杂气的毒力有强弱的不同;②创立了温病的辨证论治体系即卫气营血辨证及三焦辨证;③提出了温病的独特诊断方法——察舌、验齿、辨疹;④确立了温病的疏泄达邪、清热养阴的治疗原则。小儿外感温病较多,严重危害小儿身心健康。著名儿科医家叶天士,就是在总结小儿四时疾病的基础上形成了温病学。叶天士根据温病的发病与传变规律,提出了“卫、气、营、血”的辨证论治纲领,运用温病学说指导辨证论治,是儿科理论体系的一个重要组成部分。儿科学与温病学相互渗透,相互促进,使其学术水平不断发展。

五、小儿推拿术在儿科的广泛应用

小儿推拿术在明清时期得到了飞速发展。小儿推拿法,是中医治疗儿科疾病的一种特殊疗法,民间心口相传,颇有奇效。明代太医院设有按摩科,按摩术应用于儿科疾病,又称为“推拿”,此时已出现了专门的小儿推拿专著,如陈氏《小儿按摩经》(收入《针灸大成》)、龚云林《小儿推拿秘旨》、周于蕃《小儿推拿秘诀》等,形成了小儿推拿独特的理论体系。其中《小儿推拿秘诀》影响较大,书中将多种多样的推拿手法归纳为按、摩、掐、揉、推、运、搓、摇八法,为后世推崇。兴盛于明代的小儿推拿术,在清代又得到了长足的发展,清代儿科治疗学以推拿术、外治法的应用较为突出。夏鼐编写了“推拿代药赋”(见《幼科铁镜》),以用药作比拟,云:“寒热温平药之四性,推拿揉掐与药同,用推即是用药。”并绘有面、身、足、手掌等形体图,附以文字说明,指导医家推拿何经、何脏。清代小儿推拿专著有所增多,其中熊应雄的《小儿推拿广意》、张筱衫的《厘正按摩要术》均为较有影响的小儿推拿按摩专著。熊应雄辑刊的《小儿推拿广意》3卷(1676),对前人有关推拿的论述和经验进行了一次比较全面的总结,介绍了各种推拿手法,以及16门小儿常见疾病的推拿疗法,并将药物疗法与推拿手法相结合,附有图解,有较大的实用价值。

六、小儿外治法的普及应用

明清时期,小儿外治法得到充分发展,成为该时期治疗小儿疾病的一个特点。其中代表性的医家如薛己父子、夏禹铸、陈复正等。

小儿外治法多姿多彩,李时珍《本草纲目》记载的小儿外治方230多种。常用的如灯火、灸、掩脐、涂囟、搐鼻、按摩、热敷、贴药、针挑、刮痧、磁锋刺法、蜜导、熏、洗、胆导、盐汤探吐、切开缝合等法,这些外治法用来疏表、清里、解烦、开闭、引痰、暖痰、理气、通脉、定痛,对小儿疾病,尤其是小儿急症的治疗简便易行,更可应急,十分有效。

七、麻痘专科蔚为大观

明清时期,对儿科四大证的认识和治疗有了很大的进步。麻痘已经发展成专科而蔚为大观,涌现了大批麻痘医家,并出现了许多麻痘专著,现存的麻痘专著约300种,绝大部分出于明清时期。这一时期,麻痘十分流行,严重危害小儿健康。预防天花的种痘术,在明代已经实施并推广,清政府于顺治年间在太医院专设“痘疹专科”,负责治疗天花,人痘接种术在宫廷、王府、民间等开始广为流传,牛痘接种术也开始推广应用。谢玉琼编撰《麻科活人全书》4卷(1748),详述麻疹的病因、病理、顺逆证候的治法和用药,是一本切合实用又影响深远的麻疹专著。

八、中外医药交流更加频繁

明清时期,中外医药交流开始活跃起来。首先是中日之间的医学交流,日人信仰汉医者仍为数众多,日本的名医如东洞、丹波、浅田等人,都是精通汉医的学者。渡边幸庵,曾亲手书刻龚廷贤《万病回春》,中国许多散佚之医书或可在日本找到其记载。日本多次向清朝廷征聘医家东渡,亨保三年戊戌(1718年,即康熙五十七年)日本命征“西医”(因中国在日本之西,中医被称之为“西医”),是岁杭州陆文垒、苏州吴载南、朱来章、赵松阳以及周歧来等相继前往。嘉庆九年甲辰(1804),又命募求医书,中国船舶又载医书赴日。

中国与西方各国之间的医药交流也日益频繁,中国的脉学、针灸、药物以及多种中医书籍在西方各国出版。1643年,波兰传教士卜弥格来华,回国时候,带走了一批中医书籍,其中包括中医儿科书籍。1656年,他在维也纳出版了《中国植物志》的拉丁文版本,这是西方最早翻译我国本草学的文献。此外,他还撰写了关于中医脉学方面的书稿,1671年,由法国人哈维翻译成法文,命名为《中国秘典》。此后,卜弥格还先后译述了中医脉学、舌诊、中药制剂等方面的书,并陆续在法国、意大利、德国出版。1683年,荷兰医家赖尼又把中国针灸术介绍到西欧。之后,德、法、意、俄、英等国也陆续介绍针灸术,尤其是法国,到19世纪,一些大医院都开始采用针灸疗法。

这一时期,各国传教士陆续前来我国传播耶稣教义,并带来了西方的医学知识。公元1696年,康熙帝患疟疾,久治不愈,传教士洪若翰、刘应等献上从西南亚寄来的金鸡纳霜一磅,张诚、白晋又献上其他西药,康熙服药后痊愈,随即重赏这一批传教士,并赐皇城西安门广厦一所——救世堂,使西洋医学在中国的传播受到鼓励。

第二节 儿科学术成就与争鸣

一、小儿体质学说的学术争鸣

小儿体质学说的学术争鸣由来已久,主要的学术观点有“纯阳”说、“稚阴稚阳”说、“阳有余阴不足”说和“少阳”说。而其中以“纯阳”与“稚阴稚阳”的学术争鸣最为突出。该时期,对小儿生理特点的认识,主要表现为“阳常有余、阴常不足”及“稚阴稚阳”学说的形成,同时受叶天士温病学说的影响,小儿“纯阳”理论也得到发展。

(一)小儿“纯阳”说

“纯阳”说在明清时期也得到发展,认识更为客观,认识到“纯阳”并不是说小儿纯阳无阴,主要从小儿的生长发育旺盛,发病之后容易化热化火,以及治疗宜清凉,来阐述小儿的生理体质特点。如明·方贤《奇效良方·小儿门》:“古云男子七岁曰髻,生其原阳之气,女子八岁曰龀,其阴阳方成,故未满髻龀之年呼为纯阳。”明·虞抟《医学正传·小儿科》:“夫小儿八岁以前纯阳,盖其真水未旺,心火已炎。”其含义也是阳有余、阴不足。明·万全《育婴秘诀·鞠养以慎其疾》:“小儿纯阳之气,嫌于无阴,故下体要露,使近地气,以养其阴也。”清·徐灵胎《医学源流论·治法》:“小儿纯阳之体,最宜清凉。”清·叶天士《幼科要略》:“襁褓小儿,体属纯阳,所患热病最多。”从中医学基本理论来看,阳是人生命活动的动力,阳气旺盛则生命活动旺盛,小儿处于生长发育阶段,故阳气偏旺才能推动生长发育。因此,“纯阳”说的含义中也自然有阳气旺盛的内容,这就导致后世有小儿阳常有余、阴常不足论。清·冯楚瞻《冯氏锦囊秘诀》根据小儿肾气未充、天癸未至的生理特点,指出:“天癸者,阴气也,阴气未至也,故曰纯阳,原非谓阳气有余之论。”认为“纯阳”是指小儿肾气不足、天癸未至,也即《颅囟经》所谓“元气未散”之义。

但也有一些反对小儿“纯阳”学说的医家,如明·张景岳《景岳全书·小儿则》认为小儿的体质特点:“小儿元气未充”“小儿之真阴未足”,这也是基于他“人体虚多实少”“阳非有余”“阴常不足”的学术思想,并不赞成小儿“纯阳之体”的观点。清·余梦塘《保赤存真》也说:“真阴有虚,真阳岂有无虚……此又不可徒执纯阳之论也。”又说:“阴之滋生,赖阳之濡化也……阳可统阴,阴不能统阳。”清·吴鞠通在《温病条辨·解儿难》中指出:“古称小儿纯阳,此丹灶家言,谓其未曾破身耳,非盛阳之谓。小儿稚阳未充,稚阴未长也……小儿岂盛阳哉?俗谓女子知识恒早于男子者,阳进阴退故也。”

(二)阳常有余、阴常不足说

“阳常有余、阴常不足”说,首先由朱丹溪提出。至明代,著名儿科医家万全在朱丹溪理论基础上,把朱氏理论应用于小儿生理特点的阐述上,提出著名的小儿五脏有余不足论,即肝常有余,脾常不足,心常有余,肺常不足,肾常不足,从阴阳而言为阳常有余、阴常不足。“阳有余阴不足”说,往往作为对“纯阳”说的一种注解,也就是说阳气偏胜,而阴未充足。万全在《万氏家藏育婴秘诀·五脏证治总论》中说:“盖肝之有余者,肝属木,旺于春。春乃少阳之气,万物之所资以发生者也。儿之初生曰芽者,谓如草木之芽,受气初生,其气方盛,亦少阳之气,方长而未已,故曰肝有余。有余者,乃阳自然有余也。”又在《万氏家藏育婴秘诀·肾脏证治》中说:“水为阴,火为阳,一水不能胜二火,此阳常有余,阴常不足。”他在《万氏家藏育婴秘诀·鞠养以慎其疾》中引朱丹溪的话说:“人生十六岁以前气血俱盛,如日方升,如月将圆,唯阴常不足。”明代虞抟《医学正传·小儿科》提出:“夫小儿八岁以前曰纯阳,盖其真水未旺,心火已炎正。故肺金受制而无以平木,故肝木常有余,而脾土常不足也。”其含义也是阳有余、阴不足。清代喻嘉言《寓意草》云:“盖小儿初生,已经童幼,肌肉、筋骨、脏腑、血脉俱未充长,阳则有余,阴则不足。”叶天士在《幼科要略》中也说:“再论幼稚,阳气有余,阴未充长。”

(三)“稚阴稚阳”说

“稚阴稚阳”说是说小儿时期无论脏腑气血、筋脉骨肉均处于幼小的状态,成而未全,全而未壮。也就是说“阴”和“阳”均幼稚的,称为“稚阴稚阳”,是小儿体质生理的基本方面。而“稚阴”“稚阳”概念的提出,则是长期以来对“纯阳”不同认识进行争鸣的产物。“稚阴稚阳”之说,源于《黄帝内经》。早在隋唐时期就有关于小儿稚阴稚阳学说雏形的论述,如隋朝巢元方《诸病源候论》云:“小儿始生,肌肤未成……小儿脏腑之气软弱易虚。”唐·孙思邈《备急千金要方》云:“小儿初生出腹,故骨肉未敛,肌肉犹是血也,血凝乃坚成肌肉耳……小儿气势嫩弱。”宋代以后,随着钱乙小儿五脏学说的提出,对小儿生理病理的认识逐步深化,不仅理论完善,具体用药上也得到体现。元·张子和在《儒门事亲》说:“小儿初生之时,肠胃绵脆,易饥易饱,易虚易实,易寒易热。”小儿稚阴稚阳学说已见雏形。

到了明清时期,中医儿科学逐步进入发展成熟阶段,无论是小儿生理病理、辨证论治、理法方药等都得到很好的发展,涌现了一大批张景岳、冯楚瞻、余梦塘等医家,更进一步发展和完善了小儿稚阴稚阳学说。明·张景岳《景岳全书·小儿则》认为“小儿元气未充”“小儿之真阴未足”“小儿之阴气未至,故曰纯阳,原非阳气有余之谓,特稚阳耳”。这一小儿体质观点也基于他“人体虚多实少”“阳非有余”“阴常不足”,不赞成小儿“纯阳之体”的学术思想。清·叶天士《临证指南医案》亦言:小儿幼稚质薄神怯,五脏六腑气弱。

清·吴鞠通在《温病条辨·解儿难》中首次对“稚阴稚阳”进行了归纳和解说,小儿稚阴稚阳学说最终确立。“稚阴稚阳”一词首先出现于清代吴鞠通的《温病条辨·解儿难》一文:“脏腑薄,藩篱疏,易于传变。肌肤嫩,神气怯,易于感触……古称小儿纯阳,此丹灶家言,谓其未曾破身耳,非盛阳之谓。小儿稚阳未充,稚阴未长也。男子生于七,成于八。故八月生乳牙,少有知识;八岁换食牙,渐开智慧;十六而精通,可以有子;三八二十四岁真牙生而精足,筋骨坚强,可以任事,盖阴长而阳亦充矣。女子生于八,成于七。故七月生乳牙,知提携;七岁换食牙,知识开,不令与男子同席;二七十四而天癸至;三七二十一岁而真牙生,阴始足,阴足而阳充也,命之嫁。小儿岂盛阳者哉?俗谓女子知恒早于男子者,阳进阴退故也。”陈修园《医学三字经》也认为小儿“稚阳体,邪易干”。清·余梦塘《保赤存真》也说:“真阴有虚,真阳岂有无虚……此又不可徒执纯阳之论也。”又说:“阴之滋生,赖阳之濡化也……阳可统阴,阴不能统阳。”其中,“稚阳未充,稚阴未长”的“阴”,是指体内的精、血、津液物质及筋、肉、骨骼、五脏六腑、四肢百骸;“阳”是指人体的各种生理功能活动。“稚阴稚阳”高度地概括了小儿时期机体各器官组织的形态发育和生理功能是幼稚的、不成熟和不完善的,五脏六腑的形气都是相对不足的。稚阴稚阳是吴鞠通对历代儿科医家论述的高度概括和完善。

稚阴稚阳理论的提出,为指导临床儿科用药奠定了基础。吴鞠通批驳了当时儿科重用苦寒之风,指出“苦寒,儿科之大禁也……儿科用苦寒,最伐生生之气也。小儿,春令也,东方也,木德也,其味酸甘。酸味,人或知之,甘则人多不识……胃气者,甘味也,木离土则死,再验之木实,则更知其所以然也。木实唯初春之梅子酸多甘少,其他皆甘多酸少,如钱仲阳之六味丸是也。苦寒所以不可轻用者何?炎上作苦,万物见火而化,苦能渗湿。人……体属湿土,湿淫固为人害,人无湿则死。故湿重者肥,湿少者瘦,小儿之湿,可尽渗哉!在用药者以为泻火,不知愈泻愈瘦,愈化愈燥。苦先入心,其化以燥也,而且重伐胃汁……小儿之火,唯壮火可减;若少火则所赖以生者,何可恣用苦寒以清之哉!故存阴退热为第一妙法。存阴退热,莫过六味之酸甘化阴也。唯湿温门中,与辛淡合用,燥火则不可也。余前叙温热,虽在大人,凡用苦寒,必多用甘寒监之,唯酒客不禁。”

清·石寿棠《医原·儿科论》则对稚阴稚阳做了进一步分析,提出稚阳稚阴化燥之说,从燥湿立论述小儿生理特点。他说:“小儿春令也,木德也,花之苞,果之萼,稚阳未充,稚阴未长也。稚阳未充,则肌肤疏薄,易于感触;稚阴未长,则脏腑柔嫩,易于传变,易于伤阴。仲阳允为小儿之司命者哉!乃世俗推六气致病之理,未推六气最易化燥之理,并未推小儿稚阳未充,稚阴未长,尤易化燥之理。”

(四)“少阳”说

少阳学说,在明清时期也得到发展。持“少阳”之论者,基于小儿生机旺盛生理特点,如草木之方萌,旭日之东升,合于少阳。如明·万全《万氏家藏育婴秘诀》云:“儿之初生曰芽儿,谓如草木之芽,受气初生,其气方盛,亦少阳之气,方长而未已,故曰肝常有余。”这与肝胆主生发是一致的。日本摄扬下津著《幼科证治大全》亦持这种观点,但着重在病理上加以阐述,以说明小儿患病多肝火之证,他在书中说:“小儿属少阳,故病则肝火证多。”由上可知,小儿“少阳”说,既包含生机萌发,其气方长的生理特点,又包含易患热病,易致肝火的病理特点。

综上所述,小儿体质学说的争鸣由来已久,从中医理论而言,生理病理是相互为用的,故由生理特点的讨论自然会引起对病理特点的讨论。因此,体质学说的学术争鸣,实质上是对小儿生理病理特点的认识争鸣。从上述所引历代医家的认识来看,看似互相矛盾互相冲突,实则是互为补充,小儿体质学说的学术争鸣推动了整个中医儿科学术的发展。

二、小儿诊法的学术争鸣

历代关于儿科指纹的论述颇多,但众说纷纭,未有一个定论。南宋许叔微最早明确提出小儿指纹诊法,他在《普济本事方·小儿病》中说:“凡婴儿未可辨脉者,俗医多看虎口颜色与四肢冷热验之,亦有可取。予亦以二歌记之。虎口色歌曰:紫风红伤寒,赤惊白色疳,黑时因中恶,黄即困脾端。”其后,历代医家均有论述,如《幼幼新书》及《小儿卫生总微论方》等也有关于小儿指纹的记载。到明清时期,随着医学的发展,儿科诊法也日益完善,明清医家对小儿指纹法提出了不同的看法,多数医家重视四诊合参,更强调对小儿的形色望诊。除了一般望诊方法之外,《全幼心鉴》《古今医统大全》《婴童类粹》《片玉心书》等医著还载有颅囟望诊法,通过望小儿颅囟的形状来辅助诊断。

(一)小儿指纹诊法纲领的提出

小儿指纹诊法是儿科独特的诊法。明代薛己父子《保婴撮要》对这一诊法进行了深入的研究,将小儿指纹概括为流球形、透关射指形、透关射甲形等13种,绘图说明,并分别论述各种指纹的主证及其治疗。

清·陈复正以客观的态度认识指纹诊法,并编写了“指纹切要”“三关歌”“浮沉分表里歌”“淡滞定虚实歌”“红紫辨寒热歌”等,提出当以“浮沉分表里,红紫辨寒热,淡滞定虚实”,为后世多数医所采纳,成为后世医家指纹诊疗规范。“初起风关证未央,气关纹现息须防。乍临命位诚危急,射甲通关病势彰……纹见风关,为病邪初入之象,证尚轻微,体亦未困,治之诚易。纹现气关,邪气正盛,病已沉重,治之宜速。倘三关通度,纹出命关,则邪气游弥,充塞经络,为至重之候。设透关射甲,则邪气无所容,高而不能降,为亢龙有悔之象。治之者切宜留心,慎毋轻视。”并描述看指纹的方法:“令人抱儿对立于向光之处,以左手握儿食指,以我右手拇指推三关,察其形色,细心体认,亦唯辨其表里寒热虚实足之矣。”指出辨小儿指纹的重要性:“临证能辨此六者(表里寒热虚实),便为至高之手。盖表里清,则知病之在经在府,而汗下无误;寒热明,则知用寒远热,用热远寒,或寒因寒用,热因热用,因时制宜,用无不当;虚实辨,则知大虚有盛候,大实有羸状,不为假证眩惑,凡真虚真实易知,假虚假实难辨,真假既明,则无虚虚实实之患。”

(二)以张景岳为代表的医家批驳了小儿指纹诊法

以张景岳为代表的明代医家极力反对小儿指纹诊法,“至若紫为风,红为伤寒,青为惊,白为疳,及青是四足惊,赤是水惊,黑是人惊,黄是雷惊之类,岂此一线之色,果能辨悉如此,最属无稽,乌足凭也。即今幼科所尚,无不以此为科套,全不知脉而信口胡猜,试问其心,果亦有的确之见否?茫然无据而欲以人子为尝试,良可叹也。”提倡用脉法诊断小儿疾病:“凡诊小儿,既其言语不通,尤当以脉为主,而参以形色声音,则万无一失矣。”如“凡看痘之法,一见发热即当先察其脉”。并归纳小儿诊脉内容为强弱缓急四脉。其云:“凡小儿形体既具,经脉已全,所以初脱胞胎,便有脉息可辨……然小儿之脉,非比大人之多端,但察其强弱缓急四者之脉,是即小儿之肯綮。盖强弱可以见虚实,缓急可以见邪正,四者既明,则无论诸证,但随其病以合其脉,而参此四者之因,则左右逢源,所遇皆道矣。再加以声色之辨,更自的确无疑,又何遁情之有,此最活最妙之心法也。若单以一脉凿言一病,则一病亦能兼诸脉,其中真假疑似,未免胶柱,实有难于确据者。然法不可废,最所当察,故择其得理者,并附于左,亦可以见其概。”

夏鼐在《幼科铁镜》总结了“以望面色,审苗窍为主”的诊断方法,以判病症的部位、性质,并将表里寒热虚实的辨证方法应用于儿科,具有较高的临床实用价值。但否定指纹诊法,认为:“摩看手指筋纹,乃医家异教……常见筋透三关,竟无病者;亦有病时透三关,而不必亡者……盖指面筋纹,生来已定,岂因咳嗽变为反弓,惊积而化为鱼刺?”其他医家如谈金章亦认为小儿指纹诊病“如投云雾,尝有其纹而不犯是证,与有其证而不现是某形”,清代医家任赞视虎口三关为无稽。当然,小儿指纹诊法有其合理之处,夏氏、谈氏之论不免有失偏颇。

清代医家程康圃在其《儿科秘要》中提出了小儿手纹部位定式、主病、浮沉分表里、寒热虚实看颜色、三关测轻重以及具体做法和注意事项,其对指纹诊断价值的看法是比较客观的,云:“有一色手纹主一病者,又有两色主两症,当相兼而看。”“有一色手纹相兼则兼主一病,间有三色相兼,四色相兼者。”指出虽然病初手纹常风关,次在气关,出至命关病甚。亦有小儿禀赋虚弱即无病时手纹亦常至命关,此又不在病例而言,“但要看人之旺弱,病之新久浅深,兼测外候而断之”。对小儿指纹望诊法强调相兼参看,因为不是特异诊断,指纹之反应原因很多,故有应有不应,不应全盘否定和肯定。

三、儿科八纲及脏腑辨证体系的补充与完善
(一)张景岳首倡八纲辨证

到了明清时期,长期的医学积累使中医学无论在医学理论上,还是临床实践上都更趋成熟。在辩证逻辑思维方面的不断探索,八纲的存在与作用逐步为医家揭示、发扬、彰昭于世。

明代孙一奎在其医著《赤水玄珠·凡例》中提出:“有寒热虚实表里气血八字。苟能于此八字认得真切,岂必无古方可循。”此说虽未将阴阳列入,但表、里、寒、热、虚、实确为临床实际应用之八纲中的六纲。方隅在《医林绳墨·伤寒》中也说:“虽后世千方万论,终难违越矩矱,然究其大要,无出乎表、里、虚、实、阴、阳、寒、热八者而已。”已将八纲的重要作用完全表明。张三锡《医学六要·序》说:“仅得古人治病大法有八:曰阴、曰阳、曰表、曰里、曰寒、曰热、曰虚、曰实。而气血痰火,尽该于中。”至此,已非常明确地提出了八纲的顺序,并指明了八纲与其他辨证方法的关系。

明代著名医家张景岳善于总结与发扬前人的理论,他深谙前人提出八纲的重大意义,特著《景岳全书·传忠录》“阴阳篇”与“六变辨”,对阴、阳、表、里、寒、热、虚、实进行了深刻的理论与临床实践相结合的论述:“凡诊病施治,必须先审阴阳,乃为医道之纲领。阴阳无谬,治焉有差,医道虽繁,而可以一言以蔽之者,曰阴阳而已。故证有阴阳,脉有阴阳,药有阴阳。以证而言,则表为阳,里为阴;热为阳,寒为阴;上为阳,下为阴;气为阳,血为阴;动为阳,静为阴;多言者为阳,无声者为阴;喜明者为阳,欲暗者为阴;阳微者不能呼,阴微者不能吸;阳病者不能俯,阴病者不能仰。以脉而言,则浮大滑数之类皆阳也,沉微细涩之类皆阴也”(卷一阴阳篇)。说明景岳诊病特别重视审辨阴阳两纲。又说:“阴阳既明,则表与里对,虚与实对,寒与热对,明此六变,明此阴阳,则天下之病,固不能出此八者”(卷一明理篇)。“六变者,表、里、寒、热、虚、实也,是即医中之关键。明此六者,万病皆指诸掌矣。”即以阴阳为八纲之大纲,以表、里、寒、热、虚、实为阴阳二纲临证实用之变化,明确了八纲内部的纲目关系,并对各个方面的辨证要点做了详细的分析。他认为:表证的病位在皮毛,在经络,是邪气从外侵袭人体所引起,凡风寒暑湿火燥,气有不正皆可导致;里证的病位,在内在脏,是因七情劳倦,饮食酒色损伤所导致;寒者属阴,或为内寒,或为外寒,寒者多虚证;热者属阳,或为内热,或为外热,热者多实证;虚者正气不足,内出之病多不足;实者邪气有余,外入之病多有余。尤为可贵的,是他在《传忠录》表证、里证、虚实、寒热各篇中,还详尽地归纳出表证、里证、表热、里热、上热、下热、表寒、里寒、上寒、下寒、真寒假热、真热假寒,以及表实、表虚、里实、里虚、气血阴阳及五脏各自的虚证、实证、寒证、热证、真实假虚、真虚假实等证候的临床特征,深刻地反映出病变的部位、性质和病程中邪正双方力量对比的情况。清代徐灵胎在《杂病源》中称之为“二纲六要”,后人亦称之“二纲六变”,很是贴切。张景岳对八纲第一次做了全面而系统的论述,使八纲成为有具体内涵的首要辨证方法。

张景岳两纲六变之说一经问世,迅即引起后世医家的重视。到清代八纲辨证被广泛应用到临床实践中,程国彭大力提倡张景岳的八纲理论,并做了进一步的阐发。他在《医学心悟》中将阴阳与其他六纲合并成“寒热虚实表里阴阳辨”,还根据八纲,提出八法,以法统方,简明扼要。如在此书《医门八法》一篇中写道:“临病之原,以内伤外感四字括之。论病之情,则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方,则又以汗和下消吐清温补八法尽之。”又云:“病有总要,寒、热、虚、实、表、里、阴、阳八字而已。病情既不外此,则辨证之法亦不出此。”《医宗金鉴》(1742)曰:“证详表里阴阳虚实寒热,方按君臣佐使性味功能。”至此,八纲辨证始告形成并趋于完善,亦随着这部官方编订的重要书籍进一步推广。

清代芝屿樵客之《儿科醒》将儿科疾病分别按表、里、寒、热、虚、实予以论证,说理清晰透彻,方药法度严谨。详见如下:

1.表证:“小儿表证。谓外感风寒,其见证必先发热,然发热之证有三,最宜详辨,不可一概混同也。其在冬月感于寒者,头痛、身痛、项背强、恶寒、壮热无汗、脉浮而紧,此太阳表证……其感于风者,头痛鼻塞、流涕、发热、或有汗恶风、或无汗恶寒、或咳嗽干呕、脉浮而数、或紧,此四时之感冒是也……盖外感为暴病,其发热也骤、必手背热、脉浮、身热无汗,仍须分别虚实以治之……若无手背热、脉浮、身热无汗等症,或发热已久,则非外感证矣。治者审焉。”

2.里证:“凡治小儿里证……如禀气素实,汗不解、发热谵语、舌苔黄浓、渴而引饮、大便秘、小便赤、腹满拒按、手足心热、脉沉而实,此为阳邪入里,宜下之,虽二三日,若见上项诸症,亦宜下之,如调胃承气汤、四顺清凉饮之类。”

3.寒证:“小儿属寒之证,有外感,有内伤,有症变虚寒。三者不同,治法各异。假如内伤,必由脾土虚寒、或禀赋不足、或将护失宜、或乳哺不节,以致食不运化,而见清冷吐泻者,但察其面色萎黄、肢凉神倦、脉沉无力、安静不渴,此属阳虚生寒……至若症变虚寒,则由元气素虚、五脏亏损、或因寒凉克伐、阳气受伤,而见面青唇黯、吐泻手足并冷者,此属脾土虚寒……若面色白、吐泻腹痛、口鼻气冷者,属寒水侮土……若更兼四逆、手足指冷。用六君子汤加炮姜、肉桂。如不应,急加附子。其次,或以病后、或以吐泻、或以误用药饵、或受风寒,而致气微神缓、昏睡露睛、痰鸣气促、惊跳搐搦,如俗所谓慢惊者,此属脾肾虚寒之候,宜温补之……再其次,则脾肾虚寒之甚,以致吐泻不止者,宜附子理阴煎、或六味回阳饮……若但泄泻不止者,宜胃关煎主之。”“吐泻之症亦间有属热者,但当以手足寒温、脉象迟数、面色青赤、渴与不渴为辨。至如外感寒邪,则其病在表……又有初生小儿,百日之内,觉口冷腹痛、身起寒粟、时发战栗、曲足握拳、昼夜啼哭不已、或口噤不开者,名曰胎寒。亦或生后昏昏多睡、间或乳泻白,若不早治,心变虚寒败症。凡一见面色青白、肢冷神疲、脉沉无力、蜷曲而卧、食少不渴、声音迟缓者,皆是虚寒之候。”

4.热证:“小儿属热之证,脉必洪数而实、色赤作渴、烦躁饮冷、声音雄壮、二便秘结。然其中有属虚热实热,若色微赤、困卧惊悸、热渴饮汤,则属心经虚热。肝热,则左脸青赤、项强顿闷、目札螈,此属肝经风热。若色微赤、倏热切牙,则属肝经虚热。肺热,则右脸赤、或主风邪,气粗咳、便不利,乃脾肺燥热,不能化生肾水。若哽气出气,唇白气短,则属肺经虚热。脾热,则鼻赤身热、饮水、乳食如常,属脾胃实热。若色微赤、身凉、饮汤、乳食少思,则属脾经虚热。肾热,则颏间色赤、足不欲覆;若肾与膀胱,气滞热结而小便不通者,若色微赤,则属膀胱阳虚,阴无所化。至若吐泻二症,间有因于热者,亦宜详辨。假如吐乳色黄,不能受纳,此属胃经有热。至如因热而泻者,则必大便黄赤有沫、小便赤少、口干烦躁、如更兼右腮色赤、饮冷者,属胃经实热。若右腮微赤、喜热恶冷,则属胃经虚热矣。若右腮及额间俱赤,属心脾翕热。若左颊右腮俱赤,属肝火乘脾。大抵泻症最伤元气。若热泻过甚,必变虚寒,宜兼参寒论。盖始病而热者,邪气胜则实也,终变为寒者,真气夺则虚也。久病而热者,内真寒而外假热也。久泻元气虚寒,急宜温补,不得误执热论。再如阳虚发躁,内实真寒,而外似热症者,如目赤作渴、身热恶衣、扬手掷足、欲投于水,但诊其脉,洪数无伦,重按无力,是为假热,宜急投参附之剂,引火归元。若误进清凉,入口必死。”“证之疑似,有如此者,医者可不慎欤。如胎毒火丹,口疮重舌,衄血便血,以及疳热等症,虽亦云属热,然皆各有虚实之不同,是亦不可不明察之也。”

5.虚证:“若禀赋素虚、或病患已久、或过服克伐之剂,皆当作虚症施治,不得概以为实也。”“小儿虚症,无论病之新久,邪之有无,但见面色青白、恍惚神疲、口鼻虚冷、嘘气怫郁、屈体而卧、手足指冷、声音短怯、脉象缓弱虚细,是皆属虚之症。”急宜温补脾胃为要。当分气虚、血虚、气血俱虚、气虚自汗、血虚发躁、表虚、里虚、阳虚、阴虚发热、脾肺气虚、肝肾血虚、汗后阴虚、汗后阳虚、阳气虚身热不退、过用攻下而脾肾虚滑泄不禁、虚寒、虚热,而分别论治。若惊惕不安,则属心之虚矣;若呕吐泄泻、不食痞满、倦卧、牙紧流涎、手足牵动,则属脾之虚矣;若气促多汗,则属肺之虚矣;若二便不禁、津液枯槁、声喑目戴、肢体厥逆,肾虚极也。”

6.实证:芝屿樵客认为大抵小儿实证无多。“夫所谓实者,邪气实耳,非元气有余之谓也。”“小儿属实之证,唯表里食积,三者而已。盖表邪实者,必头项体痛、腰痛背强、壮热无汗、脉象浮紧有力,宜从表散。若兼倦怠昏睡,则属正不胜邪。里邪实者,必舌苔黄浓、口燥唇疮、作渴喜饮、大小便秘、腹痛拒按、声音洪壮、伸体而卧、睡不露睛、手足指热、脉象沉数有力,宜从攻下。若汗后身热不退,脉象弦洪数实、大便坚秘者,柴胡饮子。至于饮食停积,必寸口脉浮大、按之反涩、腹皮热、大便臭,然必由脾虚不运而致,于消导药中,慎毋损及中气,宜多温中健脾之品。若伤食甚而或兼浓味积热者,宜大安丸。如目直大叫、项急烦闷,肝之实也。若筋急血燥,抽搐劲强、斜视目瞪,则属肝之虚矣。叫哭发热、饮水而搐,心之实也。困睡身热、饮水,脾之实也。闷乱喘促、饮水,肺之实也。肾无实,唯痘疮黑陷,为邪气实而肾则虚也。”

(二)脏腑辨证的进一步完善

万全在总结钱乙五脏虚实辨证的基础上,结合个人临床实践体会,进一步完善了小儿生理病理学理论,他提出了“三有余、四不足”之说,即肝常有余、心常有余、阳常有余,脾常不足、肺常不足、肾常虚、阴常不足。这种思想是由五脏分证产生的,又反过来指导了五脏分证在临床上的运用。《育婴秘诀·五脏证治总论》说:“盖肝之有余者,肝属木,旺于春,春乃少阳之气,万物所资于发生者也。儿之初生,曰芽儿者,谓如草木之芽,受气初生,其气方盛,亦少阳之气方长而未已,故曰肝有余,有余者,乃阳自然有余也。脾常不足者,脾司土气,儿之初生,所饮食者乳耳,水谷未入,脾未用事,其气尚弱,故曰不足,不足者,乃谷气自然不足。心亦有余者,心属火,旺于夏,所谓壮火之气也。肾主虚者,此父母有生之后,禀气不足之谓也。肺亦不足者,肺为娇脏,难调而易伤也。”字里行间不仅反映万氏有与钱氏相同的五脏辨证观,而且阐发了钱氏未竟之意。万全同时发展了钱乙的五脏证治学说,在五脏分证中凡五脏本身所病为所主病,凡兼他脏所引起的疾病为五脏的兼证,凡由五脏本身所发生的疾病为五脏所生病。尽管五脏证治学说主张并非始于万全,然而,在临床上如此具体明确地运用,并和脉因证治紧密相结合起来,则以万全比较突出。例如《幼科发挥》将脾胃疾病分脾经主病、脾经兼证、脾所生病三大类。“脾经主病为:脾主困,实则日哺身热饮水,虚则吐泻生风。”五脏备有主病、兼证与所生病。例如:肝经所主病,肝主风,实则目直视,呵欠、大叫哭、项急顿闷;虚则咬牙呵欠,气温则内生,气热则外生。肝经病兼见脾证轻则昏睡、不嗜饮食;重则呕吐,泻青色便等。兼见肺证则喘急闷乱、痰涎壅塞。兼见心证则发热而抽搐。除所主病与兼证之外还有肝所生病,诸风掉眩皆属肝木,急慢惊风、内钓、天钓、客忤、中恶等均为肝所生病。根据这种五脏分证的方法,则诸汗、诸热等统归于心;肿胀、吐泻、痢等统归于脾;哮喘、咳嗽等统归于肺;疝气、大便及小便等病统归于肾,这种归纳方法简明实用。

此外,谈金章将咳嗽按脏腑进行分类,分为心嗽、肝嗽、脾嗽、胃嗽、胆嗽、肺嗽、膈嗽、三焦嗽、膀胱嗽、肾嗽、小肠嗽、大肠嗽。

四、麻痘认识的争鸣与专科形成
(一)痘疮认识的争鸣

痘疮自东晋·葛洪《肘后方》最早记载后,历代医家对痘疮各有论述。宋·钱乙最早能鉴别水痘、天花、猩红热和麻疹,宋·陈文中《小儿痘疮方论》已经能从症状上鉴别天花与麻疹。公元998~1022,我国开始用鼻痘法预防天花,16世纪关于痘疹著作达数十部,并特设痘疹专科,发明人痘法以预防天花。至明代中叶,对痘疹(天花)的预防有了新的突破,这就是人痘接种术的发明,并开始在临床使用取得成功。人痘接种术起于何时,尚无定论。它在明代得到普遍应用,是公认的。至于痘疹的治疗,明清儿科家多有研究,仅专著就有魏直《痘疹全书博爱心鉴》、汪机《痘治理辨》、翁仲仁《痘疹金镜录》《痘疹杂证论》、孙一奎《痘疹心印》、万全《痘疹心法》《片玉痘疹》、朱惠明《痘疹传心录》、吴勉学《痘疹大全八种》、徐谦《仁端录》、谢玉琼《麻科活人全书》等几十种,以及其他医著也多涉痘疹证治,对天花的治疗做了许多有益的探索。明清时期对痘疮的认识更加全面,主要表现在以下几个方面:①对痘疮的病因病机认识较前更完备,不但认识到痘疮是由于胎毒引起,也认识到六气对痘疮的发病影响。②在继承宋元时期治痘的认识基础上,出现了纠正痘疮的用药偏寒、偏热时风的医家、医著。③对痘疮的预后、限期、调护有了更全面的认识。如万全在研究痘疮发病过程之后,提出痘疮发病经历生热、见形、发起、成实、收靥、落痂6个阶段,并分别提出治疗方药,治疗主张兼取钱乙凉解、陈文中温补之长,“温补凉泻,各随其宜”,并不偏执一法,然以清热解毒为常法,温补扶正为变法,更切合临床。

1.病因病机,认识到痘本胎毒,其发病与六气有关

万全在《片玉心书》中认为痘本胎毒,“受气于父兮,得阳精而凝结;成形于母兮,赖阴血以资养。民多嗜欲,气非淳庞,淫火炽于衽席,食秽蓄于膏粱,精血禀其毒气……疹属君火,气本少阴。传于其子兮,故为脾胃之证;乘于其妻兮,现乎皮毛之分。亦胎毒之所发,因疫疠而后成。”《普慈秘要》将痘之原责之于精毒、胎毒及乳毒,云:“夫痘之来,其原远也,始则种之以精毒,继则成之以胎毒,后则滋之以乳毒……母不慎,日食毒物,则毒气与血交,变成乳而毒及赤孩,名之曰乳毒……”清·吴鞠通认识到痘疮不仅与胎毒有关,其发病亦与六气有关,认为六气引发,指出:“痘症与温病之发同一类也均由君火温气而发……若明六气为病,疹不难治。”又云:“但古人治法良多,而议病究未透彻来路,皆由于不明六气为病与温病之源。故论痘发之源者,只及其半,谓痘症为先天胎毒,由肝肾而脾胃而心肺是也……盖人生之胎毒如火药,岁气之君火如火线,非此引之不发。”吴有性把不同于六气的异气称作杂气,虽然在当时历史条件下,吴有性不可能通过显微镜观察到这些病原微生物,但他肯定杂气是一种“无象可见”“无声无臭”的物质,杂气致病有传染性、流行性和散发性。吴有性认为痘疹与疖疮等外科化脓感染一样也是杂气所引起,“疖疮、发背、痈疽、流注、流火、丹毒,与夫发斑、痘疹之类,以为诸痛痒疮皆属心火……实非火也,亦杂气之所为耳”。

2.治疗痘疮寒凉派、温补派之争

明代以魏直为代表的医家崇尚用“保元益气法”治疗痘疮。清代,对痘疹的治法争鸣激烈,除温补气血外,还有清热解毒、生津养胃、活血解毒、芳香透络等治疗主张。

(1)温补派:治疗温补为主,重用人参、黄芪,注重调养元气、调补气血。

明代魏直《痘疹博爱心鉴》(1525)是当时影响甚大的痘疹专著,治疗大法力主保元益气,认为“治痘当先治气,此不易之常法也”。在遣方用药上,力倡参芪等品,将人参、黄芪、甘草三味列为治痘正品,并把李东垣黄芪汤更名为保元汤,作为治痘之主方。云:“保元汤即东垣所制黄芪汤……唯其用药有起死回生之功,有转危为安之力,予故改为保元汤也。”明代治痘大家,如汪机(著《痘疹理辨》(1630)、朱惠民(著《痘疹传心录》)、聂久吾(著《活幼心法》)、王肯堂(著《幼科准绳》)、薛己(著《保婴撮要》)、翁仲仁(著《痘疹金镜录》)、孙一奎(著《痘疹心印》《赤水玄珠》)、万全(著《痘疹心法》《片玉痘疹》等)、张景岳(著《景岳全书》)等,均崇尚魏氏保元之说,又各有发挥。如汪机《痘疹理辨》认为:“痘出之理,血先至而后气也,血载毒出,至表会气,气交于血,血会于气,气尊于中,血附于外,痘始形焉……治痘之要,必须加治于气血……用人参以固元,内实则续其卫气之不足,黄芪以补表,外实则能益其元气于有余。”朱惠民《痘疹传心录》云:“治痘以脾胃为先。”常用人参、黄芪等药。聂久吾治痘以补益气血为主,并主张“未出之毒不可解,但当逐之出外也。”方法是“实热者,宣发其壅滞以逐毒出外;虚寒者,补助其气血以逐毒出外”。庄在田在《痘疹遂生编》(1777)自序中说:“打开证治,大都皆系清热解毒,此编独言温补气血。”又云:“治痘之法,宜温补兼散;治疹之法,宜养血兼散。二证俱忌寒凉消导。所谓秘诀者,如此而已。”认为“痘之始终,全凭气血,但得气血充足则易出易结,血气不足则变证百出。”并提出治痘四宜四忌:宜补气、补血、补脾肾、查虚实,忌清热败毒、克伐气血、妄投医药、吞服医家小丸。持温补气血观点者,还有曹侚(著《医痘金丹》)、程凤雏(著《慈幼新书》)、吴仪洛(著《成方切用》)、许豫和(著《许氏幼科七种·橡村痘诀》)等。

张景岳虽注重温补脾肾,但并非执此而偏。《景岳全书·痘疹诠》(1638)云:“痘本胎毒,非籍元气不能达,非籍元气不能收,故凡解毒清火,亦须凭籍元气……元气无力,则清亦不能清,解亦不能解。”又说:“凡治痘者,最为重在阴分,宜滋润不宜刚燥,故曰补脾不若补肾,养阴所以济阳,此秘法也。”认为:“治痘疹者,无过热过寒,必温凉适宜,使阴阳和平,是为得之。”

(2)寒凉派:清热解毒法,自宋代钱乙始,直至清代,沿习不衰。费建中是其代表,他力辟陈文中温热之偏,力主痘属火热,当寒凉为治,用药以生地黄、滑石、木通、黄连、大黄之类。费建中在《救偏琐言》(1659)中还对盛行数百年的“变黑归肾”之说,大胆予以否定。费氏主张:“总以血瘀则黑血为毒瘀,其毒自不可解,岂有变黑归肾之理乎?”对费建中的学术主张,宋麟祥颇为推崇,他在《痘疹正宗》中说费氏“独能发前人之未发,有高人之识,有异人之胆,痘论自此可定,长夜由此而开,大有功于天下后世者也”。在病源方面,费建中认为“是痘为病,皆是毒火,痘之难出难长者,皆因毒火凝滞气血,以致不快也。”治疗当“逐其毒,清其火,即所谓调和也”“火在气者,重清其气而凉其血;火在血者,重凉其血兼清其气。所以攻毒不嫌于早,治火要在适时”。提出“破瘀行滞、凉血解毒”的治疗大法,并立归宗汤为治痘主方(大黄、生地黄、赤芍、青皮、牛蒡子、木通、荆芥穗、山楂),指出“不论痘始终,以此为主”。吴鞠通虽也主张辛凉清泄,但他对费建中肆用寒凉攻下的治法提出不同意见,在《温病条辨·解儿难》中指出:“痘证由君火温气而发。”不可辛温发表,在“其形势未曾显张,大约辛凉解肌、芳香透络、化浊解毒者,十之七八;本身气血虚寒,用温煦保元者,十之二三。”他还说:“费建中《救偏琐言》,盖救世人不明痘之全体大用,偏用陈文中之辛热者也。书名救偏,其意可知。若专主其法,悉以大黄、石膏从事,则救偏而反偏矣。”

吴鞠通对于麻痘治法,不偏执一家之偏,指出“治痘名家,首推钱乙,陈文中二家。钱主寒凉,陈主温热,在二家不无偏盛,在后学不可偏废。盖二家犹如水火也,似乎极不同性,其实相需。”治疗方面,认为“治痘之法,全是活活泼泼地,不可执一。”主张以辛凉解肌、芳香透络、化浊解毒法为主,且参以患者体质、气候等因素合理用药。针对当时医家用药偏执,或宗钱乙偏于寒凉,或宗陈复正偏于温补,视二者为水火不容,以为宗此则害彼,宗彼则害此,吴氏指出:“二家之学,似乎相背,其实相需。实为万世治痘立宗旨。宗之若何?大约七日以前,外感用事,痘发由温气之行,用钱之凉者十之八九,用陈之温者一二。七日以后,本身气血用事,纯赖脏真之火,炼毒成浆,此火不外鼓,必致内陷,用陈之温者多,而用钱之凉者少也。若始终实热者,则始终用钱;始终虚寒者,则始终用陈。痘科无一定之证,故无一定之方也。”

(3)其他治疗方法:明清医家对在汲取历代医家治疗经验的基础上,结合自己的临床实践,提出了许多有益的治痘大法:如郭子章在《博集稀痘方》(1601)提出了稀痘法;朱纯嘏《痘疹定论》(1713)记载水苗、鼻苗、痘衣等各种人痘接种预防法及药物预防法;叶大椿撰《痘学真传》中着重记载痘疮之兼证的治疗,云:“啼哭者,由毒乘于心……宜清金化毒,痘出即止……烦躁多哭,其脉洪数,其面目唇口俱红亮有火色,宜清火为主。”唐威原在《痘科温故集》(1752)中详细论述了痘科郁症的治疗;袁句在《天花精言》(1753)提出了审经用药的治疗方法,及痘疹外治的治疗方法,如以银针或以磁重物破之,放出紫血与黑水,用化毒丹调紫草膏,敷细帛纸上以贴之,使毒气外透;周冠、甄陶等在《痘疹精详》(1794)中把推拿法应用于痘疹的治疗中,云:“初发热或为风寒所闭,一时无表散之药。须用推拿法以松肌表,其毒自出,又或儿素怯弱,复为风寒所束,固不得不发,又恐表虚,用药发表,有伤元气,亦用推拿法。”该方法的确立,极大地丰富了儿科治疗学的内容,特别是拓展了痘疹、推拿学的治疗内容。

(二)麻疹认识的争鸣

麻疹也称痧,是古代儿科四大证之一。宋代儿科名医钱乙最早论述麻疹,认为麻疹是一种天行时气,已经认识到它是一种传染病,最早提出了麻疹、水痘、天花、猩红热的鉴别。南宋陈文中《小儿痘疹方论》已经能从症状上鉴别天花与麻疹。在明清时期,麻疹流行,麻疹的诊疗也已成为一个专科兴盛起来,专论专著大量涌现,不但在治疗上重视透解之法,而且在预防上也积累了宝贵的经验。“麻疹”作为病名最早出现于明代(在此之前,元代称麻子),龚信《古今医鉴》首次记载“麻疹”一词,并详细叙述了麻疹症状、并发症、治法与预后,并从证候上与痘症做了鉴别;王肯堂曾补订《古今医鉴》,他对麻疹与其他发热性疾病做了鉴别:“痘症与麻疹,发热之初,多似伤寒。唯麻疹则咳嗽,喷嚏,鼻流清涕,眼胞肿,眼泪汪汪,面浮,腮赤,或呕恶,或泄利,或手掏眉目鼻面,此为异耳。”龚廷贤《万病回春》指出麻疹“黑陷及面目、胸腔稠密、咽喉攒缠者,逆。发不出而喘者,即死”的不良预后。可见,明代医家对麻疹的认识比前人更为深刻,其治疗经过历代许多医家的不断探索,以解毒发表为麻疹的治疗大法逐渐成熟,使后世医家有所遵循。清代,谢玉琼撰写的《麻科活人全书》最为著名,该书从麻疹的发病到顺证逆证的辨治方药,论述全面精炼,切于实用,影响甚大,流传甚广。

1.麻疹病因非胎毒,乃时行

明清时期,对麻疹认识逐渐完善,麻疹病因的认识,胎毒致病说被否定,并提出了“时行”致病说。周振在《幼科指南》中认为:“盖麻疹之说,诸书未明言……此非胎毒,乃时行之毒也。”沈金鳌的《幼科释谜》也赞同此说,认为麻疹“乃为肺疾,亦属天行,传染而得”。这表明,明清时期对麻疹的病因已经有了较为明确的认识。

2.对麻疹病症认识更加明确

明清时期,对麻疹症状的描述也认识逐渐完善,从麻疹的演变日期、常见临床表现、兼证、变证、与五脏的关系等方面进行了详尽的论述。

张景岳在《景岳全书》中辟有“麻疹诠”专篇:“痘之与疹,原非一种虽痘之变态多证,而疹之收敛稍易,然疹之甚者,其势凶危,亦不减于痘,最为可畏,盖疹毒痘毒,本无异也。”对于麻疹的症状的描述也是相当细致的:“出疹之候,初热一日至次日鸡鸣时,其热即止,止存五心微热,渐见咳嗽鼻流清涕,或腹中作痛,饮食渐减,到申酉之间,其热复来。如此者四日,用手满按发际处甚热,其面上热少减二三分,咳嗽连声,面燥腮赤,眼中多泪,喷嚏频发,或忽然鼻中出血。至五日,其热不分昼夜。六日早时,其疹出在两颊下,细细红点,至午时,两手背并腰下及浑身,密密俱有红点。七日普遍掀发,其鼻中清涕不流,喷嚏亦不行,七日晚,两颊颜色渐淡。”对麻疹之忌也提出了独到的见解:“凡疹疮发表之后,红影出于肌肤,切戒风寒生冷。如一犯之,则皮肤闭密,毒气壅滞,遂变浑身青紫,而毒反内攻,烦躁腹痛,气喘闷乱,诸证作矣。欲出不出,危亡立至,医家病家皆不可不慎。疹疮之证,全在调治,禁忌如鸡鱼炙,盐醋五辛之类,直过七七之后方可食之,唯宜食淡,不可纵口,致生他疾也。”

万全在《万氏家传痘疹心法·疹毒证治歌括》中详细论述了麻疹与心肺的关系,从而为治疗提供依据,指出:“疹为胎毒发于心,肺与相连热毒侵。咳嗽鼻中清涕出,且观双目泪盈盈……疹子小而碎密者,少阴心火也,阴道常乏,故小而密……咳嗽者,火炎则肺叶焦举也,鼻流清涕者,鼻为肺之窍,以火烁金而液自流也。目中泪出者,肺热移于肝,肝之窍在目也。或手掐眉目、唇鼻及面者肺热证也。”

《幼科全书·原疹赋》指出麻疹与五脏的关系,云:“毒兴于脾,热流于心,脏腑之伤,肺则尤甚。出之太迟,发表为贵,出之太甚,解毒为其宜。所喜者身上清凉,可畏者咽中肿痛。似锦而明兮矣,十有九效;似煤而黑兮,百无一生。”

王肯堂《证治准绳·幼科》指出:“麻疹初出,全类伤风,发热咳嗽,鼻塞面肿,涕唾黏稠,全是肺经之症。有未传泄利者,肺与大肠相表里,表里俱病也。”

《痘疹定论·痘麻分别论》对麻疹的症状进行了详细的描述:“凡出麻初未见标之时,先必身热咳嗽,或吐或泻,或鼻流清涕,喷嚏,眼胞两腮赤肿,烦躁不宁,细看两耳根下颈项连耳之间以及腰背之下,必有三五红点,此乃麻之报标也,若周身无红点之证佐,当以别症论,此屡试屡验。”

谢玉琼《麻疹活人全书·麻疹骨髓赋》提出了麻疹的顺逆辨别方法:“麻疹透出全凭热,身不热兮疹不出,潮热平和方为福,证逢不热非大吉。”充分说明疹期的肺热,是必然的临床表现,它有助于肺气的宣泄和麻疹的透发;如果疹期不发热,说明正气不足,是阳气虚的表现,并非是好现象。其文中指出:“麻虽胎毒多带时行,气候喧热常令男女传染而成;其发也与痘相似,其变也比痘相轻”“不知先起于阳,后归于阴,毒兴于脾,热流于心;脏腑之伤,肺则尤甚,始终咳嗽少食,作渴发烦;以火照之,隐隐于皮肤之内,以手摸之磊磊乎肌肉之间;其形似疥,其色若丹,出现三日渐收为安,随出随放,喘急相干,无咳无汗,隐状之端,根窠若肿兮,麻而兼瘾,皮肤如赤兮,疹尤夹斑,似锦而明兮,不药而愈;如煤之黑兮,百无一愈。此麻疹之顺逆,须临证以详观。”

3.治疗上以清热解毒、疏表透疹为主,注重养血润燥、滋阴降火

明代对麻疹的治法,仍以清凉解毒、疏表透疹为主,也有医家进一步提出养血润燥、滋阴降火的治疗方法,丰富了麻疹治疗内容。具体表现在:

万全《万氏秘传片玉痘疹·麻疹》云:“俗名麻子者,火疹也,治法与痘不同……若麻疹,唯有清凉解毒耳。”又云:“疹子只怕不能得出,若出尽则毒便解。故治疹子者,发热之时,当察时令寒喧,以药发之……疹与痘疮异治,二家不可同方,痘宜温解疹宜清凉,又要现形为上。若受风寒不出,其间凶险难当,急宜发散保平安。”推崇荆防败毒散、化斑汤、凉膈散,认为三者为麻疹之圣方,其“凡麻疹未起发时,喷嚏咳嗽,惊悸多啼,面红,两目含水,或身痛腹痛”者,用以辛甘苦寒之剂荆防败毒散;凡疹出太甚无他症者,服化斑汤;凡疹大小便不通者,用凉膈散主之。

龚信等纂集的《古今医鉴》在麻疹证治中,提出“首尾当滋阴补血为主,不可一毫动气,当从缓治,所以人参、白术、半夏燥热之剂,升阳上冲,皆不可用也。又必内多实热,故四物汤加黄连、防风、连翘,以凉其中而退其阳也”。这是因为“麻疹出自六腑,先动阳分而归于阴经,故标属阴而本属阳,其发热必大,与血分煎熬,故血多虚耗”。

张景岳在《景岳全书·麻疹诠》中治疗麻疹用药仍以寒凉为主,但着重养阴,处处顾护阴液,认为:“疹宜补阴以制阳。何也?盖疹热甚则阴分受其煎熬,而血多虚耗,阴金被克,故治以清火滋阴为主,而不可稍动其气。”同时提出了疹多耗血的观点:“若疹色淡白者,心血不足也,养血化斑汤主之,或四物汤加防风。色大红艳、或紫者,血热也,或出太甚者,并宜大青汤主之,或四物汤去川芎加柴胡、黄芩、干葛、红花、牛蒡子、连翘,凉血滋阴而热自除。”

张景岳还强调麻疹的透发勿过早,定不在五日内用药,一般以疹热六日而出。若用药太早,则耗散元气,变证则出,或嗽或喘,或泻或出一二日即隐。但亦应辨证看之,对于“疹初热疑似之间,切不可轻易用药。纵有他证,必持五日,腮下见疹,方可用升表之剂”。但对于肺热症状明显者,但无疹出者,症见“咳嗽百十余声不已,上气喘急,面目胞肿,时卧时起”者,此火毒内蒸,肺叶焦举,宜用甘桔汤合白虎汤加牛蒡子、薄荷透热。对于欲出未出者,宜早发散以解其毒,否则出现毒蕴其中,变证纷出。

明代孔弘擢则提出麻疹宜发散为先。他在《疹科》中云:“疹子之出贵乎发散于先,其毒自解,则无余邪以为后果。”

清·侯功振《麻疹大成·囊肿集成摘要》中云:“麻疹者,肺胃蕴热所发。总宜解二经之邪热,邪热解则诸症自愈。治宜清凉发散药,用辛散以升发之,凉润以清解之,最忌酸收温补。若渐收,势虽重而热已发汇,必无他变,宜化斑解毒汤或消毒饮加元参、膏、冬;若发热时出汗衄血者,此解毒也,勿遽止;若汗太多,血不止,以清肺汤去款冬、杏仁,如麻黄根以敛汗,犀角地黄汤以止血;若呕吐或自利者,此火邪上下逼迫也,宜清热解毒利小便,切勿止涩。初热必渴,渴则与绿豆灯心汤,勿令饮冷,致成水蓄之患,即荤腥、生冷、面果皆当禁之。初发必咳嗽,宜清热透表,不可止咳,用清咽滋肺汤,则痰嗽自愈;多喘者,邪热壅肺也,切勿定喘,宜竹叶石膏汤去半夏,加贝母、元参、薄荷;如天寒,毒为寒郁,不得透出而喘,为肺气壅遏,故喘必兼嗽,若张口抬肩者,危。大抵喘而嗽者,可治;喘而不嗽者,难治。泻者勿涩,用芩连则泻自止,盖疹不忌泻,泻则热可解。有疹后饮食如常,心腹卒痛,冷汗如水,此元气虚弱,而中恶气也,朝发夕死。”

清代对麻疹的治法研究甚多,医家们根据自己对麻疹病机的不同认识,提出了种种相异的治疗大法。除了明代清凉解毒、养血润燥等治疗方法外,还表现在其独特的治法,表现如下。

(1)强调泻心肺之火:谢玉琼《麻科活人全书》认为:“大抵麻疹属于心火,必须解毒清凉。”又提出:“当先以清肺为主,总宜泻火清金。而泻火当用黄连、黄柏、栀子仁、大青叶、天花粉、元参、连翘之类;清金当用黄芩、知母、贝母、麦冬、石膏、天花粉、牛蒡子、地骨皮、桑白皮、杏仁之类……”治疗上心肺并重。他解释说:“麻原发于心,心火内亢,则肺金受烁,以致肺叶焦举,故有咳嗽。”由上可知,谢玉琼的心肺并重的清凉解毒治法,与单纯性辛凉解表清肺的治法有所区别,谢氏侧重于泻火解毒,而治其本。但“肺气疏通,毛窍开豁,而麻则易于出透。”故宜清宣肺气。

(2)分三焦用药,辛凉清解法:温病学家叶天士和吴鞠通,治疗麻疹,以初用辛凉、后用甘寒为基本大法。叶天士在《幼科要略》中提出以苦辛清热为主,主张麻疹“宜用苦辛清热,凉膈去硝黄”,并提出须分三焦用药。“上焦药用辛凉,中焦药用苦辛寒,下焦药用酸寒;上焦药气味宜以轻,肺主气,皮毛属肺之合,外邪宜辛胜,里甚宜苦胜;若不烦渴,病日多,邪郁不清,可淡渗以泄气分;中焦药痧火在中,为阳明燥化,多气多血,用药气味苦寒为宜,若日多胃津消烁,苦则助燥劫津,甘寒宜用。下焦药咸苦为主,若热毒下注成痢,不必咸以软坚,但取苦味,坚阴燥湿。”吴鞠通主张麻疹用辛凉清解之法,禁用辛温升散药物,伤肺致喘,云:“疹之限期最迫,只有三日,一以辛凉为主”“先用辛凉清解,后用甘凉收功。”

(3)养血润燥法:杨开泰在《郁谢麻科合璧》中主张:“麻证本耗阴血,总宜补血养阴,退火润燥,切忌香燥补气风药,以致不救。”因而治疗“麻始终以血为主,血足则大便自顺;出麻未有血不虚者,故滋阴降火为治麻不易之诀。”

(4)透毒解瘀法:孙安四《阙待新编》主张治疹:“总宜透毒解瘀,酌加发表之剂,毒透瘀解则气通,疹出则易。”

(5)托毒透发兼以益气养血法:夏禹铸《幼科铁镜·麻证》认为:“麻出于腑,麻乃大肠主之,毒气蒸肺。”治以天保采薇汤发之。若泄泻内虚,不能送毒,“唯用八珍汤以托之,外用葱半斤许,白酒煎,遍身擦之。如再不能透发……唯用六君子汤循循调治自愈。”即是以托毒透发为宗旨,内虚则益气养血。

《医宗金鉴·痘疹心法要诀》:“凡麻疹出贵透彻,宜先用发表,使毒尽达于肌表。若过用寒凉,冰伏毒热,则必不能出彻,多致毒气内攻,喘闷而憋。至若已出透者,又当用清利之品,使内无余热,以免疹后诸证。且麻疹属阳热,甚则阴分受伤,血为所耗,故没后须以养血为主,可保万全。”

(6)滋阴降火法:朱载杨《麻疹集成》从“麻热甚则阴分受其煎熬而血多虚耗”的角度出发,提出了滋阴降火的治疹大法。其云:“麻始终以血为主,血足则大便自顺,出麻未有血不虚者,故滋阴降火,为治麻不易之诀。”又云:“以清火滋阴为主而包括少动其气,若燥悍之剂,首尾当深忌也。”同时他还提出疏通之治则,忌用补涩:“忌用补涩,麻毒之盛,最要疏通,大嫌补涩;盖疏通则毒得外泄而解,补涩则毒滞内留为殃。”

(7)清肺法:马之骐《痘科纂要·证治大略》云:“麻疹为实热之证……治疗之法宜清肺火降痰,主乎解散,唯以发表出透为妙,汗之即愈。亦有可下者。但忌认作伤寒,妄汗妄下……然麻疹属阳,热甚则阴分受损,血多虚耗,必宜滋养阴血。此首尾所以当泻心火、清肺金、散风热、滋阴血为主,不可少动其气……如人参、白术、半夏,一切燥悍药,皆不可用,即升麻升动阳气上冲,亦不可多用。”

从上述可见,麻疹的治法方面,可谓智者见智,仁者见仁,各有侧重,但麻为阳毒这一基本的认识还是共同的。其治法其实也是温凉学派争鸣的延续和深入。

这一时期,麻疹的预防已经引起人们的注意。明·李时珍在《本草纲目》中记载有服脐带法,“用初生儿脐带煅制后,以乳汁调服,可以预防麻疹”。至于疹后调护,论述者更多,诸如蔡维番、徐谦、张景岳、翁仲仁等。明代医家张景岳在《景岳全书·麻疹诠》中提出疹后禁忌:“如鸡鱼炙煿、盐醋五辛之类,直过七七之后方可食之,唯宜食淡,不可纵口,致生他疾也。若误食鸡鱼,则终身皮肤粟起如鸡皮之状。或遇天行出疹之时,又令重出;误食猪肉,则每岁凡遇出疹之月,多有下利;误食盐醋,致令咳嗽,则每岁出疹之月,必多咳嗽;误食五辛之物,则不时多生惊热,此痘疹之家皆所当慎也。”

五、惊风的学术争鸣

惊风为儿科四大证之一,“惊风”一名,在隋《诸病源候论》中有“惊”的记载,北宋钱乙《小儿药证直诀》正式定名为“惊风”,有急惊风、慢惊风之分类,已经认识到急惊是“本因热生于心,身热面赤引饮,口中热气,大小便黄赤,剧则发搐也。盖热盛则风生,风属肝,此阳盛阴虚也”。慢惊是“因病后或吐泻,脾胃虚损,遍身冷,口鼻气出亦冷,手足时瘛疭,昏睡,睡露睛,此无阳也。”并以“心主惊”“肝主风”立论。到了明清时期,对惊风的认识又有新的发展,并引发学术争鸣。

(一)惊风名之争论

自钱乙提出惊恐可致惊风之说后,后人多将小儿因惊恐所致的病症归入惊风之列,导致对惊风认识的泛化。明清时期,针对当时惊风的混乱认识,不少医家对惊风提出正名之说。明·张景岳首次提出将惊恐与惊风相区别,认为:“急惊慢惊,一以为热,一以脾肾之虚,皆不必由惊而得。而此以惊恐致困者,本心胆受伤,神气陡离之病。”二者“所因不同,所病亦异”。

明·孙一奎《赤水玄珠》中云:“惊者病之名,风者病之象,言抽搐有似于风之动而为名也。”这是对惊风病名从概念上加以论述,以正其名。清·喻嘉言在《医门法律·痉病论》中说:“小儿之体脆神怯,不耐外感壮热,多成痉病,后世妄以惊风立名,有四证生八候之凿说。实者,指痉病之头摇手动者,为惊风之抽掣;指痉病之卒口噤、脚挛急者,为惊风之搐搦;指痉病之背反张者,为惊风之角弓反张。”

清·陈复正《幼幼集成·凡例》云:“幼科之书几于汗牛,其惊风之传诚多谬误。喻嘉言、陈远公、程凤雏业已辟之,指出病痉,惜未申明病痉之由,与治痉之法,仍无着落,不足服人。予兹彻底揭破,以伤寒病痉,杂病致搐,并竭绝脱证,分为三则,以搐字概之,曰误搐,曰类搐,曰非搐。条分缕晰,证治判然,名既正,庶治疗不惑。”“已上误搐、类搐、非搐证,共一十四条,即幼科之急惊、慢惊、慢脾者,尽止于此……临治者,当知各证之病原有别,而治疗之攻补有殊,不得复以急惊、慢惊、慢脾混同立论,而以截风定搐之死法统治之。”

吴鞠通对小儿惊风以“痉病瘛疭”命名。他在《温病条辨·解儿难》中指出:“后人不分痉、瘛、厥为三病,统言曰惊风痰热,曰角弓反张,曰搐搦,曰抽掣,曰痫、痉、厥……谨按痉者,强直之谓,后人所谓角弓反张,古人所谓痉也。瘛者,蠕动引缩之谓,寒热所谓抽掣、搐搦,古人所谓瘛也,抽掣搐搦不止者,瘛也。”

(二)对惊风的病因认识的争鸣

1.惊风三因说的提出

明·万全在《幼科发挥》中将惊风分为“急惊风证”“急惊风类证”“急惊风慢证”“惊风后余证”“慢惊风证”及“慢脾风”等。在病因方面提出三因说,《幼科发挥·急惊风有三因》指出:“有外因者,如感冒风寒温湿之气而发热者,宜即发散之……有内因者,如伤饮食发热者,即宜消导之、下之。论述有不内外因者,如有惊恐、或客忤中恶得之,宜先去其痰,后安其神。”孙一奎《赤水玄珠》则将惊风归为内外二因,“惊有因外因内,外至者或闻其异声、目击异物、蓦然扑地者是也,内生者由痰生热、热生风也。”

2.痰、热、风为惊风总病因

明·张景岳在《景岳全书·小儿则》认为惊风之证,“一曰风,二曰火,三曰痰,四曰阳虚,五曰阴虚。”清代夏禹铸《幼科铁镜》指出惊风“有痰盛、风盛、热盛”之别,惊是由于痰、热、风三者而形成。

3.六气致痉论

清·吴鞠通在《温病条辨·解儿难》中强调六气致痉,风邪为首。认为“天以六气生万物,其错综变化无形之妙用……人之发病,即从此而来”。除指明惊风即是痉病瘛病外,分列寒痉、风温痉、温热痉、暑痉、湿痉、燥痉、内伤饮食痉、客忤痉、本脏自病痉九大纲。

石寿棠《医原·儿科论》关于惊风以燥湿立论。他说:“愚细玩诸条,不外燥湿二字,又终归于燥之一字。然则六气最易化燥,小儿尤易化燥之说,此岂余之私见哉?”

(三)对惊风的治疗的争鸣

1.“三因学说”应用于惊风治疗

明万全《幼科发挥》提出“急惊风有三因”。“有外因者,如感冒风寒温湿之气而发热者,宜即发散之”;“有内因者,如伤饮食发热者,即宜消导之,下之”;“有不内外因者,如有惊恐,或客忤中恶得之……宜先去其痰,辰砂膏主之,后安其神,琥珀抱龙丸主之。”

2.把惊风分风、火、痰、阴虚、阳虚五因论治

明张景岳《景岳全书·小儿则》对慢惊治疗提出:“治之之法,有要存焉。一曰风,二曰火,三曰痰,四曰阳虚,五曰阴虚。但能察此缓急则尽足矣。”以痰为主,则宜抱龙丸、琥珀散、清膈煎、梅花饮之类;以火证为主者,用以凉惊丸、抑青丸、黄连安神丸、牛黄散等。

夏禹铸论治惊风,在继承张景岳提出的五因论治基础上,增加了寒、暑二因。他认为,惊者惊吓也,应辨明风、寒、暑、湿、虚、实、痰、热。还认为:“治惊必先豁痰,豁痰必先祛风,祛风必先解热……解热必先祛邪。”夏氏治疗惊风多以天保采薇汤加减。

3.惊风分误搐、类搐、非搐三门论治

陈复正《幼幼集成》分误搐、类搐、非搐三门论治。注重辨证施治,忌见痉止痉,忌金石重坠峻烈,并结合外治,创立集成沆瀣丹、集成金粟丹为治惊风的常用方剂。

4.分寒痉、风温痉、温热痉、暑痉、湿痉、燥痉、内伤饮食痉等九纲论治

吴鞠通在《温病条辨·解儿难》中按九大纲论治。寒痉:柔痉用桂枝汤加减,刚痉用葛根汤,风寒咳嗽致痉用杏苏散。风温痉:用辛凉之剂如银翘散、白虎汤、清宫汤、牛黄丸、紫雪丹等。温热痉:同风温痉论治。暑痉:按暑病治法,“痉因于暑,只治致痉之因,而痉自止,不必沾沾于痉中求之。”湿痉:按湿病治法。燥痉:按燥病治法。内伤饮食痉:所谓慢脾风,参苓白术散、四君、六君、异功、补中益气、理中汤,皆可选用。客忤痉:所谓惊吓,宜复脉汤去参、桂、姜、枣,加丹参、丹皮、犀角,补心之体,以配心之用。

本脏自病痉:即瘛病,治以育阴柔肝为主,六味丸、复脉汤、大小定风珠二方等。

5.活血化瘀法应用于治疗惊风

王清任在《医林改错》中也明确指出小儿“抽风非风”,乃“气虚血瘀之症”并立可保立苏汤以大补元气。

6.外治法广泛应用于惊风治疗

外治法治惊风在清代较为盛行。夏禹铸《幼科铁镜》提出拿、推、灯火、灸四种外治法。如拿法:“如惊痰筑甚,昏昏不省人事,于不抽掣时,把精威二穴对拿紧,不咬齿、不摇头、不直视、人亦无挣声的模样,将儿面向我,以我两手骑儿肩,大指握前,以第二两指并狠狠揉肺俞两穴。”另外,清代熊运英《小儿推拿广意》则对惊风分门别证予以推拿手法和揉穴位。陈复正《幼幼集成》对惊风的外治提出全身灯火法,能“疏风散表、行气利痰、解郁开胸、醒昏定搐,一切凶危之候,火到病除”。另外,还常用药物外治的方法。

清代另一位儿科医家许佐廷在《活幼珠玑》中主张“急惊发时,牙关紧闭不醒者,急用灸法即醒”。

六、疳证的学术争鸣

宋《圣济总录》将疳证分24种,钱乙《小儿药证直诀》则分五脏之疳论治。至明清时期小儿疳证学说进入全盛阶段,其时学术争鸣活跃,对疳证的概念、病因病机、辨证以及治法方药的阐述,完全达到提纲挈领、条理清晰,认识透彻的境界。

杨继洲《针灸大成》卷十将疳证简述为“面黄肌肉瘦,齿焦发落”,如此执简驭繁,大大方便了临床鉴别诊断,有较大实用价值。明·鲁伯嗣《童婴百问》中提到:“疳曰五疳,病关乎五脏以别之:心疳即惊疳,外症身体壮热,脸赤唇红,口舌生疮,胸膈烦闷,小便赤涩,五心烦热,盗汗发渴,咬牙虚惊是也;肝疳即风疳,外症摇头揉目,白膜遮睛,眼青多泪,头焦发立,筋青脑热,燥渴汗多,下利疮癣是也;肾疳即急疳,外症脑热肌削,手足如冰……”明·万全认为“疳证虽有五脏之不同,其实皆脾胃之病也。”“气衰血弱则脾胃伤,则水谷少矣,疳之生于脾胃也,明矣。盖小儿脏腑娇嫩,饱则易伤乳食,一有失常不成疳者鲜矣。疳皆因饮食不调,肥甘无节而然,或婴儿缺乳,粥饭太早,或二三岁后,谷肉菜果恣其欲,则脾已伤,因而太饱,停滞中焦,食久成积,积久成疳,或因取积,转下太过,耗散胃气,或转下之后,又伤食,一伤一取,重亡津液,疳之病起于积者也。或因大病之后,吐泻疟痢,乳食减少,脾胃失养,气血益虚,此疳之生于大病之后者也。”“疳之病起于积者也”是对“疳者甘也”进一步地发挥;而“疳之生于大病之后”,则是钱乙的观点,因而治疗以健脾益肾、消积杀虫为大法。“凡治疳证,不必细分五疳,但虚则补之,热者清之,冷则温之,吐则治吐,痢则治痢,积则治积,虫则治虫。”其治疳倡用集圣丸;《证治准绳》是以五脏病机分类统领小儿疳证之证候,进而辨证论治。除载肝心脾肺肾五疳外,还引杨氏言曰五疳“析而论之”,而有“五疳出虫”“蛔疳”“脊疳”“脑疳”“干疳”“疳渴”“疳泻”“疳痢”“疳肿胀”“疳劳”“无辜疳”“丁奚”“哺露”等证候,书中还认为“疳为脾经本病”,因此诸疳常兼见脾疳证候;王大纶《婴童类萃·五疳论》云:“疳证有五,其原有别,皆由饮食不调,肥甘过节之所致也”“所谓五疳者,外则传变不同,内则关于五脏”,详细归纳了疳证的病因,云:“其始也,由哺食腥荤太早,或恣食肥甘油腻过度,或食生冷太多,凝滞中脘,或寒暄失宜,不善调理,或房劳以乳吮儿,或母有痨气因而传子,种种不同。”并认为,五疳“彼此相传”后可成“五损”,五疳重者化生“五虫”,还谈到丁奚哺乳疳、粉瘤疳、无辜疳等特殊证候。王大纶认为丁奚哺乳候即鬾病,“形证似疳,实非疳也”。而对粉瘤疳描述为:“脑项后有核如弹……其间有虫,如米粉白星,若不速破,则虫随热气流散,淫食脏腑,以致遍体疮痈疥癞,则无救矣。”

张景岳亦主“疳者干也”之说,认为脾肾两虚,元气衰败是其病机症结。清·吴鞠通认为疳证生于土虚,而土虚则生于饮食,所以治疗应以健脾和胃为要,并提出治疳九法,既考虑到机体本身的因素,又考虑到内外环境、心理社会对小儿健康的影响,给后人以启迪。

清代医家沈金鳌《幼科释谜》认为五疳中“惊疳最大”,因为“惊得心肝,疳得脾胃”,这一观点恰当地解释了五疳的病机,疳证是脾胃之证,而疳证伤及五脏则成“五疳”。

王肯堂的《证治准绳》之《幼科证治准绳·脾脏部下疳》认为疳证“盖其病因肥甘所致,故命名为疳”。其对疳证的致病之因论之甚详,云:“若夫襁褓中之乳子,与四五岁之孩提,乳哺未息,胃气未全,而谷气尚未充也,父母不能调将,唯务姑息,舐犊之爱,遂令恣食肥甘,与夫瓜果生冷,及一切烹饪调和之味,朝飧暮啖,渐成积滞胶固,以致身热体瘦,面色痿黄,或肚大青筋,虫痛泻利,而诸疳之证作矣。”析其所述可知亦宗“疳者甘也”之说。《证治准绳》还引用杨氏之论,认为疳与痨是同一类疾病,因罹患年龄不同而名称有异,实质皆是肠胃受伤,明·万全和清·陈复正皆持此说。而明·王大纶虽然也认为疳痨同类,然又辨其异:“大人痨证,起于房劳,肾经受病者多。”与杨氏所谓“肠胃受伤致之”不同。清代沈金鳌亦认为疳与痨皆“元气亏伤,气血虚惫,其原则一”。

陈复正在《幼幼集成·诸疳证治》中谈及疳证病因时,综各家学说而析之:“有因幼小乳食,肠胃未坚,食物太早,耗伤真气而成者;有因甘肥肆进,饮食过餐,积滞日久,面黄肌削而成者;有因乳母寒热不调,喜怒房劳之后,乳哺而成者;有二三岁后,谷肉果菜恣其饮啖,因而停滞中焦,食久成积,积久成疳;复有因取积太过,耗损胃气,或因大病之后,吐泻疟痢,乳食减少,以致脾胃失养,二者虽所因不同,然皆总归于虚也。”关于疳证的治则,陈复正认为:“然治寒以温,治热以凉,此用药之常法。殊不知疳之为病,皆虚所致,即热者亦虚中之热,寒者亦虚中之寒,积者亦虚中之积。故治积不可骤攻,治寒不宜峻温,治热不可过凉。虽积为疳之母,而治疳必先去积,然遇极虚者而迅攻之,则积未去而疳危矣。故壮者先去积,而后扶胃气;衰者先扶胃气,而后消之。书曰:壮人无积,虚则有之。可见虚为积之本,积反为虚之标也。”关于疳证的治疗,陈复正亦倡万全之说,云:“凡疳之初起者,集圣丸为主方,其有五脏兼证,从权加减,不必多求方法。”

吴谦在其《医宗金鉴·幼科杂病心法要诀》中载述了脾疳、疳泻、疳肿胀、疳痢、肝疳、心疳、疳渴、肺疳、肾疳、疳热、脑疳、眼疳、鼻疳、牙疳、脊疳、蛔疳、无辜疳、丁奚疳、哺露疳等十九种疳病证候的症状、病机、治法和方药,分类详尽而明确,可谓对前人论疳的一次总结。

七、温病学说与儿科的渊源及影响
(一)温病学与儿科学的理论渊源

叶天士是温病学方面最具建树的一位医家,又是一位著名的世袭相传的儿科医家。如汪绍达《叶天士家传秘诀》序云:“叶天士先生,本一祖传之专门儿科医家也。”其祖紫帆公、父阳生公、蒙师朱君某、表兄汪五符、侄叶大椿俱精于儿科。叶天士《幼科要略》谓:“襁褓小儿,体属纯阳,所患热病最多。”在《临证指南医案》中又云:“小儿纯阳,热病居多。”小儿疾病的发病情况,一年四季中多属热病,因此,温病学的卫气营血与三焦辨证理论在儿科应用最广,叶天士创立的温病卫气营血辨证纲领,就是在总结小儿四时疾病诊疗的基础上形成的。叶天士著《幼科要略》,主要论述小儿四时的时令性疾病与其他小儿疾病的辨证论治,其内容涉及伏气、风温、夏热、秋燥、冬寒。后世医家章虚谷将《幼科要略》进行删节,改题为《三时伏气温热篇》于道光乙酉年(1825)收载《医门棒喝》中。咸丰壬子年(1852)王孟英又更名为《叶香岩三时伏气外感篇》,收入《温热经纬》,与叶香岩《外感温热篇》成为温病学的重要著作。叶天士还将前人有关三焦分证理论,创造性地与卫气营血辨证结合起来,广泛运用于温热病辨治实践中。如叶氏在《温热论》中,专门讨论了“气病有不传血分,而邪留三焦”的辨治原则与方法,在《幼科要略·痧疹》中,叶氏更明确指出了温热病治分三焦和热在三焦的不同用药方法。他说:“上焦药用辛凉,中焦药用苦辛寒,下焦药用咸寒。”这些都是叶氏通过总结大量小儿温热病证的诊治经验而成。因此,王孟英在《温热经纬》中特别指出《幼科要略》书“余谓虽为小儿说法,大人岂有他殊,故于《温热论》后,附载春温、夏暑、秋燥诸条,举一反三,不仅为活幼之慈航矣”。由此可见,《幼科要略》论述的伏气外感温病的证治规律,是大量的儿科临床实践的经验的结晶,也是温病学的精髓。

吴鞠通是清代另一位温病大家,也擅长儿科,他通过对儿科外感疾病的研究,观察到小儿稚阴稚阳的特点,特别注重在小儿疾病治疗中“护阳存阴”。吴鞠通所著《温病条辨·解儿难》提出小儿体质属“稚阴稚阳”,故小儿对疾病的抵抗力较差,加上寒温不能自调,乳食不能自节,故容易发病,且发病急,传变快,病情重。尤其“脏腑薄,藩篱疏,易于传变”“肌肤嫩,神气怯,易于感触”,更因卫表不固,肺脾不足,则外感、饮食及客忤、惊怯均易促发致病。其他血、痰常有积聚,心肝易化热生风,又是外感热病迅速传变的内在条件。故小儿疾病易虚易实、易寒易热,虚实之间、寒热之间的相互转化,瞬息之变,出现表里、上下、寒热、虚实均错综复杂的症状,此亦不离乎阴阳幼稚而气血、脏腑弱而未壮之故。吴氏对小儿生理、病理做了简明论述:其“脏腑薄”“肌肤嫩”“神气怯”等,从而注重“存阴退热”,反对滥用苦寒克伐;对儿科痉症分为九个类别,强调审因论治的重要性;对小儿疳疾,概括出治疳九法,但重在补中焦,对儿科临床具有指导意义。

由此可以看出,儿科学与温病学说是有理论渊源的,温病学说指导儿科临床,同时,儿科临床促进温病学的发展。

(二)小儿体质说与温病发生的关系

患儿体质的不同,决定着机体是否感邪而发病,感邪后机体的病理变化如何。《医宗金鉴》云:“人感受邪气虽一,因其形脏不同,或从寒化,或从热,或从虚化,或从实化,故多端不齐也。”这种“病之阴阳,因人而变”“邪气因人而化”的观点,充分说明了体质因素在疾病发生、发展、转归、预后中起重要的主导作用。“纯阳”和“稚阳稚阴”为对小儿体质认识的两大主要学说。

“纯阳”说认为小儿的生长发育旺盛,发病之后容易化热化火,治疗宜清,以此来阐述小儿的体质特点。

小儿体秉纯阳,故一旦为病邪所侵,则多从阳而化热,即使感受风寒,也易化热。感受风邪主升主散,为阳热之邪;湿邪郁结可以化热;燥为热余,未有不从火化;寒邪入里,亦可化热。故六淫之邪临床上虽有偏寒偏热,但总以偏热者居多,加之饮食不知自节,以致饮食停滞,亦能郁而化热。急性传染病多为戾气所致,其本身多为阳热之邪。小儿阳气旺盛,生气勃勃,发育迅速,六淫之邪侵袭,邪气枭张,正邪交争,而出现壮热,又由于神气怯弱,邪易深入而内陷心包则谵语、昏迷,引动肝风抽搐。肝风心火交相煽动,则火热炽盛,真阴内亏,柔不济刚,筋脉失养,而见壮热、惊搐、昏迷,甚则角弓反张,常出现厥证、脱证及厥脱证。幼稚之体,不耐摧残,邪气易盛,正气易渍,阴液易耗,阳气易衰,容易发生邪气盛,正气衰的厥脱危候。儿科常见的感冒、流感、麻疹、肺炎、流脑、乙脑、伤寒、流行性出血热等许多传染病、流行病多属温热病范畴,所以叶天士在《幼科要略》中说:“六气之邪皆从火化;饮食停滞,郁蒸化热;惊恐内迫,五志动极皆阳……襁褓小儿体属纯阳,所患热病最多。”故小儿外感疾病温病最多。从临床治疗方面来看,小儿疾病在一年四季的发病过程中,临床上多数病例都具有热证火证的病象,就是在危重的病例中,也有不少患者出现热深厥深的实热证候,当以清热泻火之法。

“稚阴稚阳”谓其初具形体,各方面均“成而未全,全而未壮”,血(阴)气(阳)、脏(阴)腑(阳)、形(阴)神(阳)的柔嫩娇弱,而又蓬勃的生长状态,都可归纳为稚阴稚阳。这样的特点,决定了小儿在病机、诊治上与成人有质的区别,故为中医儿科临床上的指导思想。

“稚阴稚阳”之体决定小儿疾病易感性,《医学三字经》说:“肌肤嫩,神气怯,易于感触。”由于小儿对疾病的抵抗力较差,加上寒温不能自调,乳食不能自节,故容易发病,且发病急,传变快,病情重。吴鞠通《温病条辨》说:“小儿肢薄,神怯,经络脏腑嫩小,不奈三气发泄,邪之来势如奔马,其传变亦如掣电。”说明了小儿发病之速和传变之险。小儿脏腑娇嫩,形气未充,内脏精气不足,卫外功能不固,容易感受温热时邪。且变化迅速,卫分之证短暂,甚至见不到卫分证,直接出现危重的气营(血)证,临床上以高热不退、抽搐、斑疹为主要特点。

小儿发病易寒易热,易虚易实。因稚阴稚阳,在疾病的发展过程中寒热虚实常相互转化或出现兼证。《小儿药证直诀》明确指出:“脏腑柔弱,易寒易热,易虚易实。”是指小儿患病,邪气易实,正气易虚,实证往往可迅速转化为虚证,或大虚之中有实邪可见。易寒易热是说明在疾病中,稚阴未长,易阴伤阳亢,表现为热证伤阴,又由于稚阳未充,出现阳虚衰脱。如外感风寒,可郁而化热,热极生风,出现高热,抽搐;又由于正不敌邪,转瞬面色苍白、汗出肢冷等阳气虚衰的危侯。

清·石寿棠《医原·儿科论》则对稚阴稚阳做了进一步的分析,提出稚阳稚阴化燥之说,从燥湿立论述小儿生理特点。他说:“小儿春令也,木德也,花之苞,果之萼,稚阳未充,稚阴未长也。稚阳未充则肌肤疏薄,易于感触;稚阴未长,则脏腑柔嫩,易于传变,易于伤阴。仲阳允为小儿之司命者哉!乃世俗推六气致病之理,未推六气最易化燥之理,并未推小儿稚阳未充,稚阴未长,尤易化燥之理。”故小儿疾病易于化燥伤阴,时时要顾护阴液。在吴有性认为温疫热邪解后宜养阴,忌投参术的思想影响下,清代对温病的治疗确立了清热养阴的治则。叶天士对“温病养阴”的诊治有很多创见,如把养阴分为甘寒养胃、咸寒滋肾之法,同时叶天士发挥了李东垣脾胃学说,立养胃阴一法,不但用于温病,而且广泛运用于治疗某些虚劳、肝病、胃病、久嗽、血证等,亦收良效。吴鞠通继承并发展了《伤寒论》清热保津、泻下存阴之法,提出了清络、清营、清宫三法,吸收了吴有性对温病内热烦渴给服梨汁、藕汁、西瓜汁等经验,吴鞠通从理法方药方面,全面阐述了清热养阴治则在温病治疗全过程中的重要意义及其临床运用,制定了一系列养阴名方,在儿科外感热性病中有重要指导意义,而且广泛运用于其他杂证。

由于小儿稚阴稚阳的特点,在用药时要治疗迅速,用药准确,剂量适宜。吴鞠通在《温病条辨·儿科总论》里提出,“其用药也,稍呆则滞,稍重则伤,稍不对证,则莫知其乡”。用药稍有不当,极易损伤脏腑,造成疾病的变化,轻病变重,重病转危,因此小儿用药,要中病即止。小儿脏器轻灵,随拨随应,对药反应较成人灵敏,容易恢复健康,但是药三分毒,不可过用药物,药量适可而止。

由于小儿脏腑娇嫩,气血不足,用药品种要慎重,不可选用猛烈之法,峻烈之药,反之则易损及脾胃,伤及脏腑,所以小儿治疗时用药宜平和。

小儿热病,用药不宜过寒。如外感辛凉解表中加荆芥、苏叶,以凉为主,凉温并用,透邪外达,荆芥、苏叶虽辛温解表,但其性缓和,用之不致过汗伤阴,且性味芳香透达,既防过寒,又能透发祛邪。

(三)温病治疗原则在儿科的应用

叶天士对温病卫、气、营、血各个阶段都有其独到的见解,提出了独特的治法。叶桂首先提出:“温邪上受,首先犯肺,逆传心包。肺主气属卫,心主血属营……大凡看法,卫之后方言气,营之后方言血。”明确指出了温病的病因、病机、感邪途径、发病部位,同时把温病的整个病理过程,划分为卫、气、营、血四个不同阶段,以此作为辨证论治纲领,揭示了温病由卫到气,自营入血,由表入里,自浅入深发展变化的传变规律,以及它们之间独特的表里、内外、先后、深浅及顺逆传变的内在联系,反映了临床证候的动态变化,确立了在卫汗之可也,到气才可清气,入营犹可透热转气,入血就恐耗血动血直须凉血散血的一系列治则,确立了温病各病变阶段相应的治疗大法。温病初起,表证夹风、夹热,宜治分解之法,提出了“在表初用辛凉轻剂”“夹风则加入薄荷、牛蒡之属,夹湿加芦根、滑石之流。或透风于热外,或渗湿于热下,不与热相搏,势必孤矣”。对邪气“始终在气分流连者”,用战汗透邪的方法。对气病有不传血分,而邪留三焦者,用分消上下的方法。“救阴不在血,而在津与汗,通阳不在温,而在利小便”,以及“务在先安未受邪之地”等独特见解,从而建立了温病辨证论治体系。吴鞠通制订的银翘散、桑菊饮辛凉解表方剂及加减,正是深受叶氏这一理论影响,在清气法上,特别强调清热生津治法的重要意义,认为梨皮、蔗浆等有很好的治疗作用,对温病热邪入营提出了透营转气、凉血散血的治法,这是前所未有的,属于温病学派的创造。邪入营血出现神昏谵语、抽风痉厥、舌质红绛等症,强调用清心开窍、凉肝息风法治疗,如犀角、鲜生地、连翘、石菖蒲、郁金、牛黄丸、至宝丹之类,这也是温病治法的新发展。由于这些治法的推广运用,提高了疗效,针对温病伤津的特点,把养阴法提到新的高度,贯穿到各个病程之中,故曰:“救阴不在血,而在津与汗。”对于湿温病的治疗,“通阳不在温,而在利小便,然较之杂证,则有不同也”。提出了“分消上下”“辛开苦泄”“芳香逐秽”“苦淡祛湿”等治法,补充了治疗湿温病的有效方法。叶天士清泄透达之法几乎贯穿卫气营血治疗的始终,其旨在层层透邪,领邪外达,使透邪法不仅局限于解表发汗,它还包括了辛平散表、辛凉解表、轻清气热、宣发表湿、透热转气、清泄营热、凉血透疹等。临床常用透邪法治疗高热重症,均获很好疗效。

吴鞠通确立三焦辨证,他广泛汲取《伤寒论》《温疫论》《临证指南医案》的成功经验,融会贯通。根据叶天士所说“河间温热,须究三焦”,提出“温病自口鼻而入,鼻气通于肺,口气通于胃,肺病逆传,则为心包。上焦病不治,则传中焦脾与胃也。中焦病不治,传下焦肝与肾也。始上焦,终下焦。”并提出三大治疗原则:“治上焦如羽,非轻不举;治中焦如衡,非平不安;治下焦如权,非重不沉。”治疗温热病的这三大原则,是吴鞠通所创三焦辨证论治的高度概括,是他通过长期实践,从病情轻重、受邪深浅、所病部位、脏腑性质及药物性味功能等各方面因素,进行综合观察分析后提出的,这是吴鞠通遗留下的宝贵财富,具有很高的科学性。

“凡病温者,始于上焦,在手太阴”。吴鞠通以“上焦如羽”来比喻温病初起,病位在肺,邪位表浅,像羽毛一样轻浮,故只要用辛散轻清的方药,驱邪外出,可以达到祛邪而不伤正,这就是“治上焦如羽,非轻不举”的意义。

“治中焦如衡,非平不安”,衡是平衡的意思,病在中焦,说明邪已入里。治疗中焦的病证,首先要观察病位所在,即病在脾还是在胃,其次要分析伤阴还是伤阳,湿重还是热重,然后对症施治,对其调整,使其平衡。只有脾胃的升降、运纳、燥湿等功能保持相对平衡,方能身体健康;相反,如果违背了这个治疗原则,不去调整中焦脾胃功能,病情也就不容易减缓。

“治下焦如权,非重不沉”,其意是指下焦的病变,一般较重,多出现在温病的后期。此时往往阴精内劫,虚多实少,所以重用滋阴养血重镇的药物,在厥脱时重用温肾救逆的药物,这就是吴氏主张的“非重不沉”的意思。

经过温病学家的共同努力,关于温病治法,已系统总结归纳为解表、清气、和解、化湿、通下、清营、凉血(包括散血)、开窍息风、滋阴固脱等治法。这些治法是众多温病医家与温病作斗争不同阶段的经验总结。

这些疗法广泛应用于儿科临床。小儿温病传变迅速,具体应用时应灵活掌握,要特别注意卫气营血快速传变而出现的兼变证,比如卫气同病、气营两燔、表里相兼、虚实夹杂。正如吴鞠通所言:“不奈三气发泄,邪之来势如奔马,其传变亦如掣电。”“其用药也,稍呆则伤,稍不对症则莫知其乡。”

八、小儿脾胃学说的发展
(一)关于小儿脾常不足、“脾主困”的发挥

小儿脾常不足,源于元代朱丹溪的“肝常有余,脾常不足”说,明代儿科医家万全经过长期的实践研究,把丹溪此说应用于小儿科,并作为小儿脏腑的特点加以阐发。万氏认为小儿脾常不足,乃其“本脏之气”,《幼科发挥》云:“云肝常有余,脾常不足者,此却是本脏之气也。盖肝乃少阳之气,儿之初生,如木方萌,乃少阳生长之气,以渐而壮,故有余也;肠胃脆薄,谷气未充,此脾所以不足也。”小儿处于发育阶段,急需水谷精微的濡养,但是小儿脏腑娇嫩,脾胃也尚未健全。《育婴家秘》指出:“此所谓有余不足者,非经之虚实之谓也。”所谓“经之虚实”,即“邪气盛则实,精气夺则虚”,这明确小儿“脾常不足”是脾胃的生理状态,不是病理的虚弱。然而,小儿这种“脾常不足”的状态又是造成脾胃失调,产生疾病的内在因素。小儿饮食不知自节,寒温不知自调,稍有不慎易伤脾胃,以致小儿脾胃疾病居多,因此万氏在《育婴家秘》中指出:“饵之初生,脾薄而弱,乳食易伤,故曰脾常不足也。”此为其另一层意义。

“脾主困”是宋代名医钱乙提出来的,是对小儿脾胃病理特征的高度概括。但由于论之过简,加之词义笼统,未引起后世医家的足够重视,自张洁古易为“脾主湿”后,则被取而代之。万氏对小儿脾胃疾病的论述,也是在钱乙认识的基础上,又有所发挥,从虚实两方面阐发“脾主困”的含义,《育婴家秘》说:“脾属土,其体静,故脾病喜困。”从脾的属性来说脾多困病(包含病证上的困顿和病机上的脾困不运)。《幼科发挥》又说:“钱氏曰:脾主困,谓疲惫也,吐泻久则生风,饮食伤则成疳,易至疲惫也。此与肾主虚同。”明确指出脾虚至困。这里既有实证,又有虚证,而最终都是表现脾困的病理现象。因此“脾主困”对小儿来说,正是由于脾常不足的特点,一旦因邪实或正虚影响脾胃生生之气,则出现脾困不运的病理变化。“脾主困”一词虽经万全发挥,但在历史长河中仍未被引起足够重视,直至现代提出小儿运脾学说,它的理论意义才被重视。

(二)李中梓阐述“脾为后天之本”

明代李中梓在《医宗必读》中阐述了“脾为后天之本”的著名论点,“脾何以为后天之本?盖婴儿既生,一日不食则饥,七日不食则胃肠涸绝而死。经云:‘安谷者昌,绝谷者亡’,胃气一绝,百药难施。一有此身,必资谷气,谷气入于胃,洒陈于六腑而气至,和调于五脏而血生,而人资之以为生者也,故曰后天之本在脾”。李氏主张,治后天之本宜分饮食、劳倦。治后天饮食伤者,用枳术丸消而补之;劳倦伤者,用补中益气汤升而补之。李氏学古而不泥于古,师众而各取所长,其宗赵献可、张介宾而重视先天,然补肾不专乎地黄;其宗张元素、李东垣重视后天,但治脾不胶于升柴。李氏对前人之经验,既能兼收并蓄,又能扬长避短,可谓淹贯众家之长,所以李中梓的学术思想在我国医学发展史上占有重要地位。李氏阐发的“脾为后天之本”的论述,对儿科来说意义更为现实而深远。

(三)脾胃治疗,贵为中和

以万全为代表的明代儿科医家,认为小儿脾胃的治疗贵在运,取其中和。如治疗小儿吐泻,万氏善用白术散:一是倍用葛根以鼓舞胃气;一是作大剂代茶饮,“常与无间”,使脾胃生生之气渐复。他在《幼科发挥》中说:“小儿泄泻,依法治之不效者,脾胃已衰,不能转运药性以施变化……白术散主之。”小儿脾胃虽本质嫩弱,但生生之气旺盛,不可峻补。他针对当时的一些流弊,主张“调理但取其平,补泻无过其剂”“当攻补兼用,不可偏补偏攻”“今之调脾胃者,不知中和之道,偏之为害。喜补而恶攻,害于攻大,害于补者岂小小哉”。又说:“病有可攻者,急攻之。”但强调“虽有可攻,犹不可犯其胃气”。如“轻粉之去痰、硫黄之回阳、有毒之药皆宜远之”,还进一步指出:脾喜温而恶寒,胃喜清凉而恶热,用药偏于寒而伤脾,偏热则伤胃,制方之法宜五味相济、四气具备。

同时,万全还强调脾胃与五脏的关系,提出“五脏以胃气为本,赖其滋养……如五脏有病,或补或泄,慎勿犯胃气”,运用了“安五脏调脾胃”和“调脾胃安五脏”的治疗原则,抓住脾胃与其他脏腑的关系,着眼于脾胃,扶助脾胃,促进疾病痊愈,以利于机体恢复。《幼科发挥》将脾胃疾病分脾经主病、脾经兼证、脾所生病三大类。脾经主病为:脾主困,实则日晡身热饮水,虚则吐泻生风。脾所生病则有:肿病、胀病、腹痛(有虫有积)、积痛、吐泻、呕吐、泄泻、痢疾、疟、疳、疸。对于“脾经兼证”,万密斋认为诸困睡、不嗜食、吐泻,皆本脾脏本病。兼见肝证,初伤风吐泻、恶风发热、烦急顿闷,宜发散,惺惺散主之;若先吐泻后变慢惊风者,预后不好。兼见心证,发热昏睡、梦中惊悸,宜东垣安神丸;渴饮水,辰砂五苓散。总之,万氏根据病情的不同,或以治兼脏为主,如惺惺散之治肝,葶苈丸之治肺;或以治本脏为主,如调元散以扶脾以治疗项软不举、兼治疗肾之证一案(《幼科发挥》载)。万氏还认为,“如五脏有病,或泻或补,慎勿犯其胃气”;对于久病,主张“只以补脾为主,补其正气,则病自愈”。对小儿脾胃疾病的治疗,从小儿脾胃特点出发,形成了一套“补而不碍滞、消而不伤正”治疗方法。

万全特别重视饮食调节对脾胃的重要性,他提出“节戒饮食”也是小儿防病的重要手段之一。《幼科发挥·原病论》说:“胃者主纳受,脾者主运化。脾胃壮实,四肢安宁;脾胃虚弱,百病蜂起。故调理脾胃者,医中之王道也;节戒饮食者,却病之良方也。”

清代儿科医家陈复正在调治脾胃方面,一方面主张节乳食,适寒温,一方面不重消磨而以扶补为本,崇尚冯楚瞻《锦囊秘诀》之说,认为脾强者不伤,“小儿伤食皆由胃气怯弱所致”“大凡小儿元气完固,脾胃素强者,多食不伤”,反对动辄消磨,慎用苦寒攻伐。“若积因脾虚,不能健运药力者,或消补并行,或补多消少,或先补后消。洁古所谓养正而积自消,故前人破滞削坚之药,必假参、术赞助成功……凡用攻下取积之药,必先补其胃气,如六君之类,预服数剂,扶其元神,然后下之,免伤胃气也。如小儿体质素怯者,虽有积必不宜下,当以补为消,六君子汤加莪术、木香,共为细末,姜汁打神曲糊丸,每一二钱,米汤下,久服自消”,他在《幼幼集成·伤食证治》中力辟古人之滥用山楂、神曲、麦芽等消食之药,认为“大凡小儿伤食,皆由胃气怯弱所致……孰知平胃者,胃中有高阜,则使平之,一平即止,不可过剂,过则平地反成坎矣。又不若枳实丸为胜,方为洁古老人所剩,用枳实一两,白术二两,补多于消,先补而后消也。”陈复正推崇张洁古将仲景枳术汤易为丸剂,誉之“诚为伤食运化之良方”,用于治疗不同的小儿脾胃病,并有加藿香、砂仁治不思饮食,加广皮、法半夏,治体肥有痰等变方。

清代医家叶天士精于儿科,他对脾胃有独到见解,强调脾升胃降、运化有常的重要性,如“脾宜升运,胃宜通降”;“脾宜升则健,胃宜降则和”。吴瑭也精于儿科,他则提出:“古称难治者,莫如小儿……其用药也,稍呆则滞,稍重则伤。”反对小儿用药过于呆补壅滞,或过于克伐伤正,这也是针对小儿脾胃娇嫩易受损伤,脏气清灵,随拔随应的生理病理特点而提出的重要观点,丰富了小儿脾胃学说的理论与实践。

九、小儿外治的兴起
(一)运用外治法救治小儿急症

夏禹铸《幼科铁镜》提出拿、推、灯火、灸的四种外治法。如拿法:“如惊痰筑甚,昏昏不省人事,于不抽掣时,把精威二穴对拿紧,不咬齿、不摇头、不直视、人亦无挣声的模样,将儿面向我,以我两手骑儿肩,大指握前,以第二两指并狠狠揉肺俞两穴。”然后“急灸肺俞穴各三壮”。

清代陈复正《幼幼集成》对夏氏的灯火与艾灸疗法有继承并有所创新。陈复正学术思想深受清·夏禹铸《幼科铁镜》之影响,在其外治法中可以窥见一斑。夏氏有灯火十三燋,陈复正发展为“全身灯火”六十四燋,谓“古今灯火,唯此有经有府,有理有法,无有出其右者”“诚幼科第一捷法,实有起死回生之功”“盖小儿受病,由经络凝滞,脏气不舒,以火散之,方得脏气流通,荣卫宣畅”。凡小儿中恶、客忤,以及痰闭、火闭、风闭,乍然卒死,即以此火醒之,能疏风散表、行气利痰、解郁开胸、醒昏定搐。为便于记忆和流传,陈复正绘图作歌(“集成神火图”及“集成神火歌”),并详述用火之适应证及宜忌,明确指出,全身灯火为实邪升散之用,倘涉久病体虚,忽然精神溃乱,人事昏沉,则须用“回生艾火”挽之。具体操作以隔姜灸尾闾、命门,每穴以三炷为度,而后再取脐下阴交穴依前法灸之,功能使散失之元阳收归气海,固其根蒂。神火之功效对后世影响较大,至今民间还广为流传灯火照、打、爆各种疗法,用来治疗外疡肿毒诸症。

陈复正在广搜博采的基础上,独创“神奇外治法”九条,即:疏表法、清里法、解烦法、开闭法、引痰法、暖痰法、通脉法、定痛法、纳气法。如“疏表法”(《理瀹骈文》更名为“葱汁麻油疏表法”),治邪热在表,能疏通腠理、宣行经络;“清里法”治邪已入里,能滋阴退热,拔毒凉肌;“解烦法”治毒盛热极,取胃口(任脉上脘、中脘穴)、手足心、四肢多种穴位病位,分杀病势;“开闭法”治风痰闭塞,以药布包从头项背胸四肢往下热熨,以太阳膀胱经循背主管一身卫阳,督脉行脊为阳经之海;又脏腑病皆可治背,前与后募俞亦相应,故治背为主以通阳豁痰、倏然醒之;“引痰法”治痰喘有升无降,用生白矾加面粉、好醋和作小饼,贴两足心,上病下治,为后世医家广为采用;此外,还有“暖痰法”“纳气法”“通脉法”“定痛法”等,均“非古书所有……异授心传,经验既久,神应无方”,正所谓以得诸心者传诸世,能济人于无穷。

(二)外治疗法与外治方药丰富多彩

薛己父子在《保婴撮要》中对各类小儿外科病证做了比较全面的论述。薛氏治病除以内治,活用清、消、补、托诸法外,常灵活配合使用药物外治、针灸、切开缝合手术等疗法。以胎毒疮疥为例,《保婴撮要·胎毒疮疥》云:“如发于两耳眉活耳前后发际之间,属手少阳经……当随各经所主五脏胜负,及乳母食啖厚味郁怒所传致而调治之,不可彻用化毒、犀角等丸。”并结合外治之法治疗。据统计,《保婴撮要》中论及的小儿外科、眼科、耳鼻咽喉科、口齿科、肛肠科、皮肤科、骨伤科病证达70种以上,使中医小儿外科学专科初步形成。

在外治法中,陈复正特别重视脐疗和灯火疗法,“脐为百风总窍,五脏寒门,道家谓之下丹田,为人身之命蒂……八脉九窍,经纬联络,为真息往来之路,坎离交会之乡”。具体脐疗方法与适应证都较多,例如,乱发烧灰及枯矾等分为细末敷脐治脐突;五倍子研末醋和作饼贴脐治汗;商陆五钱研末、入麝香少许,先以旧夏布盖脐上,将药放布上治小便不通;葱(连须)、姜、豆豉、盐同捣烂作饼,烘热掩脐,以帛扎定治中下二焦积热、大小便秘;五倍子研末津唾和作饼子纳脐治夜啼;艾叶烧灰填脐治脐风撮口;糯米一升炒热、以布包之,分作二包于脐腹上轮换熨之,助其脾气转运,治饮食停滞、饱闷不消等。

据《幼幼集成》记载,有关各疾病的外治法有:治脐疾的针挑、外敷;治霍乱的针刺、火焠、刮痧;治腹痛的隔花椒饼灸法、熨法、按摩、贴敷;治蛔虫症的苦楝根皮的药食同服法、按搓法;治积的生姜、紫苏煎汤浴摩、熨法;治疳证的搽药、涂药、吹药;治肿胀的油杉红煎汤熏洗;治黄疸的茵陈、生姜擦熨;治诸汗的五倍子醋调敷脐及旧蒲扇灰与糯米粉扑法;治夜啼的五倍子醋调敷脐;预防疟疾的烧檀熏香法;治疝气的灸张迷、章门穴法;治二便不通的肛门导法、皂角熏法;治小便不通的商陆麝香敷脐、苏叶煎汤熏洗、葱白或食盐热熨、皂角末吹鼻取嚏、食盐探吐等法;治解颅囟陷的敷囟法;治目疾熏洗、贴药、点眼药;治鼻衄的冷水浸发梢、蒜泥贴脚心、线扎手中指根、乱发或栀子烧灰吹鼻等法;治鼻疾的吹鼻、涂敷法;治耳病的滴耳药;治口疮口疳的吹药、搽药、吴茱萸醋调贴脚心等;治疗口唇肿黑及丹毒的磁锋砭法;治舌齿病的搽洗、涂药,治咽喉病的吹药;治异物梗喉的各种外治法;治火丹的涂敷;治诸疮瘰疬的涂敷药;治杨梅疮的点药;治疗疮疥的各种杂治;以及治汤火烧伤的外治法等。这些外治方药均经陈氏亲历校验,疗效确切。

十、小儿针灸推拿学成为独立的学科

儿科治疗学的一个重要组成部分——小儿推拿按摩,其雏形形成于秦汉。西汉《五十二病方》载有“以匕周抿婴儿瘛所”治小儿惊搐,汉代《神农本草经》有“用雷丸作摩膏,治小儿百病”之记载。隋代太医院已设按摩科,唐承隋制,太医院仍设按摩科,唐代名医孙思邈是我国第一位重视小儿按摩保健的医家,他在《千金要方·少小婴孺方》中载:“小儿虽无病,早起常以膏摩囟上及手足心,甚辟风寒。”另外,当时的《外台秘要》中有对小儿夜啼采用摩儿头及脊背疗法的记载。宋《太平圣惠方》有关于膏摩法治疗小儿病症的记载,《苏沈良方》载有民间单纯用推拿手法治小儿脐风,经过宋金元的继承和实际应用的推广之后,小儿按摩术得到很大的发展,宋金元时期的张从正提出不药之药及服药畏慎的理论,创多种非药物疗法,认为汗、吐、下三法不拘于药物,特别是将按摩的作用列为中医汗法,将推拿操作与中医治则(如汗法)结合,对明代周于蕃所辑《小儿推拿秘诀》中创立汗、吐、下三种推拿操作法无疑有启示作用。明初,太医院设按摩科,按摩术又与导引结合,形成养生学体系。明隆庆五年(1571)太医院改组,由十三科转为十一科,按摩科又被取消,受术对象转向婴幼儿,出现“按摩”的变通学科名“推拿”,涌现大量儿科按摩文献,如杨继洲《针灸大成》中收录的四明陈氏的《小儿按摩经》、龚廷贤的《小儿推拿活婴全书》、龚居中《幼科百效全书》、周于蕃《小儿推拿秘诀》等。清代的小儿推拿文献也很多,如熊应雄的《小儿推拿广意》、骆如龙的《幼科推拿秘书》、夏云集的《保赤推拿法》、张振鋆的《厘正按摩要术》等,从而形成了小儿推拿术的独特体系,极大程度上提高了小儿推拿治疗学的水平,“小儿推拿学”已经作为一门独立的学科而得以飞速发展。

(一)小儿推拿之名的确立

小儿按摩,最初多以药摩为主,如明中叶的《韩氏医通》仍承此说,云:“八岁以下小儿,予戒投药,有疾但以所宜药为细末,调香油,令人热蘸,按摩患处……或煎汤,用绢帛染拭,任意活法,但使药气由毛孔穴络,熏蒸透达。”至沈宁在《万氏医贯》(1567)中提出“推”的概念,他说:“推法者,乃针灸按摩之意也。经曰:毋刺太虚。夫推陷之法,壮实者可用之;如怯弱者,其气不行,推则有汗,反伤元气也。”万全亦云:“推法者,乃发表之意……推法者,乃针灸按摩之遗义也。”明代隆庆五年(1571),太医院从十三科减为十一科,按摩科和祝由科被撤销,在明代初期(1368~1571)这两百余年间,按摩医学的发展在唐代后又一次陷入低谷,这就是按摩科的“隆庆之变”。据史料考证,隆庆之父嘉靖帝(明世宗)素来访求方士,好道求仙,史上有名。因为嘉靖崇道,所以“四方奸人段朝用、龚可佩、蓝道行、王金、胡大顺、蓝田玉之属,咸以烧炼符咒荧惑天子”,其中不懂医术的王金仅以“献灵芝”和“献五色龟”就曾被嘉靖帝授为御医。不可思议的是,除王金之外,嘉靖帝还曾把道士申世文拔擢为太医院医士。正是因为曾有王金之类“好黄白术”的道士们滥竽充数于太医院之中并掌握行政大权,故隆庆以及内阁大臣高拱借整治吏政之时开始对太医院来了一次改制。当时的太医院设有十三科,被嘉靖封为御医、不学无术的王金等最容易站住脚跟的只能是祝由科,其次是按摩科,这就是按摩和祝由科被撤销的原因。改制以后的太医院内有关按摩的医疗业务,成人方面可能归于正骨科所掌,小儿方面则可能归属于小方脉科,即小儿科。后者以万历年间太医龚廷贤所撰《小儿推拿方脉活婴秘旨全书》的书名里有“方脉”一词为证。根据龚廷贤的履历和著述,他的专业术攻方向应该是在“大方脉”和“小方脉”,绝对不会兼业正骨。也就是说,在隆庆五年改制太医院之后,才正式出现一门新的学科,即小儿推拿。“隆庆之变”后的万历年间(1572~1620),小儿推拿驰名全国,并由太医院御医(如龚廷贤、姚国桢、龚居中)亲自操术并撰述,此起端与明代泰昌元年(1620)黄贞甫所著《推拿秘旨》壶天逸叟序记载的马郎之事迹有关:弘治年间(1488~1505),马郎用小儿按摩术治愈当时住在湖广安陆府(今湖北省钟祥市)的朱厚熜(后成为明世宗嘉靖帝)初生惊风(朱厚熜实际是正德年间的1507年降生),并于世宗皇帝在位的嘉靖年间(1522~1566),以小儿推拿术显赫当时,且在宫廷传授此术。这确立了小儿推拿有确切疗效的学科地位,从此小儿推拿得以迅速流传,许多医家陆续搜集、参订小儿推拿文献,至此,最初的小儿药摩法过渡到了单纯采用手法治疗小儿疾病的小儿推拿疗法。

(二)小儿推拿术的提高与广泛运用

进入明代后,小儿推拿术有了极大的提高,小儿推拿在儿科临床上开始广泛运用,出现了一批专门从事小儿推拿的医家,小儿推拿术的专著也日益增多。

小儿推拿治疗学的第一部专著《小儿按摩经》(四明陈氏撰著)收载于公元1601年版的《针灸大成》中,此书又名《保婴神术》,是对明代以前小儿推拿术的系统总结。书中对小儿推拿常用手法、复式操作及手法运用的先后次序均有论述,穴位方面,有点、线、面三种,并有穴位图示。在应用上,涉及以急、慢惊风为主的多种小儿急慢性疾病的治疗,范围广泛。

晚于《小儿按摩经》的《小儿推拿活婴全书》(又名《小儿推拿秘旨》,明龚廷贤著,1604年),则将小儿推拿术及其运用推进到了一个新的高度。书中记载了常用的12种复合手法名称、操作及主治病证;同时,还论述了掌上、掌面、掌背诸穴的推拿方法与主病,且均以图示之。如“‘黄蜂入洞’治冷痰,阴症第一;‘水底捞月’主化痰,潮热无双;‘凤凰单展翅’同‘乌双龙摆尾’之功;‘老翁绞’合‘猿猴摘果’之用;‘打马过天河’止呕,兼止痢;‘二龙戏珠’利结止搐之猛将;‘猿猴摘果’祛痰截疟之先锋。”并运用一些介质,如“慢惊风……掐住眉心良久,太阳、心演推之……香油调粉推之……夜啼惊……用生姜、潮粉、桃皮、飞盐堆……兔丝惊……二十‘水底捞月’,葱水推之蛤粉擦。”该书的问世,标志着“小儿推拿学”已经作为一门独立的学科而得到以飞速发展。

出版于1605年的《小儿推拿秘诀》,为周于蕃著,万历年间三次刊刻,是《明史》所列对明代医学作出贡献的五十八种医书中唯一的一本小儿推拿专著。据该书原序和周氏初刻的自序知,该书非其自著,原著成书更早,是辑录了嘉靖年间(1522~1566)马郎宫廷授术所著的《马郎按摩》而成,周氏“忽一旦偶得之,若有所授之焉者。然又不无错谬,细心历访诸方士,暨凡业此术者,陆续参订,有得即录之”。该书规范了小儿推拿手技:凡推各指,医人以左手大食二指拿所推之指,以右手大指自指巅推至指根而止。推三关、退六腑亦以左大食中三指对拿总筋处,而三关以右大指推,六腑以右中指退,但俱长不过二寸。图示左手为辅助手(简称持手、辅手),右手为操作手(简称操手),持手固定患儿肢体,暴露穴部,便于操手“随便”“活法”施术。另外,该书讲究中医治则和推拿操作的辨证配伍之应用,如“此取汗诸法,不拘何症,但有病俱用之……若自汗者,亦用此以取其汗,但汗后须多补脾土以收之(汗收并用)”“口中插舌乃心经有热,退六腑、水里捞明月、清天河为主;四肢冷弱,推三关、补脾土、四横纹为主”等。

儿科医家万全,不仅将掐、拿等手法用于儿科,对小儿常见病也主张用推拿之法。如治疗小儿伤风,云:“恶寒病在表,败毒拿法好。”又如惊风之治:“惊来掐人中、虎口、拿总筋。”值得一提的是,万全还记载有一例因推拿不当而失治的病案,从反面探讨小儿推拿的宜忌与注意事项。万全对小儿推拿术的广泛实践和探讨,无疑推动了小儿推拿学术体系的创立,提高了小儿推拿术的应用水平,并使这一疗法在儿科治疗学中所占的比重越来越大。

清·熊运英在《小儿推拿广意》中对推拿的功用、小儿病的诊断方法进行了详细的论述,并结合病证分别介绍了推拿部位、图示操作方法,以图解和文字相结合的形式,对小儿推拿常用的21种手法进行了阐述,同时对小儿常见病症的推拿治疗手法进行了详细的叙述。其特点还表现在重视小儿三关部位的推拿,指出:“风、气、命为虎口三关……小儿有疾,必须推之,乃不易之法。”

骆如龙《幼科推拿秘术》(1785)。详述推拿穴位,并分头脑、面、手指、阴掌、阳掌、阴膊、阳膊、前身、脊背、腿足各部,并图示之。同时,对推拿的基本理论进行了阐述,认为推拿原理在于“以其手足,联络脏腑,内应外通”。并指出推拿应用范围,如“推拿小儿,由初生月内,以及周年、三、五岁时,手法少,去病速,良甚便也;及八、九、十岁,童年渐长,难施手法之万遍,必以药饵济之”。且论述了42种单、复手法,对常用的12大手法予以详细的注释,同时附有“幼科药方”,以助其推拿之不及。

清·张振鋆精于推拿,有感于周于蕃《小儿推拿秘诀》抄本之“次序错乱,辞语鄙陋”之故,而为之增补、校订,善加纂辑,析为4卷,并易名为《厘正按摩要术》(1888)。该书详细论述了推拿手法的外治法,把各种推拿手法总结为按、摩、掐、揉、推、运、搓、摇八法。对于每一手法的操作、运用及具体病证的治疗,均予以详细记载。并记载了具有汗、吐、下、疏表、清里、解烦、开闭、引痰、暖痰、纳气、定脉、定痛等功效的12种外治法,或者直接运用手法、药物外敷,或者两者结合使用,从而达到治疗功效。根据治疗采用的器具不同,该书又将推拿外治法分针法、灸法、砭法、浴法、熨法等7种,这7种外治法都采用了一定的器械或药物,并对于各种穴位、手法,皆以图示之。

总之,明清时期小儿推拿按摩在治疗小儿疾病的方面,已经积累了丰富的经验,小儿推拿术得到了较大的发展,专著甚多,从而形成了小儿推拿术的独特体系,在很大程度上提高小儿治疗学的水平。

十一、小儿护养学说的发展

明清时期,注重对儿童的护养,其中,最为突出的是明代医家万全,就不同年龄阶段的儿童,提出了养育的要点,即“育婴四法”的儿童保健学说。《育婴秘诀》说:“一曰预养以培元,二曰胎养以保其真,三曰蓐养以防其变,四曰鞠养以慎其疾。预养者,即调元之意也;胎养者,即保胎之道也;蓐养者,即护产之法也;鞠养者,即育婴之教也。”首先注意小儿先天的培护,父母不可乱服壮阳、暖宫之药,男子慎养其精,女子静养其血,交合时“两情欣洽”等要领。胎养,即养胎护胎之道,提出调喜怒、节嗜欲、作劳不妄、节五味之食、不可妄投药饵等要领。蓐养,即围生期保健,介绍了回气、拭口、断脐、解胎毒、浴儿、哺儿等方法。鞠养要点,万氏强调节饮食和寒温,《育婴秘诀·鞠养以慎其疾四》说:“养子须调护,看成莫纵驰,乳多终损胃,食壅即伤脾,裘厚非为益,衣单正所宜,无风频见日,寒暑顺天时。”万氏还在疾病治疗中重视小儿心理因素强调心身并治。万氏的这些对小儿养育的论述,较系统地阐明了中医儿童保健学的理论与实践,为小儿护养增添了新的内容。

明清的许多儿科著作,对小儿保健养护都有很好的记述,兹摘录几则如下。

秦昌遇《幼科折中》:“衣服当随寒热加减,但令背暖,亦勿令出汗,恐表虚风邪易伤。哺乳亦不宜过饱,若宿滞不化,用消乳丸治之……须令乳母预慎七情六欲……则乳汁清宁,儿不致疾,否则阴阳偏胜,气血沸腾,乳汁败坏,必生诸疾。若屡用药饵,则脏腑阴损,多变败症,不可不慎矣。大抵保婴之法,未病则调治乳母,即病则审治孩儿,亦必兼治其母为善。”

《保婴易知录·眠儿法》:“眠儿以甘菊花瓣实枕,以其能清头目也……卧儿纫旧布多层,衬儿受尿,轮流洗晒最妙。有用布袋,盛稻柴灰以收湿者。若甫离灶突,火毒未出,儿中之,必生丹毒、惊痫等恶症。必须将灰筛净,预贮数日,然后用之,庶乎无碍。”

《小儿病·保婴要诀》又:“小儿睡眠,每日至少要十四小时。日间不可当风,亦不可遮紧。夜间俟吮乳饱后,须与母离开,若抱紧睡,诚恐过暖生热,又恐母气呼吸,吹乳囟门,变生诸症,此亦慎疾之道也……妇人暑天畏热,最喜挥扇,日间对儿醒挥尚易致疾,况夜间儿睡,毛孔大开,而亦在床对之手不停挥,致儿感受风寒。深入脏腑,或咳嗽,或发热,或腹病,或吐泻,变生诸症。所以小儿之病,入夏更多者,只是故也。而妇人冬天畏冷,又喜熏火,恐儿亦冷,将火放于桶下,将儿立于桶上,甚致火炽热炙,啼哭不已而亦不顾,以致热郁成疾,而不自觉也。”

《景岳全书·小儿则》:“小儿之体柔嫩,易实易虚,用药一误,生死立判,所以药不可轻投也。故子和有‘过爱小儿反害小儿’论,丹溪有‘慈幼论’,不可不观。试观贫穷之家,食物淡薄,衣裳不周,有病无药,生子多育,可见小儿有病不必服药,以调和为要。”

《女学篇·襁褓教育》:“父母之待儿童,言必有信。常见小儿,当啼哭之时,长者多方哄骗,或许给食物,或许市玩物,迨过时而亦忘之,或随时教以诳语,以博玩笑,皆非所宜。缘小儿自幼习惯如是,将终其身,不以失信为非矣,遂至言而无信。教子者,尚其留意也。”

另外,薛己《保婴撮要》非常重视乳母对婴儿身体的影响,凡因乳母的体质、情绪、饮食、疾病等因素所引起的小儿病,必须同时治疗乳母与婴儿。薛氏还提出“药从乳传”的论点,认为药物的有效成分可以通过乳汁对小儿起治疗作用,某些小儿病可以通过调治乳母的方法治愈,今已为现代医学所证明。

清代张振鋆编撰的《鬻婴提要说》(1889)是论小儿养育调护的专著。

十二、小儿预防医学的发展
(一)人痘接种术的发明

人痘接种术始于何时、何人,至今不详。董玉山在《牛痘新书》(1884)中说:“考上世无种痘,诸经自唐开元间,江南赵氏,始传势苗种痘之法。”该书成书较晚,所引资料未见之他书,虽有时代,有姓氏,有具体种痘方法,但缺少细节,是一个存疑孤证。但在唐代孙思邈所著《备急千金要方》卷5下“痈疽瘰疬”中,有用脓汁接种以防治一些疖肿疣疵的方法。另,在敦煌药方中,有“兔皮疗豌豆疮方”,据此推测,唐代发明人痘接种是有可能的。

朱纯嘏《痘疹定论》(1713)卷二“种痘法”提出,人痘接种始于北宋。“宋仁宗时丞相王旦,生子俱苦于痘,后生子素,召集诸医,探问方药。时有四川人清风,陈说:‘峨眉山有神医能种痘,百不失一……’不逾月,神医到京。见王素,摩其顶曰:‘此子可种’,即于次日种痘,至七日发热,后十二日,正痘已结痂矣。由是王旦喜极而厚谢焉”。其中“仁宗”当为“真宗”之误。《御纂医宗金鉴》(1742)也持这一说法,谓:“古有种痘一法,起自江右,达于京畿。究其所源,云自真宗时峨眉山有神人出,为丞相王旦之子种痘而愈,遂传于世。”有云此说不确,姑存待考。

俞茂鲲《痘科金镜赋集解》(1727)则谓种痘术起源于明代:“闻种痘法起于明隆庆年间,宁国府太平县,姓氏失考,得之异人丹家之传,由此蔓延天下。至今种花者,宁国人居多。”张琰的《种痘新书》(1741)自序云:“余祖承聂久吾先生之教,种痘箕裘,已经数代。”由所叙可知张氏之父是位种人痘专家,由其祖所传,其祖又得之聂久吾,聂久吾乃明代医家,种痘术已连续数代。以上记述均可证实,明代已有种痘术之发明。

至清康熙时,种痘法已经风行南北各地。张璐的《张氏医通》(1695)说:“迩年有种痘之术,始自江右,达于燕齐,近则遍行南北。”俞茂鲲说:“近来种花一道,无论乡村城市,各处盛行。”1681年,当朱纯嘏把种痘法介绍给清廷后,清政府极力支持,康熙帝亲自下令推广。1682年,康熙在《庭训格言》中说“国初人多畏出痘,至朕得种痘方,诸子女及尔等子女皆以种痘得无恶。今边外四十九旗,俱命种痘,凡所种者,皆得善愈”。由于种痘的普遍推广,有效地防止了天花的流行。

关于人痘接种的具体方法,张璐在《张氏医通》之“种痘说”中有云:“原其种痘之苗,别无他药,唯是盗取痘儿标粒之浆,收入棉内,纳入鼻孔……如痘浆不得资,痘痂亦可发苗;痘痂无可窃,则以新出痘儿所服之衣,与他儿服之,亦能出痘。”

这里已提到痘浆法、痘痂法、痘衣法,清中期后变得更加成熟和完善。清·朱贻梁的《种痘心法》说:“痘苗传播愈久,药力提拔愈清,工人的选炼愈熟,火毒汰尽,精气独存,所以很安全而无害处。如果时苗能连续种七次,精加选炼即为熟苗。”这种通过连续接种和多次选炼的痘苗,其毒性大大降低,使用更加安全,是完全合乎现代免疫学科学道理的。

(二)人痘接种术的推广与历史意义

1.官方的重视与推广

人痘接种术自发明以后,一直在民间秘密流传,口传心授,笔之于书甚少。当时安徽宁国府太平县(今黄山市)为全国人痘接种中心,种痘师多半来此习得其术并购买痘苗。

清初满族人入关之前,尚无天花,清兵入关,有一大批兵士遭受天花传染,原因是北地寒冷,未受天花侵袭,他们多不具有免疫力,清朝皇帝福临(顺治),即是死于天花,这件事的直接后果是其子玄烨(康熙)因未出痘而被隔离于紫禁城外,不能尽孝,乃成终天之恨。即位之后,当他知道有种人痘可预防天花时,马上下诏征集种痘医师,并加考选。江西的朱纯嘏和陈滢祥二人,于是成了皇家种痘师,不但为皇子孙种痘,而且赴内蒙古科尔沁、鄂尔多斯等地治痘及为诸藩子女种痘,康熙皇帝为此特为朱纯嘏赐府宅、授官爵。康熙皇帝在《庭训格言》中对自己推广种痘成绩特别满意。

朱纯嘏著《痘疹定论》详细记述了种痘之法。至乾隆年间由朝廷组织撰写的《御纂医宗金鉴》,作为国家规范的医学典籍,“取专科世业,屡经试验方法”,撰成“幼科种痘心法要旨”收入书中,这也充分表明了官方提倡和推广的态度,亦使种痘法标准化了。

这种官方的推广,至少使官宦大臣富有之家的儿童,普遍实行了种痘,但庶民贫寒阶层未必尽能得益。经过数十年乃至百年的官方和民间医生推广,至此人痘之术,渐渐深入人心。民间种人痘之术,一直到20世纪上半叶还流行不殆。

2.人痘接种的技术改进与推行

人痘接种在发明之时究竟所用何法,因乏资料,今不得而知。《张氏医通》记载的有痘浆法、痘痂法、痘衣法,其中痘痂法又分旱苗、水苗两种,故合计共四种方法。推测痘衣法为最原始粗糙一种,不过简便易行,只要将患天花小儿所穿内衣脱下,令未病小儿穿之即可造成一次传染接种,但成功率较低;痘浆法或亦早期所曾施行,将患儿痘疱挑破,直取其浆接种,传染既烈,且损患儿甚重,所以被斥为“不仁”。后来的事实,痘衣法尚间有之,痘浆法则基本绝迹。

水苗法可能是痘浆法改良而来。按照《医宗金鉴》的描述,是将新棉摊成薄片,将痘痴研细调以净水,裹于其中,然后塞入鼻孔,男左女右,系以红线,免被吸入或咽下,6个时辰(12小时)后取出。此种法较为安全可靠,特别是说“既种之后,小儿无受伤之处”。

水苗法又称“塞鼻法”,旱苗法则另称“吹鼻法”,较水苗法为晚起。《医宗金鉴》云:“旱苗种法,用银管约长五、六寸,曲其颈,碾痘痂极细,纳于管端,按男左女右,对准鼻孔吹入之。”此法可靠性不如水苗法,轻吹则不入,重吹则迅烈难当,涕多则苗随涕去,因此当时还是认为应“独取水苗”。

苗种的选择、保蓄、精炼,也是人痘成功与否的关键。所谓“丹苗”,即是最好的苗种,按照现代科学的意义,是人天花经过传代培养保存的纯种疫苗。郑望颐《种痘方》中说:“必要用种出之痘,发下之痂、谓之‘种苗’……若其出天花之痂,谓之‘时苗’。”“种苗”又称“熟苗”。朱弈梁《种痘心法》中指出,此种“熟苗”是由“时苗”经传代培养精练而得出的。“若时苗能连种七次,精加选炼,即为熟苗。不可不知”“其苗传种愈久,则药力之提拨愈精,人工之选炼愈熟,火毒汰尽,精气独存,所以万全而无患也”。活疫苗反复传代培养,可以保留免疫抗原性而减低其毒力。

收取苗种,要及时用纸包固,纳小竹筒中,并塞其口,不令泄气,或者贮于新瓷瓶内,以物密复,置洁净之所,清凉之处。依法藏蓄,春天可保存三四十日,夏天可保存二十余日,冬天可保存四五十日。李约瑟博士进一步指出这样的藏苗过程,还是一个减毒过程。(李约瑟:中国与免疫学的起源,参见《中国药学报》1983,5:10)。

随着人痘接种技术的不断改进和成熟、精细,其效果和安全性都大为提高,正因如此,在那天花猖獗流行的年代,人痘接种术受到中外人士的普遍欢迎。从历史文献记载中看,人痘接种的成功率极高,效果和安全性都堪称一流。

在没有免疫力的情况下,天花是人人要罹患的危险疾病。当时张琰劝人预防接种人痘,他的接种成功率很高,失败仅占2%~2.5%。徐大椿是一位颇为挑剔的医家兼医学评论家。他在《兰台轨范》中有一评述:估计天花的自然死亡率在80%~90%,种人痘的失败率为1%。原因是“苗之不善”,种痘方法是很好的。

人痘接种术在中国是成功的,并且随着技术改进而显得更加成功;它绝不等同于“一次人工的天花传染”。

3.人痘接种术在国外的传播

人痘接种的技术发明,在世界医学史上无疑是一项重大突破。此项技术,17世纪便先后流传到土耳其、英国、俄罗斯、朝鲜、日本各国及欧非地区。

俄国人则较早派人来学痘医。俞正燮《癸巳存稿》(1713)云:“康熙时俄罗斯遣人到中国学痘医,由撒纳衙门移会理藩院衙内,在京城肄业。”

康熙二十八年(1689)中俄《尼布楚条约》签订,俄国政府选派留学生来华;时值俄国天花流行,部分留学生即以专门学习痘科。康熙二十年恰召朱纯嘏等种人痘并推广之,俄国人学痘医当然不会放过这个机会。人痘法于是很快传到了俄国,并在俄境广为推行。俄国人又将种痘术传至非洲,首先在突尼斯施行。为保证黑奴贸易,乃得普行于全非,又因黑奴贩运到美,种人痘法遂传美国。据英·李约瑟博士考查,早在公元1700年之前,已有在中国的传教士写信给英国皇家学会,谈到中国种痘之术,但未获重视。

Dyer Ba11《中国风土人民事物记》中也提到:“说也奇怪,像其他许多事物一样,种痘术似也是由中国传入西方的。这术约八百年前,中国宋朝已经应用,于1721年由驻君士坦丁堡的英国公使夫人蒙拉格氏(即蒙塔古)最早介绍来英国。”

土耳其的种痘术传自中国,再由土耳其传到英国,法国则在伏尔泰的再三呼吁后,也传入了人痘接种术。

近邻的朝鲜和日本接受种人痘法反晚于欧美。大约乾隆二十八年(1763)方传至朝鲜。1744年,福州商贾李仁山到长崎,后奉长崎镇台之命种痘,医者柳隆元、堀江道元从其学。李仁山并著《种痘说》(日译本称《李仁山种痘和解》)。

至1778年,有人将《医宗金鉴》种痘卷拔萃,题为《种痘心法》刊行,至此种痘之法广为流传。

4.人痘接种术发明的历史意义

人痘接种法无疑是中国人民最伟大的历史创造之一,它造福于全人类并促进了医学科学的发展,其意义不亚于四大发明在世界历史上的贡献。它本身曾有效地预防了无数次天花流行,拯救了难以计数的孩子的生命;也使许多人免于麻子、残废等天花后遗症的困扰。

公元1742年刊行的《御纂医宗金鉴》就明确指出:“若夫种痘一法,则由曲逆就顺,化险为平,欲以人定胜天者也。自宋以后,始有是法,皆互相传授,未有成书。”明确指出人痘接种术有人定胜天、化险为平、曲逆就顺、造福人类的伟大意义。而《御纂医宗金鉴》作为朝廷规范的医学典籍,首次刊载《幼科种痘心法要旨》,并与推行。

人痘接种术在欧洲、非洲、亚洲等地广泛推广,在此过程中,又直接导致了牛痘接种术的发明。人痘术在英国广为推行,爱德华·琴纳(Edward Jenner 1749—1823)是在种人痘的过程中,才发现挤奶女工因患过牛痘而可免种人痘(参见文士麦:《世界医学五千年史》,马伯英等中译本,人民卫生出版社,1985年)。1796年,他试用牛痘苗代替人痘苗接种试验成功。显然,牛痘接种法不过是人痘接种法的一次革新。

如果说牛痘接种法曾被认为人工免疫法的先驱,那么,现在则完全有理由说:人痘接种法是更早的、真正的先驱,人痘接种法当之无愧地是现代免疫学之源,是对预防医学最伟大的贡献。

预防医学以战胜天花传染、消灭天花为荣,消灭天花人类预防医学史上最伟大的事件。1979年10月26日,世界卫生组织在肯尼亚首都内罗毕宣布全球消灭天花。

如此伟大的奇迹般的成就,其最先的肇始是由于中国古代发明的人痘接种术,然后传至世界各地,然后由琴纳加以改进为牛痘接种术,再以后是牛痘术在全世界的推行和改进。中国古代创始人痘接种术功不可没,中国人痘接种术永远彪炳史册。

十三、小儿疾病的认识和治疗
(一)感冒

明代万全基于“小儿四时感冒病,幼科未备,今特表而出之”的理论基础,在《万氏家藏育婴秘诀·感冒四气》中指出:“感冒天时四气中,小儿亦与大人同,必先岁气无轻犯,寒热温凉有逆从。天地之气行乎四时者,有四气焉。四气者,风寒暑热之气也。人在气中,体之虚也,感则病矣。故春伤风,夏伤暑,秋伤湿,冬伤寒。此四时之正气病也。小儿失其调理,尤易感之,嫩弱故也。治法与大人同,但剂小耳。又小儿病则发热,则发搐,此与大人异也。四时调理之法不同,春宜食凉不可犯温,夏宜食寒不可犯热,秋宜食温不可犯凉,冬宜食热不可犯寒。然发表者,必宜用辛甘温之剂,如有可汗之症,必犯其禁而用之,以云:发表不远热者是也。但于汗药中少加凉药以制之,勿使热甚而发搐也。”

由于乳婴儿不会说话,较大儿童虽已会说话,也不能正确叙述自己的病情,所以万全同样特别重视小儿的望诊,如《万氏家藏育婴秘诀》《幼科发挥》《万氏秘传片玉心书》等书中多次描述:“小儿伤风寒者,口不能言,脉无可诊,但以虎口之指之色验之也”“表热者,多因伤风寒之故。喜人怀抱,畏缩恶风寒,不欲露头面,而有惨色,不渴,清便自调者,此热在表也”“伤风发热面色赤,烦闷不困不思食,喜人偎抱畏风寒,作渴便秘里必实”“伤风发热,其症汗出,身热,呵欠,目赤涩,多睡,恶风喘急,此因解脱受风所致”等等。

万全对于小儿感冒的论述至今仍具有很好的临床指导价值。

(二)发热

张介宾论治小儿发热,以虚实、表里论治。如实证发热表现为:面赤气粗、口渴、而气有余,治当攻邪为主。虚证发热表现为:面白气怯、泄泻多尿、恶寒凉、手足指发冷、安静、屈体而卧、脉象微弱,为正气不足,治当补虚为主。《景岳全书·小儿则》中着重论述了外感发热的证治。外感风寒是引起发热的主要原因,表现为:发热、头痛、身痛、恶寒、无汗、鼻塞流涕、脉浮紧,提出“外感发热弗药可愈”。书中认为外感初起,用温覆法使小儿微汗津津,则表里通达,风寒被驱逐于体外,热自退也。若需用药治疗,柴胡用之最广,他创立的几个柴胡饮方剂至今仍是常用效方。同时十分注意和里与解表的关系。对于里热内盛者,《景岳全书·小儿则发热》云:“内热以五内之火,热由内生,病在阴分……内热者,其来必缓。但察其绝无表证。”治疗上以五脏热分治:泻心汤、导赤散治疗心热;泻青丸治疗肝热;泻白散、凉膈散治疗肺热;泻黄散治疗脾热;滋肾丸治疗肾热等。同时注意脏腑、气血的虚热之证的治法不同。对于小儿疳积发热,《景岳全书·小儿则》云:“此诚饮食内伤所致,然必成痞成疳,阴阳郁积既久,所以内外俱热。”

薛己对小儿发热有其独到经验,认为有心肝脾肺肾五脏之不同,虚实温壮之不一,及表里血气、阴阳浮陷与夫风湿痰食的区别。比如:“心热者,额上先赤、心烦心痛、掌中热而哕、或壮热饮水、巳午时益甚。”治用泻心汤(黄连)、导赤散(生地黄、木通、甘草)、安神丸(人参、半夏、炒酸枣仁、茯神、当归、橘红、炒赤芍、五味子、甘草)。“肝热者,左颊先赤、便难转筋、寻衣捻物、多怒多惊、四肢困倦、寅卯时益甚”,治用泻青丸、柴胡饮子(黄芩、甘草、大黄、芍药、柴胡、人参、当归)。“脾热者,鼻上先赤、怠惰嗜卧、身热饮水、遇夜益甚者”,治用泻黄散。“肺热者,右颊先赤、手掐眉目、喘咳寒热饮水、日西热甚”,轻者用泻白散(地骨皮、炒桑白皮、炙甘草)、重者用凉膈散(大黄、朴硝、甘草、山栀子仁、薄荷、黄芩、连翘)及地骨皮散(知母、柴胡、甘草、人参、地骨皮、茯苓、半夏)。“肾热者,颏下先赤、两足热甚、骨苏苏如虫蚀、热甚不能起于床、夜间益甚”,治用滋肾丸(黄柏、知母、肉桂)。他还对发热的辨证提出:以手轻扪之则热重,按之不热,此皮毛血脉之热,热在表也;重按之筋骨之分则热,轻手则不热,热在表里之间也;壮热恶风寒,为元气不足,表之虚热也;壮热不恶风寒,为外邪所客,表之实热也;壮热饮汤,为津液短少,里之虚热也;壮热饮水,为内火销烁,里之实热也;若夫内外皆热,则喘而渴、齿干烦冤腹满、四肢热、逢风寒、如炙于火、能冬不能夏,是皆阳盛阴虚也。脉尺寸俱满为重实;尺寸俱弱为重虚。脉洪大,或缓而滑,或数而鼓,此热盛拒阴,虽形症似寒,实非寒也;热而脉数,按之不鼓,此寒盛格阳,虽形症似热,实非热也。发热恶热,大渴不止,烦躁肌热,不欲近衣,其脉洪大,按之无力,或兼目痛鼻干者,此血虚发躁也,当补其血。如能食而热,自汗者,气虚也,当补其气。身热而汗出者,风也。发热身疼而身重黄者,湿也。憎寒发热,恶风自汗,脉浮胸痞者,痰也。发热头痛、脉数者,食也。寸口脉微为阳不足,阴气上入阳中则恶寒;尺脉弱为阴不足,阳气下入阴中则发热,阴阳不归其分,则寒热交争也。昼则安静,夜则发热烦躁,是阳气下陷入阴中也;昼则发热烦躁,夜则安静,是重阳无阴也,当急泻其阳,峻补其阴。至若身热脉弦数,战栗而不恶寒者,瘅疟也。发热恶寒,脉浮数者,温病也。若四肢发热,口舌咽干,是火热乘土位,湿热相合,故烦躁闷乱也。若身体沉重,走注疼痛,乃湿热相搏,风热郁而不得伸也。

对于发热,夏鼐认为“发热之因不一,不可概作风寒”。将发热病因分为:肺经感冒发热、暑热伤肺、肺虚发热、肺热壅盛及麻痘发热五种,心经有火热盛、心虚发热两种,脾家有脾胃实热、脾虚发热、脾胃湿热三种,另有时毒发热、气虚发热、血虚发热等共十四种,并针对每种发热的证候及治疗分别加以论述。①肺经发热:感冒症见面色寒滞、鼻流清涕、恶风痰壅,方用芎苏饮;受暑症见面色惨淡、唇口舌淡白、四肢困倦、神气委靡、自汗烦渴,方用清暑益气汤(人参、石斛、麦冬、甘草、黄连、竹叶、荷梗、知母、粳米、西瓜翠衣);麻痘发热因流行麻痘,不可误除,肺虚热症见微热、面色白、口气微或嗽、唇舌淡,用五味子、麦冬、款冬花、白术、白茯苓、陈皮;肺实热症见面色红燥、口渴、鼻干、便秘,用泻白散(甘草、地骨皮、桑皮、粳米)。②心经发热:实热症见面红狂燥、唇舌红紫、口气莽莽,用黄连、生地黄、木通、甘草、竹叶;虚热症见低热、舌白、口气微、小便清、惊悸,用茯神、远志、甘草。③脾经发热:实热症见舌唇牙床红燥或破裂、便秘或口渴气莽,用石膏、灶心土,黄芩、甘草;虚热症见低热、面色惨淡、唇淡、微渴、口气微微带湿冷,用六君子汤;湿热症见面色黯晦、唇有晦色、喉内痰势响滑,用六君子汤加藿香。④肝经发热:症见面色青、目直视、或惊、或转筋、或多怒、或寻衣捻物,予泻肝汤(柴胡、龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、木通、车前子、当归、生地黄、甘草)或天保采薇汤。⑤时毒发热:症见肿颈或肿腮、或身有肿毒、或头疮搽药疮愈而毒气内归气喘,用天葆采薇汤。⑥血虚发热:症见面无血气、下午至夜烧热加重、唇口白淡、大便常滞而不出、出则溏泻,用四物汤。

(三)咳嗽

万全对小儿咳嗽的证治十分丰富,从五脏论治,依季节而异,病分新旧,辨别寒热虚实等方面。《万氏家藏育婴秘诀·咳嗽喘各色证治》记载:“凡咳嗽发热后不止,或有未发散,看其兼症,以法治之。咳嗽气上逆、喘嗽有痰者,此肺咳也,宜清肺饮主之;喘甚者葶苈丸下之。咳嗽喉中介介有声、面赤发热心烦、或咽喉痛、声哑者,此肺病兼见心症也,以清宁散;咽喉痛,宜清心汤加桔梗;心闷惊悸者,以钱氏安神丸主之。咳嗽、面黄、痰涎壅塞,或吐痰,或吐乳食者,食少喜卧,此肺病兼脾症也。大抵咳嗽属肺脾者多,肺主气,脾主痰也。咳嗽痰涎壅塞,搐咳不转,瞪目直视,此肺病兼肝症也,不治则发搐,宜豁痰丸主之。转者,琥珀抱龙丸主之。咳嗽久不止,吐痰涎水,此肺病兼肾症也,宜大阿胶丸主之。”

咳嗽病证有新旧,病程有长短,其治疗则应分外感、内伤。《幼科发挥·肺所生病》中明确指出:“肺主喘嗽,喘有顺逆,嗽有新旧,须辨明之……嗽新者,因风寒中于皮毛。皮毛者,肺之合也。肺受风寒之邪,则发为咳嗽。其证或鼻流清涕,或鼻塞者是也,宜发散,华盖散(麻黄、杏仁、苏子、橘红、桑白皮、茯苓、甘草)作丸服之,即三拗汤加减法也。或因乳得之,凡儿啼哭未定,不可以乳强入口,乳气相搏而逆,必呛出也,胃气既逆,肺气不和,发为痰嗽,咳则吐乳是也,宜顺气和胃,加减大安丸主之。初伤乳者,未得顺气化痰,以致脾胃俱虚,乃成虚嗽,宜健脾补肺消乳化痰,三奇汤(桔梗、陈皮、茯苓、青皮、人参、桑白皮、半夏、枳实、甘草、杏仁)主之。久嗽者,初得病时,因于风者,未得发散,以渐而入于里,肺气益虚,遂成虚嗽,宜润肺兼发散,人参润肺散主之。久嗽不已,服上诸药不效者,宜神应散(罂粟壳、杏仁、白胶香、人参、阿胶、麻黄、乌梅、桑白皮、款冬花、甘草)主之。气弱者,必用之剂也,如气实者不可服,宜家传葶苈丸主之。久嗽不已,嗽而有血者,此肺损也,宜茆花汤主之。久嗽不已,胸高起如龟壳,此名龟胸,难治,宜家传葶苈丸主之。咳止者吉,不止者发搐必死。久嗽不已,日渐羸弱,又发搐者,此慢惊风,不治。如不发搐,但羸瘦者,此名疳瘦,宜人参款花膏(款冬花、百合、桑白皮、五味子、人参)合阿胶丸主之。久嗽不已而浮肿者,五皮汤加紫苏叶主之。久嗽咯唾脓血者,此肺痈也,宜桔梗汤主之。复嗽不止发搐者死。”

《万氏家传幼科指南心法·咳嗽》还指出:“大抵实者当下,虚则补药为宜,寒者温散药中推,热症清凉为贵。风则尤当发散,停痰消逐宜施,初间止涩莫投之,总要化痰顺气。”《万氏秘传片玉心书·咳嗽门》也云:“小儿伤风咳嗽,其症身热憎寒,自汗躁烦不安然,日夜嗽声无遍。时常鼻流清涕,咽喉不利痰涎,脉浮头痛症多端,治则宜乎发汗。咳嗽或伤寒症,此因饮冷形寒,冬月坐卧湿地间,抑被冷风吹犯。其症脉紧无汗,烦躁不渴恶寒,治宜及散汗为先,药用参苏饮验。若是咳嗽伤热,其症面赤躁烦,饮水不止膈咽干,咳唾稠粘症现。甚则急喘而嗽,痰涎必生喉咽,潮热手足或冰寒,小儿多有此患。咳嗽若患火症,决然咯唾血脓,甚者七窍血流通,此是肺热火动。若吐青绿白水,胃冷停饮相攻,嗽吐痰涎乳食中,宿滞不消取用。”

张景岳认为,咳嗽的病位在肺,肺系病变多表现咳嗽,明言辨治咳嗽,不止于肺,亦不离于肺。临证之际,首当辨清咳嗽是属于外感,或属于内伤,还当辨清证候的阴阳、虚实属性。张氏认为外感咳嗽“必因偶受风寒,故或为寒热、或为气急、或为鼻塞声重、头痛、吐痰。邪轻者,脉亦和缓,邪甚者,脉或弦洪微数,但其素无积劳虚损等证,而陡病咳嗽者。”治疗外感寒邪咳嗽,“但治以辛温,其邪自散”,以六安煎(陈皮、半夏、茯苓、甘草、杏仁、白芥子)加生姜疏散风寒,宣肺化痰;寒气太盛或中寒肺气不温,邪不外解者,加细辛温肺散寒;寒盛气闭,邪不易散者,加麻黄、桂枝,或小青龙汤疏散风寒,温化寒饮;往来寒热,咳嗽不止者,柴陈煎(柴胡、陈皮、半夏、茯苓、甘草、生姜)解热燥湿祛痰;寒邪不甚,痰气不多,二陈汤燥湿化痰;若外感风邪兼肾虚水泛为痰,或心嘈呕恶,饥不欲食,脾肺虚寒,咳嗽不愈者,宜金水六君煎补肾益阴,健脾化痰;若气虚脉微,神困懒言多汗者,加人参益气敛汗;脾虚咳嗽邪不解者,六君子汤益气健脾,培土生金;脾不制水,水泛为痰,咳嗽不已、头晕、面浮胫肿、畏寒、便溏、小便不利者,理中汤、理阴煎(熟地黄、当归、炙甘草、炮姜,或加肉桂)、桂附八味丸脾肾双补,温阳利水化痰;咳嗽内热喜冷、脉滑,属外感兼火者,以二陈汤、六安煎加黄芩,甚者加知母、栀子,以清肺热,若火热熏灼阳明,咳嗽,头痛,发热,口渴者,加石膏宣肺泄热。

内伤咳嗽,经久不愈,治疗颇为棘手。张介宾认为:“凡内伤之嗽,必皆本于阴分。何为阴分,五脏之精气是也。然五脏皆有精气,而又唯肾为元精之本,肺为元气之主,故五脏之气分受伤,则病必自上而下,由肺由脾以及于肾,五脏之精分受伤,则病必自下而上,由肾由脾以及于肺,肺肾俱病,则他脏不免矣。”肺肾为母子之脏,金水有相生之义,“肺金之虚多由肾水之涸,正以子令母虚故也”。张氏认为治疗内伤咳嗽,首以壮水滋阴为主,用一阴煎(生地黄、熟地黄、芍药、麦冬、甘草、牛膝、丹参)、左归饮(熟地黄、山药、枸杞子、炙甘草、茯苓、山茱萸)、琼玉膏(地黄、党参、茯苓)、左归丸(熟地黄、山药、枸杞子、山茱萸、川牛膝、菟丝子、鹿角胶、龟板胶)、六味地黄丸;若喘促、痞满、呕恶痰涎、泄泻、畏寒、咳嗽不已、脉细弱者,其因元阳下亏,生气不布,脾肺被困所致,治宜补其阳,以右归饮(熟地黄、山药、山茱萸、枸杞、甘草、杜仲、肉桂、制附子)、右归丸(熟地黄、怀山药、当归、鹿角胶、菟丝子、山茱萸、肉桂)、桂附八味丸、大补元煎(人参、山药、熟地黄、杜仲、当归、山茱萸、枸杞、炙甘草)、六味回阳饮、理中汤之类随证施治。若咳嗽、口渴、烦热、喉痛口疮、潮热、便结、喜冷,脉滑数者,其因水亏火炎,火烁肺金而然,治当兼以清火以存其水,宜四阴煎(生地黄、麦冬、白芍药、百合、沙参、生甘草、茯苓)、加减一阴煎(生地黄、熟地黄、白芍、麦冬、黄精、知母、地骨皮、牛膝、炙甘草)、人参固本丸(人参、地黄、熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、牡丹皮、茯苓、麦冬、天冬)。若咳嗽声哑,亦当辨其虚实。张氏云:“盖金实则不鸣,金破亦不鸣。金实者,以肺中有邪,非寒邪即火邪也;金破者,以真阴受损,非气虚即精虚也。寒邪者,宜辛宜温;火邪者,宜甘宜清;气虚者,宜补阳;精虚者,宜补阴。”张氏认为内伤咳嗽,宜用乳酥、蜂蜜、百合、地黄、阿胶、麦冬、胡桃肉之类甘润养阴,忌燥药及辛香动气之剂,免得伤阴耗液之弊。张氏谆谆告诫为医者,“外邪证多有误认为劳伤而遂成真劳者”,此必因医者“不明表里,率用滋阴降火等剂”所致。张氏指出干咳无痰,多因肺津不足枯涸而然,治当润肺补肾,益气填精,用五福饮(人参、熟地黄、当归、白术、炙甘草)。若脏寒,则非辛不润,补阳生阴,用理阴煎、六君子汤。若兼内热,保真阴,壮水制火,宜一阴煎、加减一阴煎、贝母丸(贝母为末,砂糖或蜜糖和丸)噙化或嚼服。

夏鼐非常重视五脏间的相互作用和影响,善于运用五行生克制化关系指导治疗。他不仅把六淫侵肺致咳之形症列出,还从五脏生克制化关系出发,对脏腑致嗽之根细加阐发,并提出相应治法、方药。风寒湿三邪侵肺:症见面白而畏风、发热无汗、头疼、鼻流清涕、唇色晦暗、痰涎白而清稀、小便清长,方用疏风顺气汤(紫苏、葛根、桑皮、前胡、麻黄、杏仁、甘草)或清肺饮(茯苓、黄芩、桑皮、麦冬、车前子、栀子、木通)。火侵肺嗽:证治同水火不相交济之嗽(见后述)。燥侵肺嗽:症见头面汗出、寒热往来、皮肤干燥、皮疮瘙痒、大便秘结、痰涎胶粘,治宜润肺清金,药用麦冬、贝母、款冬花、黄芩、防风、麻仁、甘草、赤芍、陈皮。暑气侵肺:症见口渴唇淡,用香薷、厚朴、扁豆,加款冬花、麦冬。顺传之嗽在脾:病机为脾不能生金,金无土养,症见唇口惨白、气弱神疲、小便清短、大便溏泻,用六君子汤。逆克之嗽在心:病机为心火盛,则金被火伤嗽,为火克金沸,症见舌红唇燥、小便赤涩、口气蒸手,治宜泻火清肺,药用贝母、陈皮、甘草、黄连、木通、杏仁、麦冬、五味、灯心。反侮之嗽在肝:病机为肝有伏火,木强肺弱,则肺被侮而嗽,为肝火犯肺,症见目赤潮口苦,用白芍、柴胡、款冬花、五味子、枳壳、甘草。水火不相交济之嗽:病机为肾水不能上升,心火无制,乃上刑肺金而嗽,为水火不济,症见涕唾带血,甚至血溢,治宜交济水火,滋阴降火汤(生地黄、熟地黄、白芍、天门冬、陈皮、黄柏、麦门冬、生姜、知母、当归、大枣、炙甘草、白术)。隔经传染之嗽在胃:病机为胃肺相邻而共门户,胃热熏蒸,波及肺窍而嗽,主证唇红口红作渴,气出大热,用石膏、款冬花、麻仁、五味子、甘草。以上各种咳嗽若有喘可加天冬、麦冬,咳有声无痰加杏仁、防风,有声有痰加半夏、枳壳。

谈金章治疗咳嗽按脏腑进行分类:

心嗽者,颜赤汗流、口苦痰结,宜菖蒲煎(石菖蒲、款冬花、紫苑、人参、桂)、导赤散。

肝嗽者,眼中泪出、胁痛目肿,宜九宝饮(麻黄、薄荷、大腹皮、紫苏、杏仁、陈皮、桑白皮、桂、枳壳、甘草)、柴胡石膏汤(桑白皮、黄芩、升麻、石膏、前胡、赤芍、葛根、柴胡、荆芥)。

脾嗽者,面黄唇肿、减餐恶心,宜三圣丸(小青丸、青黛、牵牛末、腻粉)、小红丸(天南星、朱砂、巴豆霜)、小黄丸(半夏、巴豆霜、黄柏末)、二陈汤。

胃嗽者,呕苦吐酸、面浮短气,宜蚌粉煎(蛤粉、苍术、枳壳、橘红、半夏)、华盖散(麻黄、紫苏子、桑白皮、杏仁、赤茯苓、陈皮、甘草)。

胆嗽者,多啼多恐、令人不睡,宜贝母散(贝母、紫苑、麻黄、麦冬、甘草、杏仁)、紫苏子散(紫苏子、诃子、杏仁、莱菔子、木香、人参、青皮、甘草)。

肺嗽者,上气喘急、颐白眶肿、肌栗毛焦,宜清肺散(半夏、麻黄、马兜铃、贝母、升麻、杏仁、地骨皮、青皮、细辛、麦冬、桑白皮、百合、款冬花、柴胡、桔梗、茯苓)、天麻定喘饮(天麻、防风、羌活、甘草、人参、桔梗、白术、川芎、半夏曲)。

膈嗽者,痰成圆块、舌干口苦,宜泻肺汤(桑白皮、地骨皮、甘草)、郁金散(郁金、天竺黄、马牙硝、甘草、朱砂、龙脑)。

三焦嗽者,唇坚头痛、咳吐长虫,宜百部散(百部、贝母、紫苑、葛根、石膏),比金丸(腻粉、滑石、天南星、青黛、巴豆霜)。

膀胱嗽者,多遗尿,宜茯苓甘草汤(茯苓、桂枝、生姜)。

肾嗽者,即劳瘵骨蒸、烦热喘急、腰疼肌削,不寐,宜益气养营汤(人参、茯苓、陈皮、贝母、香附、当归、川芎、黄芪、熟地、芍药、甘草、桔梗、柴胡、白术)、三才丸(天门冬、地黄、人参)。

小肠嗽者,矢气遗尿,宜芍药甘草汤(芍药、甘草)。

大肠嗽者,多遗粪,宜赤石脂汤(赤石脂、禹余粮)。

肺实者,顿嗽抱首、面赤反食,宜陷胸汤(枳实、玄明粉、瓜蒌霜、桔梗、甘草、紫苏、茯苓、陈皮、杏仁)、解表散(麻黄、杏仁、赤茯苓、川芎、防风、枳壳、甘草)。

肺虚者,气逆虚鸣、颜白餐泻,宜和解汤(羌活、防风、人参、川芎、干葛、升麻、甘草、芍药、荆芥)。

肺热者,痰腥气秽、心烦意闷,宜三圣丸。

肺寒者,恶风多啼、毛栗肠鸣,天晚则甚,宜木香半夏丹(木香、半夏、肉豆蔻、藿香叶、丁香、白术)。

肺胀者,胸痞燥热,气上多痰,宜清肺饮(半夏、麻黄、马兜铃、贝母、升麻、杏仁、地骨皮、青皮、细辛、麦冬、桑白皮、百合、款冬花、柴胡、桔梗、茯苓)。

肺痿者,嗽多脓血、口秽消渴,热在上焦,宜紫苑散(紫苑、甘草、五味子、黄芩、麻黄、桂心、半夏、枳壳)、知母茯苓汤(甘草、茯苓、知母、五味子、人参、薄荷、半夏、柴胡、白术、款冬花、桔梗、麦冬、黄芩、川芎、阿胶)。

肺痈者,膏梁煿炙,毒聚三焦,已破入风者不治,未破者,宜甘桔汤(桔梗、甘草)。

咯血者多嗽,伤肺则咯血不止,宜黄芪鳖甲散(生芐、桑白皮、半夏、天冬、鳖甲、紫苑、秦艽、知母、赤芍药、人参、肉桂、桔梗、茯苓、地骨皮、柴胡、甘草)。

肺燥者,喉苦多腥、痰中血丝,宜顺肺汤(紫苏叶、半夏、五味子、款冬花、陈橘皮、桂心、木香)。

久嗽者,风邪壅滞,肺逆黏痰,宜补肺化痰。暴嗽者,涕唾稠粘,宜驱风清肺为主。气嗽者,肚疼胀满,开脾下气为主。

者,顽痰黏聚,声如拽据,早治冀幸,迟则危矣。嗽逆,烦热,惊搐,体如无病,不见疹纹者不治。乳盐而成嗽者,不易治。

推拿治疗小儿咳嗽也很有效,熊应雄认为其病位主要在肺,初起多为感受风寒,治疗可推三关、六腑、肺经、二扇门、二人上马五总(六转六掐),多揉肺俞穴、掐五指节、合谷,运八卦、多揉大指根,掐精宁穴、涌泉。若痰壅气喘者,掐精灵穴,再掐板门。痰结壅塞者,多运八卦。若久咳之后,肺经虚矣,治疗当补脾而益肺,藉土气以生金,则自愈矣。

(四)哮喘

万全所论喘证包括了小儿肺炎喘嗽、支气管哮喘、喘息性支气管炎等以咳嗽、痰喘、气促、鼻扇或者喉中有哮鸣音为主的一类病症。如《万氏家藏育婴秘诀·惊风诸证》云:“小儿肺胀,喘溺,胸高气逆,两胁扇动,鼻张闷乱,嗽喝声嗄,痰涎潮塞,俗谓之马脾风者,宜牛黄夺命散主之。”又如《万氏家藏育婴秘诀·喘》云:“有小儿胸膈积热大喘者,此肺胀也,名马脾风,用牛黄夺命散(白牵牛、黑牵牛、大黄、槟榔)主之。”胸高气逆、两胁扇动、鼻张闷乱、嗽喝声嗄、痰涎潮塞的症状是肺炎喘嗽、支气管哮喘病变过程中的危急症候。

对于发生喘的病因病机,万全也有十分深刻的认识。《万氏家藏育婴秘诀·喘》云:“《黄帝内经》曰:诸气膹郁,皆属于肺。喘者,肺气之膹郁,逆而上行也。有因感寒而得之者,必恶寒发热,面赤唇红,鼻息不利,清便自调,邪在表也,宜发散之,用五虎汤主之。内有寒痰者,用芎蝎散。有因热而得之者,必口燥咽干,大小便不利,宜葶苈丸下之。有因宿痰而得者,必痰涎壅上,喘息有声,以千缗汤主之。”《万氏秘传片玉心书·哮喘门》云:“哮喘之症有二,不离痰火。有卒感风寒而得者,有曾伤盐水而得者,有伤醋汤而得者,至天阴则发,连绵不已。”并认为“哽气喘气,实火浮于脾肺”。

鲁伯嗣《婴童百问·喘急》对精神因素、饮食和外感六淫等因素诱使哮喘的发作做了全面的阐述,他说:“小儿有因惊暴触心,肺气虚发喘者,有伤寒肺气壅盛发喘者,有感风咳嗽肺虚发喘者,有因食咸酸伤肺气发虚痰作喘者,有食热物毒物、冒触三焦,肺肝气逆作喘者。喘与气急、同出而异名,但别其轻重耳……又有哮喘者,以许叔微十六般哮喘之法治之,无不愈。”鲁伯嗣突出了精神因素亦是致喘的原因,在较大儿童的发病过程中,确具有实践意义。

万全对于喘的治疗同样是遵循“急则治其标,缓则治其本”原则,并从肺脾肾着手。《万氏秘传片玉心书·哮喘门》云:“轻则用五虎汤(麻黄、杏仁、石膏、甘草、桑白皮、细茶)一帖,重则葶苈丸治之。此皆一时急解之法,若要断根,常服五圣丹,外用灸法。”《幼科发挥·肺脏兼症》云:“诸气喘促,上气咳嗽、面肿,皆肺脏之本病也,加味泻白散主之;兼见肝症,由中风得之,鼻流清涕,恶风喘嗽,宜发散,加减参苏饮主之。如久咳嗽变风疾不治,如钱氏所谓三泻肝而肝病不退,三补肺而肺症尤虚是也……兼见心症,发热饮水,喘嗽闷乱,此心火胜也,宜凉膈散加知母、石膏主之。久嗽不止,黄连阿胶丸……兼见脾症,咳则吐,此伤乳食,而喘嗽不安,宜葶苈丸、小陷胸汤加大黄主之。”

(五)呕吐

对小儿呕吐一证,明代张景岳论述较详,以虚实论治。张景岳云:“呕吐一证最当辨虚实。实者有邪……虚者无邪,则全出胃气之虚也。”张氏指出:“所谓实者,或暴伤寒凉,或暴伤饮食,或因胃火上冲,或因肝气内逆,或以痰饮水气聚于胸中,或以表邪传里,聚于少阳、阳明之间,皆有吐证,此皆呕之实邪也。所谓虚者,或其本无内伤,又无外邪而常为呕吐者,此既无邪必胃虚也。”他认为,实者为邪气干胃,胃气上逆,虚者为胃虚不降,总由胃气失于和降。

谈金章则按季节分类,认为吐泻之证,婴儿易犯,夏秋最多,传惊最易,若五月夏至后吐泻交作,烦闷渴极者,热乘中焦,伤热证论;七月立秋后吐泻身凉,少食多睡、唇白、气噎,此冷多热少之证;夏月伏暑,乳母冒暑,儿饮热乳,此证尤宜详察,少懈必成慢惊矣。如伤风后吐泻身热、多睡能食、饮水不止、吐痰、大便黄水,此为胃虚热渴吐泻。熊应雄《小儿推拿广意》还提出,无论何种呕吐,若久吐不止,胃虚生风,则可能成为慢惊之候,应及早预防。

1.虚寒呕吐

张景岳认为“凡无故呕吐,察其无火者,必生冷,寒气伤胃所致”。对于呕吐治疗,张介宾认为小儿呕吐虚寒证为多,治宜温中散寒,行滞降逆,当以温补脾肾为主。宜理阴煎(地黄、当归、炮姜、炙甘草)、人参附子理阴煎、五君子煎。谈金章认为凡饮食居处、风寒暑湿痰,与火之卒中然也,治宜分疏,切勿漫混。其先泻而后吐者,客气上逆,心下痞硬、面白神倦、不热不渴、厥脉沉濡,虚寒见矣,理中汤(人参、茯苓、木香、白术、甘草、干姜、藿香、香附、砂仁、丁香)、白术散与姜曲丸(神曲、茴香、生姜)主之。熊应雄认为:冷吐者,常为冬月感冒风寒,或乳母受寒,乘寒乳儿,冷气入腹,或者由于过食生冷,伤宿乳,胃虚不纳。出现乳片不化、喜热恶寒、四肢逆冷、脉息沉微,吐次多而吐出物少等特点。治法:推三关,补脾胃、肺经,掐右端正、八卦,分阴阳,黄蜂入洞,赤凤摇头,揉三关、六腑、斗肘。

2.伤食呕吐

张景岳认为伤食呕吐是“误食不宜之物,或停积滞浊以致吐”,常伴胸膈胀满不舒、腹痛等;伤食所致之呕吐应行滞消食,消除胀满。特别提出饮食虽滞而因脾虚不能运化的,治疗重点在补气健脾顾护脾气,而不在于消食,“不可因饮食之故而直行消伐也”。方用养中煎,温胃饮(人参、白术、扁豆、陈皮、干姜、炙甘草、当归),理阴煎等培其本。谈金章认为若积滞于脾,复为饮食所伤而来者,亟宜消导以平胃(苍术、厚朴、陈皮、甘草),倘留而不去,其病益实,消导二陈汤(半夏、茯苓、陈皮、生甘草)、遇仙丹(蓬茂、木通、枳实、槟榔、青皮、甘草、小茴香)主之。熊应雄认为:伤食吐,表现为吐出为食物、酸臭味、恶食胃痛、身发潮热为主。治法:推三关、五指尖,掐右端正,推脾土、八卦,分阴阳,捞明月,打马过天河,揉六腑、斗肘。

3.胃热呕吐

张景岳认为胃热呕吐,“其必多食炙煿甘甜之物,以致滞积胃口,或夏间冒暑,及脏气素热者乃有之”,症见烦热、口渴喜冷饮、脉必洪大滑数。胃火内热者,则降火止呕,用泻黄散(藿香叶、山栀子仁、石膏、甘草、防风),玉泉散(石膏、粉甘草)等。脾胃虚弱兼火者,切不可苦寒直折使脾胃更伤,方用人参安胃散(人参、黄芪、生甘草、炙甘草、白芍药、白茯苓、陈皮、黄连)或橘皮竹茹汤(橘皮、竹茹、人参、甘草、生姜、大枣)。谈金章认为若先吐而后泻者,中焦气不和,不能消纳,症见面赤唇红、烦渴溲短、厥脉洪数,为受热之证,宜黄连芍药汤(黄连、枳壳、橘皮、木通、厚朴、白芍、香附)、五苓散(白术、猪苓、茯苓、桂、泽泻)加竹茹主之。熊应雄认为:热吐,常为夏天小儿在日中游戏,伏热在胃,或因乳母感冒暑气,乘热乳儿,或过食辛热之物。主要表现为面唇红、五心烦热、吐出物多而急、乳片不消化色黄。治法:推三关、脾胃、肺经、十王穴,掐右端正,运水入土、八卦,分阴阳,赤凤摇头,揉总经、六腑,揉肘。

4.阴阳俱伤,吐泻并见

张景岳认为,吐泻并作,是阴阳俱伤的基础上外受寒气、内伤生冷饮食失宜所导致的,当看其有滞无滞而进行治疗,以虚实为纲,补虚泻实。初起,多半有邪滞,治宜清上焦之气,或分利下焦之浊,方用和胃饮(陈皮、厚朴、干姜、炙甘草)、胃苓散(炒苍术、厚朴、陈皮、炒白术、茯苓、泽泻、猪苓、肉桂、甘草)等。若无邪滞,虚寒不胜者,用五味异功散(人参、白术、茯苓、甘草、陈皮、生姜、大枣)。若脾肾虚寒不能固摄,宜用胃关煎(熟地、山茱萸、白扁豆、炙甘草、干姜、吴茱萸、白术)用。谈金章认为若阳气不振而吐泻不止者,急宜温补,倘再清利,元气必伤,以八味汤(吴茱萸、干姜、陈皮、木香、肉桂、丁香、人参、当归)及六君子汤(白术、茯苓、陈皮、甘草、人参、砂仁)主之。若夏月内伤外感,阴阳不能升降,乖隔而陡发者,六和汤(枳实、赤茯苓、藿香、扁豆、黄连、砂仁、木瓜、山楂、黄芩、甘草)暨胃苓散(五苓散、平胃散)或保和丸(山楂、神曲、半夏、茯苓、陈皮、连翘、莱菔子)。万一津液枯竭,失其所养,则转筋入腹而死,所以乘虚暴发者,有参术散加姜枣之论。若欲吐不能,欲泻不出,遍体转筋,手足厥冷,腹中绞痛,名曰干霍乱。

张景岳还特别观察到胃虚呕吐用药气味的宜忌。张氏指出:“凡治胃虚呕吐,最须详审气味。盖邪实胃强者能胜毒药,故无论气味优劣皆可容受。唯胃虚气弱者则有宜否之辨。”他认为,胃气虚弱者,不但腥臊耗散之气、至苦极劣之味不能受,且微香微郁并饮食之气、微咸微苦并五谷正味亦不能受。所以,胃虚之呕最重气味,略有不投,则入口便吐。张氏明确指出:“凡治阳虚呕吐等证,则一切香散咸酸辛味不堪等物,悉当以已……切不可用。”熊应雄认为:虚吐为脾胃虚弱,不能停留饮食而作吐,治疗为推三关,补五经,多补脾胃,掐右端正,分阴阳,赤凤摇头,揉三关、六腑,补大肠、揉肘。

(六)泄泻

对于小儿泄泻的辨证,张景岳认为不能一见小儿粪黄酸臭,皆作胃热论治。“盖饮食入胃,化而为粪,则无有不黄,无有不臭者”。粪色深黄老苍可作胃热论治,半黄之色既纯黄而有嫩色,及淡黄色,则为水谷半化之色,气味的酸腥即为谷食半化之气,提示此为胃中火力不足,腐熟水谷之力自然亦不足,并非要等到粪清粪白、气味不臭,才认为有寒,那时已胃阳大败,病则难治。他提出“但以粪色之浅深,粪气之微甚,便可别胃气阳和之成色。”

治疗上,张景岳认为,泄泻初起多责之邪实,正气未伤,故当以祛邪为主,邪去则正安,脾胃之功能自复。他说:“初感者,病气未深,脏气未败,但略去其所病之滞,则胃气自安,不难愈也。”而祛邪之法,又当“察其因而治之”。若因恣食生冷,寒湿阻胃者,则用抑扶煎(厚朴、陈皮、天台乌、猪苓、泽泻、干姜、吴茱萸、炙甘草)等温胃散寒,行气温中;若因湿困脾胃,气机阻滞者,则用胃苓汤祛湿和胃,行气利水;若气滞较甚,脾胃不和者,则用排气饮(陈皮、木香、藿香、香附、枳壳、泽泻、乌药、厚朴)等行气化湿导滞;若食积停滞,固结不散,形气俱实者,则用百顺丸(川大黄、牙皂角)等以攻下积滞。至于脾胃素虚而感邪致泻者,虽亦为初起,但不可专事祛邪,而应以健脾扶正为主,用四君子汤、参苓白术散等方治之。若虚而兼滞者,又当扶正与祛邪兼顾,以六味异功煎(人参、白术、茯苓、陈皮、干姜、炙甘草)健脾和胃行气散寒,标本同治。张氏认为肾脏的病变与泄泻也是息息相关的,指出:“肾为胃关,开窍于二阴,所以二便之开闭,皆肾脏所主。今肾中阳气不足,则命门火衰,而阴寒独盛……阴气极盛之时,则令人洞泄不止也。”前人称之为“肾泄”。对于此类证候的治疗,则不可拘泥于调整脾胃一法。张氏指出:此证“本与中焦无涉,非分利所能及也”,法当温阳补肾,常用九气丹(熟地黄、香附子、肉豆蔻、吴茱萸、五味子、补骨脂、荜菝、炙甘草)等益火之源,以消阴翳,阳气旺则泄泻止,此亦治本之法也。《景岳全书·小儿则》云:“在中、上二焦者,宜治脾胃,连及下焦者宜调脾肾。”综上可见,张介宾治疗小儿泄泻有一个明显的特点:即以脾(胃)、肾为核心严格把握病机,对证立法,遣药组方。

“分利”法治疗泄泻,张介宾认为,泄泻初起,邪正俱实,形气强壮者,当祛邪以治其标,可用“分利”法,使邪从小便去,邪去则正安,其泻自止。若久泻正伤,形虚气弱者,则当扶正以治其本。若误用分利,正气愈伤,反致气化不行,变证蜂起。

万全认为:“泄泻先须辨五因,治分三法见于经,养其脾胃常为本,莫使五虚成慢惊。”万全将小儿泄泻分为五类:风、寒、暑、湿、食积,皆从湿论治。他认为:“风湿、寒湿、暑湿、中湿,此皆湿之生于外者也;食积,则湿之生于内者也。”因此,万全治泻以治湿为要,湿邪之生又由脾不运化而致,故治湿又以养脾为大旨。风泻,以补脾胃、发散风邪为主,方用加减惺惺散(人参、白术、白茯苓、炙甘草、防风、川芎、藿香、细辛)。寒泻,又分冬夏时令,冬月得之,先用理中汤,不止,以五苓散,再不止,用七味肉豆蔻散;夏日得之,先用理中汤,不止,用五苓散,或玉露散;若寒泻久不止,用黄芪补胃汤(黄芪、当归、川芎、柴胡、益智仁、陈皮、炙甘草、升麻)。湿泻,用升麻除湿汤(升麻、柴胡、神曲、防风、泽泻、猪苓、苍术、陈皮、炙甘草、麦芽)。暑泻,用五苓散加玉露散。食积泻,宜先补胃气而后下之,补用钱氏异功散加神曲,下用丁香脾积丸(丁香、木香、高良姜、青皮、皂角、槟榔、三棱、莪术、巴豆)。万全治泻,特别擅用参、芪、术、草、茯苓、柴胡、升麻等药健脾、升阳、除湿,即使治食积需要攻下,也先行补脾扶正,然后施攻邪之法。

薛己将泄泻分冷泻、热泻、食泻和惊泻辨治。冷泻:小儿不能食乳、泻褐色、身冷,无阳也,当用以益黄散加减治之。大便清白、口不烦渴,冷积泻也,理中汤主之。若口鼻吸风寒之气,脾胃受生冷之食而作者,先用理中汤,后用异功散。命门火衰,不能温蒸中州之气,故脾胃虚寒者,用益黄散及八味丸。脾胃虚弱者,五味异功散。脾气下陷者,补中益气汤。脾气虚寒者,人参理中汤。寒水侮水者,益黄散。肝木乘脾者,四君柴胡散。手足并冷者加木香、干姜。热泻:小儿热泻,大便黄赤有沫,乃脏中有积,或蕴结所致。若小便赤少、口干烦躁,当用四苓散(白术、茯苓、猪苓、泽泻)。热甚者,四逆散(炙甘草、枳实、柴胡、芍药)。右腮色赤饮冷,胃经实热也,用泻黄丸。恶冷喜热,胃经虚热也,用白术散(人参、白术、白茯苓、藿香叶、木香、甘草、干葛)。右腮及额间俱赤,心脾翕热也,用泻黄散加炒黑黄连。若左颊右腮俱赤,肝火乘脾土也,用四君子汤加柴胡。若儿暴伤乳食,用保和丸(炒神曲、山楂、半夏、茯苓、陈皮、连翘、萝卜子),乳母尤当忌厚味,节饮食。若乳母停食所伤,致儿吐泻等病,当治其母。大抵始病而热者,邪气胜则实也;终变为寒者,真气夺则虚也;久病而热者,内真寒而外假热也。久泻元气虚寒,当参前症治之。食泻:若嗳臭吞酸、胸膈胀满、腹痛按之益痛者,虽作泻,而所停滞之物尚未消也,用保和丸。腹痛按之不痛者,乳食已消也,用异功散。脾气伤而未复,不思饮食者,用六君子汤;所伤生冷之物及喜热者,并加木香、干姜。乳食已消,腹痛已止,泻尚未止者,脾失清升之气也,用补中益气汤。惊泻:小儿惊泻者,肝主惊,肝者木也,盛则必传克于脾,脾土既衰,则乳食不化,水道不开,故泄泻色青,或兼发搐者,盖青乃肝之色,搐乃肝之症也。亦有因乳母脾虚受惊,及怒动肝火而致者。经曰:怒则气逆,甚则呕血及飧泄。法当平肝补脾,慎勿用峻补之药。脾气益虚,肝邪弥甚,甚至抽搐反张者,亦肝火炽盛,中州亏损之变症也。凡见惊症,即宜用四君、六君、异功散等方,加白附子定风,柴胡平肝引经以杜渐,则必不至泻搐而自安矣。若已见泻吐惊搐,尚不知补脾平肝,以保命、抱龙、镇惊等药治之,则必致危殆。

熊应雄认为泄泻病机为:胃为水谷之海,其精英流布以养五脏,糟粕传送以归大肠,若内由生冷乳食所伤,外因风寒暑湿所感,饥饱失时,则脾不能消,冷热相干,遂成泻痢。所以脾虚则吐,胃虚则泻,脾胃俱虚,则吐泻并作。若因肝冷传脾则泻绿青色,若大便呈焦黄色则为脾土热之形,若肺伤寒则大便为脓黏白色,若因心肾热则大便赤。而若久泻不止,元气不固,必传慢惊,治疗宜大补之。治法为:推三关、心经,清肾水,补脾胃,掐脾胃,掐左端,正、侧推大肠、外劳宫、阴阳、八卦,揉脐及龟尾,掐肚角两旁,补涌泉,掐承山。若热症,加用捞明月、打马过天河,揉三关、六腑、抖肘;寒证加黄蜂入洞,揉三关、六腑,抖肘。

(七)伤食积滞

万全治疗伤食积滞有独特的经验,《万氏家藏育婴秘诀·伤食证治》云:“小儿之病,伤食最多。故乳食停留中焦不化而成病者,必发热恶食,或噫气作酸,或恶闻食臭,或欲吐不吐,或吐出酸气,或气短痞闷,或腹痛啼哭。此皆伤食之候也,不必悉俱,便宜损之。损之者,谓姑止之,勿与食之也,使其自消。所谓伤之轻者,损谷自愈也。损之不减,则用胃苓丸(甘草、茯苓、苍术、陈皮、白术、官桂、泽泻、厚朴、猪苓)以调之。调之者,调其用胃,使乳谷自消化也。调之不减,则用保和丸以导之。导之者,谓腐化乳食,导之使去,勿留胃中也。导之不去,则攻下之,轻则枳朴大黄丸,重则备急丸主之。”《万氏家藏育婴秘诀·伤食证治》又云:“凡用消导攻取之药,必的见其所伤之物,则胃气不伤而食物去,却无遗毒矣。故伤热物者,如酒肉湿面辛辣之类,则以枳实、青皮、黄连、大黄、牵牛主之。伤冷物者,如瓜果冰水豆粉之类,则以丁香、木香、砂仁、草果、巴豆治之。又如山楂之消肉食,神曲、麦芽之消谷食,半夏、干姜之消菜果生冷,各有所宜也。苟不问寒热,而以寒治寒,以热治热,则所伤之物虽去,而偏寒偏热之药性留于胃者,或为热中,或为寒中,作儿终身之害者,皆一时之误也。”

概括万全对小儿伤食证的处理方法,主要有以下几个步骤:伤食的症状不必悉具,就应适当地给以消导,这是第一步。经过适当的消导,其病不退,当用胃苓丸调治,使乳谷积食自消,这是第二步。若病仍不退,再用保和丸消导,使腐化的乳食不能留滞肠胃,这是第三步。如经上述治疗,还不见效,然后用攻下治法。轻者可用枳朴大黄丸;重者可用备急丸。在治法上根据临床表现步步深入,最后才使用下法。这种利用药物的性能来帮助小儿消化器官消化食物或排出浊物的方法,按照生理学的原理来说,是非常合适的。

鲁伯嗣《婴童百问·积滞》始有“积滞”一名。其曰:“小儿有积滞,面目黄肿,肚热胀痛,复睡多困,酷啼不食,或大肠闭涩,小便如油,或便利无禁,粪白酸臭,此皆积滞也。”对症状的描写非常详细,并把积滞分为“乳积”“食积”和“气积”三个类型。本病的主证是不思乳食、食而不化、嗳吐酸腐乳食、大便不调、形体瘦弱、腹部胀满等,辨证时须分别乳滞、食滞,如鲁氏言:“然有乳积、食积,须当明辨之。”

乳滞是小儿由于内伤乳食,停聚中脘,积而不消,气滞不行所形成的一种胃肠疾患。临床上以纳呆厌乳、食而不化、脘腹胀满、嗳腐呕吐乳食、大便酸臭为其特点。《婴童百问》曰:“吐乳、泻乳,其气酸臭,此由啼叫未已,便用乳儿,停滞不化而得之,是为乳积。”治宜节制乳食,并服健脾消乳之剂,如消乳丸:陈皮、甘草、砂仁、神曲、香附、麦芽之类。

《婴童百问》治疗积滞,不论乳积、食积、气积,方药多可通用,书中言:“合用木香丸(木香、蓬术、砂仁、青皮、朱砂、代赭石、大丁香、巴豆)主之,槟榔丸(郁李仁、皂角、半夏曲、枳壳、青皮、杏仁、木香、槟榔)亦可用,大小便闭者,神芎丸(大黄、黄芩、生牵牛末、滑石、黄连、薄荷叶、川芎)妙甚,更用推气丸(大黄、陈皮、槟榔、枳实、黄芩、黑牵牛)佳,冷症下积丸(丁香、砂仁、使君子、乌梅、巴豆),五珍丸(青皮、干姜、蓬术、五灵脂、巴豆肉)亦可用。”总以疏导三焦,宽胸利膈、通腑消积为治,灵活遣方用药,而不拘执于某方。

谈金章认为,积之候,面黄浮肿,合地而卧,小便如油,腹胀虚鸣,毛发焦黄,下痢赤白,目珠黄赤,满体水肿,昏困多睡者,宜急。若面白喘急,面黑眼直,口出热气,手足心生疮,干呕不食,泻住又泻,腹急如鼓,项软口噤,手足俱细者,难治。乳积者,吐泻兼作,形色未变,其气酸臭,因啼号未已,即与乳哺,停滞不化而得。食积者,腹坚热甚,渴泻或呕,因饮食过饱,饱时即睡,肠鸣腹痛,眼白脸浮。气积者,腹痛啼叫,痢如蟹渤,因触忤其气,营卫不和,日久得之。虚积者,浑身微热,或冷不思饮食,昏睡,或头面、手足、腹肚浮肿,乳食不化。实积者,壮热粪硬,身热而渴,嗜食善饥。积痛者,口中气秽,面黄目白无睛或白睛多,善睡畏食及大便酸臭,当腹热倍痛,悠思便,当以磨积丸治之。惊积者,惊时与食痰,由风生潮热,面青,喉中时响,便青多恐,见人生嗔。伤积者,即五积所伤之因也,然有久暂之分,初乘时壮热,恶心、腹胀、足冷,眉棱骨大痛,神倦目黄,呕逆酸气,腹作阵痛,宜亟导利,毋令迁延。日久之后,溲油癥癖,嗜啖瓜果,骨蒸柴立,频作泻痢,吞酸吐黄,宜先平胃,毋伐天和。正如丹溪所言:凡有积不可用下药,徒损真气,病亦不去,当须用消积药,使之融化,则根自除。

(八)痢疾

万全对痢疾的治疗提出从积着手,如在《幼科发挥·痢疾》中指出:“痢不问赤白,皆从积治。湿热者,食积之所生也。痢初得之,其法宜下,积不去,痢不止也。如吐泄后痢者,其积已下,不可再下,复伤胃气,可下者,木香导滞丸(木香、白芍、当归、枳壳、槟榔、黄连、大黄)主之。不可下,宜去积,保和丸主之……初病泄泻,渐变痢者,此时宿垢已去,不可再下。如有腹痛里急后重之证,乃未尽之余邪也,宜去积止痢。去积保和去滞丸,止痢香连丸(黄连、木香、石莲肉)。痢久不止者,名休息痢,家传和中丸……保和去滞丸治痢疾。有积胃弱不可重下……三黄枳朴丸治湿热成痢,并有食积者”。

痢疾的治疗,万全认为即应“攻积为先务”,并应顾护脾胃。如在《幼科发挥·痢疾》云:“或问,赤痢为热,白痢为寒何如,曰:《原病式》论之详矣,痢下赤白,皆湿热也。赤者自小肠来,小肠者心之腑,心属火故其色赤。白者自大肠来,大肠者肺之腑也,肺属金故其色白。赤者属热,白者属湿,湿亦热也。经云,湿盛而热也。若初痢下鲜血者,非赤也,此风热之毒,宜剪红丸(雄黄、木香、槟榔、三棱、莪术、陈皮、贯众、大黄、干漆)主之。如痢下瘀血,或如豆汁者,此湿气下血也,宜胃风汤(白芍、白术、肉桂、人参、当归、芎、茯苓)主之……或问,河间云,行气则后重除,养血则痢止,此千古不易之法也。今幼科治痢之方,不用其法何也?曰:痢者,素云肠澼,难云大瘕泄,古云滞下,肠澼者,因于饱食也。大瘕泄者,食症也,滞下者,积滞之物下出也,故云无积不成痢,治法以攻积为先务也。积不去则气不行,去积所以行其气,而不里急后重也,热则伤血,痢久则伤血,去热止泄,所以养其血也。法虽不同,意则合也”。

《幼科发挥·痢疾》中还列举了许多痢疾的变证,附有或为家传或为经方而行之有效的方药,如:“痢疾渴者,七味白术散(藿香、木香、葛根、人参、白术、茯苓、甘草)去干葛,加炒干姜黄连阿胶乌梅主之。痢苦噤口者,宜参苓白术散加石菖蒲为末,陈仓米汤下。痢久不能食,或有食入即吐者名噤口痢,即经所谓五虚者死,古方虽多,无甚效者。大抵泻痢日久,津液已竭,脾胃虚弱,不能食也。宜以补脾为主,白术散去干葛加炒干姜主之。能食者生矣,不能食者死……痢久脱肛者,气血虚也。素云下陷者虚也,难云出者为虚,古方多用涩剂,如猬皮木贼之类,此治其标也,当用河间行气养血之法。痢止后重除,肛肠自不脱出矣,加味八珍丸(当归、熟地黄、白芍、人参、茯苓、甘草、木香、黄连、阿胶)主之。有痢下赤白青黑者,名野鸡痢,用阿胶梅连丸(阿胶、茯苓、乌梅、黄柏、黄连、干姜、当归)主之。”以及“有痢两膝肿大者,名曰鹤膝风,加味地黄丸主之”等。

(九)癫痫

引起癫痫发作的原因很多,归纳起来,不外乎顽痰内伏、暴受惊恐、惊风频发、外伤血瘀等。万全对此已有较全面的认识,如《万氏秘传片玉心书·惊风门》云:“凡小儿因闻非常之声,见异类之物,或为争斗推跌,或大小禽兽之类致惊,其神气结于心而痰生焉。痰壅气逆,遂成搐搦。口眼歪斜,口吐涎沫,一时即醒,如常无事。或一日一发,或间日再发,或三五日一发,或半年一发,一年一发。若不急治,变成痫疾,而为终身之痼疾也。”癫痫的病因,概括起来,不外受惊、感受风邪和饮食积滞。但与一般感风、伤食不同,一旦诱发作痫,则表现为“其候神气拂郁,瞪眼直视,面目牵引,口噤涎流,腹肚膨紧,手足抽掣,似生似死,或声或默,或项背反张,或脊强直,但四肢柔软,发而时醒者为痫”,(《婴童百问·惊痫》)其中,对癫痫与痉痓的区别,又有着明确的认识:“若一身强硬,终日不醒,则为痉痓矣。”

癫痫病的分类驳杂不一。如明代方贤在《奇效良方》一书中,把癫痫分为风痫、食痫、惊痫、痰痫、饮痫五类。钱乙在《小儿药证直诀》中,根据发作时患者发出的叫声,把癫痫病分为犬痫、羊痫、牛痫、鸡痫、猪痫五类。也有按阴阳分,把癫痫分成阴痫、阳痫两类,阴痫属于虚寒症,患者体质虚弱,每次发作时间较长,发作周期也长;阳痫属于实热症,一般情况下患者体质比较强壮,每次发作时间较短,发作比较频繁。但更多的是按五脏所属来分类。鲁伯嗣为其代表,他把癫痫分为心痫、肝痫、肾痫、肺痫、脾痫五种,并附带说明了发作症状,在《婴童百问》一书上解释了他的分法。面红、眼睛直、吐舌、咬牙、烦躁不安、气短的叫心痫;脸和嘴唇发青、眼睛向上看、手脚抽搐、腰背硬直的叫肝痫;脸发黑带有晦气、眼睛向上看、嘴里吐沫、身体僵直如尸的叫肾痫;脸白如土、眼睛发直、像受了惊吓似的跳动摇头、嘴里冒沫的叫肺痫;脸色发黄、眼睛发直、肚子胀、下泻、四肢僵硬的叫脾痫。这种把发作症状和病理结合起来为癫痫病分类的方法,基本上可以从中医典籍上找到理论根据,也符合中医的临床观察经验,确实有独到之处。所以,后世医家也有人沿袭这种分法的思路,加以提炼,提出新的分法。

在治法上,鲁伯嗣认为:“调理之法,唯以惊、风、食三种,阴阳二证,别而治之。”《诸病源候论·小儿杂病诸候》指出:“诸方说痫,名证不同,大体其发之源,皆因三种。三种者,风痫、惊痫、食痫是也。风痫者,因衣厚汗出,因风入为之;惊痫者,因惊怖大啼乃发;食痫者,因乳哺不节所成。然小儿气血微弱,易为伤动,因此三种,变作诸痫。”该书“风痫候”中还指出:“又病先身热,瘛疭惊啼叫唤而后发痫,脉浮者,为阳痫,内在六腑,外在肌肤,犹易治;病先身冷,不惊瘛,不啼唤,乃成病,发时脉沉者,为阴痫,内在五脏,外在骨髓,极者难治。”显然,鲁氏所谓的调理之法,实即尊此而出。关于癫痫的治疗,鲁氏指出,“盖阳证不可用温,阴证不可用寒,风痫先为之散风,惊痫则先为之利惊,食痫则先为之消积,续以定痫等剂主之……继令小儿有热有痰,不欲乳哺,眠睡不安,时常惊悸,此皆发痫之渐,即以紫霜丸导之,时间量与紫霜丸,减其盛气,则无惊风痫瘹之患……治风痫宜服薄荷散(薄荷叶、羌活、全蝎、甘草、麻黄、僵蚕、天竺黄、白附子),有热宜服细辛大黄汤(天麻、防风、细辛、大黄、川芎、甘草),又有杨氏蛇黄丸(蛇黄、郁金、雄黄、朱砂、青礞石、铁粉)……食痫通用妙圣丹(代赭石、雄黄、蝎梢、朱砂、轻粉、麝香、巴豆、杏仁)、天麻丸(南星、白附子、牙硝、天麻、五灵脂、全蝎、轻粉、巴霜)、断痫丸(皂角、白矾、南星、朱砂、僵蚕、雄黄、白附子、乌蛇、麝香、赤蜈蚣)……”从中可以看出鲁氏治癫痫所用方药较为峻烈,这与本病顽固难治有关,方后多注有“粳米饭丸”“化蒸饼为丸”“煮枣肉为丸”“粟米糊丸”等,用丸剂缓图,总以顾护胃气为要。熊应雄认为,癫痫多由胎内受惊和听到大声大惊而得,大多属于风痰郁结,上迷心包。故主张多用疏风化痰、顺气镇惊之剂。推拿为推三关、六腑、肺经,补脾土,天门入虎口,揉斗肘、掐板门、精宁、窝风,运天心,掐五指节,分阴阳,运八卦,赤凤摇头,按弦搓,摩威灵穴,揉中指,掐总筋,灸昆仑。

《万氏家藏育婴秘诀·鞠养以慎其疾》中对癫痫患儿的护理也提出建议:“小儿神气衰弱,忽见非常之物,或见未识之人,或闻鸡鸣犬吠,或见牛马禽兽,嬉戏惊吓,或闻人之叫呼,雷霆统炮之声,未有不惊动者也,皆成客忤惊痫之病。盖心藏神,惊则伤神,肾藏志,恐则志失,大人皆然,小儿为甚也。凡小儿嬉戏,不可妄指他物,作虫作蛇,小儿啼哭,不可令人装扮欺诈,以止其啼,使神志昏乱,心小胆怯成客忤也,不可不慎……小儿玩弄嬉戏,常在目前之物,不可去之,但勿使之弄刀剑,衔铜铁,近水火……耳目之神寄在心,异闻异见易生惊。疾生气逆因成痫,恨煞终身作废人。初生小儿未与物接,卒有见闻,必惊其神。为父母者,必慎之可也。若失防护,致成惊痫,为终身之痼疾,有子何益?”万全的这些论述也为癫痫的护理学说的发展奠定了坚实的基础。

鲁伯嗣非常注重预防痫证。如《婴童百问·惊痫》云:“其证方萌,耳后高骨间,必有青纹纷纷如线,见之急为抓破,须令血出啼叫,尤得气通。”此即所谓耳后青络放血法,认为耳后高骨上紫滞脉络的放血可以泻邪。清·陈修园抓破青络法大抵源于此,其《医学从众录·痫证续论》言:“凡有此证,欲发未发前二三日,先宜看耳后高骨间,有青筋纹,抓破出血,可免其患。”

(十)汗证

万全对于小儿汗证的论述非常详细。在《万氏秘传片玉心书·诸汗门》中指出:“汗者心之所藏,在内为血,在外为汗。小儿气血嫩弱,肤腠未密,若厚衣太暖,熏蒸脏腑。脏腑生热,热撑于心,故液不能自藏而额汗出也。额属心,见于本位,宜收敛心气,团参汤(人参、当归、雄猪心)主之,此虚汗也。如大病后,气血尚弱,液溢自汗,或潮热,或寒热,发过之后,身凉自汗,日久令人黄瘦,失治则变为骨蒸疳痨,黄芪固真汤(黄芪、人参、白术、甘草、当归、麦冬)主之。如睡中汗出,不睡则无汗,乃睡浓也,醒觉则止,而复出汗,亦是心虚,此盗汗也,宜敛心气,团参汤主之。如睡中遍身汗出,醒觉时久不干,此积症盗汗,脾冷所致,益黄散(陈皮、青皮、诃子、甘草、丁香)主之。如病困,睡中身体汗洗,此因阳虚所致,黄芪固真汤主之。如脾虚泄泻,自汗后遍身冷,又汗出有时,遇泄则无,未泄泻则有,此为大虚证,急当补脾,宜理中汤加熟附子,待泄止,又以黄芪固真汤主之。凡自汗,上至胸,下至脐,此胃气虚也,当补胃,四君子汤加黄芪治之。如肺虚自汗,其症右脸色白,脉按之无力,盖因久咳嗽连声不已,以肺气上壅,故令汗出,以四君子汤加麦冬,此益母救子之义也。如慢惊自汗,遍身俱有,其冷如冰,此危症也,大补汤(当归、人参、黄芪、白芍、生地黄、甘草、白术、茯苓、川芎、浮小麦)加熟附子一片治之。如伤风作热自汗者,宜救表解肌,此柴葛解肌汤主之。如无时冷汗出,发根如头珠,面颜上濈濈然,此为惊风,宜抱龙丸、四君子汤加麻黄根治之。凡小儿自汗,上至头,下至项,谓之六阳虚汗,不须治之自愈。凡小儿伤寒汗出,至颈而止者,此欲发黄,茵陈汤主之。凡诸汗症,服前药不止者,俱加牡蛎、蛤粉或止汗散调之。如有实热在内,烦躁汗出不止,三黄丸下之。”并在《幼科发挥·诸汗》中云:“汗者,心之液也。唯头汗不必治。小儿纯阳之体,头者,诸阳之会。心属火,头汗者,炎上之象也。故头汗者,乃清阳发越之象,不必治也。”

(十一)水肿

万全在《幼科发挥·原病论》中指出:“水肿者,土虚火旺也。”并在治疗中一再强调“不可妄用汗下”,应调理脾胃。《幼科发挥·肿病》云:“如肿久不消,气实能食者,宜利其水,商陆胃苓丸主之。肾者水之根,湿则伤肾,小儿久坐湿地者多此疾。商陆胃苓丸,病肿气壮能食者,宜此治之,谓去菀陈莝洁净府也。上共为末,水煮面丸,麻子大。每服30丸,至50丸止。大便后快,又服,衰其半而止。如气弱食少者,只以补脾为主,脾属土,土能胜水,脾强则水去,而肿消矣,宜参苓平胃散。加藿香叶、紫苏叶、木香、砂仁为丸服之。”又在《万氏家藏育婴秘诀·肿病证治》指出:“治肿之方,诸家只知治湿多利小便之说。执此一端,遽用泄水之药,则一泄而水消,乃曰得泄之力,殊不知脾愈泄而愈虚,不逾旬日,肿复如初,此世人只知泄水为最,而不知十补勿一攻之论,入往往多死者矣。吾之家传,大儿用胃苓汤,小儿用胃苓丸,以五皮汤送下,甚验。”《万氏秘传片玉心书·浮肿门》中也强调:“凡小儿浮肿,又加喘急者,此脾传肺也,当专治脾而兼治肺,日服加减胃苓汤,夜服葶苈丸。如先喘急而后面目浮肿者,此肺传脾也,当专治肺而兼治脾,日服葶苈丸,夜服胃苓汤加麻黄、杏仁。如先浮肿而后腹胀者,此表邪传里也,只以加减胃苓汤主之。凡浮肿,不可妄用汗下,更不宜大戟、甘遂、牵牛之类,以伤元气。”

万全还对水肿患儿的饮食禁忌做了说明,《万氏家藏育婴秘诀·肿病证治》中记载:“饮食之忌,唯盐酱薤鲜湿面,皆味咸能助水者,并他生冷毒物,亦宜戒之,恐伤脾胃,重则半载,轻则三月。须待脾胃平复,血气充实,然后于饮食中旋以少炒盐徐徐投之,不至骤吃咸物,则肿自不再作。”

此外,《幼科发挥·肿病》中记录一病案:“一女孩病肿甚异,寅后午前上半身肿,午后丑前,下半身肿,上下尽消,唯阴户肿,小便难。诸医不能治,请予治之,予曰,经云身半以上,天之阳也,宜发其汗,使清阳出上窍也。身半以下,地之阴也,宜利小便,使浊阴出下窍也,正上下分消,以去其湿之法。唯半夜阴户肿,不得小便,此又当从肝经求之。盖厥阴肝经之脉,丑时起于足上,环阴器,又肝病者,则大小便难,用胃苓五皮汤。发汗利小便也,内有茯苓,所以伐肾肝之邪,木得桂而枯。又以辛散其肝经之水,以温肾之真寒湿也。连服十一剂,而肿尽消去矣。”万全认为,身半以上肿,宜发其汗,使清阳出下窍;身半以下肿,宜利小便,使浊阴出下窍,唯半夜阴户肿,不得小便,此又当从肝经求之。盖厥阴肝经之脉,丑时起于足上,环阴器,又肝有病者,则大小便难。万全对这奇异的水肿病,抓住疾病的活动时间及其症状表现,按照子午流注理论,认清疾病的本质和所在部位,进而得出正确的诊断。

(十二)疰夏

薛己认为:脾为太阴,位属坤土,喜燥而恶湿,故凡脾胃之气不足者,遇长夏润溽之令,则不能升举清阳,健运中气,又复少阳相火之时,热伤元气,则肢体殆惰不收、两脚痿弱、嗜卧发热、精神不足、饮食少思、口中无味、呼吸短乏气促、目中视物渺渺、小便赤数、大便不调,名曰疰夏。该病多由于禀赋阴虚,元气不足导致。治法用补中益气汤去升麻、柴胡加炒黑黄柏主之。若因劳役发热,血虚脉大者,用当归补血汤(黄芪、当归)。气血两虚者,八珍汤(白茯苓、人参、当归、白术、川芎、白芍药、熟地黄、炒甘草)。肝肾阴亏者,地黄丸。大便作泻者,人参理中汤。若乳母肝火乘脾,寒热少食者,柴胡栀子散。胃火作渴者,竹叶石膏汤(石膏、半夏、甘草、人参、麦门冬、竹叶)。小儿多因乳母之气不调,而当戒怒气,调饮食,适寒温,则可以远病矣。又如夏月以香薷汤浸冷代茶饮之,但香薷利水,大损元阳,厚朴克伐,大泻真气,况脾性喜温而恶寒,夏月阴盛于内,冷啜伤脾,若胃强有火,湿热为病之人,固无大害,其脾胃虚弱,中气不足者,必为腹痛少食,泄泻寒中之病矣。

(十三)五软、五迟、五硬

明代鲁伯嗣对五软、五迟、五硬一类疾病认识较为全面而先进,对现代临床仍有指导意义。

五软,又名“软瘫”,指小儿头软、项软、手足软、肌肉软、口软。《婴童百问》言:“五软者,头软、项软、手软、脚软、肌肉软是也……又有口软则虚舌出口……。”内容与今所指相同,书中对本病的各种预后做了分析。本病如能早期发现,及时调理,预后多良好。但若病情较重或治疗不当者,可致预后不良,终成痼疾。如鲁氏指出:“项脉软而难收,治虽暂瘥,他年必再发。手软则手垂四肢五力,亦懒抬眉,若得声圆,还进饮食,乃慢脾风候也,尚堪医治。肌肉软,则肉少皮宽自离,吃食不长肌肉,可服钱氏桔连丸(广陈皮、黄连、麝、猪胆),莫教泻利频并,却难治疗……脚软者,五岁儿不能行,虚羸脚软细小,不妨荣卫,但服参芪等药,并服钱氏地黄丸(熟地黄、山茱萸、干山药、泽泻、牡丹皮、白茯苓),长大自然肌肉充满。又有口软,则虚舌出口。阳盛更须提防,必须治膈却无妨,唇青气喘则难调治也。”五软的发生,与肝肾亏损、脾胃虚弱有密切关系,治疗以培补脾肾、益气养血为主。

五迟中立迟、行迟是由肝肾亏损、筋骨痿弱而发。肝主筋、肾主骨,肝肾不足,则筋骨痿弱无力,以致未能依时站立和行走,成为立迟、行迟的病证。《婴童百问》:“又有行迟之症,乃血气不充,则髓不满骨,故软弱而不能行;抑亦肝肾俱虚而得之。肝主筋,筋弱不能束也。”说明血气不充,肝肾俱虚,是发生立迟、行迟之证的根本,并以地黄丸加牛膝、五加皮及酒炙鹿茸补肾养肝为治。

“五硬”的病名,初见于《婴童百问》。“五硬则仰头取气,难以动摇;气壅疼痛连胸膈间,脚手心如冰冷而硬,此为风症难治。肚大青筋,急而不宽,用去积之剂,积气消即安。恐面青心腹硬者,此症性命难保”。指头项硬、胸膈硬、手硬、脚硬和心腹硬等为“五硬”。指出本病的临床表现,可见头项强硬、仰头呼吸、转动不灵、胸膈壅阻、呼吸不利、或感疼痛、手、足冰凉而僵硬、难于屈伸、或见肌肉消瘦、脘腹胀实、青筋显露。如寒邪入里,壅结心腹,则病情表现严重,可见面色青灰、心腹硬实、难于俯仰、气息微弱、呼吸乏力等候。若病邪传入肝经,则见头项手足强直痉挛,或角弓反张,如惊风之状。鲁伯嗣治疗本病用小续命汤(麻黄、人参、黄芩、川芎、芍药、甘草、杏仁、汉防己、官桂、防风、附子)加减祛风散寒,温阳通络。本病需及时治疗,并经常进行病变部位按摩,以疏通气血,舒筋活络,促使疾病康复。本病预后,可因小儿体质的强弱,病情的轻重而有所差异。鲁伯嗣认为,“此为风症难治”,如病情发展至“面青心腹硬者,此症性命难保”,同时指出“如风症,只依中风治之,必有回生之理”。

(十四)盘肠气痛

盘肠气痛,病名出明·鲁伯嗣《婴童百问》,又名盘肠气、盘肠钓痛、盘肠内吊。是由于肠平滑肌痉挛引起的一种肠绞痛,为儿童急性腹痛中常见的一种。《婴童百问》认为盘肠气的病因为“小肠为冷气所搏然耳”,指出本病由腹部中寒而起。多由小儿脾气不足,感受寒邪风冷,搏于肠间所致,症见腹痛曲腰、叫哭不已、不乳、面色青白、两眉蹙锁、大便泻青、额上汗出等,本“腹部乃六腑之居”“六腑以通为用”“通则不痛”的原则,治以温运脾阳,行气止痛。列乌沉汤、沉香降气汤(香附子、沉香、砂仁、甘草)等六首方剂,本病多以腹部受凉、饮食不调、情绪紧张为常见诱因,还与患儿乳食不消、肠道气滞、通调失常有关。

(十五)赤游丹毒

病名出自明·鲁伯嗣《婴童百问》,即赤游丹。以皮肤赤肿、色如涂丹、灼热疼痛、游走不定为特点的一种病证。因其色赤若丹,发无定处,故名赤游丹。又因风善行而数变,游走不定,又名赤游风。

本病发病原因,多由局部皮肤损伤、脐部疾患、臀部湿疹、种痘、虫咬等,护理不善,为外风邪毒所侵,以致感染成病。邪毒袭入于经脉,随气血流走全身,发于肌表,因而出现皮肤红肿、灼热、疼痛等风火热毒证候。如《婴童百问》引钱乙之论阐述其病因为:“热毒之气,客于腠理,搏于血气,发于外皮,上赤如丹,热毒与血相击,而风气乘之,所以赤肿游走而遍体也。此由乳母食酒面煎炙过度,与夫烘衣与儿,不候冷而即穿者,多成此症。”亦有因孕妇热毒壅结于内,遗患胎儿,以致生后热毒蒸发于外而为病。《婴童百问》言本病:“或发于头面胸背,令儿燥闷腹胀,如火之热,痛不可言。有入腹、入肾之证,便不可救。”风热邪毒较盛者,常可入脏入腑,出现发热、呕吐及腹泻等症,严重者邪毒可内陷营血,而见神昏、抽搐等危象。

(十六)囟填

《婴童百问》说:“囟填者,囟门肿起也,脾主肌肉,乳哺不常,饥饱无度,或寒或热,乘于脾家,致使脏腑不调,其气上冲,为之填胀,囟突而高,如物堆起,毛发短黄自汗是也。”主要病因有因饮食不慎、脾胃不和、脏腑失调、致积滞内蕴,气机郁结,其气上冲。

本病临床辨证有寒热之别,证属火毒上攻者,宜疏风散火,清热解毒,可用大连翘饮子。寒束火郁之证,取“火郁发之”之义,予柴胡散(石膏、黄芩、甘草、赤芍药、葛根、麻黄、柴胡)加减治疗。证属“寒气凝聚”者,鲁氏以三辛散(即封囟散:细辛、桂心、干姜)温中祛寒,理气散结。其治疗大法与现在基本一致。

(十七)阴肿疝气

外肾肿硬,又名阴肿,指阴囊肿硬。多因小儿坐卧湿地,湿浊风邪与气血相搏而成。《婴童百问·阴肿疝气》云:“小儿外肾肿大,茎物通明,牡蛎粉研极细,鸡子清调敷为佳。”提到用外治法治疗阴肿。

产生水疝的原因,有先天性和继发性两类。先天性水疝多属先天性鞘膜积液,如《婴童百问》说:“又有疝气名偏坠,急宜下药,小儿生下亦有如此者,不疼不痛,此皆不须攻击,不治而自愈,若肿痛甚急,当服药……”前阴属肾,肾主水,下通阴,先天不足,肾的气化不利,水液下注而成,是属于腹膜与鞘膜囊沟通的交通性鞘膜积液。睾丸及阴囊属于肝肾之经,故本病多从肝肾两经治疗,利水消肿治其标,温肾化气或疏肝利湿治其本,如鲁伯嗣言:“若肿痛甚急,当服药,宜五苓散、青木香丸(黑牵牛、木香、补骨脂、荜澄茄、槟榔)、汤氏化生丸(木香、三棱、莪术、槟榔、青皮、陈皮、川楝子、芫花)并疏气药。”

(十八)木舌

木舌,又名舌黄鹅口,死舌。《婴童百问》云:“又木舌症,舌者心之候,脾之脉络于舌也。脏腑壅滞,心脾积热,热气上冲,故令舌肿渐渐胀大,塞满口中,是为木舌”“若不急疗,必致害人。”由此可知,木舌为舌体肿大,板硬如木,轻者妨碍乳食,重者舌体肿大充满口腔,梗阻气道,妨碍呼吸的一种症候。病因多在于心脾积热与痰血瘀滞,鲁伯嗣主要运用外治法,“朴硝二分,紫霜一分,白盐半分,同研,每半钱,竹沥、井花水调敷。又方用黄葵花研细,黄丹伴之同研点七次。又舌胀满口,单用冰片点之,亦妙”,外治法包括吹喉、掺口的方药很多,如锡类散、川硝散、凉心散、或蒲黄、黄柏各等分研细粉敷舌上,以促进局部解毒散结,去腐生肌敛口。本病以清热散结、通瘀消肿为治疗大法,具体处方时,再按其他兼证病机而配合用药治疗,临证常内外两法同时运用以加强疗效。

(十九)胎黄

对胎黄的临床表现,万全观察的非常仔细,在《万氏家传幼科指南心法》中有比较详细的描述:“胎疾,胎黄状如金色,身热大便难通,小便黄赤热朦胧,少乳时时舌弄。此症传来母毒,脾胃湿热相攻……凡小儿生下,面目皆黄,状如金色,身上壮热,大便不通,小便赤涩,乳食不思,此胎黄也”。

其中,万全对胎黄的病因早有认识,在《幼科发挥》中指出:“疸有二证:有因天地湿热之气而发之者,有因水谷之湿热而发之者……因乳母受热,而传于胞胎。”

胎黄有阴阳之分,凡病程短,肤黄色泽鲜明,舌苔黄腻者,为阳黄;而黄疸日久不退,色泽晦暗,便溏色白,舌淡苔腻者,则为阴黄;如若肝脾明显肿大,腹壁青筋显露,为瘀积发黄,也属阴黄一类。万全在《万氏家藏育婴秘诀》中提出:“湿热食伤总发黄,是名疸病属纯阳。热宜寒治湿宜利,食积还从消导良。”并指出:“论小儿黄疸病,钱氏甚详。如因热者,其色黄而明;因湿者,其色黄而黯;因食积者,其色黄而淡。以此辨之。”

黄疸的治疗,以利湿退黄为基本法则。万全治疗胎黄亦是以利湿退黄为基本法则,但他还特别注重保护初生小儿的胃气,并提出给乳母服药的方法。如在《幼科发挥》中指出用“茵陈胃苓丸(茵陈、胃苓丸)治小儿黄疸……以地黄汤主之……唯初生小儿胎黄,用生地黄汤与母服之。儿食其乳,其黄自退”。这种给乳母服药的方法至今仍为后人所效仿。

(二十)热毒瘰疬

薛己认为,热毒瘰疬乃手、足少阳、足厥阴经风热之证,或肝疳食积所致。其证发于项腋,或耳前、后,或如贯珠,当分表里虚实。若焮赤肿者,肝经热毒也,用人参败毒散(柴胡、前胡、川芎、枳壳、羌活、独活、茯苓、桔梗、人参、甘草)。作痛寒热者,肝火内作也,用加味小柴胡汤(柴胡、炒黄芩、人参、半夏、炙甘草、山栀、牡丹皮)。不痛而小便黄,肝血虚也,用六味地黄丸。隐于肉里而色不变者,肝疳内作也,用九味芦荟丸。脓成而不溃,或溃而不敛者,脾气虚弱也,用益气养荣汤(人参、茯苓、陈皮、贝母、香附、当归、川芎、黄芪、生地黄、芍药、炙甘草、桔梗、白术、柴胡)。凡此肿焮疼痛,寒热作渴者,属病气有余,形气不足,治宜清肝火,生肝血。肿硬不溃,溃而不敛者,属病气形气俱虚,治宜补肾水,实脾土。若因乳母恚怒,肝火遗患者,又当随所因而治之。如治一小儿,脓水淋漓,其核未消,发热憎寒,诊为肝经气血虚而有热,用补阴八珍汤为主,间以清肝益荣汤(柴胡、炒山栀、龙胆草、当归、川芎、芍药、熟地黄、白术、木瓜、茯苓、薏苡仁、甘草)而愈。后复核结,小便赤涩,晡热作渴,用参术柴苓汤为主,佐以六味地黄丸料加柴胡、山栀及四味肥儿丸而敛。

(二十一)流注

薛己认为,小儿流注乃气流而注,血滞而凝,元气不足之症。或因闪跌堕伤、或因肝火气逆、或因六淫内侵、或因脾虚食积、或因禀赋所致,结于四肢节体,患于胸腹腰臀,或结块、或漫肿、或作痛,悉用葱熨之法,须固元气为主。闪跌者,和血定痛丸(百草霜、赤小豆、川乌、白蔹、白芨、南星、芍药、当归、牛膝、骨碎补);肝火者,九味芦荟丸;食积者,四味肥儿丸(黄连、芜荑、神曲、麦芽)。药能对症,未成自消,已成自溃。若脓成不溃者,元气虚也,先补而针之,庶使毒气不致内攻,气血不致脱陷。若脓出而反痛者,气血虚也,用八珍汤;作呕少食者,胃气虚也,用四君子汤;欲呕不食,或腹作胀者,脾气虚也,用六君子汤;口噤搐搦者,气血虚极而变症也,用十全大补汤;内热晡热,阴血虚也,四物、参、芪、白术;表热恶寒,阳气虚也,十全大补汤。热来复去,或昼见夜伏,昼伏夜见者,虚热也,当大补元气。若色赤,肿起而脓稠者,尚可治。不赤,硬而脓清,或脉洪大,寒热发渴,及不受补者,皆不可治。如治一小儿,腿腕间患流注,已半载,肿硬色白,形气俱虚。先用五味异功散,加当归30余剂,却佐以八珍汤20余剂,更用葱熨法,肿势渐消,中间一块,仍肿。此欲作脓也,当补其血气,俱用托里散为主,异功散为佐,仍用葱熨法,月许针出稠脓。仍用前二药及豆豉饼,三月而愈。

(二十二)小儿坏症十五候

熊应雄根据临床证候、望面色情况,提出五脏绝的小儿15种“不治之症”:贯瞳人,囟门肿起又作坑,虚舌出口为心绝。指甲黑色为肝绝。啼不得,蛔虫既出为脾胃聚绝。鼻干燥,鸦声,不转睛,鱼口,气急为肺绝。忽作肚青筋,为脾绝。咬牙齿、咬人为肾绝。目多直视,为五脏俱绝。

第三节 医家医著

一、朱 与《普济方·婴孩门》

(1361—1425),明太祖朱元璋第五子,传记见《明史·列传第四·诸王一》,洪武三年(1370),他被封为吴王,驻守凤阳。洪武十一年(1378)改封为周王,十四年(1381)到开封任职。洪武二十三年(1390),他被流放到云南。洪武二十四年(1391)年底,朱 回到开封,建文初(1399)再被流放到云南一次。朱 组织和参与编写的科技著作共4种,分别是《保生余录》《袖珍方》《普济方》和《救荒本草》。《保生余录》,全书2卷。《袖珍方》全书4卷,共3000多方,其中有些还是周府自制的。这部著作编著严谨,“因疾授方,对方以授药”。总结历代医家用方经验,“条方类别,详切明备,便于应用。《袖珍方》仅在明代就被翻刻了十余次,可见受医家重视的程度。它的发行,对我国西南边陲医药事业的发展做出了巨大的贡献。《普济方》是被认为“采摭繁富,编次详析,自古经方更无赅备于是者”(《四库全书提要》)的巨著。

《普济方》约成书于公元1406年,由朱 与教授滕硕、长史刘醇等人编撰而成。原书168卷,自明初刊行以后,原刻本不幸散佚,幸得《四库全书》将其收录,改编为426卷。据《四库全书提要》载,《普济方》分为1960论,2175类,778法,共收方61739首,初本尚有插图239幅。书中资料引自历代各家方书及收录大量时方,堪称15世纪以前方书之大成,是中国古代最大的一部方书。

全书的内容包括方脉总论、药性总论、五运六气、脏腑总论、脏腑各论、伤寒杂病、外科骨伤科、妇产科、儿科、针灸等。原书收罗经方空前广泛,资料极其丰富,不仅在中医方剂史上有着重要的价值,同时在保存古代医学文献上也有很大贡献。这里值得我们重视的是儿科述证、选方的学术层面宽广。儿科部先是统论婴孩体质及易患病证,嗣后分述婴孩初生、婴孩五脏、婴孩头眼耳鼻、婴孩唇舌口齿咽喉、婴孩诸风、婴孩伤寒、婴孩惊风、婴孩一切痫等等,几乎涵盖了临床各科予以汇总集纂,这反映了明代重视婴儿疾病的医疗保健。

现存较为完整的是中国中医科学院图书馆收藏之清·文溯阁《四库全书》精抄本,这是将《普济方》残本,参阅范氏天一阁藏本予以补齐的刊本,全书改为426卷。1949年后人民卫生出版社曾据《四库全书》本出版排印本,其后中医古籍出版社亦曾据《四库全书》(文渊阁本)予以刊行。

二、寇平与《全幼心鉴》

明·寇平生平不详。

《全幼心鉴》4卷,是明初最完备的儿科全书,明·寇平撰。刊于1468年。卷1,总论小儿先天禀赋、阴阳气血等生理特点,面部与手部望诊、小儿的保育与调理,以及儿科医生之守则等。卷2,论小儿脉法、初生儿的护理及常用药;卷3~4分论小儿诸病(以内科病证为主,包括痘疹),并附录《小儿明堂灸经》。书中除选集经效古方予以阐论外,对面部及虎口三关、指纹望诊做了较细致的描述,并附图40余幅。现存多种明刻本、日刻本。

三、鲁伯嗣与《婴童百问》

鲁伯嗣,明代儿科医家,生平不详。鲁伯嗣著《婴童百问》10卷,刊于公元1506年(明·正德元年)。

《婴童百问》共10卷,每卷10门,总计百门,将有关婴幼儿的初生养护及病候诊治等列为100个问题予以阐述,故书名谓《婴童百问》。《婴童百问》融会众说,自成一家而多创见,内容丰富,切合实用。取材比较审慎精要。从《诸病源候论》《千金方》到《小儿药证直诀》《仁斋小儿方论》等明代以前医著的儿科内容,无不择其精要。本书对于多种儿科病证的致病原因及治法方药等论述尤详。详究儿科病源与证治,收集宏博,全书列病证94种类,出方886首。在儿科临床,小儿惊痫属常见病,鲁氏将惊痫分心、肝、脾、肺、肾五痫,认为病因是小儿血脉不敛,骨气不聚,为风邪所伤,惊怪所伤,乳哺失节,停滞经络所致。又根据不同的证候特点,分阴证、阳证、惊痫、风痫、食痫。在治疗时主张阳证不可用温,阴证不可用寒;惊痫应先治惊,风痫要先散风,食痫当先消积,然后再以定痫剂治之。这些学术思想对后世的儿科学发展及临床实践,都产生了一定的影响。正如王肯堂评述此书时所说:“于凡人之所病,无不洞究而默契之,故其为书,论辨详审,制合精当。观其立名为问,计目有百,每问下必濬之以源,表之以证,对之以疗,若将其俟问,预为答之者。参会众说,自成一家,病无遗载,方有余奇,开卷昭然,蒙是发矣。”

现存版本有:明·嘉靖二十一年礼部奉昌校正刻本,现存多种明刻本、清刻本等,1949年后有排印本,存《续修四库全书》中(顾廷龙主编。上海古籍出版社1995,732页)。

四、王銮与《幼科类萃》

王銮,明代医家,字文融,号容湖。明代浙江乌程县小湖织里人,世医出身,得其家传,弘治至嘉靖年间浙江名医,擅长儿科。

《幼科类萃》约明·正德末年(1506—1521)成书,明·嘉靖十三年(1534)刊行。

《幼科类萃》书名“类萃”者,乃萃取诸家之精华,上集医学经典之论,下汇历代名医之说。更为可贵的是,已佚的汤氏《婴孩妙诀论》(或《博济婴孩宝书》),以及书目失载的《脉诀启蒙》等医籍,亦赖此书之收录而保留下部分内容。此书所录内容丰富,皆系撷取历代诸家说要,由受胎起直至小儿之视脉观色,都有涉及,其中亦有个人一得之见,有论有方,为明、清儿科医著之基础。

全书共28卷,分26个门类。卷1~2,主要论述小儿的生理特点、喂养护理方法,以及小儿病的诊断要领。其中卷1载论小儿受胎禀赋厚薄不同,论妊妇不守禁忌生儿多疾之戒,护养论,乳哺论,下胎毒论,论小儿轻易服药戒,慎择乳母,芽儿戒灸。卷2载小儿脉证总说。论五脏虚实所主,论五脏相胜虚实之邪,论五脏子母虚实鬼贼微正,论五脏补泻之法,论五脏伏敌喜伤主病,察小儿形色诀,诊小儿脉论,论五脏气绝证,论虎口三关要诀,论小儿脉证歌,小儿死证十五候歌诀,论小儿死脉证。卷3~28,为儿科诸疾证治。其中卷3,为初生门。列小儿初生总论,初生诸证治法。分别介绍了胎热、胎寒等11证。载方37首。卷4,惊风门,有脉法,急慢惊风总论,论治惊当分三因,东垣、丹溪治急、慢惊风治法及慢脾风治法。惊风不治证,惊风灸法,载方36首。卷5,诸疳门,列脉法,论疳之由,论五疳,疳证当分冷热虚实,论疳证治法,分心疳、肝疳等12证。载方20首。卷6,诸热门,有脉法,论热因诸脏所发,论表里热。辨证诸热,诸热治法,分心热、肝热等18证。载方50首。卷7,疟疾门,有脉法,疟疾论。治疟大法,疟疾灸法,附方12首。卷8,痢疾门,有脉法,赤白痢论,诸利大法,论痢疾用热药之误,痢疾不治证,下痢灸法,载方9首。卷9,吐泻门,有脉法,论小儿吐泻有冷热,论小儿吐泻宜暂断乳,钱仲阳吐泻治法,分热吐、热泻等7证,载方17首。卷10,咳嗽门;卷11,斑疹门;卷12,水肿门;卷13,腹胀门;卷14,风痫门;卷15,伤寒门,卷16,伤食门;卷17,腹痛门;卷18,伤积门;卷19,痞癖门;卷20,小便诸证;卷21,丹毒门(附风毒、惊丹);卷22,黄疸门;卷23,诸血门;卷24,诸汗门;卷25,咽喉齿舌门;卷26,耳目口鼻门;卷27,襟证门;卷28,痘疮门。分别以脉法、论证、治法和附方进行阐述每门病证。

《幼科类萃》内容丰富,在简述小儿生理特点和辨证诊断方法之后,以病为纲,理法方药为目,阐述了各病证治。论理重在脉证合参,从病因之内外,病变之脏腑,到证候之寒热虚实,皆附列诸家之说,参以己见,反复详辨。治法重在方药与针灸并举,温凉补泻用之要适宜,切忌太过。王氏用药多崇洁古药式,强调五脏一体,尤重脾胃后天。正如后序所言;“《幼科类萃》者,活幼之方脉也,奚其类以方而附病也,奚其萃集诸家之良也,类其萃则方脉筌备矣。”故此,该书为有价值的临床儿科参考书之一。

现存版本:明·嘉靖十三年李濂序刊本,1984年1月中国古籍出版社据天津市卫生职工医学院明刻本影印本。

五、翁仲仁与《痘疹金镜录》

翁仲仁,明代儿科医家,字嘉德,信州路(今江西上饶)人。擅医痘疹,曾撰《痘疹金镜录》(又作《痘疹全婴金镜录》,《幼科痘疹金镜录》)3卷(1519)。刊于1519年,原刊本已不复见,现存者均为本书的增补或改订本,故名称颇多。卷数有3卷本、4卷本不一。3卷本如《痘疹金镜录真本》(又名《痘疹全婴金镜录真本》),卷上、中为痘病证治及歌赋,卷下为方药。4卷本为《增补痘疹金镜录》(又名《增补痘疹玉髓金镜录》),其卷1,为儿科病症歌赋20余首,卷2~3,为痘疹的辨证论治(包括歌赋论述),卷4痘科治疗方剂。由于内容简要实用,选方尚平稳,故流传较广。现存明刻本及几十种清刻本。

六、魏直与《博爱心鉴》

痘疹专著。又名《痘疹博爱心鉴》《痘疹全书博爱心鉴》,明·魏直撰于1525年。此书专治痘疹。作者认为痘本于气血,治痘首先应扶正抑邪,其辨证治疗有顺、逆、险三法。治法以温补为主,并以保元汤为治痘的主方,虽别立一家之法,却不免失之偏执,而有悖治痘常规。现有明刻本、日刻本、清刻本及《痘疹大全八种》本。

七、江瓘父子与《名医类案·小儿症》

江瓘(生卒年均不详,约公元1573年前后在世),字民莹,歙县人。少补诸生,以疾弃子业,工医,专事吟咏,卒,汪道昆为作传。《四库总目》有《江山人集》7卷,及《名医类案》并行于世。

《名医类案》系医案著作,江氏父子编辑。广辑明以前医药著作以及《史记》《三国志》《抱朴子》《夷坚志》等史传子集文献,从中收集名医治验例案,历时20载,于嘉靖二十八年(1591)方得刊行。清乾隆间,魏琇以校阅,详尽考订江氏父子存在的疏漏和脱文,探本求源,补缺正误;鲍廷博重刊乾隆三十五年(1770)的知不足斋本,即目前通行本所据的底本。本书为我国第一部医案专著。既是明以前著名医家临床经验的总结,也是中医理论与临床实践密切结合的典范,具有较高的文献价值和临床价值。

全书共12卷,按病证分为205门,以内科病案为主,兼及外、妇、儿、五官、口腔等病症。所辑医案,上自秦越人,淳于意,下至元、明诸家,凡辨证精详、治法奇验者,皆予收录。每案详载姓名、年龄、体质、症状、诊断和治疗,故论述较完整,理法方药亦相契合。案或详于证,或详于因,或详于治,均有依据。在一些医案后,并加有案语,阐发己见。

现有四库全书本、清光绪二十年(1894)耕余堂铅印本等10多种。

八、徐春甫与《古今医统大全·幼幼汇集》

徐春甫(1520—1596),字汝元(又作汝源),号思鹤,又号东皋,明·新安(今安徽祁门)人。徐春甫世家业儒,他年幼时也习儒而攻举子业,后因体弱多病改而学医,从师于名医汪宦。徐春甫博览医著,勤于实践,精通内、妇、儿诸科。由于他医术精湛,又每以济人为急务,因而求医者很多。徐春甫曾被授以太医院医官。徐春甫生平嗜好收集文献资料,任太医时饱览了皇家收藏的大量珍贵书籍,使他掌握了大量的医史、医论、医方等资料于1556年编撰完成了《古今医统》100卷,成为集医家之大成的巨著,其中卷88~90为《幼幼汇集》3卷。另著有《医学捷径》(又称《医学入门捷要六书》,或称《医学指南捷径六书》),《内经要旨》2卷,《妇科心镜》3卷,《痘疹泄秘》1卷,《螽斯广育》1卷,《医学未然金鉴》等书。隆庆二年(1568),在徐春甫的倡议下,在北京成立了我国医学史上第一个民间医学学术团体——体堂宅仁医会。徐春甫的学术思想主要反映在他的著作之中,尤其是反映在代表作《古今医统》中。《古今医统》洋洋100卷,内容源于280余部医学著作,分为历代医家传略、《黄帝内经》要旨、养生导引、各家医论、本草药性与方剂、脉法、运气、经穴与针灸、临床各科证治、医案、验方与秘方、制药等,其中绝大部分为临床各科证治,占80余卷之多。书中除列录古书外,在医理上也有很多阐发。徐春甫在学术上推崇李杲的学说,主张医家应兼通针灸、药物,认为用药不可拘泥于古方,应根据病证的轻重与不同,辨证加减药味,通变化裁。他的这些学术观点对后世医家产生了一定的影响。

《古今医统大全》又名《医统大全》,系医学全书,徐春甫辑。全书共100卷,卷1,有“历世圣贤名医姓氏”,介绍270多名医家传略:“采摭诸书目录”,载所征引书约280种。卷2~5,为《内经要旨》《翼医通考》《内经脉候》《运气易览》等;卷6~7,为经穴针灸;卷8~87,为临床各科证治,包括内、外、妇、儿、骨伤、五官科以及老年病400余种;卷88~90,为儿科内容,每病载有病机、脉候、治法、方药、易简诸方、灸法、导引法等项;卷91~98,为经验秘方,本草性能、功用及制法,通用诸方等;卷99~100,为养生余录。书中除引古说外,徐氏在医理、方药上均有阐发。书中所载医家传略是研究医史的重要资料。现存版本有:书成于嘉靖三十五年(1556),次年刊行。以后的版本有隆庆四年(1570)本、嘉庆间刻本,日本有明历三年(1657)本、万治间刊本等。

九、万全与《育婴家秘》《广嗣纪要》《幼科发挥》《片玉心书》《痘疹心法》《片玉痘疹》《痘疹碎金赋》

万全(约1495—1580),又名万全仁,字事,号密斋,明·罗田(今湖北罗田县)人。万全出身医学世家,全家以“万氏小儿科”而远近闻名。万全自幼聪明过人,但几经坎坷失意于仕途之路,其后便矢志学医。以《素问》《难经》为本,深入研究《脉经》,刻苦攻读本草,参考诸家著作,具有很深的学术造诣,尤长于儿科证治,为当时名噪一时的儿科世医。万氏一生勤于著述,其著有《万密斋医学全书》(1549)共10种,包括《保命歌括》35卷、《伤寒摘锦》2卷、《养生四要》5卷、《万氏女科》3卷、《家传幼科发挥秘方》(简称《幼科发挥》)2卷、《片玉心书》5卷、《育婴秘诀》4卷、《痘疹心法》23卷、《片玉痘疹》13卷、《广嗣纪要》16卷。此外,还著有《素问浅解》《本草拾珠》《伤寒蠡测》《痘疹碎金赋》以及两部轶著抄本《万氏秘传外科心法》和《万氏家传点点金》。近年来,罗田县万密斋医院在整理万密斋医书时,又搜集到了《痘疹歌括》《幼科指南》,已由湖北科技出版社陆续出版。现存的万氏著述,又有部分名同实异,或交错叠现。观现存本《片玉痘疹》与《痘疹心法》的卷1、卷12~23,内容大致相同,可能即系《痘疹心法》的初刊本,经传抄更改书名者。又如《幼科指南》与《片玉心书》,文字内容也基本相同,仅行文的秩序有些差异而已。

万全对小儿的生理特点、病因病理、诊断治疗、处方用药都有自己独到的见解。万全提出了“小儿五脏有余不足说”,认为小儿在生理上肝常有余、脾常不足、心常有余、肺常不足、肾常不足,高度概括了小儿五脏的特点,对小儿的生长发育和疾病防治有重要的指导意义。他在小儿病因上根据小儿的生理特点,认为小儿的疾病主要由外因、内因、不内不外因三方面的原因引起。万全对小儿疾病的诊断与治疗上,强调诊断要重在观形、察色、辨因,不能机械套用成人的诊断方法,还特别重视小儿的脾胃调理,在具体用药上,万全认为“辛热走气以耗阴,苦寒败阳而损胃”。万全还汇集整理了万氏祖传和自己的临床经验,总结出了100多个家传验方,其中许多方剂,如安虫丸、玉枢丹、牛黄清心丸等,一直沿用至今。

1.《育婴秘诀》

《育婴秘诀》4卷。又名《万氏家传育婴秘诀发微赋》《育婴家秘》。约刊于16世纪中期。本书首载幼科发微赋一篇,阐论儿科诊治要点;卷1,叙述有关保胎、养胎、小儿诊法及五脏证治;卷2,论胎疾、脐风、变蒸及惊痫等症;卷3~4,论述儿科的四时外感及内伤杂症;末附医案问答,每证之前均编成歌诀。现有《万密斋医书十种》本。

2.《广嗣纪要》

《广嗣纪要》,又名《万氏家传广嗣纪要》,16卷(又有5卷本,前4卷与16卷本同,末1卷为《小儿全书》,明·万全撰。约刊于16世纪中期。本书主要论述有关广嗣、妊娠及婴儿疾病的病因、证候及治疗方药,并附幼科医案18例。书中还归纳了影响生育的男女生殖器畸形、损伤等内容。本书收入《万密斋医书十种》中。

3.《幼科发挥》

《幼科发挥》,此书又名《幼科发挥大全》《家传幼科发挥秘方》,明·万全撰。明·嘉靖二十八年(1549)成书,取名《幼科发挥》是发挥其个人对儿科病的证治见解之意。全书共为4卷,约8.6万字。卷1,专门论述小儿的生理、病理、诊断、五脏主病,以及肝经主病、兼证、所生病等内容。包括急慢惊风、急惊风有三因之论述。卷2,为急惊风变证、类证,慢惊风成因、余证,心经主病、兼证、所生病等内容。卷3,为脾经主病、兼证和所生病等内容。卷4,载疟之证治,疳之证治,黄疸证治,肺脏主病、兼证、所生咳嗽病,肾脏主病、兼证、所生病,以及五脏虚实补泻法,因五邪之气所生病等内容。卷末载述了儿科临床常用方剂,每方先述药物组成,然后简列适应证。

此书首先综括叙述儿科疾病的理论,诊断要领,然后对小儿疾病以肝、心、脾、肺、肾五脏顺序分析讨论。每脏先列主病,次及兼证,再次为所生病。在病理方面,多为个人独到见解。处方用药亦多半用其家传秘方,所创之方有不少独特之处。如卷二“急惊风变证”所述:“急惊风变成痫者,此心病也。心主惊,惊久则痫。盖由惊风既平之后,父母玩忽,不以为虑,使急痰停聚,迷其心窍。或一月一发,或半年一发,或一年一发,发过如常,近年可治,久则不可治矣。宜服如神断痫丸治之。”由此可见,作者论证之精审,经验之丰富,处方之独持。在论证施冶过程中,每病证最后均附一个或多个病案。总之,万氏在学术思想方面遵钱乙之学说,以五脏为纲,提倡脏腑辨证,统括诸病。在论病时,则采众家之长,上及《黄帝内经》之理,下联东垣、丹溪之论。故此,本书理论颇能结合实际,为一本很实用的小儿科临床参考书。

现存版本:清·康熙五十—年忠信堂刻本,清·康熙五十四年韩江张氏保婴堂刻本,清·乾隆四十三年重印本,同人堂刻本,1957年上海中国医药书局影印本,1957年2月人民卫生出版社铅印本,民国年间上海民和书局石印本等,《万密斋医学丛行十种》本,《古本医学丛刊》本。

4.《片玉心书》

《片玉心书》5卷,明·万全撰。约刊于16世纪中期。本书主要介绍治疗儿科病的临床经验。卷1~3总论儿科病证的诊断、治法,较有特色,并附歌赋和望诊图;卷4~5记述胎毒、变蒸、惊风等32类疾病的证治。内容简明切于实用。现有多种清刻本,《万密斋医书十种》本,1949年后出铅印本。

5.《痘疹心法》

痘疹专著,又名《痘疹世医心法》,12卷,明·万全撰。刊于1568年。卷1~8,阐述痘疹的特点,以及发热、出见、起发、成实、收质、落痂、痘后余毒等各阶段的辨证治疗;卷9,疹毒;卷10,妇女痘疹;卷11~12,为治疗方剂。全书全面系统论述痘疹,尤其对痘疹从发热到痘后的七个发展阶段的证候特点和辨证论治的概述,较之其他痘疹专著更为详备,除正文外,穿插七言歌诀,附载作者个人的一些临床验案。本书除多种清刻单行本外,又收入《万密斋医学全书》中,后者析为23卷。

6.《片玉痘疹》

《片玉痘疹》又名《万氏秘传片玉痘疹》,为痘疹专著,13卷,明·万全撰。约撰于16世纪中期。卷1~2,为痘疹碎金赋及痘疹西江月以词赋的形式论述痘疹的证治,精要而易记;卷3~4,为痘疹始终验方及歌;卷5~12,为痘疹总论,并分论发热、见形、起发、成实、收靥、落痂及余毒证治;卷13,为痘疹骨髓赋及麻疹西江月。现存多种清刻本,本书又收入《万密斋医学全书》中。

7.《痘疹碎金赋》

《痘疹碎金赋》为痘疹专著,本赋有2种,均题明·万全撰,但内容不同。①收入《痘疹全书》中,共2篇。上篇论痘,共29条;下篇论疹,共8条。②收入《片玉痘疹》中,1篇,共16条。

十、薛铠、薛己与《保婴撮要》

薛铠,字良武,江苏吴县人。精于医书,熟谙医理,曾以名医入征于太医院医士,后赠院使。所著有《保婴撮要》、并注名医医著《钱氏小儿直诀校注》、滑寿之《十四经发挥》等行于世。薛己(1487—1559),字新甫,号立斋,明·吴县(今江苏吴县)人,薛铠之子。薛己聪明过人,医术精湛,他初为疡医,后以内科驰名,他对内、外、妇、儿和骨伤诸科都有很深的造诣,成为明代的一大临床学家。于正德年间(1506~1521)被征为御医,后升为南京太医院院判,嘉靖年间(1522~1566)被提升为奉政大夫,后又晋升为院使,中年后辞职归乡,潜心钻研,著书立说。薛己医德高尚,对于求治者总是竭尽全力进行治疗,还常四处出诊。薛己一生不仅以临证疗效卓著称世,且勤于著述,为后人留下了有实用价值的医学文献,其著述涉及内、外、妇、儿、针灸、口齿、眼、正骨、本草等诸多方面。薛铠、薛己父子均精于儿科方脉。

薛己临证,根据《黄帝内经》“治病必求其本”的指导思想,强调以治本为原则。薛己认为临床辨证必须抓住疾病的本质,就是说不论是对外感还是内伤之证,都必须掌握疾病发生的本源,薛己尤其重视脾胃的作用,化源即生化之源,人体后天化生之源当属脾胃元气,脾胃是人五脏的根蒂,脾胃虚弱则诸症蜂起。薛己的脾胃之说渊于《黄帝内经》,深受李杲脾胃论的影响。在生理上,薛己认为人体之所以有生机和活力,都赖于脾胃的滋养与健运;人体诸脏之所以能发挥其生理功能,也是因为这些脏器接受了脾胃所化生的水谷精气。另外,薛己认为脾胃为气血之本,脾又是统血行气之经,脾胃与气血密不可分。薛己常以六味、八味调治肾命阴阳、水火,注重肾中阴阳生化,药以温补为主,他认为“补肾不如补脾”,主张脾肾同治,他对脾肾之间的关系论述条理明析,治疗虽以脾胃为本但仍不拘一格,灵活多变,对后世医家的脾肾论治很有影响。薛己论虚很强调三阴之虚,即肝脾肾之虚,因为脾为至阴之脏,所以阴虚即脾虚,据此,治法上重视脾胃,偏于温补。薛己认为治疗虚损之症必须重视对肝、脾、肾三脏的调治,认为虚证在某些情况下可变生他症与假象,对虚证表现为热症、寒证表现为热症的情况都进行了讨论,指出内伤虚证与外感实证的鉴别要点是肚腹喜暖还是口畏冷热,这些在临床治疗上都很有意义。对于虚证的治疗,他一般主张补本扶元,以滋化源,自成温补一派,这种温补疗法对金、元以来的寒凉克伐流弊起到了一定的纠偏作用,也对明代以后医家对杂病治虚多用温补之法奠定了基础。

1.《保婴撮要》

《保婴撮要》20卷,明·薛铠撰,薛己增补,刊于1555年。前十卷论述婴儿初生护养、儿科疾病诊法、小儿变蒸、五脏主病,以及幼儿内科杂病的证治;这十卷除临床医案部分为薛己补入外,均系薛铠原作。后十卷论述有关幼外科、皮科及痘疹等病证治及其医案,均为薛己所撰。卷十一至二十卷中有六卷撰写小儿外科病证70余种,分析小儿外科疾病的病因病机时,重视乳母饮食及情绪变化对小儿的影响。书中论述儿科疾病诊法以及小儿内科、外科、痘疹等多种病证的辨治,治法丰富,并收载了大量儿科医案,为本书的特色之一。针对当时初生儿破伤风病死率很高,采用火烧断脐法预防初生儿破伤风,并开创了小儿外科之先河。

现存版本有《保婴撮要》有明刊本、清代书业堂、聚锦堂、渔古山房刻本、1932年上海大成书局《薛氏医案》石印本。现有多种明刻本及《薛氏医案》本。

2.《保婴金镜录》

原作者不详,明·薛己对此书校注,约明·嘉靖三十四年(1555)成书。

《保婴金镜录》全书1卷。本书首载儿科面部色诊诊法并治验30余则,次述小儿指纹诊法并治验10余则,末附儿科常用方剂60余首。是书内容主要论述小儿疾病的诊断方法,薛氏宗《全幼心鉴》先论望面色,又遵《水镜诀》论虎口指纹诊法。对望小儿指纹诊法,比较注意色泽的变化。明确指出“青是伤寒,主痰嗽;色红主泻,有黑相兼主下痢。红多者赤痢,黑多者白痢;有紫相兼,虎口脉乱,乃脾胃不和;纯黑者不可得而治矣。”为了进一步阐释清楚,作者将小儿指纹分成13种形态,并一一绘图加以说明。所列指纹形状有流珠形、长珠形、环珠形、来蛇形、去蛇形、弓反里形、弓反外形、枪形、鱼骨形、水字形、针形、透关射指形和递关射甲形。作者重点论述了望小儿指纹对儿科临床诊断的意义和作用。《保婴金镜录》在强调望指纹的同时,也非常重视望小儿面色。作者明确指出,在儿科临床望小儿面色应主要观察额间、脸颊、鼻、颏间、印堂、目、人中、唇、耳、发等部位的颜色变化,分别以五色所主,来获得疾病的诊断,从而可进一步辨别外感、内伤和阴阳、表里、寒热、虚实等疾病的性质,然后确定治疗原则,处方用药。若“额间赤色,主心经风热,烦躁惊悸;若发热作渴欲饮水,或发叫哭,属本经实热,用泻心汤,以清心火。微赤则困卧而悸,发热作渴饮汤属虚热,用秘旨安神丸,以生心血。青黑主惊风、腹痛和瘈疭、啼叫;青黑甚主心腹痛,此寒水胜心火为贼邪,用益黄散,以补脾胃。微黄皮燥主惊疳,此心经疳证,用秘旨安神丸,以养心血;骨蒸作渴、盗汗、头发干黄,此为肾疳,用地黄丸,以滋补肝肾”。突出了儿科望诊的地位,强调了望诊在儿科诊断时的重要性。此书所附治验和所载方药,突出薛氏重视脾胃和肾、命门的学术思想。处方用药力从温补,慎用苦寒。

该书有明万历年间副本,清·嘉庆十四年书北堂刻本,后收入《薛氏医案二十四种》中,现有明刻本及《薛氏医案》本。

十一、郭子章与《博集稀痘方论》

郭子章(1542—1618),字相奎,号青螺,自号蠙衣生,泰和县(今属江西)冠朝乡冠朝村人。郭子章八岁就学,日诵千余言,稍长,博览诸子百家,并对《左传》《尚书》《易》《毛诗》《礼记》等经典著作有特殊兴趣。他善于天文、历算,又会写文章,引起时人的重视。庆隆五年(1571)考中进士,历任福建建宁府推官、南京工部主事、广东潮州知府、四川提学佥事、两浙参政、山西按察使、湖广右布政、福建左布政、兵部尚书兼都察院右副都御史。亦精医学,谓婴孩之痘,须于病未成而治之。万历五年(1577)撰成《博集稀痘方论》2卷。

《博集稀痘方论》明·郭子章撰,书成于万历丁丑(1577)孟秋。郭子章认为,婴孩的病以痘最厉害,既难预防,待它发后为治,又未必万全。因此广泛阅读医学方书,请教国医,得到一本《稀痘方论》,马上边读边记,积久成帙。间或让未痘儿服用,往往有效。乃将它修订为2卷,分为6门,附以《痘诊辨论》,清楚详尽,名为《博集稀痘方论》。郭子章治痘专重预防,在数百年前,而能有如此主张,实为空前稀有《博集稀痘方论》,可以称为我国第一部预防医学专书。由吴勉学收入《痘疹大全八种》中。

十二、四明陈氏与《小儿按摩经》

《小儿按摩经》,又名《保婴神术》,明·四明陈氏著,约成书于1405至1439年(一说1574至1601年)。该书专论用按摩法治疗小儿各种疾病,是我国现存的最早的小儿按摩专著。其内容包括观形察色法、初生调护、指纹诊法、婴童杂症、具体按摩手法,以及按摩手法歌、面部五位歌、面色图歌、入门歌、诊脉歌、识病歌等。特别是所载按摩手法有推、掐、按、搓、揉、摩、运、分等。至今仍为临床所广泛运用。书中还详细论述了小儿36惊的各种症状及治疗手法,对于认识、治疗小儿各种惊病亦有一定的参考价值。

总之,《按摩经》全书叙理甚明,通俗易懂,治疗方法,得而易行,是学习研究小儿按摩(推拿)的重要参考书籍。

《小儿按摩经》(1卷)没有传本,明代著名针灸家杨济洲将它辑入其所著的《针灸大成》(1601)中。

十三、龚廷贤与《万病回春》《寿世保元》《小儿推拿秘旨》

明·龚廷贤(1522—1619)字子才,号云林山人,又号悟真子,江西金溪人。父龚信,字西园,一说字瑞芝,任职太医院,撰有《古今医鉴》8卷。廷贤幼攻举业,后随父学医。他承家学,又访贤求师,医名日隆。曾任太医院吏目。1593年,治愈鲁王张妃鼓胀,被赞为“天下医之魁首”,并赠以“医林状元”匾额。龚氏一生著作甚多,计有《万病回春》8卷(1587)、《寿世保元》10卷(1615)、《小儿推拿秘旨》(1604)、《药性歌括四百味》、《药性歌》1卷、《种杏仙方》4卷(1581)、《鲁府禁方》4卷(1594)、《医学入门万病衡要》6卷(1655)、《复明眼方外科神验全书》6卷(1591)、《云林神彀》(1691)、《新刊医林状元济世全书》8卷(1616)、《古今医鉴》16卷。另外,已佚作品有《痘疹辨疑全幼录》3卷、《秘授眼科百效全书》3卷、《云林医圣普渡慈航》8卷、《医学准绳》4卷。龚廷贤一生的著作颇多,其中影响最大的是《万病回春》和《寿世保元》两书。

1.《万病回春》

《万病回春》8卷,龚廷贤撰于万历十五年(1587),刊本甚多。卷一,前列“万金统一述”,总论天地人、阴阳五行、脏腑功能、主病脉证等。次载药性歌、诸病主药、脏腑、经脉等项目。卷二至卷八,分别论述内、外、妇、儿、五官等科病证184种,其中卷七论述儿科疾病,包括麻疹、痘疮、惊风、初生儿杂病、小儿杂病等,每病均阐述病因、病机、治法,方药等内容,后附医案。卷末附“云林暇笔”,载有“医家十要”等,有的版本还附有“龚氏家训”等篇。该书吸取前人的精华,参阅历代医学典籍,参以自见,重点论述了中风、伤寒、伤风、内伤等数十种内科病证和其他各科病证,对这些病证的病因、辨证施治、方剂论述精当,也很有特色。广泛涉及医学伦理学、医学社会学的问题,很有参考价值。

现存最早者是万历三十年(1602)金陵周氏重刊本,其他有万历四十三年(1615)经纶堂重刊本、明活字印本。阊门书林叶龙溪刻本,清代康熙、道光、同治年间各种刻本,近现代重刊本和日本元和活字本,共30多种。明活字本题作《新刊万病回春》、道光二十五年(1845)桐石山房刻本作《新刊增补万病回春》、明善成堂本作《新刊增补万病回春原本》,绿慎堂本等作《详校万病回春》,锦章书同铅印本作《增补万病回春》。1984年人民卫生出版社以清代江东书局石印本为底本,参照其他版本校补、勘误后而印行。

2.《寿世保元》

《寿世保元》也是一部综合性医学著作,全书共10卷,明·龚廷贤撰。成书于明·万历四十三年(1615)。卷1,总体介绍有关诊断治疗的基础理论;卷2~10,分述各科病症的辨证论治,搜集了较多的方药和治法,取材广泛,选方切于实用,并附医案。《寿世保元》对儿科病症的诊断治疗论述颇为详尽,在“儿科总论”中论述了“小儿形色”“观面部”“手指脉纹”“小儿脉理”“小儿五脏主病脉诀”“小儿死症真诀”“小儿死候形症”“看儿脉证”等有关儿科疾病的诊断方法。在小儿常见病证方面,该书论述了痘、麻、惊、疳四证,及热证感冒、咳嗽、伤食、泄泻、痢疾、初生儿预防保健及其杂症,从病因病机辨证治疗进行详尽分析。在治疗方面,除继承历代先贤许多行之有效的方药外,还重视外治在儿科的应用。《寿世保元》,是宗内、难之论,博采诸家之长,结合自己临证实践而写成的,对于学习研究中医儿科,是很有价值的参考文献。

本书自问世以来流行甚广,刊本达数十种之多。1949年后有排印本。

3.《小儿推拿秘旨》

龚廷贤的《小儿推拿秘旨》是儿科推拿专著,又名《小儿推拿方脉活婴秘旨全书》《小儿推拿活婴全书》。原书2卷(后人又将下卷再析为2卷),姚国祯补辑,刊于1604年。龚氏在广泛搜集并总结前人有关小儿推拿按摩疗法成就的基础上,结合自家临床实践中的心得体会,编成此书。上卷首先详细论述小儿变蒸、惊风、诸疳、吐泻四病的病因病机及证治,其次叙述儿科的诊法、推拿手法、穴位及图并其他外治方法。下卷将儿科多种疾病编成歌诀、并载述各种疾病的方药治法,此书为现存推拿专著中,年代较早而又较为完善之作,对后世影响颇大。现存明万历刻本、多种清刻本,1958年江苏人民出版社出版校订排印本。

十四、管橓与《保赤全书》

《保赤全书》作者不详,由明代管橓辑录,李时中增补。明·万历十三年(1585)刊行。

管橓,明代江苏南京人,明·万历年间中举人。少年习儒,嗜好医术,暇日辑录《保赤全书》,载痘疹方论,颇为详备。正如书曰:“若保赤子,此言何谓也?盖赤子之心。真心也,而未必能施之民,苟以保子之心保民,然后可以为民父母。虽然九垓一冢,万物一体,而若之云者,犹两之也。岂以理一而分殊耶。若乃方书所贻,则保子保民一而已矣。余阅《素问》知医之道渊深微奥,未易窥测。世所传丹溪、东垣诸书,其术颇备,独痘证书多所缺略。”故撰辑此书,刊行于世,可以保子,可以保民。全书共上、下两卷。上卷,为痘病诊治,凡92论,主要论述有关痘证的形状,易出的部位,以及痘证的脉象、诊断方法和治痘原则,最后阐释了痘证的调养和禁忌。下卷,主要论述妇女和孕妇出痘的特点,同时,比较详细地讨论了痘证与麻疹的区别,最后是治痘的用药和方剂。全书有论有方,简明扼要。

《保赤全书》是论痘证的专书,尤其对痘证的诊断和鉴别诊断,以及处方用药,对后世儿科学的发展有一定影响。总观全书内容,作者首先指出痘证的发病原因,是由于火毒遗于精血,加之岁火流行,相感而动,故毒乘时而发。在痘证发病的早期症状是一派外感表证,好似伤寒,然而,辨痘证与伤寒似同实异,伤寒从表入里,只见一经形证;而痘证则从里出表,五脏之证皆见。对痘疹与麻疹也进行了鉴别,指出“麻疹,疹出如麻成朵;痘出,如豆成粒。疹出于腑,腑属阳,阳主气,故疹有形而无汁,其证多实热而无寒;痘出于脏,脏属阴,阴主血,故痘有形而有汁,其证寒热俱有。证既异而治法亦殊,疹忌内实只宜解散,痘宜内实可用补剂。”这些精辟的论述,对痘证与麻疹之区别,从临床鉴别到理论阐释,从治疗原则到处方用药,朱墨迥异,玉石分明。若痘疹已发,痘疮形成,应注意其色泽、形态的变化。痘疮颜色贵光明润泽、根窠红活,如果出现惨默昏黑之色,多是重证、危证,预后欠佳。

现存版本有明·万历十三年阳春堂沈尧忠刻本,明·万历二十五年刻本,日本乔山堂刻本,清抄本,清·嘉庆十六年致和堂刻本。

十五、孟继孔与《幼幼集》

孟继孔,明代儿科医家,字春沂,祖籍山东,系孟子后裔。因先世自宋南渡后,以医知名,世居吴门(今江苏苏州)。幼颖悟,先习儒,游于焦澹园之门,父病垂危之际,命习医业,研习有年,医术日进,尤精儿科,以善治小儿痘疹闻名,尝任南京太医院吏目。据其钻研先贤儿科医书心得,参合临证体会,编成《幼幼集》4卷(1593)。

《幼幼集》卷1,“孟氏治痘详说”,为作者治疗痘证的经验,有颇多可借鉴之处;卷2,“孟氏杂症良方”,为作者对儿科诸病证治的论述,亦不乏个人创见;卷3,“钱氏经验良方”;卷4《上用方》系作者集录钱乙等儿科医家的经验方。重视小儿虎口指纹诊法,注意配合四时用药,对疳证治疗颇有心得。现存初刻本等明清刻本。

十六、朱惠民与《痘疹传心录》

朱惠民,字济川,父钮(一作朱祖),在浙江长兴当官,就迁往那里安家。世代以儒术显达。朱惠民少时也习科举学业,后来转为学医。他遍搜古代医书,深入研究,尤长于儿科,对于痘疹更有心得,医名甲于湖州郡。他著有《博爱心鉴发明全书》3卷、《痘疹传心录》16卷、《慈幼心传》2卷(见《中国医籍考》)。

《痘疹传心录》16卷(又有14卷本),刊于1594年。虽然本书师承魏直《博爱心鉴》一书,而在痘疹的分期、辨证、证治等方面又做了进一步的补充发挥,寒凉温补,随证施方并不偏执。最后2卷为《慈幼心传》,重点记述小儿杂病证治。附录1卷,则为清朝朱玉堂《痘疹定论》中的种痘法,程永培编附,以补此书所未及。《痘疹传心录》一书,察形观色,审证立方,都极为周详。凡顺逆夷险、变幻叵测者,都绘图注释,了如指掌,在痘疹著作中是一部较有特色而又影响较大的一种。

本书曾收入《六醴斋医书》中。现存明刻本、多种清刻本。

十七、高我冈与《痘疹真传奇书》

《痘疹真传奇书》又名《仙传痘疹奇书》,2卷,明·高我冈撰。刊于1598年。上卷治痘;下卷治疹。作者根据治痘以气血为主、治疹以清火滋水为主的理论,对痘和疹的证治做了简要的辨析和记述,并附痘疹图说及针法治疗图等。现存多种清刻本。

十八、朱巽与《痘科键》

《痘科键》2卷,明·朱巽撰,撰年不详。本书对痘疹的理论、辨证、治法、预后、合并症、所用药物及方剂等,都做了较详细的论述。作者旨在揭痘科之秘,犹钥匙之启金锁,故以键名。现存日刻本、清刻本。

十九、翟良与《痘科类编释意》

《痘科类编释意》3卷,明·翟良撰,约刊于17世纪。本书专论小儿痘疹的发病、证候及治疗。书中将痘科各症分类辨析,颇得要领,并参照古说,予以阐述,尤能继往开来,加深认识。现存多种近代刊本,其中或改为4卷本,或改为《保赤全书》《痘科汇编》等名称,但内容未变。

二十、周于蕃《小儿推拿秘诀》、张振鋆与《厘正按摩要术》

周岳甫,字于蕃,一作子蕃,明代湖北蒲圻县人,其生平不详。周于蕃著《小儿推拿秘诀》1卷,形成了小儿推拿独特的理论体系,影响较大。此书初刊于明代万历三十三年(1605),流传甚广,民间有很多抄本。小儿推拿疗法和成人不同,且有很多特定的穴位,因而自成体系。根据小儿手腕部寸口为百脉总汇之处的理论和小儿生理特点,建立了在手部操作特定穴位,“特定穴位”的操作主要靠推法,因小儿不能与医者合作,必须以拿法固定其小儿被操作的肢体和部位,以便顺利地进行治疗操作。对小儿的这种治疗手段,称“小儿推拿”。清乾隆四十一年(1776)嘉善钱汝明增订为《秘传推拿秘诀》1卷,补遗1卷。光绪十四年(1888)宝应张振鋆受丹徒张心樵嘱托,为之参订周氏之书易名为《厘正按摩要术》,1922年,上海千顷堂书局与孚华书局易名《小儿按摩术》刊刻。

张振鋆,原名醴泉,字筱衫,又字广文,别号惕厉子,清末江苏宝应县人。自幼喜医,博览方书,“乐善不倦,仁闻素昭”,尤服膺于《灵枢》《素问》诸经典,后医道日精,临证周详审慎,以济世救人为本,常常以庸医为戒。张振鋆将《小儿推拿秘诀》增补、校订,善加纂辑,析为4卷,并易名为《厘正按摩要术》。卷1,为“辨证”,收集了历代医论关于观察神气,审形色,辨指纹、手足、舌苔以及候脉等诊断内容的阐述;卷2,为“立法”,以周氏原书议论为本,再收录前人经验作补充,叙述按摩诸法,汗法、吐法、下法等;卷3,为“取穴”,说按摩穴位及24种手法,并附图注;卷4,为“列证”,说惊风等24种小儿常见病的治法。

《厘正按摩要术》由于是在周于蕃1卷本的基础上,推阐增广而成这4卷本的《厘正按摩要术》,因此,书中吸收了历代许多著名医学家的成果,并加以分析和融会贯通。诚如原书“凡例五”所说,“是书本之于周于蕃,其阐发宣明处,博采群书,广搜古训,所辑各说,倍于周氏。其或参以己见者,则注惕厉予以示区别”。张氏很看重于“辨证”,所谓“用药不难,辨证为难,在小儿尤难”正是他长期临床实践的深刻总结。全书附了一定数量的图注,使读者可得“按图施治”,了然于心。

《厘正按摩要术》其白话本,更名为《白话按摩秘诀》。

本书有清代光绪十五年张氏述古斋幼科新书本,光绪二十年兰州臬署刊本和1955年12月人民卫生出版社影印本,陕西人民出版社1998年5月复又出版。

二十一、王肯堂与《幼科证治准绳》

王肯堂(1549—1613),字宇泰,明代江苏金坛人。著有《证治准绳》等书,集明代以前医学之大成。嘉靖四十五年(1566),在肯堂17岁那年,由于母亲患了重病,他深深体会到学医的重要性。王肯堂在40多岁时(1589)考中进士,但他却鄙薄功名,仅做了4年官,便告假返乡,重新取出“岐黄家言而肆力焉”,并历11年之艰辛将自己的经验写成书,著成《证治准绳》一书。其治医特点是“采摭繁富,于寒温攻补,无所偏主”,他的《证治准绳》,虽有44卷之多,但条理分明,有人推崇其“博而不杂”,并与李时珍的《本草纲目》相媲美,称其我国医学的两大渊薮。他还著有《医镜》4卷;《医论》4卷,见《明史》艺文志。

《证治准绳》,又名《六科证治准绳》或《六科准绳》,成书于公元1608年,全书共44卷。分为“杂病”“伤寒”“疡医”“幼科”“女科”“类方”等六部,简称《六科全书》,内容丰富,参验脉证,辨析透彻,对相结合,对中医理论的发展用药寒热温补没有偏见。全书广博精粹,世竟传之,是一部博大浩瀚的医学书籍,集明以前医学之大成,所以用《证治准绳》为总名。

《幼科证治准绳》又名《证治准绳·幼科》,宗钱乙按五脏分证编次。全书共为9卷。卷一,主要论述儿科证治的基本理论、诊断和治疗原则,分列证治通论、家色、听声、脉法、初生、生下胎疾等篇。卷二至卷九,以五脏为纲分别论述了儿科临床常见的各种疾病的辨证论治,列肝脏部、心脏部、脾脏部、肺脏部、肾脏部等。

此书中以脏为纲,分别阐释各类病证。比如“肝脏部”为纲、下列诸病为目,载述了惊搐、惊悸、痫、中风、角弓反张等21种病证,属肝之病多从肝论治。《幼科证治准绳》的另一特点,是对诸病的阐释,突出麻、痘、惊、疳,儿科四大病证。特别对小儿痘疹论述极为详尽,全书以三分之一的篇幅专辑小儿痘疹,从痘疹的渊源、预防、诊断、治疗大法到痘疹起发、灌浆、收靥,以及落痂及兼证、并发证、善后调养等内容,无不面面俱到,全面汇集了儿科痘疹的宝贵资料。将麻疹分为初热期、见形期、收后期,成为后世分期的基础。总观全书内容,作者突出阐释了小儿的生理特点,病理变化和治疗方法。归纳起来,其生理特点为脏腑娇嫩,形气未充,生机勃勃,发育迅速;病理特点为发病容易,传变较快,脏气清灵,易趋康复;治疗方法为投之以药,易为见功,掌握这些待点,对小儿的健康保育和疾病的诊断、防治,都具有重要的意义,“何谓难乎”。与此同时,王氏也指出不了解小儿特点,不精究医术,乱以投药,对儿科临证危害最大。总之,此书可谓集明以前儿科之大成,在研究和整理中医学儿科文献方面,做出了重大贡献。

现存版本有明·万历三十五年王氏初刻《六科证治准绳》丛书本,明·万历三十五年刻本,1912年鸿宝斋石印本,1957年上海卫生出版社影印本。

二十二、聂尚恒与《活幼心法》《痘疹心不》

聂尚恒,字久吾,又字唯贞,明代江西新淦县人,聂氏少习举业。历任抚宁、宁化县令,福州教授,但素重医术,每以“达则为良相,不达则为良医”自勉。博览医书数十年,贯通医理,治病不胶于古方,不拘于成说,所治多奇效。临床长于幼科,尤精小儿痘疹。晚年归乡,颇有暇日,著述以自娱,撰著多部医学著作,《活幼心法》是其中一种。

1.《活幼心法》

《活幼心法》于明·万历四十四年(1616)成书。全书共为9卷。卷1,主要叙述了痘证发病之根源,折诸家之衷,辟时医之谬,辨寒热虚实之异,析气血盈亏消长之理,炮制用药之法等内容,是为全书之总论。卷2,对痘疹的病因病机及其不同阶段的发病特点,临床症状,治疗方法,分别做了详细的辨析。内容包括痘证初期调治法,初期变证治法方论,痘疹出齐后灌脓数日内之调治法,此时变证治法方论;痘证浆足回至结痂还原数日内调治法和此时变证治法方论。卷5,为痘证紧要诸证之论治,卷6,为痘证有关问题的讨论,并提出了诊治痘证的学术见解。卷7,是作者治疗痘证的医案。卷8,为痧疹治法总论。卷9,主要论述了儿科常见的惊风、吐泻等6种证的论治。《活幼心法》是一部论痘疹的专著,内容颇为丰富,是聂氏之一生的经验结晶。作者“博览方书,精察病情,而于活幼治痘,尤精心焉”,本书根据痘疹的不同阶段特点,从病因病机,临床症状,以及调治方药,都一一进行了分析讨论。并存辑录历代前贤有关论治痘疹的理论的经验的同时,对诸家优弊进行了比较,然后提出自己的见解,其论点是“治疗之家多矣。刘河间悉用寒凉,偏害不小;钱仲阳立方以解毒为主,而多用寒凉少用温补;张洁古、王海藏咸宗之其意,俱本于《黄帝内经》诸疡属心火之言,故以寒凉泻火也;陈文中立方力矫其偏,专主温补,在痘疮已出未出之时,诸证悉用十一味木香散。已出诸证悉用十二味异功散,其意归重于太阴一经,手太阴肺主皮毛、足太阴脾主肌肉,肺金恶寒,脾土恶湿,故用丁香、官桂以治肺之恶,用术附半夏以治脾之湿。二方用之宜于虚寒,不宜于实热”。明确了痘疮虽同心火,但与诸疮不同。聂氏学有渊源,学术观点受宋代陈文中影响颇深,但师古不泥于古。如小引所言:“盖因其术独难也,是以用心独苦也,阅历之多,精思之久,天启其衷,豁然深悟其妙理。每用之家族,用之姻友,随试则辄效。有可自信者,不唯庸医腐儒之浅陋,得以洞察其弊而救正之。凡前哲之方论,皆得参酌裁决,无有能出吾范围者,于是写吾心之所独悟,而发前人之所未发。取其长,弃其短,矫其偏,救其失。其辨证也,简而明;其立方也,精而切。”聂氏强调指出,小儿脏腑娇嫩,处方用药要十分注意,应结合小儿体质状况,灵活选用药物。在用药时一定注意胃气,因胃气好,饮食如常,其血气旺盛,自能送毒气外出,其痘疹自始至终多顺证;当胃气弱,气血虚,不能送毒气外出,应速用温补,扶胃气而助气血。对寒凉之害提得非常突出,书中再三告诫“泻心火之药实杀之”,特别是痘已出之后,结痂之前,禁忌一切凉心之药,这对后世儿科学的发展有一定指导意义。正如朱纯嘏称其“聂氏集痘疹之大成,开幼科之法眼。议论精辨证确,用药当不偏于寒凉,亦不偏于温补,深得中和之理,合宜之用,无过不及之差。”

现存版本有清·乾隆四十六年芸生堂刻本,清·乾隆五十九年重刻本,清·道光十八年刻本恒有堂藏版,清·道光二十年台湾府刻本,清·道光二十二年重刻庆古斋本,清·道光二十四年汉阳宏氏刻本,清·同治四年刻本文古斋刻字铺藏版,清·同治八年重刻本常郡韩文焕藏版,婺源俞氏校刻本,清刻本扫叶山房藏版,清大文堂刻本,清刻本(不分卷),民国年间上海千顷堂书局石印本。

2.《痘疹心不》

聂尚恒又著有《痘疹心不》一书,依次论述得病原因,分析诸家观点,驳斥时医谬论,分辨寒热虚实,阐明气血盈虚消长,述用药之法,分别为初发热泪盈眶至痘出齐数日内调治法、各变症的主论治法、痘出齐后起胀灌浆数日内调治法、浆足回水至结痂还元数日内调治法,还述紧要诸证方论,设痘证问答六条,再是痧痘治法总论和杂证论,并附痘疹验方、吐泻重症治法,极为完备。

二十三、朱一麟与《摘星楼治痘全书》

朱一麟,明代医家,字应我,泾川(安徽泾县)人。

《摘星楼治痘全书》,又名《治痘大成》《痘科大成》,18卷。明·朱一麟撰。刊于1619年。本书集古今痘疹著作之大成,加以综合归纳。首列痘症总论,然后对痘疹各阶段及其症状、治疗等做了详尽的论述。并收载了作者治痘验案、古方、药性释义以及痘症杂论、种人痘法等。书中并附“灯火攻痘法”一文及穴位图,是为本书的特色。现存几种清刻本。

二十四、王大纶与《婴童类萃》

王大纶,字怡罔,里居未详,明代医家。家世业医。对内、外、儿均有研究,以儿科见长,临床经验丰富,如在序中所言:“余家世业岐黄迄今九叶矣,祖孙父子相授受,不啻三折肱。其间大小方脉,多所研究,而允于幼科为专门,纶潜心觅古凝萃。”

《婴童类萃》明·天启二年(1622)成书。《婴童类萃》每种病证之前多引经典,广采诸家名论。然后附编歌诀,阐明发病原因,病理机转和处方用药。全书分上、中、下3卷,约12万字。上卷主要论述小儿的生理特点,诊脉象、望指纹、观面色、查穴位等诊法,同时还阐述了一些儿科常见病的证治。列方58首,治疗4法。中卷、下卷主叙述儿科杂证的诊断与治疗。载方168首,灸法治疗4法,最后录治杂证常用补遗方25首。《婴童类萃》内容丰富,论述详明,所论病证理、法、方、药具备。纵观全书内容,主要有三个特点。一是以歌诀形式撰写,有四言、五韵、七律多种类别,阐明小儿生理、护理、诊脉、手相等内容。如“杂病证候歌”所述:“望闻审察婴儿病,诸证原由当细评,先双面部推五色,某色某脏各呈形,心赤肝青肺主白,脾黄肾黑自分明。”从而使学者易诵易记,确是实用。二是作者认为小儿治惊最难,明确提出“幼科诸证,治惊最难。大率琥珀抱龙丸、紫金锭、睡惊丸、利惊丸、利惊丹,俱皆良剂。痰甚,玉芝丸、白玉饼、牛黄八宝散、牛黄丸、蝎稍饼,皆治惊之要药。审证而投,无有不效”。故此,用了大量篇幅论述小儿惊风,立方多达31首。三是绘制插图50余幅,图文并茂,内容精详,利用韵语歌诀,阐述精当,使学者阅之一目了然。王氏在处方用药方面,特别注意药性药量,从不乱投,中病即可。指出:“凡用药当从王道之剂,即有偶尔不效,不至伤人。若附子、蜈蚣、全蝎诸有毒之药,不可浪用。药不投证,害儿不浅。如慢惊,诸药不效,不得已而用之,亦当斟酌,中病则已。”这些学术观点对现代儿科临床仍有一定的指导意义。

现存版本有日本藏本,1983年7月人民卫生出版社铅印本。

二十五、张景岳与《景岳全书·小儿则》

张介宾(1563—1640),字会卿,号景岳,又号通一子,山阴(今浙江绍兴)人,原籍四川绵竹,其先于明初军功世授绍兴卫指挥,迁浙江会稽。父张寿峰为定西侯客,14岁随父进京,学医于京畿名医金英(梦石)。青年时期未以医为业,从军,因无成就,返京师,专心于医术,名噪京师,“时人比之仲景、东垣”。

张氏早年崇丹溪阳有余阴不足之说,中年后,以《黄帝内经》“阴平阳秘,精神乃治”为据,并受张元素影响,转而抨击丹溪,“医法东垣、立斋”。受王冰影响,并发挥说命门之火为元气,肾中之水为元精。无阴精之形,不足以载元气,提出阳非有余,真阴亦常不足之说,成为温补派主要人物之一。张介宾作为温补派主要人物,其功不可没;但过于强调温补,造成流弊。在诊断治疗思想上,张氏强调辨证论治、辨证求本。张氏提出二纲、六变之说,二纲指阴阳,六变指表里、虚实、寒热,抓住六变,才能掌握病本。张氏认为“诸病皆当治本”,治本是最重要的治疗。张氏提出的一些论点,如“药贵专精,尤宜勇敢”“知邪正,权轻重”;“辨虚实”;议补泻;论逆从;活法探病;“不治之治”等,都是讲辨证施治的。张氏著有:《类经》32卷,《类经图翼》11卷,《附翼》4卷,《景岳全书》64卷,另有《质疑录》1卷,有人疑为伪托。

《景岳全书》是张景岳集毕生之经验,劳50年之精力编著而成,成书约1637年,系在博采诸家之说基础上,结合个人学术见解及临床经验撰成的。书中涉及中医学基础理论、诊断治法、临床各科及本草方剂的运用等,几乎融进了整个中国医学的各方面,自明、清两代刊刻以来,一直为芸芸众家称颂。原书共64卷,本书精选了其中的“传忠录”“杂证谟”“妇人规”“小儿则”和“新方八阵”。将张景岳一生的基本学术精神和用药遣方规则、法度,较全面地进行了概括。其中40卷至41卷为《小儿则》,主论小儿生理病理特点及小儿杂病(不包括麻、痘)的证治,在总论中提小儿“脏气清灵,随拨随应”的生理特点,很有见地。此外又有《小儿则古方》1卷,为《景岳全书》第62卷。《麻疹诠》1卷,为第42卷。《痘疹诠》1卷,为第43卷至45卷。

现存版本30多种,有明刊本、康熙三十九年(1700)刊本,瀛海贾棠刻本,越郡黎照楼刊本,岳峙楼刊本,四库全书本,金阊书业堂刊本,敦化刊本,扫叶山房刊本等,1959年上海科技出版社影印本。

二十六、秦昌遇与《幼科折衷》

明·秦昌遇,字景明,号广野山道人,生活在17世纪,天资聪明,少时多病,因此学医,诊治儿科疾病可谓出神入化。虽然他没有老师口传心授,自学成医,但医技医德甚高,临证治疗多奇效,名动四方。著述甚多,主要有《症因脉治》5卷(1641)、《脉法颔珠》4卷(1641)、《幼科折衷》2卷等。

《幼科折衷》2卷,明·秦昌遇(景明)约撰于十七世纪中期。秦氏遍通方脉,尤精于幼科,治婴儿症称神。是书总论皆采《黄帝内经》要旨,继以历代名医可法之语,间附己意,义理明晰,颇切实用,可谓明代具有代表性的儿科医籍之一,所主学术观点,也自成一家。作者认为以往幼科诸方中的论治,或偏寒,或偏热,或喜补,或喜泻,遂取各家之长而弃其弊,正如其自述,因虑“幼科诸书,非偏寒偏热之误,便喜补喜泻之殊,故僭而折衷之”,遂以“折衷”名书。书中对小儿杂病的证治立论凡50余篇,颇有独到见解,每病首载七言歌及脉法,其次节引《黄帝内经》以下诸家之论,后为治法,率多平正,有一定参考价值。

是书明末以来,有多种抄本流传,近年来有写刻本影印,流传不广,又互有出入。现存清抄本,上海古籍书店影印本,现经整理点校后出版,较之原本面目一新,尤易阅读。

二十七、徐谦与《仁端录》

徐谦,字仲光,号澄观,明儿科医家,檇李(今浙江嘉兴)人。

《仁端录》明·徐谦撰,此书约成书于明崇祯十七年(1644),专论痘病诸法。作者徐谦认为治痘应分明五脏所主及经络传变,观形察色,因证施治。关于痘疮之证,自古以来论说不详,唯董汲偶有涉及,然其书不传。其观点有以固元气为主者,认为元气既盛,自能驱除毒气;以攻毒气为主者,认为毒气既解,始可保元气无恙。于是治痘形成两家,攻、补异途,寒、温殊用,各执门户之见。此书认为不可偏执于攻或补之法,应灵活变通,审证施疗。于是推原本始,备载治验,持两家之平,而撰此书,后又经弟子陈葵删定。书中包括痘病总括、辨痘形色、分期调治、痘疹兼证、方药、药性、痘疹歌赋及杂说等,备明实用。《仁端录》收入四库全书医家类子部。

二十八、周震与《幼科医学指南》

周震,字慎斋,沙城人。

《幼科指南》又名《幼科医学指南》,清·周震撰于1661年。是书分为4卷,首卷先立面图,注明部位,并以歌赋辩论发病之原,以为初学之指南审证之要务;次卷为杂证分条;3卷为心肝肺三经主病;末卷为脾肾二经主病。是书从内容来看,大多摘自万全《幼科发挥》《片玉心书》,参以作者心得,而略作增删整编而成。尤其是三四卷两卷,其中“五经主病、兼证、所生病”,基本保持《幼科发挥》原貌,所附医案亦系万氏书中原案。本书编撰的特点之一是各证每分数条,若遇疑难,再设或问之证,以说明疾病之由来复杂多端,而治疗之方法,也不能执一而足;其另一特点是各证之后所列方剂,只立方名,不载药品,而于各卷后专设类方一节,以载明药味分两,及其炮灸方法,或制法、服法。其所选方剂多宗古方,如平胃散、地黄丸、四物汤、六君子汤、五苓散、甘桔汤、参苏饮之类。丸药方后,每注明丸之大小式样,如桐子大、麻子大、黍米大、芡实大、豆大,或溶化,或磨汁,便于针对婴儿之大小强弱,随时增换。此外,是书论述多平面通俗,文字简要,贯阴阳于一理,合色脉而互参,无好奇作异、玄弄辞藻之弊,故令读者易于执简驭繁而尽悉病要治法。

1789年始有初刊本,现有近代刊本数种。

二十九、郭志邃与《痧胀玉衡》

郭志邃,清代医学家,字右陶,檇李(今浙江嘉兴)人。

《痧胀玉衡》3卷。清·郭志邃撰于1675年。作者鉴于痧胀病症发病多、传变快,治不对症,命在须臾,遂搜求前人有关痧胀的医学文献和学术经验,总其大纲,撮其要领,编成此书,系统全面地论述痧胀。上卷列痧胀发蒙论、痧胀要语及痧胀脉法,相当于总论。中卷、下卷结合实际治例、叙述多种痧证,末附备用要方,是为各论。书成后三年,郭氏从临床实践中意识到“痧之变幻,更有隐伏于别病中者”(见本书续序),又作后卷1卷,补充了不少有关痧症的诊治内容。但作者根据痧症的临床表现,分症过细,显得名目繁多;在解释病因、证候等方面,或有附会的观点。

本书有初刻本等多种刊本,1949年后有排印本。

三十、熊应雄与《小儿推拿广意》

清·熊应雄,字运英,东川人,生平欠详。

《小儿推拿广意》又名《幼科推拿广意》《推拿广意》,熊应雄辑。约刊于1676年。本书3卷,上卷总论推拿之理,及儿科疾病诊断方法,并附推拿手法图说20余幅;中卷分述各种儿科常见病推拿疗法;下卷附方,选录小儿病的内服、外治药方180余首。全书将推拿按摩之理论与小儿生理特点相结合、图文并茂,论述较详,按摩手法轻灵而具体,十分切于实用,流传颇广。

现存多种清刻本,1956年由人民卫生出版社出版。

三十一、陈梦雷编《古今图书集成·医部全录》

陈梦雷,字则震,一字省斋,闵县人,康熙进士,授编修等职,后被诬下狱,十余年释还,雍正初复缘事故被遣,有《周易浅述》《松鹤山房集》《天一道人集》等作。

《古今图书集成》是中国最大的一部类书,于康熙中期,诚亲王胤祉命进士陈梦雷编《古今图书汇编》历十余年而成,康熙帝命改名《古今图书集成》,其部六千有余,其卷一万,集经史诸子百家之大成。《医部全录》原隶此书“博物汇编、艺术典”下之“医部汇考”。《医部全录》,清·陈梦雷等编,刊行于雍正四年(1726)。共520卷,约有950万字,为我国历代以来最大的一部医学类书。分类辑录自《黄帝内经》至清初120余种医学文献,有古典医籍的注释,各种疾病的辨证论治,医学艺术,记事及医家传略等,记述系统,分门别类明确,各科证治有论有方,引证材料均一一详注出处,标明书目、篇目和作者,便于查对原书,是一部比较全面的医学文献参考书。

《医部全录》自401卷起,至500卷止,为儿科部门,其主要分为两个部分:一为小儿一般疾病;一为痘疹专论。在小儿一般疾病部分,分为二十五门,包括胎养、初生护养、诊断及各种疾病的治疗;在治疗的方法上,除了一般方药外,还有针灸、单方等;在“痘疹”专论部分,详尽叙述了天花、麻疹的治疗。所收医学文献,自《黄帝内经》以下,至清初为止,共有120余种,且都标明出处,便于对原书查考。在编排上,列有关该疾病的历代医学文献,先为医论,后为方药,眉目清楚,便于阅读,所以对于研究某一儿科疾病,更为便利,可以省却为收集某些有关资料而翻阅多种医书。尤因本书选列的文献资料,有一部分,录自现在已少见的古代儿科名著,因此,是书对学习和研究中医儿科学,均有参考价值。

例如在“小儿脏腑形证门”下,载有钱乙《小儿药证直诀》的五脏辨证、万全《育婴家秘》的“五脏证治总论”、《幼科发挥》的“五脏主病”、鲁伯嗣《婴童百问》的“五脏病治”、薛铠《保婴撮要》对小儿五脏的论述、龚信《古今医鉴》的“五脏生成”及“观面部五脏形色歌”、楼英《医学纲目》的“五脏论”、徐春甫《古今医统》“五脏相通应证”“五脏克绝”、王肯堂《证治准绳》“五脏”论、李梃《医学入门》的“五脏形证”以及乔岳的“五脏绝歌”,这对于研究小儿的脏腑生理病理特点,以及脏腑辨证方法,所至证候、治则概要等理论,提供了较为完整的文献资料,实为儿科工作者不可缺少的工具书之一。

此书清末有影印本、铅印本,1934年中华书局出版缩印本。1959年人民卫生出版社根据雍正铜活字版本加点排印。1962年,人民卫生出版社将《医部全录》排印分成十二册出版,订为医经注释,脉诊,外诊法,脏腑身形,诸疾,外科,妇科,儿科,总论及列传。艺文、纪事、杂论、外编等(共八个部分),但将其中“太素脉诀”“产图”等予以删去,对研究者为一缺憾。

三十二、骆如龙与《幼科推拿秘书》

《幼科推拿秘书》,清·骆如龙撰于1691年。1935年商务印书馆铅印此书时删去骆氏自序及末卷,成4卷本,改名《幼科推拿全书》。卷1,列保婴赋等歌赋、杂论儿科病诊法;卷2,述推拿穴位;卷3,论各种推拿手法;卷4,为多种病症的推拿治法。全书论述推拿疗法比较系统、全面,在同类著作中影响较大。1949年后有排印本。

三十三、冯兆张与《冯氏锦囊秘录痘疹全集》

冯兆张,字楚瞻,浙江海盐人,清初著名医家。十三岁开始习医,精于医术,后游医于天下,尤擅儿科。平素崇尚温补之法,于治小儿亦主张初期应用峻烈之品以祛邪,再以攻补兼施之法,终以养正补药。推崇赵献可命门之说。集三十年之经验,著成《冯氏锦囊秘录》。

《冯氏锦囊秘录痘疹全集》15卷,对痘疹从发热、见点、起胀、灌脓、收靥、落痂、余毒以及兼夹证等诸方面进行论述,并汇集前贤治痘诸方120余首,内容详尽,多有创新。《冯氏锦囊秘录杂证痘疹药性主治合参》12卷,选取治疗痘疹常用药400余种,特设“主治痘疹合参”一项,阐述其在痘疹中的应用,论述独特。均收入《冯兆张医学全书》(《冯兆张医学全书》共收清初著名中医学家冯兆张纂辑的《冯氏锦囊秘录杂证大小合参》《冯氏锦囊秘录痘疹全集》《冯氏锦囊秘录杂证痘疹药性主治合参》三种医著。)

三十四、宋麟祥与《痘疹正宗》

《痘疹正宗》,2卷,又有4卷本,书名《痘疹指南》,内容全同,清·宋麟祥撰。刊于1695年。上卷,痘疹门;下卷,疹症门。作者师承费启泰《救偏琐言》,认为痘为先天之毒,治宜攻下,反对用托补之法。因此,本书在痘疹的治疗方面较有特色。治疗方剂以归宗汤数方为主,并附若干医案。现存初刻本等20余种清刻本。

三十五、夏禹铸与《幼科铁镜》

夏鼐,字禹铸,自号卓溪叟。清初安徽贵池县人,康熙年间儿科名医。夏氏出身业医世家,少年习武,清·康熙八年中武举。并精通医术,尤善小儿医,临证多奏奇效,有“起死回生”之誉。他学有见地,临床经验丰富,著有《幼科铁镜》一书,于小儿推拿术多有发挥,为后世医家所推崇。

《幼科铁镜》于清·康熙三十四年(1695)成书。全书共为6卷。卷1,主要论述小儿科医生应注意的事项和推拿疗法的具体应用;卷2,论面部望诊及初生儿疾病;卷3,为惊痫诸症;卷4,麻疹、伤寒、疟、痢诸病;卷5,为儿科其他杂症;卷6,为儿科药性赋及主要药方。最后附录诸汤方,有天保采薇汤、犀角解毒汤、导赤散、大连翘饮、理中汤等75首常用方剂。

作者为儿科世医,临证所得甚富,《幼科铁镜》就是其数十年的经验总结。本书除论述儿科疾病证治外,对儿科临床医生注意的一些问题,提出了个人见解,在儿科临床诊断方面重视望诊,提出“凡治婴儿病,不望颜色,不审苗窍,故病不应药,是书惟以望颜色,审苗窍六字,为大主脑”。对临床常见儿科病证的论述,从病因病机,辨证分型,立法处方,综合治疗,无不详尽。内容丰富,但言简意赅,十分实用,尤其对小儿常见的惊、痫、痉三证进行了重点讨论。指出小儿惊风的病因有“热盛生风,风盛生疾,痰盛生惊,此贼邪逆客必至之势”,治疗原则应“疗惊必先豁痰,豁痰必先祛风,祛风必先解热。而解热又以何者为先乎?肺主皮毛,皮毛为贼邪入内之门户,彼风寒暑湿燥火六邪之来,皮毛受之,即入犯于肺”,故提出“若解热必先祛邪”,这些精辟的论述对儿科临床仍有指导意义。该书突出儿科治疗,提出多种治法的临床应用:药物、针灸、推拿等治法,面面俱到。特别是小儿推拿疗法在儿科治疗中的作用,作者尤为重视,绘制小儿推拿全身穴位图、掌面推三关退六腑运八卦图、掌面水底捞月引水上天河图、手背面推上三关揉五指节图,实属少见,为后世医家尊崇,至今仍然实用。因此,本书久负盛誉,实用价值高,临床用之收效颇著,是一本很好的临床参考书籍。

现存版本有:清·康熙三十四生昧经堂刻本,清·康熙年间三多斋刻本,清·道光十年扫叶山房刻本,清·同治九年金陵授经堂刊本,清·光绪二十一年新宁刘氏刻本,清·光绪二十一年贵池刘信天堂重刻本,清·光绪二十九年经元书室重刻本,清·光绪二十九年刻本养浩书屋藏版,清·宣统三年刘氏唐石簃汇刻本,清抄本,1923年铅印本,三让堂刻袖珍本,1958年上海卫生出版社铅印本,1980年江苏广陵古籍刻印社重印刘氏唐石簃刻本。

三十六、程云鹏与《慈幼新书》

程凤雏,字云鹏,湖北江夏人,能文善医。张希良序云:“昔宁都魏丈冰叔,谓凤雏之医,神动变化,大似武侯用兵。”可知程医术之精。

《慈幼新书》又名《慈幼筏》,13卷,明·程云鹏撰,刊于1704年。卷首,列保产,先明未产保养,临产将护等一系列胎前注意事项及其疾病的治疗,以维护胎儿的正常发育和分娩;卷1,列禀赋、脏能、脉候、胎病变蒸,论小儿体质、诊法、辨证,以及出生儿疾病的治疗;卷2,列咽喉、齿、舌、口、耳、目、鼻、囟、颐、脐、语迟、夜啼、龟胸、鹤节、行迟、五软、五硬等杂证的辨治;卷3~5,列痘疮证治;卷6,列痘疮备用方;卷7,列麻疹、丹毒、风毒、惊丹、惊、痫、发热;卷8,列伤寒;卷9,列感冒、咳嗽、痰、疟疾痢疾、吐泻;卷10,列食积、疳积、腹痛、小便、血、汗、疸;卷11,列疮疽杂证;卷12,列痘家应用药性。

该书内容大至胎产痘疹惊痫寒热,细至耳目喉齿,以及疮疖疥癣,广博精微,无不具备,论治亦颇简切实用,是一本学习和研究中医儿科较好的参考书。全书对小儿的生理禀赋、脏腑特点以及各种病证论治甚为详备。其中各证还附有医案。

现有清刻本、《中国医学大成》本。

三十七、朱纯嘏与《痘疹定论》

朱纯嘏(1634—1718),清代医学家,字玉堂,江西新建县人,少习举子业,后攻医术,对痘疹之证研读尤深,为皇家种痘师,不但为皇子孙种痘,而且赴内蒙古科尔沁、鄂尔多斯等地治痘及为诸藩子女种痘,康熙皇帝为此特赐府宅和授官爵予朱纯嘏。

《痘疹定论》,4卷,清·朱纯嘏撰,刊于1713年。卷1~3,论痘疮,作者师法聂尚恒《活幼心法》的治疗原则,结合临床实践对痘疹的病理、诊断、症状及治法都做了较详细的叙述,并介绍了用人痘接种预防的历史和方法,在辨证论治方面颇有一得之见。卷4,论麻疹证治,书中提供了较丰富的临床经验。现有多种近代刊本。1883年徐安澜将本书内容加以增删调整,改名《痘麻定论》刊行。现存初刊本等多种清刻本。

三十八、叶大椿与《痘学真传》

叶大椿,字子容,清无锡县南延乡人。

《痘学真传》8卷,清·叶大椿撰,刊于1732年。卷1,痘症病机及诊法;卷2,痘病分顺、逆、险三类,附十八朝的证治图解,共54图,俾读者临证时有借鉴和遵循;卷3,兼证辨治;卷4,作者医案;卷5选录古人医案,共23家;卷6,选录古人痘疹论述,共108家;卷7,方释;卷8,药释。全书图文并茂,论述痘疹证治全面而系统。选录古人论说及医案尤能开扩视野,加深对痘疹一病的认识。现存初刻本等清刻本。

三十九、杨开泰与《麻科合璧》

杨开泰,清代医家。字万新,浙江诸暨人。精于医,尤对儿科擅长。有感于痘有专科,而疹少成书,贻误病儿,甚至不起者,亦复不少。于是专门拜萧山谢、沈两治疹名家为师,并获谢氏之《瘄子要领》、沈氏所传《郁氏遗书》,两书详略不同,互相补充,遂将其合而为《郁谢麻科合璧》,为治疹症之专著,甚多刻本及翻印本行世。《麻科合璧》又名《郁谢麻科合璧》,1卷,清·杨开泰编于1740年。本书系杨氏将其师沈氏所传的《郁氏遗书》及另一师谢心阳所撰的《瘄子要领》合编为一书者。书中简要地介绍了麻证总论,对麻疹的发病规律、症状特点等予以概括。然后系统而简要地论述了麻疹各期证候的护理、将息、调治、避忌、辨证、用药以及杂病等内容。现存清刻本和石印本等。

四十、张琰与《种痘新书》

张琰,清代医家。字逊玉,山东宁阳县人。世代业医,尝祖承聂久吾之种痘术,普及种痘术,为人种痘达万人。晚年撰《种痘新书》,为我国早期种痘方面的专书,内容丰富,影响很广。

《种痘新书》12卷,清·张琰撰,刊于1741年。卷1~2,载药性、痘疹诊法及治疗大要;卷3,介绍种鼻痘之法;卷4~8,为痘疹各期的证法;卷9,痘后杂症及调治;卷10,女子痘症;卷11,麻疹论治;卷12,麻痘诸方。本书再一次论述了痘疹的发病规律和诊治大法,并论述种鼻痘之法,使人痘接种法得以推广。其治痘之法遵循聂尚恒《活幼心书》而有所发挥。现有初刻本等20余种清刻本。

四十一、吴谦与《医宗金鉴·幼科心法要诀》《痘疹心法要诀》

吴谦,字六吉,清代安徽歙县人。约生于清康熙二十八年,即1689年,卒于乾隆二十四年,即1759年,享年70岁。曾任太医院判,供奉内廷,由于为人谦恭,因而得到内廷的赏识。在乾隆年间,受清政府的命令并组织一批医学家编纂医书,到乾隆七年(1742)成书,共90卷,取名为《御纂医宗金鉴》,其中函子目一十五,有:《订正伤寒论注》《订正金匮要略注》(此二书为吴谦亲自订正)《删补名医方论》《四诊心法要诀》《运气要诀》《伤寒心法要诀》《杂病心法要诀》《幼科杂病心法要诀》《痘疹心法要诀》《种痘心法要旨》《外科心法要诀》《刺灸心法要旨》《眼科心法要诀》《正骨心法要旨》等。

《幼科心法要诀》,儿科著作,6卷,即《医宗金鉴》卷50~55。本书以七言歌诀加注的形式介绍诊察儿科病证的要领及小儿初生后各种杂病的证治。论述比较简要,选方切于实用,并附面部望诊图、虎口三关脉纹图等。

《痘疹心法要诀》,4卷,即《医宗金鉴》卷56~59。本书以七言歌诀加注的形式论述痘疹的证治,内容比较简要,但比较规范、精辟。并有附图多幅。

本书刊行后,流传颇广,成为学习中医的重要读物。1949年后有影印、排印及点校本。

四十二、谢玉琼与《麻科活人全书》

谢玉琼,字昆秀,号濮斋,清代江西安福县北乡赤谷人,生卒不详,清代著名麻科医家。

《麻科活人全书》,清·乾隆十三年(1748)成书,是重要的麻疹专著,对后世颇有影响。此书汇辑了有关麻疹的辨证论治、处方用药和一些经验方药:卷1概括地说明了麻疹辨证方法,尤其着重在用药方面,对于应用药性,逐味详述,并指出忌宜;卷2为麻疹的症状、吉凶、逆顺、转归及其治疗;卷3主要论述在麻疹发病过程中的一些常见并发症的临床表现和治疗方法;卷4为麻疹伴发五官痛证的临床表现和治疗方法,并附录进贤舒驰远先生麻疹论1篇,附案5条,胥山王琦先生《氏林指月》内厝论1篇,证1则,麻疹补论。

此书是专门论述麻疹的专著,全书计108篇。《麻科活人全书》从麻疹的病因病理、临床表现、处方用药,以及麻疹与痘疮的鉴别等方面,均有颇为详细的论述。在论述麻痘鉴别时指出:“痘出十五脏,脏属阴,阴主血,故痘有形而有汁,其证寒热备有;而麻发十六腑,腑属阳,阳主气,故麻有形而不浆,其证多实热而无寒。痘以稀疏为贵;麻以透密为佳。痘以气尊血附为美,麻以凉血解肌为妙。痘忌汗,泻以泄气;麻喜呕,衄而分消,二者相去径庭。”这些阐述将麻疹与痘疮之别,概括无遗,足见谢氏对麻疹的研究精深,书中所论治法,简明贴切。医者在确立治法,处方用药时,应首先明其麻疹证治大法,指出“初起已出及已收,证立条目治立方,不敢峻补与用霸,随时解毒万无妙”。一般应采用“初起潮热者,用宣毒发表汤;已出潮热者,用葛根疏邪汤,已收潮热者,用生地骨皮汤”等。这些内容全面而系统,立法准确,选方得当,为麻疹病的治疗提供了较为完整的治疗方案。

现存版本有,清·乾隆十三年汉口无元善堂刻本,清·乾隆五十七年刻本,清·道光二十一年阜山刘齐珍刻本,清·咸丰十一年邵阳姚氏重刻本,清·同治八年文光诚记刻本,清·光绪十七年刻本华南苏善堂藏版,1918年刻本,1921年上海广益书局石印本,1957年上海千顷堂书局石印本,1959年3月上海科学技术出版社铅印本。

四十三、叶天士与《临证指南医案·幼科要略》

叶桂(1667—1746),字天士,号香岩,清代著名医家,江苏吴县人,世医出身。他自幼继承家学,汇通诸家,临证经验丰富。他长于治疗时疫和痧痘,在温病学方面建树甚多,他提倡的温病卫气营血辨证论治纲领,为中医温病学的发展作出了巨大贡献。叶氏不仅是一位温病大师,同时也是一位儿科名家。《幼科要略》一书,是叶氏儿科的传世之作。据传,叶氏著作多系后人、门人所辑,独此《幼科要略》为其手定,是他积四十年临床经验的总结。

《幼科要略》,2卷,清·叶桂撰于18世纪中期。本书重点论述小儿时行疾病与杂病,对伏气、风温、夏热、厥逆、疳、胀、痧疹、惊等疾病的辨证和方药做了简要的叙述。方中不乏精辟之论和独到见解。本书以小儿四时时令疾病(即春温、暑温、秋燥、冬寒)为纲,而见于四时之惊劂、喘胀、泄泻、疳证、疟疾等病症,穿插其间,加以阐述,最后专论痧痘,并附有医案。全书虽然篇幅不长,所论病症也不多,但儿科临床常见的主要病症,已概其要略。有理论发明,有方药介绍,有临证治验,特别对于小儿多见的四时外感性疾病,尤能提纲挈领,见解独到。他认为,这类疾病在发病方面,除了小儿体质因素,肌肉柔脆、脏腑气弱之外,气交变化,与人息息相通,间有秽浊吸入,即易发病。在治疗方面,针对当时世俗流弊,指出杂用表散消导、苦寒下夺,每使小儿胃气受损,变证错综。在小儿温病治疗中注意保胃气、救胃液。所选用方药,亦工细熨贴。徐灵胎在评点本书时指出:“此卷论幼科及看痘之法,和平精切,字字金玉,可法可传,得古人之真诠而融化之,不愧名家。闻此老太翁为幼科专门,名闻远近。此老既得家学渊源,又于大方诸书探取经络药性之义而附益之,所以其理益精,其方益正。”本书虽论幼科,但它的贡献和价值,远远超出于儿科范围之外,其中关于四时温病发病及其传病规律,临证时辨证论治和用药特点,对成人内科来说,同样具有指导意义。所以,王孟英将其删节,易名《叶香岩三时伏气外感篇》,辑入《温热经纬》。他说:此书“虽为小儿说法,大人岂有他殊,故于《温热论》后,附载春温、夏暑、秋燥诸条(编者注:即此《三时伏气外感篇》),举一反三,不仅为活幼之慈航矣。”本书不仅在中医儿科学方面占有重要的地位,而且在中医温病学方面,也占有重要地位。

1764年华岫云将其辑入《临证指南医案·卷十》传世,并又徐灵胎评点。1852年王孟英又将其辑入《温热经纬》,稍作删节,更名《叶香岩三时伏气外感篇》。此后,又经周学海补注增订,辑入《周氏医学丛书·二集》,仍名《幼科要略》。现存清刻本、中西医学群书本和《周氏医学丛书二集》中。

四十四、陈复正与《幼幼集成》

陈复正(1690—1751),号飞霞,广东罗浮山人(今广东惠州),清代乾隆年间著名儿科名医。作者为罗浮山道士,兼行医,擅长幼科,业医数十载,因按古法治小儿惊风多有乖误,乃取前人之精华,结合自己治儿临证所得,修订儿病谬误,辨其是非,撰著成轶。正如陈氏自序所说:“乃取前代之说,存其精要,辨其是非,订为一书,名之曰《幼幼集成》。”该书内容全面而简要,且与临床实用,影响很大,至今仍有很好的指导意义。

《幼幼集成》,于清·乾隆十五年(1750)成书。全书共为6卷。书中整理辑录了古代儿科学的一些主要内容。总结了前人对小儿生理病理特点的论述,对儿科常见病的证治进行了系统的归纳。卷1论小儿赋禀、诊法、初生儿疾病的防治等;卷2~4分述儿科多种病证(包括内科杂证及外科疮疡),每病除辨证立法外,并附有正方、验方及外治法等;卷5~6为作者删订《万氏痘麻》的各种歌赋170余首,附方130余则。

《幼幼集成》还针对前人对小儿疾病证治论述的一些错误,阐述自己观点。强调“呱呱襁褓,啼哭无端,疾病疴痒,不能自白;其脏腑未充,则药物不能自受;其筋骨尚脆,则针砭尤非易施,用刀圭便伤生理”。作者根据小儿脏腑娇嫩,形气末充,生机蓬勃,发育迅速,发病容易,传变迅速等生理、病理特点,指出对小儿之治,决不可掉以轻心,尤其不能一见痉厥抽搐,即概以惊风论治。他指出:“小儿初生,阴气未足,性禀纯阳,身内易致生热,热盛则生风、生痰,亦所恒有……以伤寒病证称为惊风,论谬相沿,无论外感内伤,过发热者,率以惊风为名而妄用其法,致相伤者多。”这充分说明儿科临证施治必须应明确诊断,如辨别惊风、痉病、抽搐等论述精要,“新立误搐类搐非搐分门别证”。陈氏在儿科用药上反对滥用寒凉,明确指出前人之治幼科,“悉以阳有余阴不足立论,乖误相乘,流祸千古,后人误以婴儿为一团阳火,肆用寒冷,则每败伤脾胃”。这些论述,均切中积弊.对后世儿科临床确有一定启迪。书中除对小儿惊风用大篇刊幅论述外,对儿科其他病证,如疹痘疮疡以及一些杂证也无不详述,作者还对指纹的临床意义,阐述了个人见解。总之,其观点明确,内容全面,不失为一部儿科较好的临床参考著作。

现存版本有,清·乾隆十五年广东初刻本广州登云阁藏版,清·乾隆年间刻本翰墨园藏版,日本·文化十一年年林权兵卫刊本,清·同治二年羊城华经堂刻本,清·光绪二十八年经元书局刻本,1915年耕道堂木活字本,1917年上海锦章书局影印本,木刻本学库山房藏版,庐陵刘宗孟校正刻本积秀堂藏版,崇顺堂刻本,金裕堂刻本,1954年上海锦章书局石印本,见《中医证治典范》本,1962年上海科学技术出版社铅印本。

四十五、魏之琇与《续名医类案》

魏之琇(1722—1772),清代医家。字玉横,别号柳州,浙江钱塘(杭州)人,世代业医,少孤贫,于街市间操作自给,既而执业肆中,凡二十年。昼劳所职,夜篝灯读书,久之豁然贯通。因校刊江瓘《名医类案》,觉其尚有未备,遂著是书,以补其不足。尚著有《柳州医话》等书,也颇有影响。

《续名医类案》,清·魏之琇编撰,成书于1770年。由于是书是补明代江瓘所编的《名医类案》而作,故体例与《名医类案》相一致。全书共36卷,分345门,主要内容是补辑清初以前历代名医治病的验案,增录当代各家验案,包括传染病、外、妇、儿、五官科等疾病。其中自26卷至30卷,专载小儿科验案,分40余门加以记述。所辑大多为历代儿科名家验案,分类清楚,一病数案,十分详实,使读者能够明了各病的变化,从而知道各别相应的治疗方法,从而反映了儿科各家流派的学术经验。故是书中有关小儿科数卷,对研究古代医家治疗儿科病的经验,颇多参考价值,所附案语,亦多阐发,较之仅说医理,似更觉妥切。

1957年,人民卫生出版社据信述堂藏版影印,是目前通行的版本。

四十六、沈金鳌与《幼科释谜》

沈金鳌,清代医家(1717—1776)。字芊绿,号汲门,又号再平,晚号尊生老人,清代江苏无锡人,乾隆年间江南名医。沈氏酷搜方书,壮岁专志儒学,博古明今,得中举人。40岁后专攻医学,辨证精确,着手成春。晚年一心著述立说,著《沈氏尊生书》72卷,包括《杂病源流犀烛》(1773)30卷,《脉象统类》《诸脉主病诗》《伤寒论纲目》《妇科玉尺》《幼科释迷》《要药分剂》等,内容赅博,论述亦精辟,颇有精辟,颇有影响。

《幼科释谜》于清·乾隆三十九年(1774)成书,专论小儿诸疾的诊治。全书共为6卷,分列24门:卷1,主要介绍小儿诊法,新生儿常见病和惊风的证治。卷2,论述了痫痉、疳积、发热烦躁、伤寒、麻疹、疟疾等6个门类疾病的证治。卷3主要论述黄疸、水肿、腹痛腹胀、痞结积癖、食积、吐泻、痢疾等7个门类病证。卷4,主要论述感冒、痰涎、咳嗽哮喘、啼哭汗、耳目鼻口舌齿咽喉、大小二便、脱肛肛痒、丹毒等9个门类病证。卷5~6,主要内容是诸病应用方,两卷共收载应用方剂394首,以备检索选用。此书撰写别具一格,每论之前各著四言韵语1首,探源析流,阐明义理,简括扼要,极便记诵。每证并各附前人议论,选择精当,以相发明,论理有据,施治有本,皆可取法。沈氏师古、崇古而不泥古,常能阐发己见。如论食积时说:“儿病多由食积,固是要语,医家不可不知。然亦有禀受薄弱,或病后虚怯,其所生病有全无食积者,不得以此语横亘心中,仍为消导。即或有之,亦当扶正而使积自消。小儿脏腑娇嫩,形气未充,稚阴稚阳,肌体脆弱。”基于这些特点沈氏明确提出:“芽儿脏气未全,不胜药力。周岁内非重症,勿轻易投药,须酌法治之;即两三岁内,形气毕竟嫩弱,用药亦不可太猛,峻攻骤补,反受药累。”又说:“古人治幼儿,或专攻,或专补,或专凉,或专热,皆有偏处。是书宗旨以中和当病为归,不敢偏于攻补凉热。”这些观点确能发人所思,不失为儿科较好的一部专著。然而书中论述的多种小儿常见病,唯缺“痘证”其不载“痘证”,是由于沈氏认为自己没有跟随治痘专家学习过的原因,如自叙中所载:“幼科中独痘疮一症,其旨微,其候险,其变化百出,尤必临证指示,而后能悉其精微,知其蕴奥。孙先生与前辈叶天士同出于一门,因精于痘,而余于受业时,非专属行医,弗获相随痘家,亲聆教诲。故独于痘,弗敢言也。”由此看出,沈氏在著此书时颇具求实精神。

现存版本有,清·乾隆三十八至三十九年原刻本,清·同冶元年醉六堂刻本,见《沈氏尊生书》本,1957年6月上海卫生出版社铅印本,1959年上海科学技术出版社铅印本。

四十七、周士祢与《婴儿论》

周士祢,清代福建福州人,乾隆年间儿科名医。

《婴儿论》于清·乾隆四十三年(1778)成书。周士祢撰。作者专事儿科,对小儿惊风、疳积、痞癖等多种疾患辨证准确,立法得当,处方用药合理,临床多有特殊疗效。此书传入日本后,受到日本医家的重视,认为“周氏之精哑科,犹叶生鉴病于镜,脏腑癥结,了然可知”。

全书共分8篇。第1篇,辨初生儿脉证并治,详细论述了新生儿的生理特点,从望色、闻声、诊脉等方法来辨证初生儿病证,治法及处方用药论述极为详细;第2篇,辨寒热脉证并治,是专论小儿热病,包括黄疸、疟疾、痘疹、伤寒、水肿、暑热、吐痢以及各种厥逆病证,从病因病机、诊断治疗都做了比较详细的论述;第3篇,辨发惊脉证并治,重点分析了阳痫、阴痫、惊痫、急惊风、慢惊风等多种带有精神症状疾病的脉病证治,其中包括如脐风、破伤风、暴卒、客忤、中风等急症、危症、重症的抢救措施;第4篇,辨疮疹脉证并冶,主要叙述了各种疮疡、疔毒、风疹、斑毒、瘿瘤等外科疾病和头瘟、虾蟆瘟、走马候、缠喉风等一些急性传染病的证冶。第5篇,辨疳病脉证并治,对小儿常见的疳积做了较为详细的辨证分型,如五脏疳、鼻疳、疳目、阴疳、阳疳、脑疳等类型,并指出了各种疳病的发病原因、病理机转和治疗方法。第6篇,上焦病脉证并治,主要讨论膈以上的上部儿科常见病证,也包括头面五官诸疾。第7篇,辨下焦病脉证并治,主要分析小儿腹部、胁下各种疼痛性疾患的证治。第8篇,下焦病脉证并治,主要对小儿的大小便异常出现的病证进行辨证论治,最后附录婴儿护养一篇,对小儿的喂养调护也有不少鉴借之处。《婴儿论》的编写体例与《伤寒杂病论》相同。每篇病脉证治示人以病与证相结合的意义,从论述病因病机开始,继而根据儿科病证的特点、病情的复杂变化并出主证,后据证提出治法,这样有利于学者系统掌握该篇所述疾病的证治规律。对每种病证的定义、病机、治法与处方,不其求详地加以分析、比较、鉴别、说明。该书内容丰富,不但是儿科临床重要的参考专著,而且成人也可参此施治处方。正如日本人瑶池齐藏之曰:“此书虽专主婴儿,然至杂病篇,则大人当亦兼疗焉。譬犹《伤寒论》以兼疗杂病然矣。盖多奇方妙论,余屡试屡验,今不敢自秘,遂命刻劂,以与世共之。”

现存版本有日本·宽政九年平安书铺刻本,1990年6月上海科学技术出版社影印本。

四十八、许豫和与《许氏幼科七种》

《许氏幼科七种》为儿科丛书,清·许豫和撰。刊于1785年。其中除《重订幼科痘疹金镜录》为明代翁仲仁原作,由作者注释外,其他有《橡村痘诀》《痘诀余义》《怡堂散记》《散记续篇》《小儿诸热辨》及《橡村治验》6种均为作者本人在儿科方面的临床经验心得、医话或医案。现存清刻本及石印本。

四十九、庄一夔与《福幼编》

庄一夔,字在田,武进县人,善医,尤精幼科,著有《福幼编》《遂生编》等。

《福幼编》,清·庄一夔撰,成书于乾隆四十二年(1777)。本书专论小儿慢惊风的证候和治法,并介绍经验方二首。庄氏学术专以温补见长,而《福幼编》又专论慢惊当以温补为主。庄氏认为:慢惊属虚寒,温补即可以治慢惊;急惊属实热,清热即可以治急惊;二症有寒热之殊,用药有云泥之异。慢惊搐搦,实因脾肾虚寒,孤阳外越,元气无根,阴寒至极,故风动而至搐搦,与感冒风寒、发热致搐不同,不易发散。治宜培元救本,加姜桂以引火归原,必先用辛热冲开寒痰,再进温补,方为得法。擅长用参术以救胃气,桂杞熟以救肾气。所拟逐寒荡惊汤及加味理中地黄汤为两个经验方。前方重在温中散寒,后则重在助气补血,祛病回阳。编中列有医案七则,以明临床应用之验。可谓儿科温补学派的代表作之一。

清道光十六年丙申(1836),临潼田氏六安写刻本,将《福幼编》《遂生编》合为一册,各1卷,为现在较为易见的版本。现存清刻本等几十种刊本。

五十、吴鞠通与《温病条辨·解儿难》

吴瑭,字鞠通,江苏淮阴人(1758—1836),清代著名医家。他曾在北京检核《四库全书》,得见其中收载了吴又可的《温疫论》,深感其论述极有创见,又合于实情,受到了很大的启发。他对叶天士更是推崇,于是他在继承了叶天士理论的基础上参古博今,结合临证经验,撰写了《温病条辨》6卷,对温热病学说做了进一步的发挥,创立了“三焦辨证”学说,这是继叶天士创立卫气营血辨证方法之后,在中医理论和辨证方法上的又一创举。“三焦辨证”法:就是将人体“横向”地分为上、中、下三焦。上焦以心肺为主,中焦以脾胃为主,下焦包括肝、肾、大小肠及膀胱,适用于温热病体系的辨证和治疗,诊断明确,便于施治,而且确立了三焦的正常传变方式是由上而下的“顺传”途径,“温病由口鼻而入,鼻气通于肺,口气通于胃,肺病逆传则为心包,上焦病不治,则传中焦,胃与脾也;中焦病不治,则传下焦。始上焦,终下焦”。因而,传变方式也就决定了治疗原则:“治上焦如羽,非轻不举;治中焦如衡,非平不安;治下焦如沤,非重不沉。”同时,吴氏对《伤寒论》的六经辨证,同样采取了积极采纳的态度,认为“伤寒六经由表入里,由浅入深,须横看;本节论三焦,由上及下,亦由浅入深,须竖看”。吴鞠通在《温病条辨》当中,为后人留下了许多优秀的实用方剂,如银翘散、桑菊饮、藿香正气散、清营汤、清宫汤、犀角地黄汤等,都是后世医家极为常用的方剂。

《温病条辨》6卷。清·吴鞠通撰于1798年。作者仿张仲景《伤寒论》体例,汲取明、清温病学家的学术经验,以简要的文字,分篇分条论析温病三焦辨证及治法,并自加小注。《温病条辨·解儿难》为卷六,专论小儿急慢惊风及痘疹、疳疾等。阐明了小儿生理病理特点及儿科外感内伤疾病病因证治等方面的学术思想。吴氏在儿科方面的主要贡献有:提出了小儿稚阴稚阳的生理特点及易感易传的病理特点;列四纲九类详论痉病;提出“疳生于湿”的学说观点;总结了疏补中焦、升降胃气、升提中气、甘淡养胃、调和营卫、食后击鼓、调整饮食、杀疳虫、丸药缓图等治疳九妙法;儿科临床用药宜祛邪不伤正,扶正不腻滞,时时顾护胃气,维护生机;提出应重视小儿养育知识的普及。

现存版本有:本书问世后,有朱武曹氏的增批本,更有王士雄、叶霖、郑雪堂三家的评注本,书名《增补评注温病条辨》,1958年上海卫生出版社即据此本重印。此外还有几十种清刊本。

五十一、吴宁澜与《保婴易知录》

吴宁澜,字溶堂,阳湖(属江苏武进)人,清代医家。

《保婴易知录》,清·吴宁澜撰。全书2卷,补编1卷,刊于公元1812年。他在本书自序中,谈到该书的写作宗旨,是论述小儿鞠养之道和出生婴儿的常见疾病的简易防治方法。目的在于,让广大群众自己掌握这些知识,“以鞠养之宜诏于闺阃”,使“村居僻远”者,病有成法可循,不至因求医迟至,病情急转而危。

该书在论述形式上,以摘录各家之说为主,上自隋唐,下迄明清,“博观约取,简而明,精而核,若纲在纲,有条不紊”(卷首汪和鼎序语)。本书所论,医理畅达,深入浅出,鞠养之道和防治诸法,皆简切易行。

该书上卷论述鞠养诸项,从初生拭口浴儿至乳哺襁褓,以及杂护慎疾,计十五论,内容甚为详尽。比如论乳儿法,从首乳至断乳,详述其乳哺时间、节次、姿势、方法、乳母的节慎、乳哺不当产生的病症及其防治方法,等等。下卷和补编论诸病症,其中下卷为胎疾,计六十七论,论述初生的病证近七十种;补编为杂证和疮汤,论述外感痰食、疮疡疖肿及汤火跌坠等病证近五十种。其内容和所涉及的范围甚广,特别是对一些少见的病证和先天性疾病,均有收载。在病症的防治方法方面,注重简切实用易行,比如风寒证,则有摩法、熨法、渍法、解表等等。

总之,本书是一本较好的中医育儿专著,它既收集了中医历代儿科保育和初生儿疾病方面的重要资料,反映了历代中医儿科保育方面的成就,同时更是一部切于实用的儿科防治医学著作。

有清嘉庆十七年壬申(1812)原刻本,清道光十六年丙申(1836)苏州老桐石山房重刊本,还有保赤汇编本,丛桂堂医书本,中国医学大本等版本。

五十二、余含棻与《保赤存真》

余含棻,清代医家。广读经书,兼通医术,尝著有《医林枕秘》《麻痘合参》《保赤存真》。《保赤存真》,又名《医林枕秘保赤存真》《幼科心法保赤存真》,10卷,清·余含棻撰于1834年。本书就儿科疾病的证治理论与方药做了较全面的介绍。特别对于儿科学中的一些理论问题,如小儿体质的属性及治法,惊风病的名称以及麻痘病的治法等,均做了系统而深入的论述,并提出了个人的见解,有一定的参考价值。现存清刻本。

五十三、周松龄与《小儿推拿辑要》

《小儿推拿辑要》3卷,周松龄撰,刊于1843年。作者自幼随父习推拿之术,得览栖霞(今山东省烟台市所辖县级市)李芹所授《福婴指掌》1卷,又研习《推拿秘授》《推拿真诀》诸书,尽得其要而医技益精。治婴儿险证,多立见功效。于是总结辑选上述诸书,遂有此作。上卷,为儿科诸病诊法及歌诀;中卷,述儿科各病的推拿手法;下卷,列推拿穴位及手法图说。内容精要,颇切临床实用。

五十四、许佐廷与《活幼珠玑》

许佐廷,清代医家,字乐泉,安徽歙县人。

《活幼珠玑》,2卷,补编1卷,清·许佐廷撰。刊于1873年。前编1卷。为儿科诸病的证治歌赋;后编1卷,将儿科病证分为胎毒、变蒸、惊风等32门,详论儿科病的诊断及其辨证用药治法。补编1卷,集录前2卷中所用的方剂。全书有证有方,有论有辨,内容比较简要。现存初刻本等。

五十五、芝屿樵客与《儿科醒》

清·芝屿樵客著,华阳山人阅定,全书1卷,撰年不详。据卷首华阳山人序云,芝屿乃其弟子,受其意而作。

本书作者在总结临床实践经验的基础上,对儿科疾病的诊治,提出以四诊为纲,以表、里、寒、热、虚、实为要。故全书以表里寒热虚实立论,每论之下分述诸证,病附方药。论述平正通达,既本经论,又采前贤,更参以己得,提纲挈领,言简意赅,颇切临床实用。书名曰“儿科醒”,其意即在于习幼科者要领在握,常醒而不惑。

《儿科醒》1卷。清·芝屿樵客撰。撰年不详,全书列12论,为总论、诊治法论、表论、里论、寒论、热论、虚论、实论、辨惊风之误论、不可饿论、治痘论、治疹论。本书将儿科疾病分别按表、里、寒、热、虚、实予以论证,说理清晰透彻,方药法度严谨。并有辨惊风之误一文,认为古无惊风之名,所谓惊风乃“大惊猝恐”等十病。

现有《珍本医书集成》本,上海千顷堂书局印行本,珍本医学集成本等版本。

五十六、张振鋆与《鬻婴提要说》

张振鋆,原名醴泉,字筱衫,又字广文,别号惕厉子,清末江苏宝应县人。自幼喜医,博览方书,“乐善不倦,仁闻素昭”,尤服膺于《灵枢》《素问》诸经典。后医道日精,临证周详审慎,以济世救人为本,常常以庸医为戒。

张振鋆编撰的《鬻婴提要说》(1889)是论小儿调护的专著。其目的正如《鬻婴提要说》序云:“是书防患于未然,所期家置一编,仿而行之,以为保婴之宝筏也可。”故采古人育婴之说,采先哲之格言,集群书之奥秘,汇为是编。对初生儿到小儿,从饮食乳养、生活起居各方面,加以调护。

五十七、程康圃与《儿科秘要》

程康圃(约1821—1908),名德恒,广东省高明县人,祖辈六代业医,清代岭南著名儿科学家。晚年将祖传经验及自己临证所得编成《儿科秘要》一书,又称《小儿科家传秘录》,成书于清光绪癸巳年(1893)以前。

《儿科秘要》,将儿科证候概括为八大证:风热、燥火、急惊风、慢惊风、慢脾风、脾虚、疳积、咳嗽,治法为六字诀:平肝、补脾、泻心。对八证从外候、脉息、手纹、病因、治法、方药各方面详加分析,并列举“死症四十候”以识症避凶,最后附以疟疾、暑症、痢症。

程氏对儿科八证,首析病因病机,详究脉因证治,重视五脏分证,强调各证合参。程氏结合小儿特点,把中医传统四诊归纳为儿科“二法”“二要”。二法即手纹法和诊脉法;二要为看外症秘要和问诊秘诀。并根据小儿生理病理特点而总结出“平肝补脾泻心”为儿科六字治法。小儿肝常有余,故平肝;脾常不足,故补脾;心火常炎,故泻心。结合临床,灵活变通,为后世所效法。

现存版本有:最早版本是清光绪十九年癸巳(1893)广州麟书阁永成堂据樵西福幼氏手抄本刊印(简称“麟书阁”),民国8年(1919)广州九耀坊守经堂刊印该书(“守经堂本”),民国25年(1936)广西黄奕勋、肖九成等人重刊该书(简称“民国广东省中山图书馆特藏参考室”),还藏有民国16年(1927)手抄本,手抄本虽不录抄写人姓名,贻误序言、后跋,但对原书错别字进行了径改,1987年邓铁涛等将其编入《岭南儿科双壁》,由广东高等教育出版社出版。

(张静 朱锦善 袁洪仁 张广丽)

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