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第五章
隋唐时期的中医儿科学

第一节 概况

隋、唐、五代时期,封建社会发展到繁荣阶段,在这段时期内我国专制封建社会处于上升时期。

公元581年,隋文帝杨坚夺取政权,建隋朝,定都长安,统一中国,结束了长达三百年的南北对峙局面。然而,隋炀帝杨广横征暴敛、荒淫无度,其下令开凿大运河,虽在客观上沟通了南北交通,但他对民力、物力的无限制征用,激起了老百姓的愤怒,由此导致了历史上又一次农民大起义。公元618年,隋政权被推翻,继由李渊、李世民父子建立起空前强盛统一的唐朝。唐太宗李世民采取了一系列休养生息的政策,所以唐初曾有“贞观之治”的盛况,经济富庶,高度文明。但自安史之乱后,唐朝遂陷入分崩离析的局面。在历经梁、唐、晋、汉、周五个朝代的更迭之后,公元960年,由赵匡胤统一中国,建立了大宋王朝。隋唐时期,国家重归统一,国力强盛,经济繁荣,科学文化迅速发展,中国医学在这一时期得到了全面的发展。中医儿科学在隋唐时代也得到了显著发展,是中医儿科学术发展史上的一个重要时期。在这一时期,儿科专业开始建立,并开始了儿科的专科教育,中医儿科体系已渐具雏形。

一、中医儿科专业的初步形成

《灵枢》云:“人年五十以上为老,二十以上为壮,十八以上为少,六岁以上为小。”隋唐时代即称小儿科为少小科。后来所称小方脉或幼科,皆指小儿科。

在医学教育方面,公元443年,刘宋王朝太医令秦承祖奏置医学,以广教授,实开中国医学教育之先河。据《唐六典》记载,在公元624年,唐朝沿袭晋制,设立了“太医署”,内设医科、针科、按摩科和咒禁科。其中,在医科中设有“少小”科,即今之儿科,既是医学教育机构,也是医疗单位。由“太医署”管理医事人员培训,分医师、针师、按摩师等科。儿科专业人员要在太医署经过五年的学习,才能考取为医师。学生经过考试入学后,医师科、针师科均由医博士教授,学生除学习专业课外,必须首先学习《神农本草经》《针灸甲乙经》《脉经》等基本课程,然后分科学习体疗(即内科)、疮肿、少小、耳目口齿、针法等治法,每月、季、年均要进行考试,以评核成绩,还规定学习九年仍不合格者,即令退学。其从制度上保证了专业的学习和专科的发展,是具有积极作用的。

由上可见,在唐代,就儿科而言,传授方式已不仅是从前的师徒传授,子继父业,而是已经形成了一套较为完整的教学体系,即首创由国家设置医学校的模式。它对于造就大批儿科医师、提高儿科的诊疗水平、学术水平,均具有积极的作用,也为两宋之际中医儿科学术体系的形成奠定了基础。

二、中医儿科学专著专论的出现

随着医学的发展,隋唐医家对儿科诊疗经验有了进一步积累,出现了有影响的儿科专著或专论。据史书记载的书目有11种67卷,可惜均已散佚。现存最有价值的儿科专著或专论有《诸病源候论》《备急千金要方》《外台秘要》《颅囟经》等。《诸病源候论》卷四十五至卷六十,集中论述小儿护养、杂病诸病,共255论,是最早对小儿病源证候学的专题论述。病源与证候是中医辨证治疗的重要依据,该书内容丰富,描述详尽,分析准确,通俗易懂。除此之外,《诸病源候论》还是一部记载了当时医学发展水平的重要著作,从该书所载的对于病因认识的内容看,当时的医学对于疾病的认识已经相当全面、详细,并分析透彻,称得上是一部相当完备的病源证候学全书。

早在《黄帝内经》《五十二病方》《颅囟经》等医学著作中就有对小儿疾病的记载,但是,古代医家对儿科疾病的认识很肤浅,记载亦简单、零散。孙思邈有感于隋唐以前还没有一部较完整论述小儿医学的专书而十分惋惜。他说,由于“小儿气势微弱”,虽然“医士欲留心救疗”,但又“立功差难”故而“今之学者多不存意”,“乳下婴儿有病。难治者,皆无所承据也”。因此,他认真总结前人经验,广泛收集民间方药,结合自己丰富的临床经验,撰写《备急千金要方·少小婴孺方》上下两卷,并将儿科列为卷首;晚年又撰《千金翼方》,补充了大量的儿科资料,写成“养小儿第一”“小儿杂病第二”,从小儿的养护保健、生理病理特点到疾病论治、立法方药皆做了详尽的阐述,为中医儿科学的创建和发展起了承前启后的作用。

《外台秘要》是唐代另一部大型文献整理性医著,书中十分系统地整理了唐代及唐以前的儿科学成就,汇成“小儿诸疾”2卷。这几部大型医著中的儿科专论,颇能反映中医儿科学在唐代的发展水平,充分体现了中医儿科学术成就和特色。

这一时期还出现了我国现存最早的儿科专著《颅囟经》。《颅囟经》相传是我国最早的儿科专著,作者有巫方、师巫和卫汛(张仲景弟子)不同说法,提出了小儿“纯阳”之说。《颅囟经》所说小儿纯阳是指“孩子三岁以下”“元气未散”,因此以“阳”来概括小儿生机旺盛、发育迅速的特点;用“纯”表达小儿未经情欲克伐,胎元之气尚未耗损的生理特点。应当指出,“纯阳”一词含义较广,历代对小儿纯阳的解释也不一致。后世儿科学者有的将小儿时期的体质称为“纯阳之体”,并形成了纯阳者阳气有余的概念。现今将“小儿纯阳”作为小儿生机蓬勃、发育迅速的生理特点的一个概念,而非“独阳无阴”之谓。《颅囟经》还首次记载用烙法断脐预防小儿脐风,是南宋创制“烙脐饼子”的基础。书中对火丹及惊、痫、疳、痢等病论述详细,并附方药,便于采用。该书在病因及治疗上也有创见,如对小儿骨蒸病因,一向认为是肾气不足,本书指出是由于营养不良,治疗应用鳖甲,疗效较好。全书载方42首,方中牛黄治惊痫,槟榔、苦楝、鹤虱治虫病等,至今仍有临床指导意义。

本书现存方剂有一半以上被《太平圣惠方》收载,对后世儿科医家有一定影响。

三、中医儿科诊疗技术不断丰富

中医儿科诊疗技术不断丰富,成为这一时期儿科临床的重要特征。唐代王超所著《水镜图诀》,最早记载了指纹诊断的方法,对危害小儿的儿科四大证麻、痘、惊、疳,已有一定的认识。《诸病源候论》准确地认识到疳积的病因是好食甘美、脾胃虚弱、久泻、虫动侵蚀五脏,治疗上当时多采用杀疳虫的方法。儿科其他病证如咳嗽、泄泻、伤寒等,在诊治上借鉴了内科的方法,诊疗水平与内科相差不远。《备急千金要方》与《千金翼方》中提到治疗小儿皮肤疮、疱、疹、丹的多种方剂,运用升麻、防风、柴胡等药物,为后世效法。

此时期,儿科治疗学已经达到了较高的水平,不仅限于方剂的运用,各种治疗方法及多途径用药方法不断出现,在病理解剖认识和预防医学措施方面,也取得了重要进展。这些都成为隋唐之际中医儿科学的重要特色。

第二节 儿科学术成就

隋唐时期的中医儿科学术成就主要反映在《诸病源候论》《备急千金方》《千金翼方》《外台秘要》和《颅囟经》等重要著作中。此时期的中医儿科学术成就是多方面的,为中医儿科学术体系和临床体系的建立奠定了基础,甚至可以说隋唐时期中医儿科学已渐具雏形。兹分述如下:

一、小儿生长规律及生理特点的认识

《备急千金要方·妇儿方》曰:“妊娠一月始胚,二月始膏,三月始胎,四月形体成,五月能动,六月筋骨立,七月毛发生,八月脏腑具,九月谷气入胃,十月诸神备,日满即产矣。”大抵指出胎儿在母腹中生长发育规律,认为孕满九个月以上,至第十个月而生为足月儿。这一认识与现代医学相同,现代医学以受精后2周为胚卵期,正常孕期40周,孕满37周以上出生的小儿为足月儿。

隋唐医家对新生儿的生长发育规律进行了细致的观察和研究,《备急千金要方·少小婴孺方》:“凡生后六十日瞳子成,能咳笑应和人;百日任脉成,能自反复;百八十日尻骨成,能独坐;二百一十日掌骨成,能匍匐;三百日髌骨成,能独立;三百六十日膝骨成,能行。此是定法,若不能依期者,必有不平之处。”首次提出了小儿生长发育的复杂过程和规律。详细记述了小儿1岁以内各年龄时期的基本动作发育,并以之作为定法,用来衡量小儿运动发育是否达到正常范围,如果反常即是有病,须进行诊治。这种认识与近代医学的观察基本相同,对于小儿的健康发育无疑是有重要意义的。

在小儿生理特点方面的认识,《诸病源候论》秉承《灵枢·逆顺肥瘦》之论,认为:“小儿脏腑之气软弱,易虚易实。”进一步阐述小儿阴阳、气血、脏腑等均属嫩弱,相对不足,明确了小儿生长发育未健全成熟的生理特点。关于小儿为“纯阳”之体的提出,始于唐末。《颅囟经》开篇即说:“凡孩子三岁已下,呼为纯阳,元气未散。”当时所谓纯阳,系指元气聚集未散而言。后来经宋代钱乙;清代徐大椿、王孟英等人阐发,“纯阳”说有所发展,且作为指导临床用药的一种儿科理论基础。

二、小儿疾病病源学、证候学的建立

中医基本理论方面的著作,大多是在汉代以前完成的,唯有病源学和证候学说方面的专著出现得较晚。直到隋代,太医博士巢元方率众编著了《诸病源候论》一书,这是我国第一部中医病源证候学专著,对中医独具特色的“病源学”和“证候学”进行了精细、准确的分类与描述,其内容十分详尽、全面,以至于在其后的1000多年中,该书仍是我国最完备、最系统、最详细的病因学和证候学专著。《诸病源候论》之学术成就最为卓越,该书分为67门,载述疾病病源证候共1739论,其中有儿科专篇“小儿杂病诸候”6卷,凡255候。其特点为以病带证,先述病后论证,证候分类详尽,系统性强,详述各病证之病因病机,注意证候的分类及鉴别,证候与病因结合,证候与脏腑联系,并分析病证的预后。该书为小儿疾病病源学、证候学的建立奠定了基础,后世医家多沿用、引用。此外《备急千金要方》《千金翼方》和《外台秘要》也多先论病因证候,后述治疗医方。

隋唐医家对疾病的病因及证候的认识显示了很高的水平,在他们的著作中,除了对疾病和证候的分类做了客观而细致的描述外,对病因病机及预后转归也做了深入的分析,对病种的记载大量增加,《诸病源候论》载小儿之病近百种,《外台秘要》则分为50门,充分反映出该时期小儿疾病病源学、证候病源学方面的辉煌学术成就。

(一)疾病病源学的建立

1.病因学说

中医的病因学说,自春秋以迄六朝,奠定了“三因学说”基础,即以六淫为内容的外因学说,以七情为内容的内因学说,以虫兽、房室、刀刃伤为内容的不内外因学说。而隋唐时期医家巢元方《诸病源候论》在病因学研究方面有显著进步。

(1)乖戾之气学说:《诸病源候论》在对伤寒、时行、温病等的研究中,发现了这些病都由“乖戾之气”引起。《诸病源候论》已不满足以外感六淫说明外感病,将伤寒、温病、时行均明确归因于感受“乖戾之气”而致病,气候之温凉失常只是诱因,明确认识到这些病具有传染性。《诸病源候论·养小儿候》曰:“时气病者,是四时之间,忽有非节之气,如春时应暖而寒,夏时应热而冷,秋时应凉而热,冬时应寒而温。其气伤人为病,亦头痛壮热,大体与伤寒相似,无问长幼,其病形证略同。言此时通行此气,故名时气,亦呼为天行。”认识到时气就是“言此时通行此气”,属于流行病的范畴,是感受“非节之气”所致。其特点是不问长幼,辗转相染,病证相似。小儿脏腑娇嫩,气血未充,抵抗能力差,属于易感人群,在时气病发病的季节和地区,小儿的保健预防具有特殊的意义。

(2)虫致病学说:虫,作为病因之一,前人多指肉眼可见之虫类咬蜇所引起者。如蜈蚣蜇伤、蜂叮咬之类,而隋唐医家对诸如尸注、鬼疰、麻风等病均认为是“虫”引起之病,这就超越了前人的认识。

对尸注、死注、飞尸、鬼疰等病(类似今之肺结核病),《诸病源候论》认为是因“人无问小大,腹内皆有尸虫。尸虫为性忌恶,多接引外邪,共为患害”而致。虫之由来,则为“人有病注死者,人至其家,染病与死者相似,遂至于死,复易旁人,故谓之死注”,很明显,这是接触传染所致;“人死三年之外,魂神因作风尘,着人成病,则名风注”,这已涉及空气飞沫传染;“坐席饮啖,而有外邪恶毒之气随饮食入五脏……故谓之食注”,此为经过饮食等消化道传染,对尸注等病的传染途径做了准确的论断。

此外,值得注意的是,对“疥虫”“寸白虫候”“蛲虫候”的描写极为逼真,《诸病源候论》记载,“疥疮多生于手足指趾间,染渐生至于身体”“其疮里有细虫甚难见,小儿多因乳养之人病疥,而染着小儿也”。还说:“并皆有虫,人得以针头挑得,状如水内病虫”。这些认识具有超常的科学性和先进性。古代在没有放大镜和显微镜的情况下,观察并发现疥虫,难能可贵。对于接触传染的描述,也相当准确,是病因学说在形态学上的一大进步。而欧洲到公元1758年才有关于疥虫的报告,比我国晚了1000多年。书中对“绦虫”也进行了比较详尽的阐述,其中讲道:寸白虫会一段段地增生,逐渐长大达四五尺长。这与现代医学对绦虫的描述十分接近,并且指出了这种病的发生与食用未熟的鱼和牛肉有关。

(3)体质差异学说:《诸病源候论》认识到机体的特异性,对于有的人晕车晕船,指出“持由质性自然,非关宿夹病也”,书中描写了“漆疮”:“漆有毒,人有禀性畏漆,但见漆便中其毒……亦有性自耐者,终日烧煮,竟不为害也。”明确指出由于体质差异,所出现的不同情况。只有体质对漆敏感的人接触漆以后,身上才会出现疮疹,而其他人没有。这也是最早的免疫学的观察研究,可以说,对于过敏已有了较明确的认识。

2.病理学说

《诸病源候论》该书将小儿生理特点与病理特点联系起来加以认识,指出小儿易于发病,病后易虚易实等病理特点。如《诸病源候论·百病候》曰:“小儿百病者,由将养乖戾,或犯寒温,乳哺失时,乍伤饥饱,致令血气不理,肠胃不调,或欲发惊痫,或欲成伏热。小儿气血脆弱,病易动变,证候百端。若见其微证,即便治之,便不成众病。”《诸病源候论·养小儿候》说:“小儿脏腑之气软弱,易虚易实……心神易动。”又如《诸病源候论·盗汗候》说,“小儿……汗自出也”“肠胃脆嫩,不胜药势”等,说明了小儿气血脆弱的生理特点,并以之作为既病易变的病理特点的原因。尽管小儿以外感风寒、内伤乳食导致呼吸、消化两大系统疾病最为常见,若施治不善则病情发展极快,例如偶患感冒,可瞬即转为肺炎,如不及时予以开宣肺气,则可迅速出现正虚邪陷,心阳不振,气滞血瘀,虚中有实之象。所以说,小儿疾病具有“病易动变,证候百端”的特点。《诸病源候论》进而提出了将疾病及时控制在早期“微证”阶段,防止发展到“重证”阶段的正确观点。《颅囟经》则主张,小儿“气脉未调,脏腑脆薄,腠理开疏”的病理特点。

《诸病源候论》对痒的病机分析也很详尽,认为:“凡瘙痒者是体虚餐风,风入膜理与气血相搏,而往来于皮肤之间,邪气微不能冲击为痛,故但瘙痒也。”这种因外风而致痒的机理,一直沿用到今天。

(二)证候病源学的建立

在隋唐时期,疾病的证候病源学也已得到确立。所谓证候病源学,是对疾病的证候根据病因病机的不同进行分类论述以指导临床治疗,《诸病源候论》《备急千金要方》《千金翼方》《外台秘要》等巨著在这方面做出了重大学术贡献,至今仍指导临床。

首先,在描述疾病证候时,注意证候的合理分类和相互间的鉴别。如孙思邈在伤寒证候的整理方面,突出了“方证同条,比类相附”,又以脏腑辨证法,将证候按脏腑分类。

其次,在以证候分类的同时,注重病因病机的鉴别。如贼风和附骨疽,孙思邈详尽而生动地描述二者之异同,指出:贼风痛而无热,久不化脓;附骨疽则痛而壮热,久则化脓。将两种性质不同的疾病明确地区别开来,进行对病因病机的分析。

再次,还很重视研究疾病的预后和转归,这对于准确地遣方用药是极有意义的。同时,提出了种种防治措施。1400多年前,孙思邈即敏锐地观察到消渴病易罹感染,并提出预防之要,令人叹服。《诸病源候论》中同样也注意到了预后转归,如其曰:“(黑疸候)黑疸之状,苦小腹病,身体尽黄,额上反黑,足下热,大便黑。是夫黄疸、酒疸、女劳疸,久久多变为黑疸。”即临床上出现的诸多黄疸病、酒疸及女劳疸,日久不愈,均可变为黑疸,乃久病及肾,肝肾虚衰,瘀浊内阻之故。

隋唐时期对小儿疾病的证候病源认识择要分述如下:

1.小儿常见病证

隋唐时期,对小儿疳证、喘嗽、呕吐、吐泻、胃脘痛、积滞、不思食等疾患得到了空前的重视,它们被各医家在方书或专著中予以重点讨论。

(1)疳证:论述疳症,较早见于《诸病源候论》,疳之病因,除论因于肥甘、虫蚀之外,《诸病源候论·虚劳骨蒸候》中还说:“蒸盛过伤,内则变为疳,食人五脏……久蒸不除,多变为疳。”皆脾胃受病,损及五脏、筋骨、血脉、皮毛。五疳分类,分白疳、赤疳、蛲疳、疳 、黑疳,与后世之五脏分五疳不同。在《诸病源候论·小儿杂病诸候》中还列有哺露、大腹疔奚、羸瘦、虚羸、无辜病、疳湿疮等诸疳病候,为后世儿科医家认识疳证奠定了基础。

在《颅囟经》中对疳证论述较详细,如《颅囟经·病证》中记载:“小儿疳,一、眼青揉痒是肝疳,二、齿焦是骨疳,三、肉色鼻中干是肺疳,四、皮干肉裂是筋疳,五、发焦黄是血疳,六、舌上生疮是心疳,七、爱吃泥土是脾疳。”这里提到的肝疳、肺疳、脾疳、心疳、骨疳、筋疳、血疳的分类及其主证,对后世影响很大。宋代著名医家钱乙也将疳证分为七大类,即肝、心、脾、肺、肾、骨、筋七疳,与此相近。另外,《颅囟经》还提到“脑肝”“口疳”“疳痢”“瘠疳”“疳痨”“热疳”“疳气”“疳障”等名称,在治疗上提出调中丸(柴胡、茯苓、人参、木香、桂心、大黄、枳壳、甘草、鳖甲)、胡黄连丸(胡黄连、蟾酥)、益脑散(地榆、虾蟆、蜗牛壳、青黛、石蜜、麝香)及几个保童丸(一为虎睛、朱砂、麝香、龙脑、牛黄、巴豆、川芎、桔梗、枳壳、檀香、茯神、人参、当归、羌活、代赭石、鹤虱、白术;一为朱砂、牛黄、麝香、蟾酥、阿魏;一为朱砂、麝香、蟾酥),后世也多予采用。还载:“人有嗜甘味多,而动肠胃间诸虫,致令侵食脏腑,此尤是匿也。凡食五味之物,皆入于胃,其气随其脏腑之味而归之。脾与胃为表里,俱象土,其味甘,而甘味柔弱于脾胃,脾胃润则气缓,气缓则虫动,虫动则侵食成疳 也。但虫因甘而动,故名之为疳也。”又云:“五疳,一是白疳,令皮肤枯燥,面失颜色;二是赤疳,内食人五脏,令人头发焦枯;三是蛲疳,食人脊膂,游行五脏,体重浮肿;四是疳 ,食人下部,疼痒,腰脊挛急;五是黑疳,食人五脏,多下黑血,数日即死。凡五疳,白者轻,赤者次,蛲疳又次之,疳 又次之,黑者最重。又云:面青颊赤,眼无精光,唇口燥,腹胀有块,日日瘦损者是疳。食人五脏,致死不觉。又云:五疳缓者,则变成五蒸。五蒸者,一曰骨蒸,二曰脉蒸,三曰皮蒸,四曰肉蒸,五曰血蒸。其根源初发,形候虽异,至于蒸成,为病大体略同,皆令人腰疼心满,虚乏无力,日渐羸瘦,或寒热无常,或手足烦热,或逆冷,或利,或涩,或汗也。”

(2)咳喘:小儿咳喘,隋代巢元方的《诸病源候论》列为嗽候、咳逆候、病气候三个病症进行论述。如:

嗽候:“嗽者,由风寒伤于肺也。肺主气,候皮毛,而俞在于背。小儿解脱,风寒伤皮毛,故因从肺俞入伤肺,肺感微寒即嗽也。故:小儿生须常暖背,夏月亦须用单背裆,若背冷得嗽,月内不可治,百日内嗽者,十中一两瘥耳。”

咳逆候:“咳逆,由乳哺无度,因夹风冷伤于肺故也。肺主气,为五脏上盖,在胸间。小儿啼,气未定,因而饮乳,乳与气相逆,气则引乳射于肺,故咳而气逆,谓之咳逆也。冷乳、冷哺伤于肺,搏于肺气,亦令咳逆也。”

病气候:“肺主气,肺气有余,即喘咳上气。若又为风冷所加,即气聚于肺,令肺胀,即胸满气急也。”

《诸病源候论·小儿杂病诸候》还提出:“咳逆由乳哺无度,因夹风冷,伤于肺故也。肺主气,为五脏之盖,在胸间。小儿啼,气未定,因而饮乳,乳与气相逆,气则引乳射于肺,故咳而气逆,谓之咳逆也。冷乳、冷哺伤于肺,搏于肺气,亦令咳逆。”即是指咳而气逆,就是咳喘之证。小儿咳逆上气,主要因外伤风冷及内伤乳食所致。乳食所致者,乃因“乳与气相逆,气则引乳射于肺”“搏于肺气”,实即乳食呛入气管或肺中。乳儿之吸入性肺炎、支气管异物等严重的咳喘,便是因乳食呛入而酿成,所以这是一个不应忽视的病因。

《诸病源候论》的有关记载是专论小儿咳喘的早期资料,被后世医书广为转载,后来学者皆以此为要而效法之。如宋代钱乙论小儿喘证病因时指出,“肺盛复有风冷”“肺只伤寒,则不胸满”即滥觞于此。但该书所论仅咳喘之嗽、咳逆、病气3个病症与病因病机,尚未全面。临床上小儿咳喘病证还可由风、热、燥、湿、暑等外邪引致,情志因素亦对病情产生影响,后人在此基础上不断发展完善。

(3)呕吐:《诸病源候论·小儿杂病诸候》提出:“儿啼未定,气息未调,乳母忽遽以乳饮之。其气尚逆,乳不得下,停滞胸膈,则胸满气急,令儿喘逆变吐。又,乳母将息取冷,冷气入乳,乳变坏,不捻除之,仍以饮儿,冷乳入腹,与胃气相逆,则腹胀满痛,气息喘急,亦令呕吐。又,解脱换易衣衫及洗浴,露儿身体,不避风冷,风冷因客肌腠,搏血气而冷,入于胃则腹胀痛,而呕吐也。凡如此,风冷变坏之乳,非直令呕吐胃虚,冷入于大肠,则为利也。”这一节即指出小儿呕吐,一则因于乳食所伤,二则因于外感邪气。《诸病源候论》此论乳儿呕吐之因于乳母喂养不当及护理失宜,十分符合临床实际。这也提示加强喂养护理对于预防呕吐的重要性。

(4)吐泻:《诸病源候论·小儿杂病诸候》提出:“吐利者,由肠虚而胃气逆故也。小儿有解脱,而风冷入肠胃,肠胃虚则泄利,胃气逆则呕吐。此大体与霍乱相似而小轻,不剧闷顿,故直云吐利,亦不呼为霍乱也。”吐利之症,古人多与霍乱相混。古之霍乱,是挥霍缭乱之意,为吐泻剧症,与今之霍乱有别。《诸病源候论》以轻重分吐利与霍乱,即是此意。

(5)不思食:《诸病源候论·脾胃诸病候》指出:“脾者脏也,胃者腑也,脾胃二气相为表里。胃为水谷之海,主受盛饮食者也。脾气磨而消之,则能食。今脾胃二气俱虚弱,故不能饮食也。尺脉浮滑不能食,速疾者食不消,脾不磨。”这段文字是《诸病源候论》论述脾胃虚弱和脾胃不和可导致不能饮食,宋《太平圣惠方》及《幼幼新书》将此论引为小儿不思饮食的重要病机。又《诸病源候论·小儿杂病诸侯》载:“时气之病,是四时之间,忽有非节之气伤人,客于肌肤,与血气相搏,故头痛壮热。热歇之后,不嗜食而面青者,是胃内余热未尽,气满,故不嗜食也。诸阳之气,俱上荣于面,阳虚未复,本带风邪,风邪夹冷,冷搏于血气,故令面青。”小儿不思饮食当属脾胃之病,多因乳食内伤导致脾胃虚弱或脾胃不和。各种时行疾病恢复期往往不思纳食,这是由于余热未净,胃失和降,不能受纳。

(6)胃脘痛:《诸病源候论·小儿杂病诸候》载:“小儿心腹痛者,肠胃宿食夹冷,又暴为寒气所加,前后冷气重沓动,与脏气相搏,随气上下,冲击心腹之间,故令心腹痛也。”即是指小儿心腹痛,因内伤饮食生冷,复感寒邪,二者与脏气相搏,上下冲击胸腹之间而作。还有关于小儿腹痛病的最早专论,如:“小儿腹痛,多由冷热不调,冷热之气与脏腑相击,故痛也。其热而痛者,则面赤,或壮热,四肢烦,手足心热是也;冷而痛者,面色或青或白,甚者乃至面黑,唇口爪皆青是也。”即解释了腹痛多由冷热不调引起,因冷热之气与脏腑相搏击,使得气机郁滞不通,所以发生腹痛。而寒痛还是热痛的辨证,前者面色发青或苍白,后者伴面红或壮热。

(7)积滞:《诸病源候论·小儿杂病诸候》亦有论述:“小儿宿食不消者,脾胃冷故也。小儿乳哺饮食,取冷过度,冷气积于脾胃,脾胃则冷。胃为水谷之海,脾气磨而消之。胃气和调,则乳哺消化,若伤于冷,则宿食不消。诊其三部脉沉者,乳不消也。小儿食不可过饱,饱则伤脾,脾伤不能磨消于食,令小儿四肢沉重,身体苦热,面黄腹大是也。”指出了食滞不消的两个因素:冷伤脾胃和饱食。

(8)癥癖:《诸病源候论·小儿杂病诸候》载:“五脏不和,三焦不调,有寒冷之气客之,则令哺乳不消化,结聚成癥癖也。其状按之不动,有形段者癥也;推之浮移者瘕也;其弦急劳强,或在左,或在右,癖也。皆由冷气痰水饮结聚所成,故云癥瘕癖结也。”此论说明癥和癖的概念及发病原因:五脏不和,三焦不调,正气必虚,寒邪易侵,致使小儿乳食消化不良,乳食与寒邪相搏,结聚不散,而成癥癖。腹部包块,按之不移动,有形段者为癥,推之浮移活动者为瘕;如包块坚硬,在左右两胁者为癖。《诸病源候论·癖病诸候》中有:“寒癖之为病,是水饮停积,胁下弦强是也。因遇寒即痛,所以谓之寒癖。脉弦大者,寒癖也。饮癖者,由饮水过多,在于胁下不散,又遇冷空气相触而痛,即呼为饮癖也。其状,胁下弦急,时有水声。痰癖者,由饮水未散,在于胸腹之间,因遇寒热之气相搏,沉滞而成痰也,痰又停聚流移于胁肋之间,有时而痛,即谓之痰癖。悬癖者,谓癖气在胁肋之间,弦亘而起,咳唾则引胁下悬痛,所以谓之悬癖。”此论寒癖、饮癖、痰癖、悬癖的成因及其病理变化。由于水饮停积,胁下有癖挺直而强硬,遇寒即发生疼痛者,称“寒癖”;若饮水过多,结于胁下而不散,又遇寒冷之气相击,产生疼痛者,称“饮癖”;若饮水不消散,停积于胸腑之间,有时作痛者,称“痰癖”;若脾气在胁肋之间,有癖块而起,咳唾则胁下作痛者,称“悬癖”。

(9)小儿惊痫:惊痫是儿科常见大症,亦有“惊风”“慢惊风”“缓惊风”等名称,并已在这一时期的医籍中出现。《诸病源候论》分列惊候、痫候等进行论述,其包括各种原因所致的抽搐、惊厥一类疾病,还对小儿痫证提出其致病因素有三,分别为风、惊、痰。《备急千金要方》归纳“候痫法”20条,从症状、体征诸方面进行鉴别诊断,使医者容易掌握,并提出惊痫重症的诊断标准,执简驭繁,方便临证,对于认识惊痫作出了有益探索。孙思邈还主张用清热、镇静、息风、安神方法治疗惊痫,如龙胆汤等。《外台秘要》卷三十五则详列各种灸法,并提出“若风病大动,手足掣纵者,尽灸手足十指端,又灸本节后”。他们提出的治疗惊痫的原则和措施,至今仍有参考价值。

2.小儿时行疾病

隋唐时期对天花、猩红热、麻疹等出疹性疾病,痢疾、疟疾、结核等小儿常见传染病的病机证候都有较为丰富的认识。

(1)出疹性疾病:中医文献中有关出疹性疾病很早就有记载。汉代张仲景的《金匮要略》,隋代巢元方的《诸病源候论》,唐代孙思邈的《备急千金要方》、王焘的《外台秘要》等书中,已有“发斑”“隐疹”“丹痧”“赤痧”的记载,但由于历史条件的限制,文字简略,描述不详。总之,宋代以前的医家多把斑、痘、疹类出疹性疾病综合论述,未曾明确区分,但就其所述内容而言,当包括麻疹在内。如《外台秘要·风瘙身体隐疹》:“邪气客于皮肤,复逢风寒相折,则起风瘙隐疹。若赤疹者,由凉湿搏于肌中之热,热结成赤疹也,得天热则剧,取冷则减也。”

丹痧,即猩红热,具有流行性、发热、咽喉痛、鲜红的斑疹等特点。丹痧之症,又与古代之阳毒或斑毒病相近。《肘后备急方·治伤寒时气温病方》云:“初得伤寒,便身重,腰背痛,烦闷不已,脉浮,面赤,斑斑如锦纹,咽喉痛,或下痢,或狂言欲走。此名中阳毒,五日可治,过此便死,宜用此方:雄黄、甘草、升麻、当归、椒桂各一份。”还有《诸病源候论·伤寒阴阳毒候》载:“阳毒为病,面目斑斑如锦纹,咽喉痛,清便脓血,七日不治,五日可治,九日死,十一日亦死。此症或为时气,或为温病。斑毒之为病,是热气入胃。而胃主肌肉,其热夹毒,蕴积于胃,毒热蒸发于肌肉,状如蚊蚤所啮,赤斑起,周匝遍体。此病或是伤寒,或时气,乃发斑也。凡发斑者,十生一死,黑者,十死一生。”

天花,古称痘疮。《诸病源候论》描述“伤寒豌豆疮”说:“伤寒热毒气盛,多发疱疮,其疮色白或赤,发于皮肤,头作瘭浆。戴白脓者,其毒则轻,有紫黑色作根,隐隐在肌肉里,其毒则重”,其“疮痂虽落,其瘢犹黡,或凹凸肉起”,其疮形如豌豆,故以名焉,即天花。豌豆疮,《肘后方》称“虏疮”,《太平圣惠方》作“碗豆疮”,后又称“天痘”,即现在通称天花。

(2)痄腮:《诸病源候论》载:“风热毒气客于咽喉、颔颊之间,与气血相搏,结聚肿痛。”虽未定名痄腮,但论及的病因病症对后世论述痄腮起了指导作用。

(3)顿咳:《诸病源候论·咳嗽候》云:“肺咳,咳而引颈而唾涎是也……厥阴咳,咳而引舌本是也。”此论指出咳而引颈而唾涎沫和咳而引舌本,与百日咳痉咳的症状相仿。

(4)黄疸:《诸病源候论·小儿杂病诸候》曰:“黄疸之病,由脾胃气实,而外有温气乘之,变生热。脾与胃合候肌肉,俱象土,其色黄,胃为水谷之海,热搏水谷气,蕴积成黄,蒸发于外,身痛、膊背强,大小便涩,皮肤、面目、齿爪皆黄是也。小便如屋尘色,著屋皆黄是也。小便宣利者,易治;若心腹满,小便涩者,多难治也;不渴者易治,渴者难治。脉沉细而腹满者,死也。”此论小儿黄疸的病因病机、病症转归预后切合临床实际。《诸病源候论》中首次提出了“阴黄”,并创立了“急黄”之说。

(5)疟疾:《诸病源候论·小儿杂病诸候》载:“风邪外客于皮肤,内而痰饮责于脏腑,血气不和,则阴阳交争,故寒热往来,而脏虚本夹宿寒,邪入于脏,与寒相搏,而击于脏气,故寒热往来,而腹痛也。”又云:“外为风邪客于皮肤,内而痰饮责于脏腑,使血气不和,阴阳交争,则发寒热。而脏气本实,复为寒热所乘,则积气在内,使人胸胁心腹烦热而满,大便苦难,小便亦涩,是为寒热结实。”又云:“风邪外客于皮肤,内有痰饮责于脏腑,使血气不和,阴阳交争,则寒热往来。其脾胃之气,宿夹虚冷,表虽寒热,而内冷发动,故食不消也。”又云:“风邪外客于皮肤,内而痰饮责于脏腑,使血气不和,阴阳交争,故寒热往来。胃气夹热,热则消谷,谷消则引食。阴阳交争,为血气不和;气不和,则不能充养身体。故寒热往来,虽能食而不生肌肉也。”以上几候,寒热往来而又兼见诸症,确是儿科临床的特有病证。似疟又不都是疟疾,邪积内伤,往往缠绵反复,有发展成为疳痨者。再从诸候的兼见症状来看,如五脏烦满、腹痛、结实、食不消和能食不生肌肉等,都属于脾胃病变,而且与患儿的体质有直接关系,即脏气虚易夹寒、脏气本实易化热、脾胃虚冷食不化、胃气夹热则能食不生肌肉等,这反映当时对疟疾的观察已很细致。

(6)痢疾:《诸病源候论·小儿杂病诸候》载:“小儿体本夹热,忽为寒所折,气血不调,大肠虚弱者,则冷热俱乘之。热搏血渗肠间,其利则赤。冷搏肠,津液凝,其利则白。冷热相交,血滞相杂,肠虚者泻,故为赤白泻下也……小儿肠胃虚,或解脱遇冷,或饮食伤冷,冷气入于胃肠而利,其色白,是为冷利也。冷甚,则利青也。小儿先因饮食,有冷气在肠胃之间,而复为热气所伤,而肠胃宿虚,故受于热,冷热相交,而变下利,乍黄乍白,或水或谷,是为冷热利也……岁时寒暑不调,而有毒疠之气,小儿解脱,为其所伤,邪与血气相搏,入于肠胃,毒气蕴积,值大肠虚者,则变利血。其状,血色蕴瘀如鸡鸭肝片,随利下。此是毒气盛热,食于人脏,状如中蛊,故谓之蛊毒利也。”此论是中医学关于小儿痢疾病因病机、证候分类的较早记载,指出小儿胃肠虚弱,为冷热外邪所乘,或“解脱遇冷”,或饮食伤冷,是发生痢疾的内外两方面的原因。将痢疾按病因、证候及病程的不同分为赤白滞下、赤利、热痢、冷利、冷热利、重下利、蛊毒痢及卒利、久痢等九候,对后世医家有重要影响。但此时“利”与“痢”尚未明确区分,部分下利证候包括了泄泻在内。又“滞下”,谓肠内积滞,肛门坠胀,涩滞而下,已言痢疾有后重感。又云:“利久则变肿满,亦变病匿,亦令呕哕,皆由利久脾胃虚弱所为也。”此论久痢合并症,乃寒湿久痢,迁延不愈,脾胃虚弱,中阳不振所致。

3.五官科疾病

(1)小儿针眼:针眼即现代医学的睑腺炎,俗称麦粒肿,是眼睑边缘或睑结膜面出现形似麦粒的局限性硬结,红肿疼痛,继之成脓易于溃烂的眼睑疾病。古代民间常用针将其刺破而获愈,故名“针眼”,俗称“偷针”。其最早的文献记载见于隋代巢元方的《诸病源候论》,书中曰:“人有眼内眦头忽结成疱,三五日间,便生脓汁,世呼为偷针。”对其产生的病机早在《黄帝内经》中就有论述:“高粱之变,足生大疔。”若饮食失节,过食辛辣炙煿、肥甘厚味,可损伤脾胃,使脾胃蕴积热毒,造成“内火”旺盛而致病,这已成为本病的常见病因。

(2)小儿睑弦赤烂:此病即临床所见之睑缘炎,是以眼睑的睑缘部赤肿溃烂、刺痒灼痛为主要表现的眼病。《诸病源候论》就有6条关于本病的记载,其中“目赤烂眦”之名与本病相似。至明代《证治准绳》则有对“风沿烂眼”“风弦赤烂”“迎风赤烂”“眦赤烂”等病的论述。发于婴幼儿者,《银海精微》名为“胎风赤烂”。

4.小儿皮肤病

隋唐时期对小儿皮肤病的认识和防治论述很多。如唐《备急千金要方》就指出,“新生浴儿者,以猪胆一枚,取胆汁投汤中,以浴儿终身不患疮疥”;以桃根汤浴儿“令儿终身无疮疥”;以苦参汤浴儿“治小儿身上下百疮不差”。该书论及了赤游丹、恶毒疮、鹅口疮、口疮、隐疹、湿癣等数十种皮肤病,内容十分丰富。

(1)湿疹:该病是由多种因素引起的,是一种以瘙痒性丘疹水疱为主要表现的变态反应性皮肤病,属于湿疮的范畴。隋唐时期中医文献就已认识到该病症状虽表现在皮肤,但病机内连脏腑,病理机制乃为小儿素体脾肺两经蕴伏湿热,又外感风邪,湿热和风邪相搏,客于皮肤,郁结于腠理,发于肌表而致。《诸病源候论·头面身体诸疮候》说:“夫内热外虚,为风湿所乘,则生疮。”

(2)小儿风疹:是一种常见的皮肤血管反应性过敏性皮肤病,以皮肤出现瘙痒性鲜红色或苍白色风团、时隐时现、退后不留痕迹为特征。《诸病源候论·风瘙隐疹候》认为:“小儿因汗解脱衣裳,风入腠理,与血气相搏,结聚起相连成隐疹,风气止在腠理肤浅,其势微,故不肿不痛,但成隐疹瘙痒耳。”指出风邪侵袭可引发本病。

(3)小儿疥疮:是疥虫引起的接触性传染性皮肤病,以手腕、指缝、下腹等处发生水疱、丘疹及隧道,夜晚瘙痒剧烈为特征。《诸病源候论·疥候》指出:“疥者,有数种,有大疥、有马疥、有水疥、有干疥、有湿疥,多生于手足,乃至遍体。”

(4)小儿癣证:中医文献早有记载,我国现存最早的中医外科专著《刘涓子鬼遗方》中已有雄黄、矾石、水银、黄柏等治疗癣证的记载。《诸病源候论·癣候》把癣分为干癣、湿癣、风癣、白癣、圆癣、狗癣、雀眼癣、刀癣等九种。

三、小儿诊法认识的提高

小儿脉诊,晋代王叔和《脉经》已有论述,《颅囟经》还更明确指出小儿脉候至数之法与大人不同。“若有脉候,即须一寸取之,不得同大人分寸”,认为小儿“呼之脉来三至,吸之脉来三至,呼吸定息一至,此为无患”。这是小儿脉诊“一指定三关”的最早认识。

小儿指纹诊法,最早是唐代医家王超(生活于贞观年间)在《仙人水镜图诀》中提出,此书已佚,但后世儿科著作有载录。小儿指纹诊法,是指通过观察虎口三关的纹形、纹色以判断小儿疾病的一种指诊法,用于3岁以下儿童。规定食指掌侧自上而下(由指掌到指尖)依次为风、气、命三关,亦即虎口三关。据宋《幼幼新书》卷二载录,唐代王超在其《仙人水镜图诀》中已经述及鱼刺形、悬针形、水字形、乙字形、曲虫形、环形、乱纹形、流珠形八种纹形(王氏称之谓“八脉”)并且论及了它们的主病。可见,早在唐代,这种指纹诊法已有了初步的认识和应用。

《备急千金要方》亦有根据望诊而知小儿之夭寿的论述。如:“儿三岁以上,十岁以下,视其性气高下,即可知其夭寿大略。儿小时识物通敏过人者,多夭,大则项讬、颜回之流是也。小儿骨法,成就威仪,回转迟舒,稍费人精神雕琢者,寿。其预知人意,回旋敏速者,亦夭,即杨修、孔融之徒也。由此观之,夭寿大略可知也。亦犹梅花早发,不睹岁寒;甘菊晚成,终于年事。是知晚成者,寿之兆也。”

四、小儿护养保健学的巨大成就

重视小儿健康保健和预防,以及对小儿护养保健学的巨大成就,是隋唐时期儿科学的又一大特色,主要表现在孙思邈的《备急千金要方》将妇孺婴儿门列为卷首,且《备急千金要方》《外台秘要》从初生儿护理到小儿喂养调护各个方面均有详细记载。

(一)小儿胎养学的完善和提高

小儿胎教之学,至隋唐渐渐完善起来,首先是《诸病源候论》对孕妇保健进行了深入的探讨。《诸病源候论·养小儿候》曰:“小儿所以少病痫者,其母怀娠时,时劳役运动,则骨血气强,胎养盛固也。故侍御多,血气微,胎养弱,则儿软脆易伤,故多病痫。”论述了小儿能否患痫病,这与母亲在怀孕期是否参加适当的体力劳动和体育锻炼有关。若孕母能经常参加适当的体力劳动和体格锻炼,则可使筋骨血脉活动,气血旺盛,胎儿发育良好。反之,则胎儿营养不足,出生后往往容易发生痫病。

更值得重视的是,继徐之才首创逐月养胎说之后,《诸病源候论》对胎养学说进行了发挥,详细论述了十二经中,除手少阴、手太阳二经本主经血,能荣血养胎以外,又将其余十经配属十个月份,逐月养胎,并于四、五、六、七、八等五个月中,感受五行的精气,形成胎儿的血、脉、筋、骨、肤,在第九个月加上石精之气,形成胎儿毛发。文中还对怀孕之后,注意饮食起居,情志变化,适当活动,又重视休息安静,叙述颇详,对保养产妇和胎儿的身心健康,防止流产,十分有益。《诸病源候论》说:“妊娠三月名胎始,当此之时,血不流行,形象始化,未有定仪,见物而变……与令见贵盛公王好人端正庄严,不欲令见伛偻侏儒丑恶形人及猿猴之类……欲令子贤良盛德,则端心正坐,清虚和气,坐无邪席,立无偏倚,行无邪径,目无邪视,耳无邪听,口无邪言,心无邪念,无妄喜怒,无得思虑。”可见孕妇的生活环境、思想品德修养,可直接影响胎儿的生长发育以及未来是否智力发达、品行端正。这种认识无疑是积极的、向上的。

《备急千金要方》对孕妇保健从饮食、起居、性情的调整与偏嗜等多方面来论述,其云:“凡受胎三月,逐物变化,禀质未定。故妊娠三月,欲得观犀象猛兽、珠玉宝物;欲得见贤人君子、盛德大师:观礼乐、钟鼓、俎豆、军旅陈设,焚烧名香;口诵诗书、古今箴诫;居处简静,割不正不食,席不正不坐;弹琴瑟,调心神,和情性,节嗜欲。庶事清净,生子皆良,长寿忠孝,仁义聪慧,无疾。斯盖文王胎教者也。”孙思邈在《备急千金要方》中还提出孕母饮食起居的禁忌:“儿在胎,日月未满,阴阳未备,脏腑骨节皆未成足,故自初讫于将产,饮食居处,皆有禁忌。妊娠食羊肝,令子多厄。食山羊肉,令子多病。妊娠食驴肉,令子延月。食骡肉,产难。妊娠食兔肉、犬肉,令子无音声并缺唇。妊娠食鸡肉、糯米,令子多寸白虫。妊娠食鸡子及干鲤鱼,令子多疮。妊娠食椹并鸭子,令子倒出,心寒。妊娠食雀肉并豆酱,令子满面多䵟黯黑子。妊娠食雀肉、饮酒,令子心淫情乱,不畏羞耻。妊娠食鳖,令子短项。妊娠食冰浆,绝胎。勿向非常地大小便,必半产杀人。”以上主要阐述了外界声、光、物等对胎儿的影响和刺激,同时强调孕胎前三个月,孕母应注意养胎的重要性。《外台秘要》说:“中间病未可,必不得近丈夫。”

《备急千金要方》还认为产妇临产须精神稳定,云:“凡产妇第一不得匆匆忙怕,旁人极须稳审,皆不得预缓预急及忧悒,忧悒则难产。”《达生编》则根据孙思邈的这一观点,提出了产妇生产时要“睡,忍痛,慢临盆”的“六字真言”。以“瓜熟蒂落”为喻,说明分娩乃自然现象,要静以待之,以消除产妇的紧张情绪和恐惧心理,做到精神安定,气血和平,利于正常分娩。母子安全则小儿生后才能正常健康地生长发育,少患或不患因生产过程不顺而导致的各种新生儿疾病。

(二)小儿的护养与教育

《备急千金要方》论:“夫生民之道,莫不以养小为大,若无于小,卒不成大,故《易》称积小成大,《诗》有厥初生民,《传》云声子生隐公。此之一义。即是从微至著,自少及长,人情共见,不待经史。故今斯方,先妇人、小儿,而后丈夫、耆老者,则是崇本之义也。然小儿气势微弱,医士欲留心救疗,立功差难。今之学者,多不存意,良由婴儿在于襁褓之内,乳气腥臊,医者操行英雄,讵肯瞻视。静言思之,可为太息者矣。”这种“以养小为大,若无于少,卒不成大”的“生民之道”,充分体现了小儿时期护养保健的重要性。《备急千金要方》《外台秘要》以及《诸病源候论》对小儿护养保健均有详细记载,从初生儿的养护保健,喂养抚育,到小儿的体格锻炼,形成了一套较为完整、较为先进的小儿养护学说,许多内容至今仍具有指导意义。

1.初生婴儿的养护

(1)拭口:《备急千金要方》云:“小儿初生,先以绵裹指,试儿口中及舌上青泥恶血,此为之玉衡(一作衔),若不急拭,啼声一发,即入腹成百病矣。”而现代医学也将清除口腔内黏液,保持呼吸道通畅作为新生儿复苏要点之首位。这是对新生儿擦拭口腔清除污物,预防吸入性肺炎的最早记载。

(2)断脐与护脐:隋唐时期,对新生儿的断脐处理已十分重视,已认识到断脐不当引起脐风,并寻找有效方法。孙思邈《备急千金要方》不主张用刀断之,而是“须令人隔衣物咬断,兼以暖气呵七遍,然后缠结所留脐带,令至儿足趺上,短则中寒,令儿腹中不调。”这种隔衣咬断的方法为后世所采用。其方法是留长脐带至儿足趺上,并用口呵气,以防寒邪袭中;并指出应浴后断脐,而不要先断脐后浴。这些防治措施在古代没有消毒灭菌的条件下对预防感染脐风是有积极意义的。《备急千金要方》还载有新生儿“当先浴之,然后断脐”,否则“若先断脐,然后浴者,则脐中水,脐中水则发腹痛……断儿脐者,当令长六寸。长则伤肌,短则伤脏。不以时断,若挼汁不尽,则令暖气渐微,自生寒,令儿脐风。”良好的小儿断脐之法,乃为小儿出生之后保障小儿健康、预防疾病第一要法。隋唐以后,断脐方法不断改进,现在已完全被现代科学接生、无菌断脐法所代替,但古代断脐预防脐风的思想,仍闪烁着科学的光辉。

(3)初生去胎毒:胎毒学说,自隋《诸病源候论》始代有论述。《诸病源候论》云:“小儿初生口里白屑起,乃至舌上生疮……此由在胎时受谷气盛,心脾热气熏发于口故也。”认为鹅口疮即是由于胎毒所致。广义胎毒,包括了多种不同性质的先天致病因素;狭义胎毒,则专指胎中禀受热毒。在小儿初生开始吮乳之前,先用下胎毒药物,促进肠蠕动,早排胎粪,既可清理肠道,促进新陈代谢,还可早开口哺乳进食。初生去毒,还可根据小儿的体质辨证用药,起到清热解毒、导滞通腑、益气活血等作用,使小儿健康成长,少生疾病。

《备急千金要方·少小婴孺方上》载甘草法用于初生去毒:“儿洗浴、断脐竟,䙀抱毕,未可与朱蜜,宜与甘草汤:以甘草如手中指一节许,打碎,以水二合,煮取一合,以绵缠沾取,与儿吮之。连吮汁,计得一蚬壳入腹止,儿当快吐,吐去心胸中恶汁也。如得吐,余药更不须与。若不得吐,可消息计,如饥渴,须臾更与之。若前所服及更与并不得吐者,但稍稍与之,令尽此一合止。如得吐去恶汁,令儿心神智慧无病也。饮一合尽都不吐者,是儿不含恶血耳,勿复与甘草汤,乃可与朱蜜,以镇心神、安魂魄也。”甘草味甘性平,能解百毒,使用安全,无副作用,此法平和,适用于普通新生儿或体弱儿。

(4)初生洗浴:又称初生沐浴或初生洁肤。由于初生儿皮肤娇嫩,必须慎加保护,否则易引起感染。初生洗浴不仅可以清洁皮肤,去除污垢,开泄腠理,而且能够“令儿体滑舒畅,血脉流通”,减少发病。

新生浴儿:初生婴儿皮肤表面附有一层厚薄不匀的胎脂,此胎脂对皮肤有保护作用,不宜彻底拭净。初生儿第一次洗浴应在断脐之前。《备急千金要方·少小婴孺方上》载浴儿法:“凡浴小儿汤,极须令冷热调和。冷热失所,令儿惊,亦致五脏疾也。凡儿冬不可久浴,浴久则伤寒;夏不可久浴,浴久则伤热。数浴背冷,则发痫。若不浴,又令儿毛落。新生浴儿者,以猪胆一枚,取汁投汤中以浴儿,终身不患疮疥,勿以杂水浴之……治小儿惊,辟恶气,以金虎汤浴:金一斤、虎头骨一枚,以水三斗,煮为汤浴,但须浴即煮用之。”

三朝浴儿:降生后第3天浴儿称为“三朝浴儿”,民间俗称“洗三”。其方法与新生浴儿不同,因已断脐,应特别注意护脐,勿使浴汤浸渍。《备急千金要方·少小婴孺方上》记载三朝浴儿:“儿生三日,宜用桃根汤浴:桃根、李根、梅根各二两,枝亦得, 咀之,以水三斗,煮二十沸,去滓,浴儿良,去不祥,令儿终身无疮疥。”

王焘在《外台秘要》中对浴儿法从各个方面进行了详细的论述,提出“崔氏初生浴儿,以后重浴亦吉”,方法是“汤熟添少许清浆水,一捻盐,浴儿,浴讫以粉摩儿,既不畏风,又引散诸气”。但须注意“儿不用数浴,数浴则多背冷,令儿发痫,其汤必适寒温所得”。浴儿治病,又有如下方法:①虎头汤(虎头骨五两、苦参四两、白芷三两、猪胆汁少许):主辟除恶气,兼令儿不惊,不患诸疮疥。②疗儿卒客忤、中恶,吐下不乳哺,面青黄色,脉弦急者,以浴之方:取钱七十文以水三斗,煮令有味,适寒温浴儿良。③疗儿生三日,浴出疮方:桃根、李根、梅根各八两。④疗少小卒寒热不佳,不能服药,六物莽草汤浴儿方:莽草、雷丸、丹参、蛇床子、桂心、菖蒲。⑤疗少小身热,一物李叶汤。⑥白芷煎汤浴儿佳,根苗皆得。⑦苦参汤浴儿良。可见,王焘对小儿浴法的认识已十分丰富。

(5)衣着起居的护养:《诸病源候论·小儿杂病诸候》云:“小儿始生,肌肤未成,不可暖衣,暖衣则令筋骨缓弱,宜时见风日。若都不见风日,则令肌肤脆软,便易伤损。皆当以故絮着衣,莫用新绵也。天和暖无风之时,令母将儿抱日中嬉戏,数见风日,则血凝气刚,肌肉硬密,堪耐风寒,不致疾病。若常藏在帷帐之内,重衣温暖,譬如阴地之草木,不见风日,软脆不任风寒。又当薄衣,薄衣之法,当从秋习之,不可以春夏卒减其衣,从秋习之,以渐稍寒,如此则必耐寒。冬月但当著两薄襦,一复裳耳。爱而暖之,适所以害也。又当消息,无令汗出,汗出则致虚损,便受风寒。昼夜寤寐,皆当慎之。”这段文字从小儿衣着和起居及体育锻炼等方面十分精辟地论述了小儿的养护保健,具有深刻的科学内涵。

孙思邈亦主张用柔软的旧衣布包裹新生儿,并寒暖适宜,来保护小儿娇嫩的肌肤,避免小儿肌肤受到不良刺激和伤害罹患皮肤疮疾。他指出:“小儿宜用其父或母故衣裹之……不可令衣过厚,令儿伤皮肤,败血脉,发杂疮……儿衣棉帛,特忌厚热,慎之慎之。”

2.慎护风池

慎护风池,是中医育儿独特方法,对于预防和治疗小儿疾病十分重要。巢元方《诸病源候论》即特别强调小儿慎护风池:“儿母乳儿,三是摸儿项风池,若壮热者,即须熨,使微汗,微汗不瘥,便灸两风池及背第三椎、第五椎、第七椎、第九椎两边各二壮,与风池凡为十壮。一岁儿七壮。儿大者,以意节度,增壮数可至三十壮,唯风池特令多,七岁以上可百壮。小儿常须慎护风池,谚云:戒养小儿,慎护风池;风池在颈项筋两辕之边,有病乃治之。”

3.重视小儿教育

《千金翼方》记述了根据不同的年龄教育小儿的问题。指出:“是以中庸养子,十岁以下依礼小学,而不得苦精功程,必令儿失心惊惧。及不得苦行杖罚,亦令儿得癫痫。此事大可伤怛,但不得大散大漫,令其志荡。亦不得称赞聪明,尤不得诽毁小儿。十一以上,得渐加严教,此养子之大经也。不依此法,令儿损伤,父母之杀子也,不得怨天尤人。”这一论述指出了合理、正确的早期教育的重要性,不但可以增加小儿的知识,而且还可预防许多疾病,使之健康茁壮成长。

巢元方崇尚对小儿自然健康的养护,认为:“是以田舍小儿,任自然皆得无夭横。”给天下溺爱小儿的父母以告诫。

(三)提倡母乳喂养

《备急千金要方》:“凡乳母者,其血气为乳汁液。五情善恶,悉是血气所生也。”认为母乳是婴儿最适宜的天然营养品,最适合婴儿生长发育的需要。婴儿出生后能得到母乳喂养是一生健康的首要保证。

在哺乳方法上强调,哺乳要有节度,哺喂不宜过多,过多过饱,则易致呕吐。《备急千金要方》云:“乳儿不欲太饱,饱则呕吐。每候儿吐者,乳太饱也,以空乳乳之即消,日四。乳儿若脐未愈,乳儿太饱,令风中脐也……母有热以乳儿,令变黄不能食;母怒以饮儿,令喜惊、发气病,又令上气癫狂;母新吐下以乳儿,令虚羸;母醉以乳儿,令自热腹满。”还说:“凡乳母乳儿,当先极挼,散其热气,勿令汁奔出,令儿噎,辄夺其乳,令得息,息已,复乳之,如是十返五返,视儿饥饱节度,知一日中几乳而足,以为常。”这段精辟的论述确属经验之谈,也是近代所提倡的。对小儿哺乳的时间和乳量,都应通过乳母的反复观察,以定饥饱。很多婴幼儿疾病是由于喂养不当或乳母生活起居饮食不节所致,如加注意,则可避免这些疾病的发生。孙思邈还提出“择乳母法”,认为乳母的健康十分重要,她可直接影响婴儿的健康和营养,或导致疾病。《备急千金要方》说:“夫乳母形色所宜,其候甚多,不可求备。但取不狐臭、瘿瘘、气嗽、瘑疥、痴瘙、白秃、疬疡、渖唇、耳聋、鼾鼻、癫疾,无此等疾病者,便可以饮儿也。”并指出,乳母一要“慎于喜怒”,保持性情平和,心情舒畅;二要身体健康,无传染性疾病。哺乳量应“视儿饥饱节度,知一日中几乳而足,以为常”。哺乳姿势也有讲究,“乳母当以臂枕之,令乳与儿头平乃乳之,令儿不噎。母欲寐,则夺其乳,恐填口鼻,又不知饥饱也”。他还指出若母乳不足,可采用牛羊乳混合喂养,并随年龄增长逐渐增加辅食。以上这些关于小儿调养的方法措施,至今仍具有重要的现实意义。

《诸病源候论·养小儿候》亦指出:“其饮乳食哺,不能无痰癖,常当节适乳哺。若微不进乳,仍当将护之。凡不能进乳哺,则宜下之,如此则终不致寒热也。又,小儿始生,生气尚盛,无有虚劳,微恶则须下之,所损不足者,及其愈病,则致深益,若不时下,则成大疾,疾成则难治矣。其冬月下之,难将护,然有疾者,不可不下。夏月下之后,腹中常当小胀满,故当节哺乳将护之,数日间,又节乳之,当令多少有常剂。儿稍大,食哺亦当稍增,若减少者,此是腹中已有小不调也,便当微将药,勿复哺之,但当乳之,甚者十许日,轻者六五日,自当如常。”即是指幼儿从饮乳到哺食这个阶段,最容易发生痰癖,即乳积、食积。治疗应根据小儿的生理病理及时令症候的不同来进行。

五、小儿疾病提倡防治结合
(一)新生儿窒息的急救

在新生儿疾病中,新生儿窒息是最常见的急症,也是新生儿死亡的主要原因之一。早在1300多年前,孙思邈对此已有明确的认识,并积累了一定的急救经验。如对刚出生儿应立即去除口鼻污物,“儿生地不作声者,取暖水一器灌之”,或“取儿脐带向身却将之”,或“用葱白徐徐鞭之”等刺激疗法,甚至用“令气入腹,仍呵之至百度”,即口对口人工呼吸法等。这些简便的急救措施,至今仍对儿科临床急症的处理有一定的参考价值。

(二)预防小儿惊吓

《诸病源候论》记载了小儿客忤的病因病机及症状、预后。指出:“小儿客忤者,是小儿神气软弱,忽有非常之物,或未经识见之人触之……谓之客忤也,亦名中客,又名中人。其症状吐下青黄白色,水谷解离,腹痛反倒夭娇,面色易五色,其状似痫,但眼不上摇耳,其脉弦急数着是也。若失时不治,久则难治。”《备急千金要方·少小婴孺方》介绍了防治小儿受惊的方法,指出“养小儿常勿令闻大声,抱持之间,当安徐,勿令怖也。又天雷时,当塞儿耳,并作余细声以乱之也。凡养小儿,皆微惊以长血脉,但不欲大惊。大惊乃灸惊脉,若五六十日灸者,惊复更甚。生百日灸惊脉乃善。”

(三)小儿咳喘防治

《备急千金要方》与《千金翼方》两书所述小儿咳喘内容差异不大,共计14首方药。它们始载《备急千金要方》,后又出现于《千金翼方》。《千金翼方》成书于孙思邈晚年,由此可以肯定,这14首方药经他毕生医疗活动的反复实践,疗效久经,无怪乎后世医家辗转抄录,流传广泛。如用紫菀汤“治小儿中冷及伤寒暴嗽上气,喉咽鸣气逆”;用四物款冬丸“治儿咳,日中差,夜甚咳不得息,不能复啼”;桂枝汤“治少小十日以上至五十日,卒得謦咳,吐乳,呕逆,暴嗽,昼夜不得息”,此症与现代医学所称的“百日咳”颇为类似。他还指出:“小儿咳逆,喘息如水鸡声”“少小卒肩息上气不得安”,选用射干汤、麻黄汤治之。从孙氏治小儿咳喘的方药来看,多选用麻黄、杏仁、紫菀、款冬花等品,皆为止咳平喘祛痰之要药,至今临床仍广泛应用。

分析《备急千金要方》的方药,还可得到以下启示。关于麻黄汤:麻黄汤始见《伤寒论》,治疗伤寒太阳表证。孙思邈取仲景之原意略为加减,变通用于小儿咳喘。孙氏麻黄汤去仲景麻黄汤之杏仁,桂枝易桂心,加入五味子、半夏、生姜,主治少小卒肩息上气不得安,恶风肺之病证,此方寓仲景麻黄汤发散风寒、宣肺平喘之功效,但虑及患者为小儿,故去降气平喘之杏仁以免其与麻黄合用,药力太过,加入半夏、生姜温肺化痰止咳,更配五味子敛肺,免幼儿不堪麻桂之辛散,耗伤肺气,再用甘草祛痰止咳,调和诸药,诸药合用,药力较仲景麻黄汤为缓,祛邪而不伤正。

关于射干汤:射干麻黄汤出于《金匮要略》痰饮篇,主治咳而上气,喉中有水鸡声。射干汤出于《备急千金要方》,主治小儿咳逆,喘息如水鸡声。二方主治无甚差异,但前者用于成人,后者用于小儿。故孙氏于上方去细辛、款冬花、五味子三味,易入桂心,使原方功效不改变,然辛烈竣猛之势明显减弱。此外方中补脾益气、缓和药性的大枣由7枚增加为20枚,全方剂量减为上方的三分之一,从而使小儿正气得到扶助,病邪得以遏制消除。上二方均由《伤寒论》经方化裁而得,加减药味,变化剂量,细微之处见功夫。善于创新,用方立意精益求精。

(四)小儿惊痫

该病属古代儿科四大要症之一,孙氏认为“少小所以有痫病及痉病者,皆由藏气不平故也”。孙氏引《神农本草经》说:“小儿惊痫有一百二十种。其证候微异于常,便是痫候。”他以病因分类,删繁就简将其概括为“凡小儿之痫有三种,有风痫,有惊痫,有食痫”。并以阴阳分为两大类,指出:“病先身热,掣、惊啼叫唤而后发痫,脉浮者为阳痫。先身冷不惊掣,不啼呼,而发病时脉沉者为阴痫也。”孙氏还总结“候痫法”20条,以便早期防治。在治疗上,主要以清肝泻火,息风止痉,醒神开窍为法,并突出用艾灸治疗。孙氏治疗小儿惊痫第一方:龙胆汤,是治疗惊痫古方中的一个经典效方,受到后世医家的极力推崇。

(五)新生儿疾病

1.胎寒

《诸病源候论·小儿杂病诸候》载有:“儿在胎之时,母取冷过度,冷气入胞,令儿著冷。至儿生出,则喜腹痛,不肯饮乳,次则胎寒,亦名难乳也。小儿在胎时,其母将养取冷过度,冷气入胞,伤儿肠胃。故儿生之后,冷气犹在肠胃之间,其状儿肠胃冷不能消乳哺,或腹胀,或时谷利,令儿颜色素葩,时啼者,是胎寒故也。”指出胎寒的病因在于胎中受冷,胃肠中寒所致,故出生后出现以脾阳衰微为主的虚寒征象:面色㿠白,腹痛多啼,腹胀谷利,不肯饮乳等。

2.胎疸

《诸病源候论·小儿杂病诸侯》首次记载胎疸病:“胎疸候即小儿在胎,其母脏气有热,熏蒸于胎,至生下小儿体皆黄,谓之胎疸也。”自元代以后,改称胎黄,如曾世荣的《活幼心书》。

3.初生不啼

《备急千金要方·少小婴孺方上》载:“儿生落地不作声者,取暖水一器灌之,须臾当啼。儿生不作声者,此由难产少气故也。可取儿脐带向身却之,令气入腹,仍呵之至百度,啼声自发。亦可以葱白徐徐鞭之即啼。”关于儿初生后啼哭,胎儿出腹,放声啼哭才能气血畅行,肺气宣肃,呼吸有致。落地不啼,常为难产气闭,或寒气内迫等产生,若不及时抢救,则气绝身亡。救治之法,脐带气血充儿为有效措施之一,葱白鞭之、暖水温儿都是有效的古法。

4.脐风

《备急千金要方·少小婴孺方上》强调:“断儿脐者,当令长六寸,长则伤肌,短则伤藏。不以时断,若接汁不尽,则令暖气渐微,自生寒,令儿脐风。”明确了断脐的要求,对指导小儿的接生和保育具有指导意义。

5.连舌

《备急千金要方·少小婴孺方上》载有:“小儿初出腹,有连舌,舌下有膜如石榴子中膈,连其舌下,后喜令儿言语不发不转也,可以爪摘断之,微有出血无害。若出血不止,可烧发作灰末敷之,血便止也。”这里的连舌就是现代医学称的绊舌、结舌,是舌系带发育异常,伸连舌端,限制舌体活动,以致动作不灵活,声欠清晰,治法宜手术切离。

六、变蒸学说的进一步阐释与争鸣

小儿“变蒸”是指小儿在出生之后一段时期生长发育的现象,所谓“变者变其情智,蒸者蒸其血脉”,是“长血气”“生脏腑智意”。即是说,小儿初生,五脏六腑成而未全,全而未壮,通过时日的增长,而逐渐得以完善健全。在这一过程中,会出现一些诸如发热、汗出以及情智变异等临床表现。长期以来,围绕这一“变蒸”现象,在变蒸时日的确定、生长脏腑的顺序、变蒸过程中上述临床表现的认同、变蒸是生理还是病理,甚至对变蒸是否存在等一系列问题上,展开了各家争鸣。

(一)“变蒸”说的提出

最早提出“变蒸”这一概念的,是晋代医家王叔和,他在《脉经·平小儿杂病证第九》中说:“小儿是其日数,应变蒸之时,身热而脉乱,汗不出,不欲食,食辄吐呃,脉乱无苦也。”从王氏所言来看,对“变蒸”的具体含义论述不详,仅仅说明变蒸有一定时日,及某些症状表现,虽“脉乱”但“无苦也”,这说明是小儿生长发育中的一种生理现象,也未说明需要治疗。

在王叔和提出“变蒸”之后,至隋代巢元方《诸病源候论》,才对“变蒸”的具体含义、时日、临床表现及其相应的治疗用药,论述较为详细,变蒸学说初步完善。但也从此开始,对“变蒸”的上述诸方面认识逐步深入,并出现了诸家学术争鸣的局面。

(二)关于“变蒸”的含义

隋巢元方《诸病源候论·变蒸候》认为:“小儿变蒸者,以长血气也。变者上气,蒸者体热。”唐代孙思邈《备急千金要方·变蒸论》说:“小儿所以变蒸者,是荣其血脉,改其五脏,故一变,竟辄觉情态有异。”并提出:“变且蒸者,是儿送迎月也。蒸者,甚热而脉乱,汗出是也,近者,五日歇;远者,八九日歇。”

(三)关于变蒸时日与变蒸脏腑

对于小儿变蒸时间日期,比较一致的意见是生后32日1变,64日1蒸,后又3大蒸(即64日第一大蒸、再64日第二大蒸、再128日第三大蒸)毕,则变蒸全部完成。唐孙思邈《备急千金要方》又载另一法,为9变4蒸,计288日。《颅囟经》则认为每30日1变,64日1蒸。至于“变生”脏腑,实际上是指某脏腑在变蒸期间的生长发育与功能完善。从广义上讲,小儿出生之后,各脏腑器官的生长发育和功能完善是有阶段性的,在这个意义上讲,变生脏腑是符合实际的。但自古以来,在“变生”脏腑的先后顺序上说法不一。

隋巢元方《诸病源候论·变蒸候》云:“其变日数,从初生至三十二日,一变;六十四日再变,变且蒸;九十六日三变……至一百二十八日四变,变且蒸;一百六十日五变;一百九十二日六变,变且蒸;二百二十四日七变;二百五十六日八变,变且蒸;二百八十八日九变;三百二十日十变,变且蒸。积三百二十日小蒸毕,后六十四日大蒸,后百二十八日复蒸,积五百七十六日,大小蒸毕也。”

唐孙思邈《备急千金要方·少小婴孺方》记载的变蒸时日与《诸病源候论》相同。但该篇中又记载一法,仅至9变4蒸,即288日。其云:“又一法,凡儿生三十二日始变,变者身热也;至六十四日再变,变且蒸,其状卧端正也;至九十六日三变,变者候丹孔出而泄;至一百二十八日四变,变且蒸,以能咳笑也;至一百六十日五变,以成机关也;至一百九十二日六变,变且蒸,五机成也;至二百二十四日七变,以能匍匐也;至二百五十六日八变,变且蒸,以知欲学语也;至二百八十八日九变,以亭亭然也。凡小儿生至二百八十八日,九变四蒸也。”

(四)关于变蒸的临床表现与治疗

对变蒸的临床表现,一般认为有轻重不同,也有认为无临床表现者为暗蒸。变蒸的临床表现一般出现在变蒸交换的前后数日。因变蒸是小儿生长发育的正常生理现象,属正病而非邪病,一般不须治疗,但症状较重或有兼证则需用药治疗。

隋代巢元方《诸病源候论·变蒸候》云:“变者上气,蒸者体热。变蒸有轻重。其轻者,体热而微惊,耳冷尻冷,上唇头白泡起,如死鱼目珠子,微汗出,而近者五日而歇,远者八九日乃歇;其重者,体壮热而脉乱,或汗或不汗,不欲食,食辄吐,无所苦也。变蒸之时,目白睛微赤,黑睛微白,亦无所苦。蒸毕自明了矣。先变五日,后蒸五日,为十日之中热乃除。变蒸之时不欲惊动,勿令旁边多人。变蒸或早或晚,依时如法者少也。初变之时,或热甚者,违日数不歇,审计日数,必是为蒸,服黑散发汗;热不止者,服紫双丸。小瘥便止,勿复服之。其变蒸之时,遇寒加之则寒热交争,腹痛矢娇,啼不止者,熨之则愈。变蒸与温壮、伤寒相似,若非变蒸,身热耳热尻亦热,此乃为他病,可为余治。审是变蒸,不得为余治。”

唐孙思邈《备急千金要方·少小婴孺方》对变蒸的临床表现及治疗基本上照录《诸病源候论》,但有所补充,对于要紧处再加说明。比如对目睛症状,“又云目白者重,赤黑者微”“单变小微,兼蒸小剧”“儿生三十二日一变,二十九日先期而热,便治之如法,至三十六七日蒸乃毕耳。恐不解了,故重说之”。对于治疗则更为谨慎,初变之时“有热微惊,慎不可治及灸刺,但和视之,若良久热不可已,少与紫丸微下,热歇便止,若于变蒸之中,加以时行温病,或非变蒸时而得时行者,其诊皆相似,唯耳及尻通热,口上无白泡耳。当先服黑散以发其汗,汗出温粉扑之,热当歇,便就瘥;若犹不除,乃与紫丸下之”。这样变蒸与时行的鉴别和治疗就更为明确了。

七、儿科治疗学的发展

隋唐时期,小儿治疗学已经达到较高的水平,并且不限于方剂的应用,还表现在治疗方法以及多种给药途径的运用,已成为隋唐之际儿科的一大特色。儿科治疗方法丰富多彩,主要有内服、外治、针灸三类,内服药物的剂型有汤、膏、丹、丸、散等;外治法有洗浴、涂囟、敷脐、膏摩、滴鼻、掐法,如孙思邈曾用十二味寒石散为末,粉扑小儿皮肤,治疗壮热不能服药的病症。针灸有针、灸两法,尤其是灸法,在隋唐医家中所用较多,如孙思邈灸法40种,分治小儿多种病症,用途甚为广泛。现分述如下:

(一)灸法疗法

如《外台秘要》首先推广了灸法在小儿治疗中的作用。《黄帝明堂灸经》更对隋唐及以前的小儿灸治之法进行了系统总结。

(二)按摩疗法

《备急千金要方》对小儿药物按摩治疗已频繁提及,表明隋唐时期已经广泛注意到这一疗法对小儿疾病的治疗作用。

(三)药物治疗学

儿科用药经验的丰富及药物知识的发展,主要表现在方剂数量的猛增。《备急千金要方》《外台秘要》等大型方书均载有大量的儿科方剂。小儿方书也大量问世,如《小儿医方》《保童方》《少小节疗方》《婴孺方》《延龄至宝方》等。这表明了当时用药经验的丰富以及儿科药物知识的发展。

(四)特殊治疗法

诸如烙脐法治疗小儿脐风,用动物肝脏治疗小儿眼病以及小儿脱肛的手法复位等,都在这一时期被广泛应用。《刘涓子鬼遗方·相痈疽知有脓可破法》载有如何判断痈是否成脓:“痈大坚者未有脓,半坚薄半有脓,当上薄者都有脓,便可破之。所破之法,应在下逆上破之,令脓得易出。”痈脓已成应及时切开引流,刀法宜取循经、低位、直切,有利于脓液引流,排脓务尽。

(五)婴病治母法

婴病治母是指乳母服药后,通过乳汁而对小儿发生治疗作用的一种治疗方法。这一疗法源于隋唐,由《诸病源候论》首先载述。

第三节 医家医著

一、《颅囟经》

《颅囟经》系儿科著作,不著撰人。关于该书的作者和成书年代,据《诸病源候论·总论》记载:“中古有巫方,立小儿《颅囟经》,以占夭寿,判疾病所生,世所相传,有小儿方焉。”《幼幼新书》卷十四也说:“《颅囟经》,世传为黄帝书,至周穆王时,师巫得之于崆洞山。”巫方是公元前28~前27世纪中古黄帝时代人,是儿科的医生。但也有人说《颅囟经》不是巫方著述的,如《太平御览》说张仲景的弟子卫汛,著有《颅囟经》3卷。晋·王叔和在《张仲景方论·序言》中说:“卫汛受业于张机……撰小儿颅囟经三种行世,名著当时。”根据医史学家的考证,巢元方看到的《颅囟经》可能是卫汛所著的,因为巢卫两氏相距不到四百年。据《四库全书提要》载:“《颅囟经》2卷,不著撰人名氏,世亦别无传本,独《永乐大典》内载有其书,考历代史志,自《唐书·艺文志》以后皆无此名,至《宋史·艺文志》始有师巫《颅囟经》2卷……疑是唐末宋初人所为,以王冰《素问注》第二卷内,有师氏藏之一语,遂托名师巫,以自神其说耳。”认为《颅囟经》一书是唐末宋初人托名巫方所著此说较为可信。这本书已佚。

书名解题的直接依据,是此书原叙:“颅囟者,谓天地阴阳化感颅囟,故受名也。”“天地大德,阴阳化功,父母交和,中成胎质。”从而构成人类初始形态。然而,子处母腹,胎秉各异,儿有肥、瘦、壮、弱之分。且后天失养,或医者之过,致使小儿阴阳之气或有太过不及,患有惊疳、丹瘤之病候。此书“遂究古言,寻察端由”“真凭辨证,乃定生死。”正是此书的经旨所在。

全书分为2卷,载医方58首。上卷论述小儿脉法、病证、治疗以及小儿疾病的特殊诊断和鉴别方法,下卷载火丹(丹毒)15候,治疗多以秘方,计16证19方。本书对小儿脉法、小儿生理、病理特点做了一些概要的论述。病证列有鹅口、撮禁、小儿夜啼、下痢、目赤、温热、惊痫、呕吐、客忤、诸疳(分心疳、脾疳、肺疳、肝疳、筋疳、血疳、骨疳)、疟疾、脑顶风、腹痛、火丹等数十种。对惊、痫、疳、痢、火丹等病证叙述较为详细。其中对“火丹”(丹毒)论述最为精详。将火丹按初起部位不同,共分为15种,并对火丹的传染途径也有较为正确的阐释。此书文字言简意赅,如“三岁以下呼为纯阳”等论述对小儿生理特点进行了高度概括。书中列有惊癫痫证治专篇,设方5首:牛黄丸(2方)、虎睛丸、痢疾方、二十味虎睛丸,共用药31味,其中钩藤、蛇蜕、琥珀、龙齿、牛黄、犀角、大黄等,至今还是治疗惊风、癫痫常用的药物。书中还有祝由法等,保留了早期医书的特点。

该书版本主要有二个系统:一是宋代刘昉《幼幼新书》引文本(简称《新书》本。该系统由宋刊本、明抄本、日人抄本组成),二是清代据《永乐大典》辑录本(包括《函海》本、光绪本等)。现存版本主要有《四库全书》辑本2卷,1959年人民卫生出版社出版影印本。

二、巢元方与《诸病源候论》

《诸病源候论》,简称《巢氏病源》,又名《巢氏诸病源候论》《诸病源候总论》。

巢元方是隋代著名医学家,约生活于公元6~7世纪间。史书缺传,其生卒年及籍贯欠考。隋大业年间(605~616)任隋太医博士,后升为太医令。

隋大业年间,太医博士巢元方奉诏与吴景贤等编撰《诸病源候论》,隋大业六年(610)成书。全书共50卷,67门。此书是我国第一部由朝廷敕编,集体撰作的医学理论著作。

《诸病源候论》对1739种证候的病因、病机传变做了具体阐述,收罗病证之全前所未见,对各病之病因病理阐析以及症候的分类描述也具较高水平。书中以病为纲,每类疾病之下,分述各种病证概念、病因、病机和证候,包括:内科疾病、五官病证、外科、伤科、皮肤、肛肠;妇科、产科、小儿疾病。其论详于病因证候,涉及预防、摄生、导引、外治及若干手术手法,基本未载方药。其中有儿科专篇“小儿杂病诸候”6卷,凡255候。首论小儿保育法和常见病,然后依次论述小儿伤寒、时气、脏腑、生长发育障碍、五官、皮肤和外科诸多病证的病因证候,结合小儿生理特点阐述其病源。

对小儿的保健,该书最早提出小儿“宜时见风日,若都不见风日,则令肌肤脆软”。当“天和暖无风之时,令母将抱日中嬉戏,数见风日,则血凝气刚,肌肉硬密,堪耐风寒,不致疾病。若常藏在帏帐之内,重衣温暖,譬如阴地之草木,不见风日,软脆不任风寒”。强调日光照射对乳幼儿生长发育的重要性。

在常见病症的病源分析中,强调小儿的特点。如“壮热候”中指出“小儿壮热者,是小儿血气盛,五脏生热,熏发于外,故令身体壮热”。在“中风候”中认为“小儿血气未定,肌肤脆弱,若将养乖宜,寒温失度,腠理虚开,即为风所中也”。又如在“养小儿候”中论用下法治积滞时,一方面认为“小儿始生,生气尚盛,无有虚劳微恶即须下之,所损不足言,及其愈病,则致深益”,但另一方面又提示“小儿脏腑之气软弱,易虚易实”,如下之不当则易造成变端,据此提出了护养上的节乳、节哺和治疗上下法应用的原则。

《诸病源候论》是我国历史上第一部专述病源和证候的书,也是当时记述疾病症状最详尽的著作。书中虽没有记载治法和方药,却有很高学术价值和临床实用价值。该书对中医学有多方面的贡献,在病因病理学上发展了前人的理论。对多种疾病的病变、转归有详细观察和系统准确的描述,突出了各病的特殊证候,在临床鉴别诊断上有重要意义。在证候分类学方面,对隋以前病证详加记载,分门别类,使之系统化。书中还介绍了腹部外科手术。如:肠吻合术、创面缝合术、血管结扎止血术等,反映了我国古代外科手术所达到的较高水平。《诸病源候论》引录保存了我国古代许多珍贵医学资料,后世医家对此书甚为推崇,对国外医学亦有一定影响。

《诸病源候论》现存最早版本为元刻本,常见版本系1955年人民卫生出版社影印本。

三、孙思邈与《备急千金要方》《千金翼方》

孙思邈,是京兆华原人(今陕西省耀县孙家塬)人,出生于隋开皇元年(581),卒于唐永淳元年(682)。活了101岁(也有说他活了141岁),孙思邈历经隋唐两代,是我国乃至世界历史上著名的医学家和药物学家。历史上,被人们尊为“药王”。

孙氏少时体弱多病,从青年时代就立志以医为业,刻苦研习岐黄之术。成年以后,他曾隐居在太白山(今陕西境内)从事医学及炼丹活动。永徽三年(652)著成《备急千金要方》30卷。咸亨四年(673)曾担任尚药局承务郎,上元元年(674)即称病辞归。永淳元年(682),著成《千金翼方》30卷。同年孙思邈去世,遗命薄葬。他不仅精于内科,而且兼擅外科、妇科、小儿科、五官科、眼科,并对摄生、食疗、针灸、预防、炼丹等都有研究,同时具有广博的药物学知识和精湛的针灸技术。孙氏一生以济世活人为己任,对患者具有高度的责任心和同情心,他提出“大医精诚”,要求医生对技术要精,对患者要诚。他曾亲自治疗护理麻风患者达600余人,他的高尚医德堪为百世师范。

孙氏的著作,除上述外,史志见载的颇多,大多已散佚无存。主要有:《千金养生方》1卷、《千金髓方》等18种,此外,现尚存世之眼科专著《银海精微》乃托名孙氏之著。

《备急千金要方》,简称《千金方》,(《千金方》为《备急千金要方》之简称,亦有人把《千金要方》和《千金翼方》合称为《千金方》的),又名《千金要方》。此书30卷本内容,卷一,为医学总论,包括医学伦理、本草、制药等;卷二至卷四,系妇科病;卷五,为儿科病;卷六,为七窍病;卷七至卷八,论诸风脚气;卷九至卷十,为伤寒;卷十一至卷二十,为脏腑病论;卷二十一,论消渴淋闭诸症;卷二十二,为疮肿痛疽;卷二十三,系痔漏;卷二十四,论解毒并杂治;卷二十五,为备急诸术;卷二十六至卷二十七,系食治并养性;卷二十八,平脉;卷二十九至卷三十,针灸孔穴主治。总计233门,含方论5300余首,创分证列方的编写体例。书中系统总结了唐代以前的医学成就,取材广泛,内容丰富,遍涉临床各科及针灸、食疗、药物、预防、卫生保健等。该书有述有作,验方经方兼备,是我国第一部理法方药俱全的医学巨著,是继张仲景《伤寒杂病论》后,我国医学的又一次总结,被誉为我国历史上最早的临床医学百科全书。

孙氏撰成《备急千金要方》后,因感其内容之不足而续编《千金翼方》30卷,约成书于公元682年。全书共30卷,汇集了晋唐以前大量医药学资料。内容包括医德、医学教育、治则、诊断、处方用药、妇、儿、五官、内、外、急救各科诸病证治,及食疗养生、房中、脉法、针灸孔穴等,载录了丰富而宝贵的医药学经验与文献资料,迄今仍有很高的实用价值。对于今后医学的发展,是一份可供深入挖掘的宝藏。

《备急千金要方》《千金翼方》两书共合60卷,其中专论“少小婴孺方”2卷,计12门,论106首,合方534首,《备急千金要方》分序例、初生出腹、惊痫、客忤、伤寒、咳嗽、癖结胀满、痈疽瘰疬、杂病9篇;《千金翼方》分养小儿第一(合98条,方20首,针灸2首,论1首),小儿杂病第二(方57首,论一首),其次,在《备急千金要方》和《千金翼方》其他篇章中亦有论述,范围甚为广泛。这是孙思邈集唐之前儿科学成就,结合自身经验,全面总结而成。它对中医儿科学的发展奠定了基础。

孙思邈的医疗经验和药物学知识,丰富了我国医学内容。他的医学思想和学术成就主要有:发展了张仲景的伤寒论学说,并集唐以前医方之大成。在诊断学方面,把对疾病的认识提高到一个新水平;在治疗学方面,创用新的医疗技术;在药物学方面,重视地道药材以及药物的种植采集、炮制和贮藏;在妇幼保健方面,强调妇幼设立专科的意义,为小儿、妇产建立专科创立了条件;在针灸方面,绘制彩色三人明堂图,创孔穴主对法,提倡阿是穴及同身寸法,促进了针灸学的发展。同时他还丰富了养生长寿理论,讲求卫生,反对服石。该书的儿科内容和科学价值在于:强调小儿特点,为儿科奠定学术基础。孙氏用两书的1/6篇幅,专论了妇人病、婴幼儿病及小儿体质发育与保健。孙思邈重视胎养胎教,重视小儿的养育与保健,两书中详细论述的小儿初生护理、喂养方法、乳母、保育员的选择以及生活起居,体格锻炼等,是很符合现代科学要求的。其中如接生的程序、难产的处理、初生不啼哭的处理方法、沐浴方法、断脐方法、预防新生儿破伤风(脐风)以及各个年龄段多发病的防治等,都达到了较高的水平。该书广泛收录了唐以前的治疗方剂。《备急千金要方》记有治疗方剂4500余首,内容涉及《千金翼方》记有医疗方剂2000余首,临床内科、传染病、外科、骨伤科、妇产科、小儿科、耳目口齿、咽喉科等数以百计的各种病症。

《备急千金要方》自唐代到现代,中外翻刻版本有40余种,大致可分为两类。原文本有未经北宋校正医书局林亿等校刊的版本,或经校刊者,均为30卷本。另有93卷本,系明代中期道教徒据早期《道藏》本及北宋校刊本等拆编而成。现存较早版本为明嘉靖二十二年(1543)小丘山房乔世宁刻本;日本嘉永二年(1849)江户医学影宋本亦为佳本。1955年和1982年人民卫生出版社据江户医学本曾两次出版影印本。第二类为详注本和节选本。现存日本之《真本千金方》可能系未经宋校正医书局校正之传抄本,经宋校正医书局校刊之《备急千金要方》,中、日翻刻影印者达30余次,又有刻石本、节选本、改编本、《道藏》本等刻印者亦数十种。日本于1974年成立千金要方研究所,特重新精印南宋本《备急千金要方》,并誉之为“人类之至宝”。近年来更为日、美、德以及东南亚各国学者和理论研究者所关注。

四、王焘与《外台秘要》

王焘,约生于唐总章三年(670),卒于天宝十四年(755),今陕西县人,其曾祖父王珪为太宗朝宰相。祖父祟基,父茂时,王焘为次子,其兄光大,司勋郎中。焘有二子,长子遂,曾为大理寺卿,次子遘,曾为苏州刺史。

王焘幼年多病,年长喜好医术,其母疾病弥年,有感于不明医者,不得为孝子,遂立志学医,八世纪初他曾任职于弘文馆(唐代国家藏书处)长达20余载,在此期间,他博览古代医学文献数千卷。凡所览阅之书,均逐条采摘记录,积累了大量资料。天宝年间(742~755)他因故被贬至房陵(今属湖北),后出守大宁。正值当地疾病流行,王氏取所录经方,亲施方药,疾者多获救治,遂立志编撰一部医方大全。于天宝十一年(752)著成《外台秘要》40卷传世。他的另一部著作《外台要略》10卷,为《外台秘要》之简本,惜已亡佚无存。

《外台秘要》,简称《外台》,又名《外台秘要方》。唐·王焘撰成于天宝十一年(752)。《外台秘要》为唐朝中医文献集大成者。王焘在长期管理弘文馆期间,广泛接触大量古代医籍,历经10个寒暑,撰成这部巨著。

《外台秘要》收集了唐代以及唐以前数十种医学著作,全书40卷,分1104门,收载医方6000余首。卷1~2为伤寒;卷3~6论述天行、温病、疟疾、霍乱等;卷7~20系内科疾病;卷21~22为眼、耳、鼻、齿诸科疾病;卷23~24论瘿瘤、痈疽;卷25~27为痢疾诸疾;卷28~30系中恶、金疮、恶疮等,卷31~32论述采药、丸散及面部诸疾;卷33~34论述妇人病;卷35~36为小儿病;卷37~38论乳石;卷39~40载明堂灸法。《外台秘要·小儿方》内有“小儿诸疾”2卷,列病证87门,先论后方,内容广博,载儿科方约400首,颇具规模,并广泛采用灸治法。该书论证,多引自《诸病源候论》;医方则辑自《千金方》颇多,所引录诸书,每条之下必详载原书书名和卷数,这种引书注明卷第的治学方法,在医学文献整理上为王氏首创,如实地保存了古代医学文献资料,功效卓著。如《近效方》《古今录验方》《删繁方》《深师方》《小品方》《肘后方》《骨蒸病灸方》等,今多散佚无传,均赖此书得以留存。

《外台秘要》北宋治平二年(1065)经校正医书局校正刊行。至今翻刻多次,现有10余钟版本。1949年后人民卫生出版社曾两次影印。

五、已佚儿科医籍

李清,北海人,生卒年代不详。据称:“隋开皇四年(585)如云门山窟,遇人授书一轴,甫寻归,开所授书,乃小儿医方,屡试屡验。”著有《小儿医方》1卷,已佚。

《小儿务疳二十四候论》一卷 唐·张文仲

《保童方》一卷 唐·周梃

《童子秘诀》唐·姚和众

《延龄至宝方》唐·姚和众

《少小节疗方》唐·俞宝

《孙会婴孺方》唐·孙会

《仙人水镜图诀》唐·王超

《少小方》唐·佚名

(张静 葛金玲 朱锦善)

参考文献

1.巢元方.诸病源候论[M].北京:人民卫生出版社,1984

2.孙思邈.备急千金要方[M].北京:人民卫生出版,1982

3.撰人不详.颅囟经[M].北京:人民卫生出版社,1956

4.孙思邈.千金翼方[M].北京:人民卫生出版社,1955 wu0XFTN1xjkJ1fUX9sb15ihaFWZiN2wsd4pVuJ9hQfhYTHa8P3dtI3w/wCWEXZ99

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