春秋战国时期,是中国历史上最为重要的一段时期,随着生产力水平的不断提高,奴隶制度走向衰落,出现了历史上不可逆转的社会大变革——由奴隶制过渡到封建制。随着金属工具的广泛使用,农业、手工业得到了发展,生产力有了较大提高,生产关系也发生了改变,科学文化的进步,阴阳、五行、八卦等朴素唯物自然观和辩证法思想也逐渐酝酿而成,并越来越多地被人们用来认识世界万物及人类社会,也使古代医家最终摆脱了巫的羁绊,走上了独立发展的道路。
春秋战国时期的550年间,在哲学、文学、史学和自然科学各方面,都出现了异常灿烂的繁荣,除了外来的佛教,其他各种思想流派、文学、艺术形式和科学知识,都可以在这里找到渊源,甚至是典范。春秋战国时期,医药的产生与发展,出现了第一个发展高潮,经历了从长期愚昧状态脱胎出来的历史过程,处于医药卫生知识的积累与提高阶段,中医学理论逐步建立,医学专著也陆续问世,如长桑君授予扁鹊的《禁方书》,《黄帝内经》及马王堆汉墓帛书《五十二病方》《足臂十一脉灸经》和《阴阳十一脉灸经》也多成书于春秋战国时期。战国时,医书的数量已十分可观,《黄帝内经》所引的古文献大约有50余种;《汉书·艺文志》方技类所载“经方”,属内科的著作有《五脏六腑痹十二病方》30卷共7种207卷;外伤科有《金疮瘛疭方》30卷;妇儿科有《妇人婴儿方》19卷。这些专著文献的出现表明临证医学内科、外科和妇(产)儿科之分工。而儿科学也正是在这一时期得到了发展,最终从整个医学体系中分科出来。所以这一时期是我国古代社会和文化发展史上的一个重要时期,医学方面取得了重要成就。
春秋战国时期哲学的发展几乎渗透到一切认识之中,渗透到医学之中,不仅有力地促进了医、巫的分化,而且促进了医学理论的形成和发展。医学著作吸收和应用哲学概念和思想,逐步建立医学理论基础,如元气学说、阴阳学说、五行学说、天人相应论等思想,因而使中医理论一开始就具有浓郁的哲学思想气息。现就引入医学理论的几种哲学思想介绍如下:
“气”最初是指天空中的云气,人们呼吸之气即天地间的大气。古人对气的认识,由自然之气、呼吸之气而发展为万物生成的始基物质,认为世界上一切有形的物质,都是由无形的气变化而来的。据《国语·周语》记载,早在西周末年伯阳父就认为“大地之气,不失其序”,说明气是充满于天地之间并有规律地运动着。在《老子》的哲学体系中,提出了“万物负阴而抱阳,冲气以为和”“天下万物生于有,有生于无”的思想,从此增加了气的生命内涵和模糊性。《管子·内业》对气的论述则比较清晰具体:“气者,身之充也”“有气则生,无气则死,生者以其气”“凡人之生也,天出其精,地出其形,合此以为人”“气通乃生,生乃思,思乃知,知乃止矣。”表明人之生成及思维活动,均源于“气”。气是生命的根本,生命是由于气的存在而存在,而且人的精气来源于天气,形体来源于地气。管子还进一步凭借自己的想象,描述了人体是由男女之精气相结合,构成水样的流体物质,经过十个月的变化成长而出生的过程。
精,也称精气,或精。它是一种更为精微的气,“所谓精也者,气之精者也。”有了这种精气才使人体得以维持正常的生理功能。如《管子·内业》载:“精也者,气之精者也”“精存自生,其外安荣,内脏以为泉源。浩然和平以为气渊,渊之不涸,四肢乃固,泉之不竭,九窍遂通。”说明精微之气是生命的渊源,人之四肢、九窍及内脏活动,无不是以“精气”为正常生理功能活动之根本。
神,古人认为它与“气、精”密切相关。《易·系辞》云:“阴阳不测谓之神。”《说卦》云:“神也者,妙万物而为言也。”“神”在古人眼里虽无形无质且不易测知,但它是有生命的一种神秘力量。从某种意义上讲,“神”与“气”“精”为同类物质。《管子·内业》说过:“一能化谓之神,一事能变为之智,化不易气,变不易智。”表明了神和气是一类东西。后世《吕氏春秋·下贤》则把它和精并列,指出:“精充天地而不竭,神覆宇宙而无望,莫知其始,莫知其终,莫知其门,莫知其端,莫知其源,其大无外,其小无内。”
古代思想家在探索世界本原的过程中,关于气、精、神的论述较多,都不同程度地反映了构成世界的这些基本元素是事物发展变化的物质基础和内在动力,引入医学领域后精、气、神是构成人体的基本元素、功能活动的内在动力及表现形式。精,包括精、血、津、液;气,指宗气、荣气、卫气;神,指神、魂、魄、意、志。精和气是构成人体的基本物质,气和神又是人体的复杂的功能,也可以认为气为精之御,精为神之宅,神为精气之用。气是宇宙间、时空中,万物生化的根本,是一种基本物质。正如《黄帝内经·素问》篇云:“气始而生化,气散而有形,气布而蓄育,气终而象变。”万物的化生、生长、繁殖、消亡,都是气贯穿始终,气乃万物的基础和根本。“人之生,气之聚也,聚则为生,散则为死。”又《灵枢·本神》说:“两精相搏谓之神。”《灵枢·经脉》说:“人始生,先成精,精成而脑髓生。”元神藏于脑中,为生命之主宰,“元神,即吾真心中之主宰也”。《灵枢·本脏》说:“人之血气精神者,所以奉身而周于性命者也。”
阴阳五行学说是我国古代朴素的辩证唯物的哲学思想。因此,古代医学家借用阴阳五行学说来解释人体生理、病理的各种现象,并用以指导总结医学知识和临床经验,这就逐渐形成了以阴阳五行学说为基础的中医学理论体系。
阴阳学说,认为宇宙间任何事物都具有既对立又统一的阴阳两个方面,经常不断地运动和相互作用,这种运动和相互作用,是一切事物运动变化的根源。古人把这种不断运动变化,叫做“生化不息”。阴阳最初起源于《周易》,本为占卜的繇辞,较甲骨文的出现晚一些,其在《诗经》中指出“相其阴阳”,《山海经》载“又东三百七十里曰枢阳之山,其阳多赤金,其阴多白金”,皆是指日光的背向而言。《左传》载:“陨石于宋……是阴阳之事。”《易经》说:“一阴一阳谓之道……阴阳和德而刚柔有体。”
五行是指木、火、土、金、水五种物质的运动。五行创于《尚书》,是指一曰水,二曰火,三曰木,四曰金,五曰土,其各自的特点是水曰润下,火曰炎上,木曰曲直,金曰从革,土爰稼穑。润下作咸,炎上作苦,曲直作酸,从革作辛,稼穑作甘。至于后世所言五行生克学说,在这一时期还只是稍露端倪。《左传》载有“晋赵鞅卜救郑,遇水适火……史墨曰:水胜火,伐姜则可”。《墨子》则谓:“五行毋常胜。”可见当时对五行的关系尚未有充分的认识。中医学应用五行学说以解释人体的生理功能,说明机体病理变化,用于疾病的诊断和治疗。
“天人相应”是指人的生命活动必须与天的运行变化协调一致,此为死生之根本。古人认为世界上一切都源于气这种物质,同时受到阴阳五行学说的支配,因此《礼记》中有关于:“人者,其天地之德、阴阳之交、鬼神之会、五行之秀气也……故人者,天地之心也,五行之端也。”《管子》也说:“人与天调,然后天地之美生。”这些都是天人相应的思想。
这些理论的引入为医学的发展注入新的内容,促进了医学理论的完善和发展,应用于医学则重视疾病的发生与四时更替、月相盈亏等天时的关系,认为人与天地相应,不仅人之生理机能随天时而变化,而且疾病的发生和变化也受其影响。如《素问》的起首六篇皆围绕这一主题展开,而《素问·生气通天论》则以更醒目的标题阐述了这一问题,在其开首即云:“夫自古通天者,生之本,本于阴阳。天地之间,六合之内,其气九州九窍、五脏,十二节,皆通乎天气。其生五,其气三,数犯此者,则邪气伤人,此寿命之本也。”说明人生活于天地之间就要做到“勿违天时”“天人相应”。
随着医学经验的积累,春秋战国时期医学理论逐渐形成。春秋时,医和创阴、阳、风、雨、晦、明“六气”致病说,而《黄帝内经》则分病因为阴阳两类。这些有关病因病机的论述都是人们在同疾病做斗争的过程中,不断丰富自己的经验,对一些疾病有了新认识而产生的,它们预示着我国医学已经开始摆脱了神鬼的迷信,向科学客观的方向发展。扁鹊的论述仅涉及“五脏”“肠胃”“血脉”“血气”“阴阳”等生理概念,而《黄帝内经》则确立了以脏腑经络气血为核心的医学理论体系,论述了藏象(包括经络)、病因病机、诊法和治则四大学说,这四大学说是《黄帝内经》理论体系的主要内容。《黄帝内经》既注重整体观念,也重视辨证论治,它是中医基本理论的奠基之作。
病因病机是构成完整医疗体系的基础部分,中国医学之所以能够跨越千年时空,古为今用,是因为疗效好,产生良好效果的原因,是医家对疾病的深入了解。从理论上讲,病因病机学说是关于人体疾病产生的原因和疾病发生、发展变化机理的学说,中医学的病因病机学说在春秋时期就初露端倪,而到战国时已形成较为系统的理论。
1.病因学说
据《左传·昭公元年》记载秦医医和在为晋候诊病时所说:“天有六气,降生五味,发为五色,徵为五声,淫生六疾。六气曰阴、阳、风、雨、晦、明也。分为四时,序为五节。”从这段可看出以四时、五节、六气、季节、气候变化作为主要病因的概念已形成,阴、阳、风、雨、晦、明等六种天气现象的太过,会导致人体发生疾病,“太过”就是一些气候现象“多于”正常季节的气候变化。医和的“六气”病因论开创了中医外感病因学说的先河,是后世“六淫”病因论之渊薮。
到战国时期,人们对病因认识更为拓宽和加深,形成了更为科学的病因学说。已从天气现象、个人生活环境、饮食劳作、生活习惯、精神情志、社会环境等多角度探索病因,这种病因学说在战国诸子著作中也多有涉及。例如《韩非子·杨权》云:“夫香美脆味,厚酒肥肉,甘口而疾形。”这可能是关于高脂肪、高热量饮食弊端的最早记载。马王堆汉墓出土的《五十二病方》有一些关于病因的记载。例如,该书认为外伤所引起的“痉”证,是由于“风入伤”;“婴儿索痉”是因“产时居湿地久”即感染湿邪所致。这两个例子,分别是关于成人和婴幼儿罹患破伤风原因的记载。此外,《五十二病方》所提到的病因,尚有犬或狂犬咬伤、毒蛇和其他毒虫咬伤、植物中毒、寄生虫等等。
《黄帝内经》以其丰富的内容奠定了中医病因理论的基础。《素问·调经论》把一切致病因素统称之为邪气,指出“夫邪之生也,或生于阴,或生于阳。其生于阳者,得之风雨寒暑;其生于阴者,得之饮食居处,阴阳喜怒。”《灵枢·顺气一日分为四时》又云:“夫百病之所生者,必起于燥湿,寒暑、风雨、阴阳、喜怒、饮食、居处。”概括《黄帝内经》病因的主要内容有天气因素(风、寒、暑、湿、燥、火)、情志因素(怒、喜、忧、思、悲、恐、惊)和饮食起居(饮食、劳逸、房事、起居等)三大方面,明确提出六淫、情志、饮食、环境等内外因素在一定条件下的病因意义,把风雨寒暑等外来病因归属于阳,把饮食喜怒等内生病因归属于阴。对于各种病因的致病特点,《黄帝内经》都做了不同程度的论述。例如,《素问·风论》说:“风者,善行而数变。”《素问·举痛论》中“寒气入经而稽迟,涩而不行”“怒则气上,喜则气缓,悲则气消,恐则气下,惊则气乱,思则气结”等。此外,《素问·痹论》说:“饮食自倍,肠胃乃伤。”《素问·宣明五气》有“五劳所伤”,《灵枢·邪气脏腑病形》有“若入房过度,则伤肾”之说,可以认为,这是对中医病因的全面论述。《素问·评热病论》所谓:“邪之所凑,其气必虚。”以及《素问·刺法论》所云:“正气存内,邪不可干,避其毒气。”提出了中医关于发病内在因素的理论。
2.病机理论
病机,是指疾病发生、发展、变化及其结局的机理。以阴阳五行、气血津液、藏象、经络、病因和发病等基础理论,探讨和阐述疾病发生、发展、变化和预后的机理及其基本规律,即病机学说。春秋时期对病机的认识已上升到理论高度,病机学说已具雏形。《史记·扁鹊仓公列传》所载扁鹊关于虢中庶子及虢太子之病机的论述,涉及正邪斗争及脏腑经络气血阴阳的失调。《史记》同一篇还记载有扁鹊论齐桓侯之病,每隔五日依次“在腠理”“在血脉”“在肠胃”“在骨髓”,这是最早的疾病传变论述。秦医医和:“阳淫热疾,阴淫寒疾,风淫末疾,雨淫腹疾,晦淫惑疾,明淫心疾。”之论,从阳淫热疾,阴淫寒疾的记载来分析,为后世“阳盛则热,阴盛则寒”的病机学说奠定了基础。
到战国时期,形成了比较丰富而系统的关于疾病发生、病理变化及其传变过程的病机学说。病机的理论,在《黄帝内经》中已奠定了基础,病机之名,首见于《素问·至真要大论》的“审查病机,无失气宜”和“谨守病机,各司其属”。《素问·至真要大论》,对“病机何如”共概括为十九点,即通常所说的病机十九条。其所阐述之“诸风掉眩,皆属于肝;诸寒收引,皆属于肾;诸气膹郁,皆属于肺;诸湿肿满,皆属于脾;诸热瞀瘈,皆属于火;诸痛痒疮,皆属于心;诸厥固泄;皆属于下;诸痿喘呕,皆属于上;诸禁鼓栗,如丧神守,皆属于火;诸痉项强,皆属于湿;诸逆冲上,皆属于火;诸胀腹大,皆属于热;诸躁狂越,皆属于火;诸暴强直,皆属于风;诸病有声,鼓之如鼓,皆属于热;诸病胕肿,疼酸惊骇,皆属于火;诸转反戾,水液浑浊,皆属于热;诸病水液,澄澈清冷,皆属于寒;诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热”。“病机十九条”,是以“五运六气”的“六气”与五脏相应的理论,将临床常见的诸多症状,分别归属于心、肺、脾、肝、肾,及风、寒、湿、热、火之疾患,病变部位是在“上”或“下”等。但必须指出:《黄帝内经》之论述病机,内容非常广泛,并不局限于“病机十九条”,它对邪正和阴阳之盛衰,气血和脏腑之虚实,以及某些病证(如疼痛、痿、痹、厥、痈疽等)的病机,均有详尽的论述。关于疾病的发生,《黄帝内经》认识到是体虚与外邪共同作用的结果,邪气单方面并不一定致病,所谓“风雨寒热不得虚,邪不能独伤人”“邪之所凑,其气必虚”。《黄帝内经》还认识到,疾病的发生与人的体质有关,不同体质类型的人,其所易患疾病是不一样的,例如,《灵枢·阴阳二十五人》还将人的体质按五行分为五大类二十五小类,并指出了各种类型的人所易患之病及其发病时间。《素问·调经论》指出:“血气不和,百病乃变化而生。”是气血病机的概括提示。《素问·热论》所谓:“今夫热病者,皆伤寒之类也”,并提出“伤寒一日巨阳受之,二日阳明受之,三日少阳受之”,及其证候表现与三阴三明经脉内在联系的论述,实开经络病机和六经病机学说之先河。由此可见,《黄帝内经》已经奠定了中医病因病机学的理论基础,后世有关中医病因病机学的发展与创见,都不过是《黄帝内经》成就的延伸与充实。
关于人体在病邪作用下发病后的病机,《黄帝内经》也做了大量的论述,构成这一时期病机认识的主体内容。《黄帝内经》对病机的认识不仅涉及人体疾病的一般病理,而且还深入到许多疾病或病证的具体发病机制。关于人体疾病的一般病理,《黄帝内经》详明地论述了人体脏腑、经络、气血的各种病变形式及外在症候表现,如五脏六腑的虚实寒热、气机失调、经络气血凝滞、厥逆、十二经是动病和所生病,气血不足、气血逆乱、气滞血菀等等。关于各种疾病或病证的具体病机,《黄帝内经》深入地分析和描述了痹、厥、疟、风、伤寒、温病、两感、肾风、风水、酒风、消瘅、鼓胀、肠蕈、石瘕、血枯、肠蕈、伏梁、息积、痈疽、瘰疬、阴阳交等数十种内外科疾病和病证,这标志着中医对疾病的认识逐渐理论化和系统化。
《黄帝内经·素问》:“帝曰:人生而病癫疾者,病名曰何?安所治之?岐伯曰:病名为胎病。此得之在母腹中时,其母有所大惊,气上而不下,精气并居,故令子发癫疾。”这段是有关新生儿疾病的最早记载。不仅论述病因病机,说明了怀孕期的保养对于小儿的重要性。
“藏象”二字,首载《素问·六节藏象论》:“帝曰,藏象何如?岐伯曰:心者,生之本,神之变(处)也,其华在面,其充在血脉,为阳中之太阳,通于夏气。”可见《黄帝内经》对藏象的论述,包括了人体结构和生命活动规律的主要内容,涉及了脏腑的生理活动和与之相联系的心理活动、形体官窍、自然环境因素等。张介宾《类经·藏象类》注云:“象,形象也。藏居于内,形见于外,故曰藏象。”藏象学说(包括对表里的认识,对五体、五官、五液、五志的认识,对五神脏的认识等)是研究人体各个脏腑的生理功能、病理变化及其相互关系的学说。藏象学说的形成,主要有三个方面:一是来源于古代的解剖知识。如《史记·扁鹊仓公列传》记载了上古时期的名医俞跗已能对人体实施“割腹”治疾:“割皮解肌,诀脉结筋,搦髓脑,揲荒爪幕,湔浣肠胃,漱涤五脏。”这反映了当时医学已积累了一定的解剖学知识。又如《灵枢·经水》中说:“夫八尺之士,皮肉在此,外可度量切循而得之,其死,可解剖而视之。其脏之坚脆,腑之大小,谷之多少,脉之长短,血之清浊……皆有大数。”《难经》更详细论述了脏腑的形态、重量、容量、色泽等,如“肠胃凡长五丈八尺四寸”“肾有两枚”“胆在肝之短叶间,重三两三铢,盛精汁三合”等,且有“七冲门”(自口唇至肛门的消化道的七个器官的名称)的记载。二是长期对人体生理、病理现象的观察。《灵枢·本藏》“视其外应,以知其内脏”。例如因皮肤受凉而感冒,会出现鼻塞、流涕、咳嗽等症状,因而认识到皮毛、鼻窍和肺之间存在着密切联系。三是长期医疗经验的总结。如从一些补肾药能加速骨折愈合的认识中产生了“肾主骨”之说。藏象学说是以五脏为中心,通过经络系统“内属于腑脏,外络于肢节”,将六腑、五体、五官、九窍、四肢百骸等全身脏腑形体官窍联结成有机整体。《黄帝内经》所说的脏腑不仅仅有解剖学的概念,更重要的是有功能系统的概念,脏腑各有其功能,各司其职,互相配合,特别是五脏,有主宰生命和精神活动的作用。脏腑由五脏、六腑和奇恒之腑组成,五脏,即肝、心、脾、肺、肾。《素问·五脏别论》指出:“所谓五脏者,藏精气而不泻也,故满而不能实。”《灵枢·本脏》说:“五脏者,所以藏精、神、血、气、魂、魄者也。”六腑,即胆、胃、大肠、小肠、膀胱和三焦。《素问·五脏别论》说:“六腑者,传化物而不藏,故实而不能满也。”奇恒之腑也属于腑,但又异于常,系指脑、髓、骨、脉、胆和女子胞,这里胆即是大腑之一,又属于奇恒之腑。《素问·五脏别论》说:“脑、髓、骨、脉、胆、女子胞,此六者地气之所生也,皆藏于阴而象于地,故藏而不泻,名曰奇恒之腑。”《黄帝内经》对各脏腑功用及与五体、五官、九窍、四肢百骸等关系均有明确的阐述。脏腑虽因形态功能之不同而有所分,但它们之间却不是孤立的,而是相互合作、相互为用的。中医脏象学说的另一个重要方面是五脏藏神理论,《黄帝内经》用五神脏理论,将五神分属五脏。《黄帝内经》关于五脏藏神的理论,主要是通过五脏的精气活动、阴阳五行关系,探讨并把握精神活动的机理与规律。它注重的是精神活动中各个部分、各种因素的整体关系,精神活动与躯体生理、乃至于生存环境的整体关系。人的精神活动由五脏精气化生和充养,如《灵枢·本神》说:“肝藏血,血舍魂……脾藏营,营舍意……心藏脉,脉舍神……肺藏气,气舍魄……肾藏精,精舍志。”故《素问·宣明五气》将精神意识思维活动分属于五脏藏寓:“心藏神,肺藏魄,肝藏魂,脾藏意,肾藏志。”神虽分属于五脏,但与心、肝、肾的关系更为密切,尤以心为最。因心主神志,虽五脏皆藏神,但都是在心的统领下而发挥作用的。《灵枢·本神》说:“所以任物者谓之心。”情志活动本由五脏精气化生,《素问·阴阳应象大论》说:“人有五脏化五气,以生喜怒悲忧恐。”故情志活动分别由五脏所司,如“心在志为喜”“肝在志为怒”“脾在志为思”“肺在志为忧”“肾在志为恐”。而情志过激,又反伤五脏精气,如“怒伤肝”“喜伤心”“思伤脾”“忧伤肺”“恐伤肾”(《素问·阴阳应象大论》)。
经络系统可以分经脉、络脉和腧穴三部分。《黄帝内经》记载了十二经脉的循行路线、所联络的脏腑及主病,诊治等内容。经络在人体生理上运行气血,是沟通脏腑、内外组织器官的通路,同时也在病理上传导病邪,治疗上发挥药物性能和感受针灸的通路。《灵枢·本脏》说:“经脉者,所以行血气而营阴阳,濡筋骨,利关节者也。”经脉有正经十二:手太阴肺经、手阳明大肠经、足阳明胃经、足太阴脾经、手少阴心经、手太阳小肠经、足太阳膀胱经、足少阴肾经、手厥阴心包经、手少阳三焦经、足少阳胆经、足厥阴肝经,十二经脉首尾相连如环无端,经气流行其中周而复始。另有别于正经的奇经八脉:督脉、任脉、冲脉、带脉、阴跷脉、阳跷脉、阴维脉、阳维脉。(需要说明的是“奇经八脉”一名始于《难经·二十七难》)
经脉之间相交通联络的称络脉。其小者为孙络不计其数,其大者有十五,称十五络脉。腧穴为经气游行出入之所,有如运输,是以名之。
精、气、血、津液、神在人体生命活动中占有极其重要的位置。《灵枢·本藏》说:“人之血气精神者,所以奉生而周于性命者也。”中医学有关精、气、血、津液、神的理论,早在《黄帝内经》中已有较全面、系统的论述。这一系统理论的形成和发展,不仅受到古代哲学思想中朴素唯物论的影响,而且与藏象学说的形成和发展有着更为密切的关联。
精、气、神为人身三宝。精和气是构成人体的基本物质,气和神又是人体的复杂的功能。精,包括精、血、津、液;气,指宗气、荣气、卫气;神,指神、魂、魄、意、志。《灵枢·本脏》说:“人之血气精神者,所以奉身而周于性命者也。”《灵枢·经脉》说:“人始生,先成精。”《素问·金匮真言论》说:“夫精者,身之本也。”《灵枢·决气》指出:“中焦受气取汁,变化而赤,是谓血。”《灵枢·平人绝谷》说:“血脉和利,精神乃居。”《灵枢·决气》说:“腠理发泄,汗出溱溱,是谓津……谷人气满,淖泽注于骨,骨属屈伸,泄泽,补益脑髓,皮肤润泽,是谓液。”《灵枢·五癃津液别》又说:“津液各走其道,故三焦出气,以温肌肉,充皮肤,为其津;其流而不行者,为液。”《灵枢·平人绝谷》说:“神者,水谷之精气也。”《素问·六节藏象论》又说:“气和而生,津液相成,神乃自生。”都说明了精、气、血、津液不仅是构成人体的基本物质,而且还是神所赖以产生的基本物质。精、气、神三者之间存在着相互依存,相互为用的关系,精可化气,气能生精,精与气之间相互化生;精气生神,精气养神,精与气是神的物质基础,而神又统驭精与气。也可以认为气为精之御,精为神之宅,神为精气之用。
总之,精、气与神的辨证关系是对立统一关系。中医学的形神统一观是养生防病、延年益寿,以及诊断治疗、推测病势的重要理论依据。因此,《素问·上古天真论》说:“故能形与神俱,而尽终其天年……独立守神,肌肉若一,故能寿蔽天地,无有终时。”
《万物》记载药物治疗的疾病,初步统计有病名31种,其中有的“浍”等个别病名尚待考证。这些疾病,包括内、外、五官、神经等各科疾病。《万物》所记载的病证,如寒热、烦心、心痛、气臾、鼓胀、瘘、痤、折、痿、痈、耳、惑、睡、梦噩、失眠、健忘等,皆流传于后世,其中有的至今仍被沿用。马王堆出土的《阴阳脉死候》是最早的诊断专书,全书约百余字。书中提出,三阳脉属大气,主外,主生,三阳病一般不是死症,其中只有折骨裂肤才有引起死亡的危险;三阴脉属地气,主内,主杀,其病有腐脏烂肠者,容易引起死亡。并记载了五种死候的具体症状和特征。而张家山汉简《脉书》中的《病侯》是迄今为止我国乃至世界发现的最早古代疾病证候医学专著,对疾病证候描述切合实际,对疾病命名比较科学。《脉书》论述了67种疾病的名称及简要症状,涉及内、外、妇、儿、五官科病证,有些病名如醉、浸、浇、殿等,是马王堆医书和《黄帝内经》未记载的。马王堆出土的《足臂十一脉灸经》是迄今为止我国发现最古的一部经脉学著作,书中记载了三联律脉搏,并认识到了这种脉象的预后严重,原文如下:“循脉如三人参春,不过三日死。”这是已知的世界医学史上关于三联律脉的最早认识。
脉诊这一诊法,在我国起源很早,公元前五世纪的秦越人(扁鹊)著《难经》(全称《黄帝八十一难经》),当时扁鹊就能“切脉、望色、听声、写形,言病之所在”,其望齐桓侯而知其病,据《史记》记载,扁鹊在初次见到齐桓侯时,根据齐桓侯的气色变化,断定他有病在身,并且“不治将深”,齐桓侯不听忠告,且拒绝治疗,最终抱病身亡。诊赵简子之脉而知其“血脉治也”的事迹早已流芳千古,成为一代佳话。《难经》还首创独取寸口和分寸、关、尺的三部候脉法,为中医诊断的一大特色,一直沿用至今。
春秋战国时期成书的《黄帝内经》,奠定了望闻问切四诊的基础。《黄帝内经》诊法的主要内容为望、闻、问、切,尤详于脉诊,而且强调“四诊”合参,为中医诊法的渊薮。如《素问·阴阳应象大论》说:“善诊者,察色按脉,先别阴阳,审清浊,而知部分;视喘息,听音声,而知所苦;观权衡规矩,而知病所主;按尺寸,观浮沉滑涩,而知病所生。以治无过,以诊则不失矣。”又如《灵枢·邪气脏腑病形》说:“见其色,知其病,命曰明;按其脉,知其病,命曰神;问其病,知其处,命曰工。”《黄帝内经》论诊法如下。
(1)望诊:包括观神色、察形态、辨舌苔。观神色者如《灵枢·五色》:“五色各见其部,察其浮沉,以知浅深;察其泽夭,以观成败;察其散抟,以知远近;视色上下,以知病处;积神于心,以知往今。”又如《灵枢·五阅五使》:“肺病者喘息鼻胀;肝病者,眦青;脾病者,唇黄;心病者,舌卷短,颧赤;肾病者,颧与颜黑。”又如《灵枢·五色》说:“赤色出两颧,大如母指者,病虽小愈,必卒死”。察形态者,如《素问·经脉别论》:“诊病之道,观人勇怯、骨肉、皮肤,能知其情,以为诊法也。”又如《素问·刺志论》说:“气实形实,气虚形虚,此其常也,反此者病。”辨舌苔者,如《素问·热论》:伤寒五日,“口燥舌干而渴。”《素问·刺热论》:肺热病者,“舌上黄”。又如《灵枢》:“舌本烂、热不已者死。”其他如“舌本出血”“舌本干”“舌本强”“舌卷”“舌萎”等等不能一一列举。
(2)闻诊:包括闻声和嗅气味。闻声音而诊断病情者,如《素问·阴阳应象大论》:“听音声而知所苦”“脾在变动为哕。”又如《素问·刺热论》:“肝热病者,热争则狂言及惊。”再如《素问·调经论》:“神有余,则笑不休,神不足,则悲。”其次是嗅气味,如《素问·金匮真言论》所说肝病其臭臊,心病其臭焦,脾病其臭香,肺病其臭腥,肾病其臭腐。
(3)问诊:如《素问·三部九候论》说:“必审问其所始病,与今之所方病。”又如《素问·移精变气论》说:“闭户塞牖,系之病者,数问其情,以从其意。”又如《素问·疏五过论》:“凡欲诊病者,必问饮食居处,暴乐暴苦,始乐后苦。”
(4)切诊:包括切脉与切肤。《黄帝内经》言切脉最详尽。《素问·三部九候论》三部九候法:即分头手足三部,每部分天地人三候;《灵枢·终始》《灵枢·四时气》《灵枢·禁服》《灵枢·五色》等篇都载有人迎寸口脉法:即兼诊人迎和寸口两处之脉,互相比较;《素问·平人气象论》:调息法:即诊患者之脉时调医者之呼吸;候,诊脉强调重视胃气。《素问·平人气象论》说:“春胃微弦曰平,弦多胃少曰肝病,但弦无胃曰死”“夏胃微钩曰平,钩多胃少曰心病,但钩无胃曰死”“长夏胃微软弱曰平,弱多胃少曰脾病,但代无胃曰死”“秋胃微毛曰平,毛多胃少曰肺病,但毛无胃曰死”“冬胃微石曰平,石多胃少曰肾病,但石无胃曰死。”认识到脉象之中有无胃气,至关重要,有胃气则生,无胃气则死。《黄帝内经》对脉象也有详尽的记载,如浮、沉、迟、数、虚、实、滑、涩、长、短、弦、细、微、濡、软、弱、散、缓、牢、动、洪、伏、芤、革、促、结、代、大、小、急、坚、盛、躁、疾、搏、钩、毛、石、营、喘等。但常以六脉为纲加以概括,如《灵枢·邪气脏腑病形》说:“调其脉之缓、急、大、小、滑、涩,而病变定矣。”在诊脉的时间上,《素问·脉要精微论》则提出“诊法常以平旦”等,《灵枢·论疾诊尺篇》有:“婴儿病,其头毛皆逆上者,必死。耳间青脉起者,掣疼。大便赤瓣飧泄,脉小者,手足寒,难已,飧泄,脉小,手足温,泄易已。”这对于婴儿疾病的诊断以及预后的判断做出了示范。
其次是切肤:按肌肤而协助诊断的内容很多,如“按而循之”“按而弹之”等。但论之最详细的是切尺肤。如《灵枢·邪气脏腑病形》说:“脉急者,尺之皮肤亦急;脉缓者,尺之皮肤亦缓;脉小者,尺之皮肤亦减而少气;脉大者,尺之皮肤亦贲而起;脉滑者,尺之皮肤亦滑;脉涩者,尺之皮肤亦涩。凡此变者,有微有甚。”
以上可以看出,《黄帝内经》和《难经》,不仅奠定了望、闻、问、切四诊的理论基础和方法,而且提出诊断疾病必须结合致病的内外因素加以全面考虑。
春秋战国时期,随着药物知识的不断积累及治疗经验的丰富,疾病治疗体系逐步形成。
1.药物及方剂学的发展
从《万物》和《五十二病方》来看,说明在战国时期,已经发现了众多的药物,而且对药物的性味功能已有了初步的认识。阜阳汉简《万物》是我国迄今发现的最早的以记载药物知识为主的专书,但所载几乎都是单功能药物,其内容简略而古朴。考证《万物》的撰写时代,可能是战国初期或春秋时代(胡平生、韩自强:《万物》说略,文物,1988,(4):48),《万物》的撰述年代应早于五十二病方,《万物》的出土,填补了中国本草史和医学史上春秋时代至战国初期之间的空白,提供了十分珍贵的文献资料。《万物》的药物种类,初步统计为71种,其中:玉石部5种,草部23种,木部5种,兽部11种,禽部4种,鱼部11种,果部4种,米谷部4种,菜部4种,此外,还有“莫盗”“鼠享”“大发”“石卦”等待考。分析《万物》所记载药物,绝大多数为日常生活中所能接触到的东西,这是药物早期发展阶段的一个特征,《万物》的记载非常古朴,如“鱼与黄土之已痔也”“姜叶使人忍寒也”,这些都是比较原始的用法。从“蜀椒”来说,可以推测,这在战国初期或春秋时代,各地之间的药物交流就早已存在。《万物》记载的药物功用,有很多不仅与后世本草学相符合,而且至今仍在临床医疗中被应用,《万物》关于药物的采集,几乎没有记载,但加工炮制,则已记载有“煮”“焙”等几种原始方法。
《五十二病方》虽是记载临床治疗的方书,而所载药物之多却是空前的,仅次于后来的药物学专著《神农本草经》。该书所记述之每一种药物已具有多种治病功效,比《万物》前进了一大步。据帛书整理小组统计,共列药物247种,以植物药为主,动物药次之,矿物药居末位,其中矿物药21种,如消石、恒石、澡石、水银等;草类药51种,有甘草、黄芩、牛膝、芍药、葶苈等;木类药29种,有姜、干姜、葱、芥等;果类药5种,有杏仁、桃叶、枣等;人部药9种,有人发、小童溺、头脂等;兽类药23种,有羊矢、羊肉、羊毛等;鱼类药3种,虫类药16种,有蚕卵、蜂卵、蝙蝠、牡蛎等;菜类药10种,有大米、蜀椒、大蒜等,此外还有器物、物品类30种,泛称类药10种,待考药名14种。这些药物直到现在还广泛应用于临床。在马王堆一号汉墓的随葬物品中,还发现不少盛放在香炉或熏炉里的有茅香、高良姜、姜、桂、蒽(蕙)、贲、花椒、辛夷、藁本、杜衡、佩兰等。
春秋战国时期,随着用药知识的积累,逐渐由使用单方过渡到使用复方,并且不断探索组方的原则和理论,是方剂学的萌芽。阜阳汉简《万物》记载有一些复方。如“倍力者以羊与龟”,认为龟羊合用,其强身健体之功更著,是复方的萌芽。《五十二病方》收载医方283个,剂型多种多样,既有内服的,又有外用的,洗浴、熏蒸、涂擦、外敷、充填诸剂齐备。这是我国现在所能看到的最早的方剂,如治癃病方、治牡痔熏蒸方等。
《黄帝内经》奠定方剂制剂理论。《素问·至真要大论》说:“主病之谓君,佐君之谓臣,应臣之谓使,非上下三品之谓也。”又说:“君一臣二,制之小也;君一臣三佐五,制之中也;君一臣三佐九,制之大也。”《黄帝内经》并非方书,但对方剂理论和组方配伍原则做出了出色的归纳与总结,对后世有很大的影响。
2.治疗方法
《左传》中记载有“病入膏肓”的典故,认为这种病“攻(灸)之不可,达(针)之不及,药不至焉,不可为也”。这实质上提出了比较系统的“攻”“达”“药”治法规范。而《黄帝内经》则系统的提出了治未病、治病求本、标本论治、扶正祛邪、补虚泻实、调整阴阳等一整套治疗原则。
《五十二病方》所载医疗技术与方法已有药敷、药浴、烟熏、蒸气熏、熨法、砭法、灸法、按摩、角法、外科手术等,书中尚载有用狗膀胱套竹管插入肛门吹胀以引出痔核加以割除的内痔割除法。《黄帝内经》中记载了针刺法,并提出了小儿的针刺原则,《灵枢·逆顺肥瘦》黄帝曰:“刺婴儿奈何?岐伯曰……以毫针浅而疾发针,日再可也。”即宜小刺激,多次进行,以适合于小儿之体质。《史记·扁鹊仓公列传》中扁鹊的治疗方法也多种多样,除应用汤剂外,还采用砭石,按摩、灸熨等法,并综合利用之。如他对太子“尸厥”的治疗,就运用针、熨、敷、汤药等综合疗法,成功抢救了太子的病症,成为后世起死回生的典范。
《黄帝内经》还进一步发展了食疗内容:“凡欲诊病,必问饮食居处……药以祛之,食以随之。”并提出了膳食配伍治疗原则:“毒药攻邪,五谷为养,五果为助,五畜为益,五菜为充,气味合而服之,以补精益气……肝色青,宜食甘,粳米、牛肉、枣、葵皆甘。心色赤,宜食酸,小豆、犬肉、李、韭皆酸。肺色白,宜食苦,麦、羊肉、杏、薤皆苦。脾色黄,宜食咸,大豆、豚肉、粟、藿皆咸。肾色黑,宜食辛,黄黍、鸡肉、桃、葱皆辛。”
1.疾病预防
春秋战国时期,个人卫生更达到较先进的水平,人们已有良好的卫生习惯。《礼记·内则》:“鸡初鸣,咸盥漱。”《礼记·曲礼上》:“主人未辩,客不虚口。”“虚口”,指饮宴后用浆与酒漱口,显然对保持口腔卫生是十分有益的。还强调饮食之前“先盥其手”,《礼记·内则》还规定人们定期沐浴,清洁身体;还规定上下身的浴巾应该分开。《礼记·玉藻》所说的“浴用二巾”就是这个意思。当时指上身用的浴巾,用细葛布做,比较柔软,揩下身用的浴巾,是粗葛布做的。古人还意识到,许多人在一起洗澡,不符合卫生要求。所以《礼记·内则》说:“外内不共井,不共湢( 必)浴。”所谓“湢”是指浴室。这里有伦理道德方面的原因,也有清洁卫生的含义。当时王宫、旅舍等地也有供洗浴的设施。沐浴并配合熏香或涂身,被视为一种待人十分恭敬的礼节。如《仪礼·聘礼》有“馆人为官三日具沐,五日具浴”,说的是旅馆里服务员,要为客人准备三天洗一次头发、五天洗一次澡,说明很早以前,旅馆里已经有沐浴设施。沐浴还用来简便治病,如“头有创则沐,身有疡则浴”。
此外,据《西京杂记》卷六载汉代广川王发掘战国魏襄王墓,发现“床上有玉唾壶一枚”,可见当时已使用唾壶,不随地吐痰。
《庄子》书中还首次出现了“卫生”两个字。饮食定时、定量、清洁,按四时变化安排饮食,已是春秋时代人们的饮食卫生要求。《论语·乡党》中记载孔子有“十不食”,如“鱼馁而肉败不食,色恶不食,臭恶不食,失饪不食,不时不食”“不多食”“食不语”等,说明当时人们讲究饮食卫生,可见一斑。同时,为了确保饮水卫生,饮用井水和保持井水清洁得到严格的重视和管理。春秋战国时期居民中还制订了清洁饮水公约,不遵守者以法律处理。1977年在河南登封战国阳城遗址内发掘出贮水池、输水管道关闭用的“阀门坑”,其结构很像现代城市中的“自来水”设施。春秋战国时期的城市地下已有用陶土管修建的下水道,不仅注意到饮水卫生,而且还注意到保护环境卫生。
春秋时代帝王宫内专门辟有供夏季饮食的处所,叫作“冰厨”。宫廷中就已设有掌管冷食的官员,称为“浆人”,冬季有“六浆”,夏季为“六清”。《吴越春秋·勾践归国外传》记载:“勾践之出游也,休息食宿于冰厨。”陕西凤翔春秋时期秦都遗址发现“凌阴”(冰室),可藏冰190立方米。战国时期冷藏井是宫廷中重要设施之一。这些“冰厨”、冷藏井等用来贮存食品,可防止食物发霉变质。
战国时人们已开始注意到生活环境与人的体质及其疾病之间有着密切的联系,如《周礼·天官》有四季多发病与由于气候的异常变化引起的疾病流行记载,并知道流行病是具有传染性的。如《黄帝内经》里就有明确的记载:“一州之气,生化寿夭不同,其故何也?岐伯曰:高下之理,地势使然,崇高则阴气治之,污下则阳气治之。阳胜者先天,阴胜者后天,此地理之常,生化之道也……高者其气寿,下者其气夭,地之小大异也,小者小异,大者大异。”非常清楚地指出了:若是居住在空气清新、气候寒冷的高山地区的人多长寿,居住在空气污浊、气候炎热的低洼地区的人多短寿。在距今2500多年前,我国就已有了以上这些卫生保健知识,并采取了一些相应的措施,即使放眼于当时世界,成果也是很突出的。
春秋时期,避祸防患的观念影响到医学界,被引申、发展成为预防疾病的思想,《黄帝内经》很重视疾病的预防,劝告人们要注意饮食起居,要做到“食饮有节,起居有常,不妄作劳”,并指出:饮食过饱是非常有害的,“饮食自倍,肠胃乃伤。”此外,医生治病应当见微知著,做到防微杜渐,防患于未然。如《素问·四气调神大论》:“是故圣人不治已病治未病,不治已乱治未乱,此之谓也。夫病已成而后药之,乱已成而后治之,譬犹渴而穿井,斗而铸锥,不亦晚乎?”扁鹊亦提出“使圣人预知征,能使良医得早从事,则疾可已,身可活也。”
2.养生保健
由于社会的发展,生活水平的提高,人们开始重视养生。中华养生文化史上第一个黄金时代当推春秋战国。当时的史书对养生的记载已经十分具体,例如,《左传》记载了秦国医和为晋侯治病,指出晋侯之疾是“近女室,疾如蛊”的结果,已经注意到了房室起居与健康的关系。《吕氏春秋》主张趋利避害,顺应自然,书中提出节欲的观念,其《本生》篇中记载了含义深刻的养生格言:“出则以车,入则以辇,务以自佚,命之日招蹶之机。肥肉厚酒,务以自强,命之日烂肠之食。靡曼皓齿,郑、卫之音,务以自乐,命之日伐性之斧。”明确指出,骄奢淫逸的生活不仅是道德的堕落,同时也是健康的大敌。
此外,《吕氏春秋》还提出,在精神、饮食和居住环境等方面均应调节得当、合理适度,并提出了“流水不腐,户枢不蠹”的运动养生观,要想祛病健身,就必须坚持运动,以便达到开塞通窍,使精气血脉畅流不息的养生目的。《庄子·养生主》总结出“吹呼吸,吐故纳新,熊经鸟伸”的养生理论与方法。呼吸锻炼在当时称为“吐纳”“行气”“咽气”“食气”等。马王堆帛画《导引图》是我国现存最早的医疗体操图,载有44种导引,成为后世仿生导引术的起源。马王堆出土的《却谷食气》是我国现存最早的气功导引专著,主要记载导引行气的方法和四时食气的宜忌,书中提出要根据月朔望晦和时辰早晚及不同年龄特征来行气,讲究呼吸吐纳,尽量吐故纳新,做好深呼吸,并提出要顺从四时阴阳变化的规律来行气。
《素问》创运气学说:主要内容包括在七篇大论内,着重探讨自然界气候的常变对人体生理、病理影响的变化规律,并试图按照这些规律指导人们趋利避害、防病治病。在“天人相应,形神合一”等整体观念的指导下,《黄帝内经》提出了协调阴阳、饮食有节、起居有常、恬淡虚无、精神内守等一系列防病健身益寿的养生方法,其中防重于治的思想尤为可贵。
《黄帝内经》全面总结了秦汉以前的医学成就,是我国早期的一部医学总集。中医学有两个最显著的特点,一是整体观念,二是辨证论治,两者在《黄帝内经》中均有充分反映。《黄帝内经》的问世,标志着中国医学由单纯积累经验的阶段发展到系统总结阶段,它为中医儿科学的发展提供了理论指导与依据。历代医家无不把《黄帝内经》奉为必读的教科书,历代医学著作,无不从《黄帝内经》中寻找自己的理论渊源,东汉医家张仲景就曾刻苦攻读过《黄帝内经·素问》和《黄帝内经·灵枢》,特别是《黄帝内经·素问》等篇,为他撰著《伤寒杂病论》提供了有益的启示和理论依据。晋代皇甫谧在编写《针灸甲乙经》时,分类摘录了三部古代医书的内容,《黄帝内经·素问》和《黄帝内经·灵枢》就是其中的两部。唐代孙思邈说:“凡欲为大医,必须谙《素问》《甲乙》、黄帝针经。”把《黄帝内经·素问》和《黄帝内经·灵枢》看作医生必须熟读背诵的教材。钱乙的学术思想是继承和发展了《黄帝内经》的基础上完成的。《小儿药证直诀》的五脏五行的理论与《黄帝内经》一脉相承,其脏腑病机,寒热补泻,制方遣药皆与《黄帝内经》合。如钱氏儿科面部望诊“左腮为肝,右腮为肺,额上为心,鼻为脾,颏为肾,赤者热也,随证治之”,即源于《素问·刺热》:“肝热病者,左颊先赤;心热病者,额先赤;脾热病者,鼻先赤;肺热病者,右颊先赤;肾热病者颏先赤。病虽未发,见赤色者刺之。”金元四大家刘完素、张子和、李杲、朱震亨等都很重视对《黄帝内经》的钻研,叶天士及吴鞠通创温病学说也是考诸《黄帝内经》,取前贤精妙,参以心得而成,由此可见,其影响之深远。
春秋战国时期是我国古代社会和文化发展史上的重要时期,医学方面取得了重要成就,中医学理论体系逐步形成,中医儿科学在这一时期进入了第一个发展高潮。
在儿科基础理论方面的发展不仅表现在保育方面,还表现在疾病的防治方面,都有其不同于成年人的特殊性,既要以中医理论为指导,又要反映儿科的特点。在这一时期出现的《五十二病方》《黄帝内经》《胎产书》等著作,分别从胎养胎教、生长发育、养护、病因病机、诊法、辨证、治法、预防保健等各方面加以论述,现介绍如下:
《黄帝内经》关于人与天地自然之关系的学说,脏腑经络学说,生理病理学说,诊断治疗学说,疾病预防及养生保健学说等,都为中医儿科学奠定了理论基础。
《黄帝内经》首先提出人体是一个整体,把人的各个部分看成是一个有机整体,实质上反映了一种古朴的系统论观点;其次认为人和天地自然也是一个整体,强调人和自然密切联系,人必须和自然界统一。《素问》说:“天覆地载,万物悉备,莫贵于人。人以天地之气生,四时之法成。”还指出,疾病的流行也带有季节性。如《素问》说:“故春气者病在头,夏气者病在脏,秋气者病在肩背,冬气者病在四肢。故春善病衄,仲夏善病胸胁,长夏善病洞泄寒中,秋善病风疟,冬善病痹厥。”这是对四季常见病和多发病的具体描述。
“阴阳”概念有两种意义,其一是指两种基本的物质之气,这二气的盈虚消长、升降出入的运动变化规律及其对季节、气候和物候的支配性作用;另一种意义是指相互对立的两种基本属性,或属性相反的两类事物,或一个事物中属性相反的两个方面。如雌雄、上下、左右、南北、进退、动静、生杀、强弱、明暗、寒热等,《易经》云:“一阴一阳之谓道”,即是对阴阳属性及地位的表述。由于阴阳属性是相对的,故而在阴阳之中可以再分阴阳。《文子·微明》云:“阳中有阴,阴中又阳,万事尽然,不可胜明。”也表述了这一思想。阴阳的概念在医学中应用较早,医和的六气病因论即有阴气和阳气。《史记·扁鹊仓公列传》所载扁鹊及虢中庶子之言中提到了“阳缓而阴急”“破阴绝阳”等语,既有表示属性的“阴阳”,也有表示物质之气的“阴阳”,表明在春秋时期阴阳的概念已用于分析人的生理和病因病理。
“五行学说”的发展,首先提出了五行之所的概念。《吕氏春秋·应同》所载邹衍“五德终始”论中提到了“土气”“木气”“金气”“火气”“水气”,这便是五行之气的概念。从邹子的“五德终始”论中可以看出,五行之气与五行归类有着密切的关系:五行之气分别支配着相应的五类事物;五行之气也有五行相胜关系;五行之气按相胜之序递胜(旺盛),由此引起自然和社会现象的变化。战国时期五行学说的另一个进展是明确了五行主时和五行方位的理论。
《左传·昭公二十五年》云:“生其六气,用其五行,气为五味,发为五色,章为五声。”这两段话中的五味、五色、五声即是按五行将味、色、声各分为五种以入五行之类,五行学说中的一条基本原理——五行相胜理论在春秋时也已产生。如《左传·哀公九年》云:“水胜火。”《左传·昭公三十二年》云:“火胜金”可以为证。”《周礼·天官冢宰》医师章有以五味、五谷、五药养其病,以五气、五声、五色养其死生之语,这显然是运用五行概念来归类,以诊断疾病的指导疗养,所以五行概念应用于医学当在《周礼》成书之前。
《黄帝内经》中系统地总结了阴阳五行学说。例如《素问·阴阳离合论》云:“阴阳者,数之可十,推之可百;数之可千,推之可万;万之大,不可胜数,然其要一也。”发挥了阴阳属性的相对性及其无限可分性的思想。又如,先秦诸子著作对五行主时只论及五行所司季节和日期,而《黄帝内经》则进一步把五行主时落实到时辰,为建立和发展医学理论服务。《黄帝内经》的这一理论注意到了人体机能活动有时间节律性,这种节律与天地总体变化节律有统一性并影响到人体疾病的发生和变化。《黄帝内经》中的阴阳概念也包括物质之气,即阴气和阳气。基于天人相应的观念,《黄帝内经》认为人身阴阳二气与天地阴阳二气呈同步一致的消长变化,认为人身脉象的变化与四时阴阳消长相应,脉象是人体气血阴阳状况的表现,脉象应四时阴阳即意味着人身阴阳与天地四时阴阳相应。《素问·脉解篇》还根据一年中天地阴阳的消长升降规律及其变异,来解释各月份人体易产生的病症,认为人身阴阳与天地阴阳的消长升降相应相符,阴阳二气失调,会导致疾病的产生。
《黄帝内经》中的五行概念也包括五行归类和五行之气两种意义。《素问》将人体脏腑组织器官和情志、病症等正常和异常的生命表现以及与人体有关的各种事物按五行进行了归类,《黄帝内经》这种五行归类的理论意义在于运用五行学说来推求人体脏腑之间、脏腑与生命现象之间以及脏腑与体外事物之间的同类相趋,五行相克和相生的关系,由此形成相应的生理、病因病理诊断和养生治疗理论。
《黄帝内经》十分重视脏腑经络学说,认为它在中医学理论中占有特殊重要的地位。它认为五脏六腑是维系人体生命的重要器官。《灵枢》说:“五脏者,所以藏精神气血魂魄也,六腑者,所以化水谷而行津液者也。”又有“五脏主藏精者也,不可伤,伤则失守而阴虚,阴虚则无气,无气则死矣。”经络学说更有精辟的论述,《灵枢》说:“经脉者,所以能决死生,处百病,调虚实,不可不通。”《灵枢·本脏》说:“经脉者,所以行血气而营阴阳,濡筋骨,利关节者也。”
《黄帝内经》所确立的理论体系与基本法则,历来为中医各科所遵循,中医儿科学亦不例外,后世医家正是由此加以发挥,从而形成了中医儿科学一系列所独有的内容。
气血精津液学说是关于人体生命物质的产生、分布、形态、运行及其机能等的中医生理学说。这一学说发端于春秋,形成于战国,集中体现在《黄帝内经》一书中。
《黄帝内经》把人体内的一切精微物质统称为“气”,进而又把“气”区分为性质各异的六种,分别称之为“精”(狭义)“津”“液”“血”“脉”。据《黄帝内经》有关内容可知:狭义的“精”是指生殖之精,即肾精。《黄帝内经》认为肾精是由五脏六腑之精气汇集而成,当人发育到一定的阶段,肾精满溢,两性交合,便可妊育新生命,故精是生成新的生命体的基始物质,所谓“人始生,先成精”。狭义的“气”是指由上焦宣发出来,呈雾露状的、对人体有充养作用的水谷精微物质。《黄帝内经》认为,“气”在人体中是无休止的运行着。《灵枢·脉度》所云:“气之不得无行也,如水之流……其流溢之气,内溉脏腑,外濡腠理。”气的流行不已,才能对身体各组织器官发挥滋润濡养作用。
《黄帝内经》确立了气血精津液学说的基本理论,一直为后世医家所遵循。
正因为小儿在生理和病理上与成人有量和质的显著差异,是以《黄帝内经》反复强调诊病务必“间年少长”,仔细辨求,治疗更要区别对待,各施治宜。如《素问·示从容论》谓:“年长则求之于府,年少则求之于经,年壮则求之于脏。”《灵枢·逆顺肥瘦》谓:“年质壮大,血气充盛,肤革坚固,因加以邪,刺此者,深而留之……婴儿者,其肉脆,血少气弱,刺此者,以毫针,浅刺而疾发针,日再刺也。”在临床治疗用药过程中,对于辛热、苦寒、攻伐之味都应严格把握,谨慎从事,以顾护小儿体质特点为其大要。
《灵枢·卫气失常》云:“十八以上为少。六岁以上为小。”这段文字即是说,小儿十八岁以下为少,六岁以下为小,所以后世又称儿科为少小科,其源即在于此。
《灵枢·天年》有“愿闻人之始生,何气筑为基,何立而为楯……以母为基,以父为楯”之说。从“两精相搏”“两神相搏”“阴阳合”“以母为基,以父为楯”等文字上分析,可以得出这样一个结论:那就是成熟的男女交媾,可产生新的生命。《灵枢·经脉》中描述人成形的过程:“人始生,先成精,精成而脑髓生,骨为干脉为营,筋为刚,肉为墙,皮肤坚而毛发长,谷入于胃脉道已通血气乃行。”是指先天之精发育为人体脏腑经络组织器官的过程。所有这些论述,说明了生命之始与精气阴阳的关系。《素问·上古天真论》指出:“女子七岁,肾气盛,齿更发长;二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子;三七,肾气平均,故真牙生而长极……丈夫八岁,肾气实,发长齿更;二八,肾气盛,天癸至,精气溢泻,阴阳和,故能有子;三八,肾气平均,筋骨劲强,故真牙生而长极……”先天之精由父母遗传而来,藏于肾,精化为气,是为先天精气,即肾气。先天之精生天癸,人之肾气发育充盛,则天癸成熟,男女均具有生殖能力;肾气发育至极,便由盛转衰,生殖能力也逐渐减弱,及至肾气衰至一定限度,天癸便趋衰竭,于是男女都丧失生殖能力,从形体上来看,人体就展现从盛壮到衰老的征象。《灵枢·刺节真论》:“真气者,所受于天,与谷气并而充身者也。”是指作为人体精气之本源受后天培育充养形体。这为后世关于肾主生殖,肾主生长衰老,并称肾为先天之本的理论奠定了基础。《灵枢·天年》:“人生十岁,五脏始定,血气已通,其气在下,故好走…”即人生长至十岁,五脏始发育健全,血气运行畅通,而人之生长,先本于肾脏之精气,其气自下而上,故喜欢跑动。
《黄帝内经》最早明确提出了小儿元真未盛,脏腑功能不全的体质特点,如《灵枢·逆顺肥瘦》所谓“婴儿者,其肉脆,血少气弱”。小儿之体,其肾气处于生长之中,尚未壮盛,五脏亦有得渐趋完善,处于柔弱和幼稚的不足状态,后世历代儿科医家据此论点总结出“脏腑娇嫩、形气未充”的小儿生理特点,并在实践中不断验证、总结和完善。如隋《诸病源候论》谓:“小儿脏腑娇弱。”宋《小儿药证直诀》谓:“五脏六腑,成而未全……全而未壮。”明《育婴家秘》谓:“血气未充,肠胃脆薄,神气怯弱。”等。至清代《温病条辨·解儿难》才详细指出小儿未发育之时,则属“稚阳未充,稚阴未长”之体。生长发育的过程乃是阴长而阳充的过程:男子……八岁换食牙,渐开智慧;十六而精通,可以有子;三八二十四岁真牙生而精足,筋骨坚强,可以任事,盖阴气长而阳亦充矣。女子……七岁换食牙,知识开……二七十四而天癸至;三七二十一岁而真牙生,阴始足,阴足而阳充也。显而易见,上述认识均是在《黄帝内经》理论的基础上发展而成。
《灵枢·九宫八风》云:“风从东方来,名曰婴儿风。”这从另一个侧面说明,小儿生机旺盛,发育迅速,酷似旭日之东升,草木之萌芽,后世遂有小儿“纯阳之体”的说法。这些基本的认识,经后世众多医家的发挥,使小儿生理学说日臻完善。
特殊的生理形态必然决定其特殊的病理形态。小儿“脏腑娇嫩、形气未充”的生理特点必然决定其病理特点是“发病容易、传变迅速”。《灵枢·本脏》谓:“五脏皆坚者,无病;五脏皆脆者,不离于病也。”《灵枢·天年》谓:“其五脏皆不坚……薄脉少血,其肉不实,数中风寒,血气虚,脉不通,真邪相攻,乱而相引,故中寿而尽也。”此虽非专论儿科,却深刻地揭示出五脏气血、形质功能的强弱与否,与疾病的发生、传变与否关系至密。正因为小儿“脏腑娇嫩、形气未充”,故不仅“发病容易”,而且“传变迅速”,年龄越小越是如此。《小儿药证直诀·序》据此指出小儿病变“易虚易实,易寒易热”。而虚实寒热乃是正邪消长、阴阳盛衰的具体反映,因为“邪气盛则实,精气夺则虚”(《素问·通评虚实论》),“阳盛则热,阴盛则寒”(《素问·阴阳应象大论》)。小儿脏腑娇嫩,形气未充,正气不足,既病之后则邪气易猖獗泛滥而伤正致虚。是以实证每每迅速转变为虚证,或虚实夹杂、甚至内闭外脱;同时,稚阴未长,易致阴伤阳亢,表现为热;而稚阳未充,又易使阳气虚脱,出现阴寒。由此可见,“易虚易实、易寒易热”,不仅体现了《黄帝内经》病机学的基本精神,更准确地反映了小儿“发病容易、传变迅速”的病理特点。又《温病条辨·解儿难》所谓:“脏腑薄,藩篱疏,易于传变。肌肤嫩,神气怯,易于感触。”刻地阐明了小儿因脏腑、气血、形体皆脆弱不足,以致适应能力和防御机能极差,不仅易患疾病,且最易传变,衍生他证,甚至恶化的病理特点。
《黄帝内经》有关小儿脉诊及其主病,见于《素问·通评虚实论》和《灵枢·论疾诊尺》。前者谓:“乳子而病热,脉悬小者……手足温则生,寒则死”;“乳子中风热,喘鸣肩息者……脉实大也,缓则生,急则死。”后者谓:“婴儿病……大便赤瓣飧泄,脉小者,手足寒,难已;飧泄脉小,手足温,易已。”此所论者,乃指婴儿患“病热”“中风热”“飧泄”等病的脉象、证候以及预后。《黄帝内经》在此仅仅提出了大、小、缓、急四种,而且只是针对上述三种具体的疾病而言,却给后世医家极大的启示。如明《景岳全书·小儿则》谓:“轩岐之诊小儿,未尝不重在脉……然小儿之脉,非比大人之多端;但察其强弱缓急四者之脉,是即小儿之肯綮。盖强弱可以见虚实,缓急可以见邪正。四者既明,则无论诸证,但随其病以合其脉而参此四者之因,则左右逢源,所遇皆道矣。”清《幼幼集成》认为:“《黄帝内经》诊视小儿,以大小缓急四脉为准。予不避僭越,体其意,竟易为浮沉迟数,而以有力无力定其虚实,似比大小缓急更为悉明”;“窃详经所谓大小缓急者,亦发而不露之意。盖大即浮洪类也,小即沉细类也,急即数也,缓即迟也。何若竟易以浮沉迟数之为得乎,再以节庵之有力无力辨其表里虚实,诚诊视小儿天然不易之妙诀。”这些都是历代医家在《黄帝内经》的基础上,从小儿的生理、病理、切脉部位等实际出发,所创造的、颇为实用的小儿特殊脉诊法。
扁鹊善于四诊尤其脉诊,诊虢太子医案中为虢太子切脉后,对国王说:太子的病,是阳人阴中,脉缠绕胃腑,阳脉下行,阴脉上争,于是闭而不通。上有绝阳的脉络,下有破阴的赤脉,阴破阳绝,神色改变,因此形态就好像死了一样,其实并没有死,是假死,医称“尸厥”,可以生。从中我们可以看出扁鹊切脉医理明确,故取神效。扁鹊首创独取寸口和分寸关尺的三部候脉法,为脉法理论奠定了基础。《难经》又将四诊概括为:“望而知之谓之神,闻而知之谓之圣,问而知之谓之工,切脉而知之谓之巧。”这就是医生医术的“神、圣、工、巧”。
《黄帝内经》虽未明确述及小儿望指纹法,但从望指纹法的原理和主要内容看,实导源于《黄帝内经》的辨络脉、尤其手鱼络脉法。经脉内属脏腑,外联体表,但伏行体内,深藏难见;而络脉浮行体表,浅显易察,故内在脏腑气血的变化,可借络脉反映于体表,而呈现出不同的颜色,尤其是手鱼(即大鱼际),为络脉气血运行充盈之处,更是手太阴肺经所过,与寸口诊脉之原理相同,因此,察其颜色的变化,可以辅助诊察某些疾病。如《灵枢·经脉》谓:“凡诊络脉,脉色青则寒且痛,赤则有热;胃中寒,手鱼之络多青矣;胃中有热,鱼际络赤;其鱼黑者,留久痹也;其有赤有黑有青者,寒热气也。”虎口三关紧连手鱼,既是手阳明经脉之所起,更是手太阴经脉旁支之所止。前者为多气多血之经,后者为营卫气血运行之终始,互为表里,阴阳相交于此。而三岁以内小儿皮薄肤嫩,络脉更易显露,指纹更为明显,显然,望指纹与《黄帝内经》的望络脉尤其手鱼络脉、甚至寸口诊脉皆同一原理。故《幼幼集成》认为:“盖此指纹与寸关尺同一脉也。按《黄帝内经》十二经始于手太阴,其支者从腕后出次指之端,而交于手阳明,即此指纹是也……盖此指纹,即太渊脉之旁支也,则纹之变易,亦即太渊之变易。”
《黄帝内经灵枢·论疾诊尺》也提出:“婴儿病,其头毛皆逆上者,必死。”即是指人的气血禀受于先天,上下的运转才能维持人的正常活动,而婴儿的毛发为血之化生,少阴精血是从下向上运行,又从巅顶向下行,所以头发是垂于下的,如果头发逆向上则升降之机失调,治疗不当就会导致严重后果。
“耳间青脉起者,掣痛。”是因肾主骨,开窍于耳,耳间青脉起,当属于筋骨掣痛的病证。其通过望诊而了解先天肾气的充盈与否,表明《黄帝内经》时代已经利用望诊、切脉,了解疾病的预后。
战国时人们已开始注意到生活环境与人的体质及其疾病之间有着密切的联系,如《周礼·天官》载:“四时皆有疠疾,春时有首疾,夏时有痒疥疾,秋时有疟寒疾,冬时有漱上起气疾。”《礼记》载:“孟春……行秋令,则其民大疫”;“季春……行夏令,则民多疾疫”;“仲夏之月……行秋令……民秧于疫。”前者指的是四季多发病,后者是说明由于气候的异常变化多引起的疾病流行,并知道流行病是具有传染性的。又如《素问·异法方宜论》对东、南、西、北、中五方的地理环境及其人们的饮食生活习性与各方人们的体质及其易生之病之间的关系进行了具体的分析和论述。
马王堆三号汉墓中出土的帛书《五十二病方》,经考证,比《黄帝内经》可能还要早,书中记载了52种疾病,还提到了100多种疾病的名称。《五十二病方》是现存最早记有儿科内容的医书,书中记载了婴儿索痉、婴儿痫、婴儿瘛三种疾病,并有浴、熨、摩、拭等外治方药。“婴儿索痉”可能为新生儿破伤风,“婴儿病痫”可能为小儿热性惊厥,说明春秋战国医学对不同性质的小儿痉挛性疾病已有较为准确的鉴别诊断。《说文》中“瘛”字的解释,也径指为“小儿瘛疭病也”;《礼记·问丧》有“伛者不袒”记载;《左传》称晋公子重耳骈胁”,陈豹“上偻”“偻”字据《说文》释为:“曲胫”,也就是腿挛,这显然是佝偻病的特有征象。另外,在当时—些文献中还有许多关于小儿先天畸形疾病的记载,如缺唇、重瞳、斜视、初生儿弱视,以及瞽、瘖、聋、跛等,这些记载都反映了中国古代对于小儿健康的重视,在这些零散的疾病防治的认识和经验中,孕育着中医儿科学的萌芽。
成书于春秋战国时期的《黄帝内经》对小儿泄泻、喘证、癫疾等病证的病因病机、诊断预后做了较为详细准确的论述,对疾病的认识更全面深刻。《素问·通评虚实论》记载:“乳子而病热,脉悬小者何如?岐伯曰:手足温则生,寒则死。”又:“帝曰:乳子中风热,喘鸣肩息者,脉何如?岐伯曰:喘鸣肩息者,脉实大也,缓则生,急则死。”这两段实际上是关于小儿肺风痰喘的症状、脉象及其预后的最早记载。这些认识,为中医儿科学的形成奠定了基础。
《灵枢·论疾诊尺》载:“婴儿病,其头毛皆逆上者,必死。耳间青脉起者,掣痛。大便赤瓣飧泄,脉小者,手足寒,难已;飧泄、脉小、手足温、泄易已。”所述头发逆上、掣痛、大便赤瓣飧泄等症状,这是因飧泻而致营养失调、消化不良、佝偻病。医者可以通过观察患儿脉、手足温度的变化及大便的颜色来判断疾病的预后。头毛逆上者,皮毛焦也,故必死。耳间青脉起者,足少阳循耳下行,胆木上逆,故掣痛。大便赤瓣,红紫成块也。手足寒,脾阳败也。
《素问·奇病论》对先天性癫疾做了精辟的阐述,论人生而有癫疾者,病名为胎病。是先天的,认为“此得之在母腹中时,其母有所大惊,气上而不下,精气并居,故令子发为癫疾也”。由于妊母情志失调致儿患胎病,妊母暴受惊恐,气逆上而不下,精气并居不散,是胎痫的发病原因之一。这与今之新生儿癫痫类似。
《素问·通汗虚实论》说:“乳子而病热,脉悬小者,何如?”岐伯曰:“手足温则生,寒则死。”此是指小儿为纯阳之体,虽伤于寒,但借阳气以化热,热虽盛而不死。而寸口脉悬绝小是由于肾气不能滋于心,心悬如病饥,肾气未盛之象;四肢禀受于胃,四肢温是胃气尚存的表现,不死,寒则胃气绝,必死。
长汉马王堆出土的《五十二病方》,记载了婴儿索痉、婴儿病痫、婴儿瘛等三种疾病,为研究我国儿科医药学史提供了珍贵的资料。同时也说明在《黄帝内经》成书以前,就孕育着中医儿科学萌芽。
1.急惊风:即“婴儿病痫”,其云:“婴儿病间(痫)方,取雷尾(矢)三果(颗)治,以潴煎膏和之。小婴儿以水半斗,大者以一斗,三分和,取一分置水中,挠,以浴之。浴之道头上始,下尽身,四肢毋濡。三日一浴,三日已。已浴,辄弃其水圂中。痫者,身热而数惊,颈脊强而复(腹)大,□间多众,以此药皆已。”
这段文字,叙述较为模糊,从其身热数惊及颈强腹大等症状看,似乎是后世急惊风或热性惊厥的表现。其治疗则以雷丸为主药,通过浴体的方法而求治愈。
2.小儿脐带风:即“儿索痉:索痉者,如产时居湿地久,其哨直而□扣(拘),筋(挛)难以信(伸)。取封殖(埴)土治之,□□二,盐一,合挠而烝(蒸),以扁(遍)熨直挛筋所。道头始,稍口手足而已。熨寒□□复烝(蒸),熨干更为。令。”
这显然是指产时感染而致小儿脐风,其症状则以肌肉强直、口噤、筋挛不能屈伸为主,文前所以冠以“婴儿”,是因为有这种症状的疾病多发自小儿,可以说是小儿特有的疾病,然而,其治疗却不可取。
3.小儿慢惊风:本病最早也见于《五十二病方》,称之为“婴儿瘛”,其症状是“目解然,胁痛,息瘿瘿(嘤)然,(矢)不化而青”。目解然一句,马继兴氏视为眼球上反,其症状与现代所说是基本相符的,但在治疗上,则采取祝禁之法,这种靠巫祝的办法,显然是不可取的。
《素问·刺法论》云“五疫直至,皆相染易,无问大小,症状相似。”无疑传染病的流行,定当危及小儿,说明当时人们已认识到流行传染性疾病的特征。
《素问·风论》云:“风气藏于皮肤之间,内不得通,外不得泻。风者善行而数变,腠理开则洒然寒,闭则热而闷。其寒也,则衰食饮,其热也,则消肌肉,故使人栗而不能食,名曰寒热。风者,百病之长也,至其变化,乃为他病也。肺风之状,多汗恶风,色骈然白,时咳短气,周日则差,暮则甚。”指出了风是致感冒的主要病因,故俗称伤风感冒。而风为百病之长,在六淫致病中最为多见,况小儿由于脏腑肌肤娇嫩,寒温不能自调,更易受风邪侵袭,伤及腠理,出现肺系症状,进而传入其他脏器,本节不仅述及人与自然气候环境的密切关系,也指出感冒的病因病机,外邪侵犯途径及感邪后的病理变化和传变规律,诚为本病的纲领。
《素问·太阳阳明论》指出:“阳者,天气也,主外……故阳道实……故犯贼风虚邪者,阳受之……阳受之,则入六腑……入六腑,则身热,不时卧,上为喘呼……故喉主天气……故阳受风气……阳气从手上行至头,而下行至足。故曰:阳病者,上行极而下……故伤于风者,上先受之。”风为阳邪,为天之气。人体阳气有卫护外表的功能,所以贼风虚邪伤人,外表阳气先受侵袭。肺主气,主外表皮毛,易受外邪而现肺系疾病,表现为咽喉红肿、疼痛、发热、咳喘等症。因而伤风症上部先受病。
《素问·热论》曰:“伤寒一日,巨阳受之,故头项痛,腰脊强;二日阳明受之,阳明主肉,其脉挟鼻,络于目,故身热,目疼而鼻干,不得卧也;三日少阳受之,少阳主胆,其脉循胁络于耳,故胸胁痛而耳聋。三阳经络皆受其病,而未入于藏者,故可汗而已。”
痄腮即现代医学的流行性腮腺炎,是一种由腮腺炎病毒引起的急性呼吸道传染病,中医认为病因是风温邪毒,以发热、耳下腮部漫肿疼痛、边缘不清为其临床主要特征。《素问·至真要大论》载有“岁太阳在泉,寒淫所胜,则凝肃惨栗、民病少腹控睾,引腰脊,上冲心痛,血见,嗌痛颔肿。”从《黄帝内经》所述的症状来看,可能是痄腮邪毒,引致睾丸肿痛、腹痛等症状的最早记录。
《素问·通评虚实论》载有中医关于痢疾的最早记录,并讨论了痢疾的三种类型:便血者、下白沫者、下脓血者。即后世所说的“赤痢、白痢、脓血痢”这无疑是当时儿科时行疾病发展的一大进步,表明当时的人们已经开始注意到许多外感邪气对小儿疾病的影响。
有关温病,《黄帝内经》早有论述。如《素问》“生气通天论”和“阴阳应象大论”均有“冬伤于寒,春必病温”之论;《素问·热论》就有“凡病伤寒而成温者,先夏至日者为病温,后夏至日者为病暑,暑当与汗皆出,勿止”之说;《灵枢·论疾诊尺》亦有“冬伤于寒,春生瘅热”之语。从《黄帝内经》以上论述可以看出,其所言温病,乃由伤寒伏邪转变而成,并非外感温邪所致。小儿纯阳之体感邪后易于热化,而成温病,此条论述符合小儿温病特点和病机,即以夏至分夏与暑,在夏季这个时间内,气温由温转热,常有暑湿之兼夹,并指出治疗暑病当发汗。
《素问·疟疾》载有“夫疟皆生于风,其蓄作有时何也?岐伯答曰:疟之始发也,先起于毫毛,伸欠乃作,寒栗鼓颔,腰脊俱痛,寒去则内外皆热,头痛如破,渴欲冷饮。”是有关论述疟疾证候最早的珍贵资料,指出疟疾的定义为因寒热交作,止而复发,凌疟于人,故名疟疾,对疟疾的病因、病机、证候、诊断和治疗原则等均做了较为详细的论述;并对疟疾进行了分类,先感寒邪后感风邪,临床表现以先寒后热为特点的,名曰寒疟;先感风邪,后感寒邪,以先热后寒为其发作特点的,名曰温疟;并无寒邪侵入,只是风阳独盛,其临床表现以但热不寒为特征的,名瘅疟。但从这种分类来看,《疟论》中所论述的疟,与现代所谓由疟原虫所致之疟的概念并不完全相同。如:“帝曰:疟先寒而后热者,何也?岐伯曰:夏伤于大暑,其汗大出,腠理开发,因遇夏气凄沧之水寒,藏于腠理皮肤之中,秋伤于风,则成病矣。夫寒而后伤于风,故先寒而后热也,病以时作,名曰寒疟。帝曰:先热而后寒者,何也?岐伯曰:此先伤于风,而后伤于寒,故先热而后寒也,亦以时作,名曰温疟。其但热不寒者,阴气先绝,阳气独发,则少气烦冤,手足热而欲呕,名曰瘅疟。”
该病即现代医学的脊髓灰质炎,是由脊髓灰质病毒引起的急性传染病。中医文献中有关类似症状的描述有“痿证”“小儿中风”“软脚瘟”等。如《素问·痿论》:“肺热叶焦,发为痿……阳明者,五脏六腑之海,主润宗筋,宗筋主骨而利机关也。冲脉者,经脉之海也,主渗灌溪谷,与阳明合于宗筋,阳明总宗筋之会,会于气街,而阳明为之长,皆属于带脉,而络于督脉。故阳明虚则宗筋纵,带脉不引,故足痿不用也。”《素问·生气通天论》:“因于湿,首如裹,湿热不攘,大筋软短,小筋弛长,短软为拘,弛长为痿。”
《素问·痿论》还指出了:“各补其荥,而通其俞,调其虚实,和其逆顺,筋、脉、骨、肉各以其时受月,则病已矣。”及“治痿独取阳明”的治疗法则,一直为后世医家所推崇。
《黄帝内经》首先提出目黄、身黄、尿黄为黄疸病的三大主证,其曰:“溺黄赤安卧者,黄疸……目黄者,曰黄疸。”
《素问·通评虚实论》指出:“乳子而病热,脉悬小者,手足温则生,寒则死。”是从总的方面概括小儿病热的预后。小儿发热性疾病很多,发热而脉象悬小,说明热已入里,病势已深。但假如手足自温,阳气尚能达于四末,若手足发凉厥冷,是阳遏不达,热深厥亦深,此时若救治不及时,容易由实转虚,而出现阳气厥脱之证。
《素问·通评虚实论》中曰:“乳子中风热,喘鸣肩息者,脉何?岐伯回答道喘鸣肩息者,脉实大也。缓则生,急则死。”即是论述小儿因感受外邪而导致喘嗽症的最早记载。喘鸣肩息,即气喘气急、痰鸣气壅、抬肩挺肚、呼吸困难,亦即喘嗽症。乳儿受风热之后,邪郁肺气,肺气壅实,脉当实大;缓则胃气存,急属胃气亡;有胃气则生,无胃气则亡;脉象躁急者,预后不良。此论与当今之小儿肺炎喘嗽病证甚为相吻,脉象预后也相符合,很有临床指导意义。
《灵枢·寒热》有论“寒热瘰疬在于颈腋者,皆何气使生?答曰此皆鼠瘘寒热之毒气也,留于脉而不去者也。”瘰疬的病因归于毒气之说始于《黄帝内经》。
历代中医古籍中,将其称为“长虫”“大虫”“食虫”“消谷虫”等,《黄帝内经》中对该病即有记载,如《灵枢·厥论》说:“肠中有虫瘕……往来上下行,痛有休止。”
即指慢性鼻炎,是以鼻塞为主要表现,鼻塞时轻时重,或双侧鼻窍交替性堵塞,反复发作,日久不愈,并伴有嗅觉减退、流涕为特征的一种慢性鼻病。中医学中称之为鼻窒。“窒”即窒塞之意,就指慢性鼻炎的主要症状鼻塞而言。鼻窒一名最早见于《素问·五常政大论》:“大暑以行,咳嚏,衄,鼻窒。”其他《素问·玄机原病式》有“鼻窒,鼻塞也”。其发病机理《灵枢·本神》有:“肺气虚,则鼻塞不利少气。”是指小儿肺气不足,卫表不固,易受邪毒的侵袭,肺失其清肃之功,以致邪毒滞留鼻窍。
即指鼻流浊涕不止为主证的一种鼻病,临床上有急慢性之分,即急性鼻窦炎、慢性鼻窦炎。中医之鼻渊亦分急慢性,其急性者实证居多,慢性者虚证居多,《素问·气厥论》则有“胆移热于脑,则辛,鼻渊”。
是指口腔内唇、舌、颊及上腭、软腭等处黏膜发生单个或多个溃疡,黄白色如豆粒大,溃疡处疼痛,或平时疼痛不显,进食时受到刺激才感觉疼痛。其病名首见于《素问·气交变大论》说:“岁金不及,炎火乃行……民病口疮。”
其属于急性感染性口炎的一种,以婴幼儿营养不良者多发,又称“雪口”。其记述颇多,如《素问·气厥论》中:“膀胱移热于小肠,鬲肠不便,上为口糜。”
疖是单个毛囊及所属的皮脂腺或汗腺发生的急性化脓性感染。《素问·生气通天论》云:“汗出见湿,乃生痤。”其中“痤”即是疖的最早记载。
痈即指多个临近毛囊、皮脂腺和汗腺的急性化脓性炎症,亦可由多个疖融合而成。本病在《黄帝内经》中早有记载,《灵枢·痈疽》云:“痈者,其皮上薄以泽,此其候也。”又云:“……热胜则肉腐,肉腐则为脓,然不能陷,骨髓不为焦枯,五脏不为伤,故命曰痈雍。”这段论述明确了本病的病程、病理演变特点,并提出了鉴别。本病属于中医学“有头疽”范畴,关于其病机早在《灵枢·痈疽》即有“荣卫稽留于经脉之中,则血泣而不行,不行则卫气从之而不通,壅遏而不得行,故热。大热不止,热胜则肉腐,肉腐则为脓”。说明营卫不通、热毒炽盛是本病发病的主要原因。概言之,痈的发病不外乎内外两因。
厥证有两种,一种指手足四肢逆冷,甚或冷至肘膝,故又称“厥逆”“四逆”;一种是指因阴阳失调,气血逆乱而引起猝然昏厥,不省人事,并伴有手足发冷证候。历代中医文献中关于厥证的记载,多见于内科杂著,而儿科专著中论及厥证者较少,这主要是由于小儿厥证在病因病机、辨证论治等方面,与成人厥证都有很多共同之处。厥证,早在《黄帝内经》一书中已有很多论述。但归纳起来不外乎三个方面:一是指阴寒之气,厥逆上行,留积于胸中,而致气血凝涩,脉道不畅,形成阴寒内盛的一类证候,如《素问·调经论》说:“厥气上逆,寒气积于胸中而不泄……故中寒。”即是阴寒邪气上逆心胸之证;二是指气血逆乱,并走于上,而致突然昏厥、暴不知人的病证,如《素问·生气通天论》中“阳气者,大怒则形气绝,而血菀于上,使人薄厥”,即指出由于暴怒伤阴,阳气急亢,血随气升,郁积于上,导致下厥上冒,突然昏扑,《素问·阴阳应象大论》中说:“厥气上行,满脉去形”,《素问·大奇论》也说:“脉至如喘,名曰暴厥。暴厥者,不知与人言。”《素问·调经论》还载有“血之与气,并走于上,则为大厥,厥则暴死,气复反则生,不反则死”,这些论述更具体地指出厥证是由于其血气暴逆于上,致使脉道鼻塞,气机壅阻,清窍被蒙,神明失守的病机及其预后;三是《黄帝内经》论厥,还指出肢体或手足逆冷之证。如《素问·五脏生成》说:“卧出而风吹之……凝于足者为厥。”又《素问·通评虚实论》说:“气逆者,足寒也。”《素问·方盛衰论》说:“一上不下,寒厥到膝。”是指内因阳虚,外有邪痹,气血不运,阳气不达,而致足部厥冷而言。纵观《黄帝内经》所说之厥,名目繁多,范围广泛,除上述“薄厥”“暴厥”“大厥”之外,尚有“煎厥”“寒厥”“热厥”“阳厥”“风厥”“尸厥”以及“六经脉之厥”等。这些厥证的命名,有以病因而立者,有以症状而别者,亦有以病情缓急,或六经病态而分逆者,但就其病机而论,则都不出气血逆乱,阴阳不调,甚或引起神机内闭,清空不明所致。故《素问·方盛衰论》说:“逆皆为厥。”
小儿保健在此期得到了进一步发展,从胎产开始就对小儿进行养护。马王堆帛书《胎产方》中已提出胎儿逐月孕育的过程,即一月流利,二月始膏,三月始脂,四月成血,五月成气,六月成筋,七月成骨,八月皮肤革,九月居毫毛,十月阵发,并提出孕期护养要求。《淮南子》亦进一步说明了胚胎发育的逐月变化:“一月而膏,二月而肤,三月而胎,四月而肌,五月而筋,六月而骨,七月而成,八月而动,九月而躁,十月而生,形体已成,五脏乃形。”其中三月而胎,七月而成准确地反映了胚胎成长的两个关键时期,对胎儿发育尤其重要。《黄帝内经》在护胎、养胎方面有丰富的记述,如《素问·六元正纪大论》载:“妇人重身,毒之何如……有故无殒亦无殒也”,意指妇女身怀有孕而又患有疾病时,在不影响胎儿的情况下,应及时防治疾病,以保胎儿平安。又如《素问·奇病论》载:“人有重身,九月而瘖,此为何也……胞之络脉绝也……治之奈何?无治也,当十月复。”意思是说,孕母怀孕到九个月时,由于胞中络脉受阻,影响了正常发音,此属正常现象。
《国礼·大司徒》中,将“慈幼”作为“养万民”六事中的首项;《说文·云部》“育,养子使善也”。《诗经·小雅·蓼莪》云“父兮生我,母兮鞠我。拊我畜我,长我育我,顾我复我,出入腹我。”即是描写父母养育、提携、照顾子女,以使其成长的情形;而《礼记·理运篇》则希望“天下为公……故人不独亲其亲,鳏寡孤独废疾者,皆有所养。”《韩非子·显学篇》云:“婴儿不剔首则腹痛”,并主张出生三个月的婴儿当用钢刀(当时尚无剃刀)剃头,这表明,当时人们已非常注意对小儿的护养调理了;《素问》说:“人以天地之气生,四时之法成。”人源于自然,又不能脱离自然,小儿养护也要顺应自然,只有与自然相应,才能健康成长。
此外,远在春秋战国时代,小儿生命就受到法律保护,如:1975年在湖北出土的云梦竹简中就载有对杀婴要进行法律处罚。
秦越人,又号卢医。据考证,约生于周威烈王十九年(前407),卒于赧王五年(前310),渤海(今河北省任丘县)人,少时拜师长桑君,精通长桑君诊病的方法和治病的技术,最终成为一代名医,是先秦时期医家的杰出代表。他诊断准确,药到病除,妙手回春,和传说中的神医扁鹊无二,故被人们称作扁鹊。据《史记》记载:“扁鹊名闻天下,过邯郸,闻贵妇人,即为带下医;过洛阳,闻周邑爱老人,即为耳痹医;及入咸阳,闻秦人爱小儿,即为小儿医。”由此可知战国时期的名医扁鹊,是我国最早被称为“小儿医”的医生。
其擅长望诊和切诊,其望齐桓侯而知其病,据《史记》记载,扁鹊在初次见到齐桓侯时,根据齐桓侯的气色变化,断定他有病在身,并且“不治将深”,齐桓侯不听忠告,且拒绝治疗,最终抱病身亡。诊赵简子之脉而知其“血脉治也”的事迹早已流芳千古,成为一代佳话。
扁鹊的治疗方法也多种多样,除应用汤剂外,还采用砭石,按摩、灸熨等法,综合利用之。如他对太子“尸厥”的治疗,就运用针、熨、敷、汤药等综合疗法,成功抢救了太子的病症,成为后世起死回生的典范。
因其生活的年代离巫医盛行的年代不远,对于巫医治病的种种危害耳闻目睹,他毕生以自己精湛的医技与巫医作斗争,明确提出病有“六不治”,而“信巫不信医”则冠其首,这对于促进巫医分离所起的作用是巨大的。同时,扁鹊又是治未病思想的早期倡导者,其云“使圣人预知微,能使良医从事,则疾可医,身可活也。”
扁鹊为医,不仅于各科精通,且医德高尚,为人谦虚从不自我夸耀。当他治愈了一些被认为是“死症”的危重患者,人们称其能“活死人”时,他则实事求是地说:“越人非能生死人,此自当生者,越人能使之起耳。”表现出难能可贵的科学态度,深为后世医家崇敬。据《汉书·艺文志》载,其著作有《扁鹊内经》,《扁鹊外经》等,均已亡失,而后世题为秦越人所作的《难经》一书,显系托名而已。
秦越人在医学上的成就。主要有以下三个方面:
1.脏象经络方面:秦越人提出,病邪沿经络循行与脏腑的深浅,由表入里传变。他说:“若太子病,所谓‘尸厥’者也,夫以阳入阴中……中经维络,别下于三焦膀胱。是以阳脉下遂,阴脉上争、会气闭而不通,阴上而阳内行,下内鼓而不起,上外绝而不为使。上有绝阳之络,下有破阴之纽,破阴绝阳,色废脉乱,故形静如死状,太子未死也。夫以阳入阴,支兰藏者生,以阴入阳,支兰藏者死。凡此数事,皆五脏厥中之时暴作也。良工取之,拙者疑殆!”秦越人所说的是足阳明胃经“下膈、属胃、络脾”的循行与脏腑的关系;别下于三焦膀胱,即手少阳三焦经“下膈,属三焦”的循行与脏腑的关系:或足太阳膀胱经“络肾,属膀胱”的循行与脏俯关系,“乃使弟子子阳,厉针砥石,以取外三阳五会”,即是沿足阳明胃经、手少阳三焦经、足太阳膀胱经的循行,循经取穴,进行针刺治疗,抢救了垂危患者。
2.四诊合参方面:秦越人“特以诊脉”为其专长,而有“至今天下言脉者,由扁鹊也”之美誉。据传扁鹊的《脉法》记载:“相疾之法,视色听声,观病之所在,候脉要诀,岂不微乎?”从这里可以看出扁鹊的确对切脉诊治很有研究,并且还有不少临床经验。齐桓侯一例,则是全凭望色观察分析病情的发展过程,正确判断齐桓侯的发病机制,即从腠理侵入血脉,继入肠胃,再入骨髓,说明了秦越人在望诊上的造诣。由于秦越人充分掌握了诊断方法,在诊断学上能言病之听在,闻病之阳,论得其阴;闻病之阴,论得其阳。病应见于大表,不出千里,决者至众,不可曲止也!
3.辨证论治与综合治疗方面:在齐桓侯医案中,扁鹊提出疾病由腠理——血脉——肠胃——骨髓这样一个由浅入深的转变过程,这说明他已认识到人体有腠理、血脉、肠胃、骨髓等组织结构,并且具有层次性,人体感受到邪气发病后,疾病的演变也是按这一顺序由表及里由轻变重的。病邪在不同部位,治疗方法也不一样:“病之居腠理也,汤熨之所及也;在血脉,针石之所及也;其在肠胃,酒醪之所及也;其在骨髓,虽司命无奈之何。”所以,治疗疾病自然是越早越好,体现了预防医学思想。虢太子的“尸厥”证,秦越人“乃使弟子子阳,厉针砥石,以取外三阳五会”,把患者从昏迷中抢救过来,然后“乃使弟子子豹为五分之熨,更以八减之齐和煮之,以更熨两胁下”,为患者进行保温治疗,促使患者很快恢复到能够自己“起坐”,再“服汤二旬”,以“更适阴阳”,使患者恢复健康。秦越人和弟子子阳、子豹等,综合应用多种疗法,成为中国医学史上进行辨证论治和施行全身综合治疗的奠基人。
总之,作为历史上第一位小儿医家,其信医不信巫的观点,对望诊和切脉的精熟及治疗疾病的多种手法,推动了当时儿科学的发展,对后世儿科学的影响也是巨大的。
在春秋时期,虽然这一时期儿科还未明确的作为独立的学科从医学中分离出来,但这一时期的医学发展却为儿科的萌芽提供了丰富的土壤,且许多文献表明当时已经有了内、外、妇、儿的分工。当时中国已经出现了专职的医生队伍,医缓、医和、扁鹊及其弟子子阳、子豹等都是当时著名的职业医生,公元前6至公元前5世纪的秦国还有了专门的宫廷医疗机构,并设有“太医令”这一官职。
(张静 朱锦善 葛金玲)
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