庚戌篇
临证指南医案

清代温病大家叶天士（1666—1745），名桂，号香岩，是清代著名的医学家。叶氏毕生忙于诊务，无暇亲笔著述，其所传著本多来自其门人、后裔或私淑者整理而成。《清史稿》言叶氏“当时名满天下”，“贯彻古今医术，而尠著述”。因此，后世学者只能从其门人或后人有限的著述中总结他的学术思想。《临证指南医案》由叶天士门人华岫云（？—1753）等辑录整理而成，是他的临床医案中的代表之作。他继承和发展了《伤寒杂病论》理论，继承了袁班（1643年著《证治心传》）的卫气营血辨证体系，进一步发扬光大，为后来的温病学研究发展奠定了坚实基础，成为后世医家公认的温热大师。其中“体质为先”“胃气为重”“运气为参”三大原则是叶氏临证辨治的三大基石，对“肝与脾胃”的调理是叶氏临证辨治的侧重所在，而“久病入络”的论治则是其最有特色之处。

人生于天地之间，必与天地相应。叶天士在《临证指南医案·崩漏》说：“岁气天和，保之最要……顺天之气，以扶生生。”“人在气交，法乎天地”（卷五“暑门”），天地的运行变化、寒暑交替等对人体有着相当的影响。在生理上，卷二“吐血门”中云：“厥阴风木主令，春三月，木火司权，脾胃受伐，一定至理。”在病理上，卷一“虚劳门”中云：“春病至夏，日渐形色消夺，是天地六气发泄，真气先伤，不主内守，为损怯之症。”因而在辨证上，卷一“肝风门”中云：“交节病变，总是虚症。”在治疗的方法步骤上，卷一“中风门”中云：“其深秋初冬调理大旨，以清上实下。则风熄液润，不致中厥，至冬至一阳初复再议。”在用药上，卷一“虚劳门”中云“夏三月，必佐胃药”，卷九“调经门”云“春深泄气之候，必佐益气之属”。于此足见叶氏对运气的注重。在临证辨治中，叶天士认为考虑“运气”对人体的影响，注意“运气”的临床运用，即所谓“顺天之气”而治，是可以取得事半功倍的效果的。

叶天士由于诊务繁忙，没有时间著书，基本上都是由门人或后人收集而成，但被华岫云收录于《临证指南医案》中的《幼科要略》却并非如此。王士雄（1808—1868）认为《幼科要略》是叶天士手著亲定的一部幼儿温病书，其在《温热经纬》中还收录《叶香岩三时伏气外感篇》。在这部叶天士亲著的《幼科要略》中有大量关于四时五行的论述，如“春应温而反大寒，夏应热而反大凉，秋应凉而反大热，冬应寒而反大温，皆不正之气也”“痧痘时疠，经分四气”“水生木而入肝，木生火而入心，火生土而入脾，土生金而入肺”，等等。也有关于五运六气与温病瘟疫发源的论述，如“痧本六气客邪，风寒暑湿，必从火化，痧即外发，世人皆云邪透，孰谓出没之际，升必有降，胜必有复……”“愚（叶天士）谓，近世布痘，每盛于君相风木燥金司令，盖非火不发也。火郁发之，升阳散火是矣，……用凉血解毒汤。又名四圣饮。”这些论述都说明叶天士继承古圣先贤的医算逻辑，不过遗憾的是他没有明确地提出古中医医算的系统化观点，这一点与同时代的马印麟相比，实在是略有逊色。但其后的吴鞠通在医算方面浓墨重彩的描述确实为中医学术史增色不少，但更可惜的是现代中医史学界对于医算这一部分却选择性扮盲，实际上是因为不懂，这一点才是真正的可叹。

叶天士运用五运六气的一个典型案例：“某（妪），今年风木司天，春夏阳升之候，兼因平昔怒劳忧思，以致五志气火交并于上，肝胆内风鼓动盘旋，上盛则下虚，故足膝无力，肝木内风壮火，乘袭胃土，胃主肌肉，脉络应肢，绕出环口，故唇舌麻木，肢节如萎，固为中厥之萌。观河间内火召风之论，都以苦降辛泄，少佐微酸，最合经旨。折其上腾之威，使清空诸窍毋使浊痰壮火蒙蔽，乃暂药权衡也。”本案中，叶氏认为，患者的发病与五运六气有关。当年的主气是厥阴风木司天，恰逢春夏之交，木盛火旺之候；患者平素情志不遂，易怒伤肝，忧思伤脾，致木郁土虚，肝胆内风鼓动；加之禀受厥阴风木及春夏阳升二气，导致木（肝）旺反克土（胃），而胃主肌肉，胃经环口唇，走四肢，故出现“唇舌麻木”“肢节如萎”的症状，为“中厥”的先兆证候。通过对以上病因病机的辨析，叶氏采用急则治标的方法，用辛泄苦降之法解燃眉之急。可见，叶天士在临证中是将五运六气学说作为分析病情和拟方用药的一种辨证思路，足见其对五运六气理论的重视。

又如：“卢嗔怒动阳，恰值春木司升，厥阴内风乘阳明脉络之虚上凌咽喉，环绕耳后清空之地。升腾太过，脂液无以营养四末，而指节为之麻木，是皆痱中根萌，所谓下虚上实，多致巅顶之疾……肝为刚脏，非柔润不能调和也（阳升热蒸液亏）。”“周大寒土旺节候，中年劳倦，阳气不藏，内风动越，令人麻痹，肉惕心悸，汗泄烦躁，乃里虚欲暴中之象。议用封固护阳为主，无暇论及痰饮他歧（阳虚卫疏）。”在卢案中，叶氏认为患者平素易怒，怒伤肝木，久之耗液伤津，煽动内风，为内因。适逢春木升发之季，巳亥厥阴肝木主气司令，为外因。内外因交互为患，内风借春木升发袭阳明脉络，走窜四肢而出现指节麻木，由于肝阳上升太过，多致巅顶之疾，才会出现中风偏瘫证候。根据五行阴阳理论，肝属木，为刚脏，春季肝木司令，故拟柔肝滋阴养血之法治疗该证。周例中，患者因长期劳倦过度，耗伤阳气，难以御寒，此为内因，恰逢大寒土旺的气候，大寒伤阳，土旺制水，此为外因。叶氏认为本病内虚外寒，大寒伤卫阳，土旺无水滋养肝木，致使内风动越，故出现麻痹、肉惕、心悸、汗出、烦躁等欲暴中的证候，病因病机明确，故拟以封固护阳的治法。从上两案中可见，叶氏临证精细入微，兼顾四气，时时不忘四时五行、五运六气变化的致病因素，从四气（即春温、夏热、秋凉、冬寒）入手，结合患者五脏之虚实，审证求因，病因病机分析透彻，丝丝入扣，再根据身体状况与节气变化拟定相应治法。

叶氏治疗内伤杂症注重与脏腑相关，在《临证指南医案》一书中，多处涉及肝（胆）脾（胃）同病和土木同调法，其中单列了一篇《木乘土》，以集中体现其肝脾同调、土木同治法的学术思想。《临证指南医案》中肝胃相关理论被叶天士运用到大多数疾病的辨治中，是叶天士辨证思路中的重要模式。叶氏在《指南》卷四“呕吐门”中云：“五行之生克，木动则必犯土”，故“肝风内扰，阳明最当其冲犯，……务以填实肠胃空隙，庶几内风可息”（卷一“肝风门”），治以“养胃阴以杜阳逆”。卷三“木乘土门”中又云“肝木肆横，胃土必伤，医治既僻，津血必枯”“肝为起病之源，胃为传病之所”“首宜理阳明以制厥阴，勿多歧也”“治肝不应，当取阳明，益阳明胃土，独当木火之侵侮，所以制其冲逆之威也，是病原治法大略”，于此足见叶氏治肝时对脾胃调理的重视。而在治脾胃时，卷三“木乘土门”中云“古人培土，必先制木”，又云“凡醒胃必先制肝”，是又知叶氏治脾胃时必调肝也。方如安胃丸、椒梅汤之类。此外尚需考虑年龄等因素，“病在肝，但高年非伐肝平肝为事，议通补阳明”。脾胃得以健运，则木无可乘之机；肝体肝用得以正常发挥，则无克脾犯胃之虑。

叶氏临证辨治，非常注重病人的体质。对于一些重病、久病及疑难杂病等，甚至不治其病，而是直接从调理病人体质入手，纠正病人的病理体质，而达到治愈疾病的目的。《灵枢》中有“阴阳二十五人”篇论人之体质，在“通天”篇中又谓当“视人五态乃治之”。由此可见“体质为先”原则对于临证辨治的重要意义。《指南》卷一“肝风门”中云：“色苍形瘦，木火体质”，卷四“呕吐门”中云：“凡论病，先论体质、形色、脉象，以病乃外加于身也。”卷六“泄泻门”云“肌肉丰盛，是水土禀质”。卷十“幼科要略门”云“诊之大法，先明体质强弱，肌色苍嫩”。是谓凡临证辨治，当以体质为先也。其实叶天士所谓的“体质论”，不如“气质论”来得更直接，实质上就是中医所说的先天禀赋。

我在《古中医医算·伤寒方术》中专辟了一篇“气质论”章节，六十甲子的年月日时四维时空就是人出生时期的七曜九星的天象印记，四维的时空格局共129600种定局，年月日有21600种定局，年月有360种定局，年有60种定局。这些还没有算上三元九运、大司天的时空结构。大道至繁至简至中，至繁则129600种定局，至简则阴阳五行，至中则六十甲子气质定局。出生格局为命宫如车，流年为大运似路，公路的宽窄弯直平否等是固定的，相同的车、不同的路，是奥迪、奔驰、宝马、卡宴，还是夏利、日韩系车，质量如何，性能如何，舒适如何，品相如何，格局如何，只有开着看了。 T8l9msetTxHbAC7djJEuxfTF7qXys1B6FG+i2TyPxA/E0Ww/qPuVYbt7cfIw6qGH