第三节
局部望诊

局部望诊又称分部望诊。局部望诊是在全身望诊的基础上，根据病情和诊断的需要，对患者的某些局部进行深入、细致地观察，以测知病情的一种诊察方法。中医学认为，人体是一个有机整体，全身机体通过经络与局部器官在生理上有着密切联系，故在病理变化时全身的病变可反映于相应的局部，局部的病变也可影响于全身。观察局部的异常变化，既可诊断局部相应具体疾病，也有助于了解整体的病变。

局部望诊的内容，包括望头面、五官、颈项、躯体、四肢、二阴及皮肤等。

一、望头面

头为精明之府，是元神所居之处，内藏脑髓，髓为肾精所化；头为诸阳之会，手足三阳经及督脉皆上行于头，足厥阴肝经和任脉亦上达于头，故脏腑精气皆上荣于头；面为心之华，脏腑精气上荣于面；肾之华在发，发为血之余。望头面主要观察头部的形态、囟门，以及头发和面部的状况。

（一） 望头部

1.头形 头形异常常见于婴幼儿，当头形大小与发育不相应时为病态。头形的大小可以通过头围来衡量，测量时用卷尺从双眉上方，通过枕骨粗隆绕头1 周。一般新生儿头围约34cm，6 个月时约42cm，1 周岁时约45cm，2 周岁时约 47cm，3 周岁时约48.5cm，15 周岁以后接近成人。头围是测量脑和颅骨的重要指标，也可用来判断婴儿的某些脑部疾病。

（1） 头大　头颅增大，颅缝开裂，颜面较小，智力低下者，多因先天不足、肾精亏损、水液停聚于脑所致（图1-11）。

（2） 头小　头颅狭小，头顶尖圆，颅缝早合，智力低下者，多因肾精不足、颅骨发育不良所致（图1-12）。

（3） 方颅　前额左右突出，头顶平坦，颅呈方形，多因肾精不足或脾胃虚弱、颅骨发育不良所致，多见于佝偻病患儿（图1-13）。

2.囟门 囟门是婴幼儿颅骨接合处尚未完全闭合所形成的骨间隙，有前囟、后囟之分（图1- 14）。后囟呈三角形，在出生后2～4 个月内闭合；前囟位于顶骨与额骨之间，呈菱形，在出生后12 ～18 个月内闭合，是临床观察的主要部位之一。

（1） 囟填　即囟门凸起（图1-15），多属实证，多因热邪炽盛，或颅内水液停聚，或脑髓有病所致。小儿哭泣时囟门可暂时稍微凸起，安静后即恢复正常。

（2） 囟陷　即囟门凹陷（图1-16），多属虚证，多因吐泻伤津，气血不足和先天肾精亏虚，脑髓失充所致。但6 个月以内的婴儿囟门微陷属正常。

（3） 解颅　即囟门迟闭，骨缝不合，是先天肾精不足，或后天脾胃虚弱，发育不良的表现，多见于佝偻病患儿，常兼有“五迟”（ 立迟、行迟、发迟、齿迟、语迟）、“五软”（头项软、口软、手软、足软、肌肉软） 等表现。

3.头发 发为血之余、肾之华，头发的生长与肾气和精血的盛衰关系密切，望发可以诊察肾气的强弱和精血的盛衰。不同民族（种族） 发色不同，正常黄种人发黑稠密润泽，是肾气充盛、精血充足的表现。

（1） 色泽　发黄干枯，稀疏易落，多属精血不足，可见于大病后或慢性虚损患者。小儿头发稀疏黄软，生长迟缓，多因先天不足、肾精亏损所致。青壮年白发，俗称“少白头”，若伴有耳鸣、腰酸等症者，属肾虚；伴有失眠健忘等症者，为劳神伤血所致；也见于先天禀赋所致者。小儿发结如穗，枯黄无泽，兼面黄肌瘦，常见于疳积。

（2） 脱发　头发突然呈片状脱发，显露圆形或椭圆形光亮头皮，称为斑秃（ 图1 -17），多为血虚受风，或长期精神紧张等内耗精血，发失所养导致；发稀而细易脱，质脆易断者，多因肾虚、精血不足所致；青壮年头发稀疏易落，若兼眩晕、健忘、腰膝酸软者，为肾虚；若兼头皮发痒、多屑、多脂者，为血热化燥所致。

（二） 望面部

面部，是指包括额部在内的颜面部。望面部应从色泽、形态入手。面部色泽在望色一节中已讲，此处重点观察颜面的形态异常。

1.面肿 面部浮肿，皮色不变，多见于水肿病 （ 图1 - 18）。颜面红肿，色如涂丹，焮热疼痛，为抱头火丹，多由风热火毒上攻所致。头肿大如斗，面目肿盛，目不能开，为“大头瘟”，为天行时疫、毒火上攻所致。

2.腮肿 一侧或两侧腮部以耳垂为中心肿起，边缘不清，按之有柔韧感及压痛者，为痄腮，因外感温毒之邪所致，多见于儿童（图1-19）。若颐颔部肿胀疼痛，张口受限，伴有寒热者，为发颐，多发生于热病后期，因阳明热毒上攻所致。

3.面脱 面削颧耸又称面脱，表现为面部肌肉消瘦，两颧高耸，眼窝、颊部凹陷，多因气血虚衰，脏腑精气耗竭所致，常见于慢性病的危重阶段。

4.口眼斜 口目歪斜而不能闭合，又称“面瘫”“僻”（图1-20）。若单见口眼斜，患侧面肌弛缓，肌肤不仁，额纹消失，鼻唇沟变浅，目不能合，口不能闭，不能皱眉鼓腮，口角下垂偏向健侧，名口僻，为风邪中络所致。若口眼斜兼半身不遂者，见于中风病，多为肝阳化风、风痰阻闭经络所致。

5.特殊面容 惊恐貌，指面部呈现惊悚恐惧的表现，多见于小儿惊风、狂犬病和瘿病。苦笑貌，指面部呈现无可奈何的苦笑样表现，多因面部肌肉痉挛所致，为破伤风的特殊征象。狮面，是麻风病的特殊征象，表现为面部因为肌肉出现斑块、结节、浸润性隆起而凸凹不平，犹如狮子面容，常伴见鼻骨塌陷，眉毛、头发脱落。

二、望五官

眼、耳、口、鼻、舌五官，分别与五脏相关联。《灵枢·五阅五使》说：“鼻者肺之官也，目者肝之官也，口唇者脾之官也，舌者心之官也，耳者肾之官也。”观察五官的神、色、形、态变化，可以了解相关脏腑的常与变。其中，望舌将另立专节论述，本处主要介绍目、耳、鼻、口唇、齿龈及咽喉等望诊内容。

（一） 望目

目为肝之窍、心之使，五脏六腑之精气皆上注于目，因而目与五脏六腑皆有密切联系。古人将目的不同部位分属于五脏。《灵枢·大惑论》曰：“精之窠为眼，骨之精为瞳子，筋之精为黑眼，血之精为络，其窠气之精为白眼，肌肉之精为约束。”后世医家据此而归纳为“五轮学说”，即瞳仁属肾，称为水轮，黑睛属肝，称为风轮，两眦血络属心，称为血轮，白睛属肺，称为气轮，眼睑属脾，称为肉轮（图1-21），并且认为观察五轮的形色变化，可以诊察相应脏腑的病变。望目不仅在望神中有重要意义，而且可以测知五脏的变化，甚至对某些疾病的诊断有重要临床意义。《重订通俗伤寒论·伤寒诊法》说：“凡病至危，必察两目，视其目色，以知病之存亡也，故观目为诊法之首要。”

目神在望神中已作介绍，本处重点介绍观察目色、目形和目态的异常改变。

1.目色 正常人眼睑内及两眦红润，白睛色白，黑睛褐色或棕色，角膜无色透明。异常改变有目赤、白睛发黄、目眦淡白、目胞色黑晦暗和黑睛灰白混浊。

（1） 目赤　目赤若伴见肿痛，多属实热证。如全目赤肿，为肝经风热上攻；两眦赤痛，为心火上炎；白睛发红，为肺火；睑缘赤烂，为脾经湿热。

（2） 白睛发黄　为黄疸的主要标志，多因湿热内壅或寒湿内困，肝胆疏泄失常，胆汁外溢所致。

（3） 目眦淡白　属血虚、失血，是血少不能上荣于目所致。

（4） 目胞色黑晦暗　多属肾虚；目眶周围色黑，多因肾虚水泛，或寒湿下注所致；目眶色黑，伴肌肤甲错，多为瘀血内阻所致；睡眠欠佳也可见目眶发黑。

（5） 黑睛灰白混浊　为目翳，属外障眼疾。若黑睛深层呈圆盘状翳障，妨碍视力，为混睛障，多因邪毒侵袭，或肝胆实火上攻，或湿热熏蒸，或阴虚火旺等所致，常见于眼外伤及某些全身疾病；若小儿疳积日久也可见目生翳障，表现为目干夜盲，黑睛生翳糜烂，甚则溃破穿孔等。 2.目形

（1） 胞睑肿胀　目胞浮肿，皮色不变或较光亮，是水肿病初起之征（图1-22）。胞睑红肿，若眼睑边缘起节肿，状若麦粒，红肿痒痛，易成脓溃破者，为针眼；若整个胞睑漫肿，红如涂丹，热如火灼，化脓溃破者，为眼丹。二者皆为风热毒邪相搏客于胞睑，或脾胃蕴积热毒，上攻于目，以致局部气血瘀滞。

（2） 眼窝凹陷　如吐泻之后，多因吐泻伤津所致；若见于久病、重病患者，为脏腑精气衰竭，病属难治。

（3） 眼球凸出　眼凸而喘，属肺胀，多因痰浊阻肺，肺气不宣，呼吸不利所致；眼凸颈肿，为瘿病，因肝郁化火、痰气壅结所致（图1-23）。

3.目态 正常人瞳孔圆形，双侧等大，直径为3～4mm，对光反应灵敏，眼球运动随意灵活。其异常改变主要有瞳孔缩小、瞳孔散大、瞪目直视、目睛上视、目睛侧视、嗜睡露睛和胞睑下垂。

（1） 瞳孔缩小　多因肝胆火炽，或劳损肝肾，虚火上扰所致，也可见于中毒（如吗啡、川乌、草乌、毒蕈、有机磷农药中毒等）。

（2） 瞳孔散大　多属肾精耗竭，见于危重患者，是濒死前的征象之一，也见于肝胆风火上扰的绿风内障、中毒 （ 如杏仁、麻黄、曼陀罗中毒） 及某些西药（ 如阿托品）所致的药物性瞳孔散大等。

（3） 瞪目直视　双目固定前视，若伴神昏，为脏腑精气衰竭，或痰热内闭证。

（4） 目睛上视　指患者两目上视，眼球不能转动，也称戴眼反折，多属肝风内动之征，常伴神昏、抽搐等症，属病重（ 图1 -24）。

（5） 目睛侧视　称横目斜视，多见于外伤或先天所致（图1-25）。

（6） 嗜睡露睛　是指患者入睡后胞睑未闭合而睛珠外露，多因脾虚清阳不升，或津液大伤，胞睑失养，启闭失常所致，多见于脾胃虚衰或吐泻伤津的患儿。此外，睡时露睛也可见于正常人，俗称“羊眼”。

（7） 胞睑下垂　又称睑废，是指上睑下垂，难以抬举（图1-26），分先天与后天两类。其中双眼上睑下垂者，多为先天禀赋不足、脾肾亏虚，睑肌失养所致；单眼上睑下垂者，多因脾气虚衰，脉络失养，肌肉松弛所致，也可见于外伤。

（二） 望耳

耳为肾之窍，手足少阳经脉布于耳，手足太阳经和足阳明经也分布于耳或耳周围。《灵枢·邪气脏腑病形》说：“十二经脉，三百六十五络……其别气走于耳而为听。”因此，耳为“宗脉之所聚”。此外，在耳郭上有全身脏器和肢体的反应点。所以，耳与全身均有联系，而尤与肾、胆的关系最为密切，望耳可以察知肾、胆和全身的病变。耳部望诊，主要是观察耳郭色泽、形态及耳道的变化。

1.耳的色泽 正常人表现为耳郭色泽红润，是气血充足的表现。耳郭焦黑干枯，多属肾精亏虚；耳郭淡白，多属气血亏虚；耳轮红肿，多属肝胆湿热或热毒上攻；耳轮青黑，多见于阴寒内盛或有剧痛的患者；小儿耳背有红络，耳根发凉，多为麻疹先兆。

2.耳的形态 耳郭外形厚而大，属形盛，为肾气充足。耳郭肿大，伴见色红，为邪气实，多属少阳相火上攻；耳郭瘦小而薄，属先天亏损，肾气不足；耳郭瘦削而干焦，为正气虚，多为肾精耗竭或肾阴不足；耳郭萎缩，为肾气竭绝；耳轮肌肤甲错，多属久病血瘀。

3.耳道变化 耳道内流出脓液，其色或黄或青，其质或稠或稀，称为脓耳。耳内流脓有虚实之别，涉及肝、胆、肾三经。实证多因风热上扰或肝胆湿热所致；虚证多因肾阴虚损，虚火上炎所致。耳道局部红肿疼痛，凸起如椒目状，为耳疖，多因邪热搏结耳窍所致。

（三） 望鼻

鼻居面部中央，为肺窍，亦为脾所主，与足阳明胃经亦有联系。望鼻可诊肺、脾、胃等脏腑的病变。鼻部望诊应注意观察色泽、形态及鼻道内变化。

1.鼻的色泽 健康人鼻色红黄隐隐，明润含蓄，是胃气充足的表现。鼻端微黄明润，见于新病，为胃气未伤，属病势较轻；见于久病，为胃气来复，属病势向愈。鼻端晦暗枯槁，为胃气已衰，属病重。鼻端色白，多为气血亏虚；色赤多为肺脾蕴热；色青多为阴寒腹痛；色黄多为湿热。

2.鼻的形态

（1） 鼻头肿胀　若属红肿或生疮，并感疼痛，属邪热盛，常见于胃热或血热。若鼻及鼻周围皮色暗红或血络扩张，伴丘疹、脓疱或鼻赘，称为酒渣鼻，多因肺胃蕴热、血瘀成渣所致。

（2） 鼻柱溃陷　多见于梅毒患者；鼻柱塌陷，兼眉毛脱落，为麻风恶候。

（3） 鼻翼扇动　鼻孔两翼因呼吸急促而扇动的症状，也称为鼻扇，多属肺热，或见于哮病，是肺气不宣，呼吸困难的表现；若重病中出现鼻孔扇张，喘而额汗如油，是肺气衰竭之危候。

3.鼻道变化

（1） 鼻流浊涕　若伴见恶寒发热，咽痛等，多属风热表证；若常流浊涕，量多不止，其气腥臭，常伴头痛、鼻塞、嗅觉减退，为鼻渊，多因外感风热，或胆经蕴热上攻于鼻所致。

（2） 鼻腔出血　鼻腔出血称为鼻衄。外感引起者，多见于风热壅肺；实证出血量多，色深红质稠者，多因肝火犯肺，或胃火炽盛，火热上炎，灼伤阳络，迫血外溢所致；虚证出血色淡红而质稀，多因脾不统血，血不循经而外溢所致。个别妇女鼻衄随月经周期而作，称为“倒经”，多因肝郁化火犯肺，或阴虚肺热所致。

（3） 鼻内赘生物　鼻腔内长有状若葡萄或榴子，光滑柔软，带蒂可活动，而无痛感的肉状物，为鼻痔（鼻息肉）。若其撑塞鼻孔，则致气息难通，多因湿热邪毒壅结鼻窍所致。

（四） 望口与唇

口为饮食通道，脏腑要冲，脾开窍于口，其华在唇，手足阳明经环绕口唇，故望口与唇的异常变化，可以诊察脾与胃的病变。望口与唇注意观察形色、润燥及动态的变化。

1.口唇的色泽 唇部色诊与望面色基本相同，但因唇黏膜薄而透明，故其色泽变化比面色更为明显，易于观察。正常人唇色红润，是胃气充足，气血调匀的表现。唇色淡白多属血虚或失血；唇色深红多属热盛；深红干燥，属热盛伤津；唇色青紫多属阳气虚衰，血行瘀滞；唇色青黑因寒凝血瘀，或痛极血络郁阻所致；口唇呈樱桃红色，多见于煤气中毒。

2.口唇的外形 口唇干裂为津液损伤，多因燥热伤津或阴虚液亏所致；口角流涎不收若见于小儿，称为滞颐，多属脾虚湿盛，成人见之多为中风口不收；口唇糜烂多因脾胃积热或湿热蕴脾所致；唇内溃烂，其色淡红，为虚火上炎。

唇边生疮，红肿疼痛，为心脾积热；口腔内膜上出现黄白色如豆大、表浅的小溃疡点，周围红晕，局部灼痛者，为口疮，多因心脾积热，或由阴虚火旺所致；若小儿口腔、舌上满布片状白屑，状如鹅口者，为鹅口疮，又称“雪口”，多因感受邪毒，心脾积热，上熏口舌所致，也可因肾阴亏损，虚火上炎而为；若小儿口腔颊黏膜近臼齿处出现微小灰白色斑点，周围绕以红晕，为麻疹黏膜斑，为麻疹将出之兆。

3.口唇的动态 正常人口唇可随意开合，动作协调。《望诊遵经》将口唇的异常动态归纳为“口形六态”。

（1） 口张　口开而不闭，属虚证；若状如鱼口，张口气出，但出不入，则为肺气将绝之候。

（2） 口噤　口闭难开，牙关紧闭，属实证。口噤不语，兼四肢抽搐，多为痉病或惊风；兼半身不遂，则为中风入脏之重证。

（3） 口撮　上下口唇紧聚，为邪正交争所致。兼见角弓反张，多为破伤风患者；新生儿撮口不能吮乳，多为脐风。

（4） 口僻　口角向一侧斜，见于风邪中络，或风中脏腑之患者。

（5） 口振　战栗鼓颔，口唇振摇，常见于疟疾初起。

（6） 口动　口频繁开合，不能自禁，是胃气虚弱之象；若口角掣动不止，为动风之象。

（五） 望齿与龈

齿为骨之余，骨为肾所主；龈护于齿，为手足阳明经分布之处，故望齿与龈可诊察肾与胃肠的病变，以及津液的盈亏。温病学派对验齿十分重视，在阳明热盛和热伤肾阴的情况下，观察齿与龈的润燥情况，可以了解胃津、肾液的存亡。

1.齿的变化

（1） 牙齿形色　正常人牙齿洁白润泽而坚固，是肾气充足、津液未伤的表现。若牙齿干燥，为胃阴已伤；牙齿光燥如石，为阳明热甚，津液大伤；牙齿燥如枯骨，多为肾阴枯竭，精不上荣所致，可见于温热病的晚期，属病重；久病牙齿枯黄脱落，为骨绝，属病重。

（2） 牙齿动态　牙关紧急，多属风痰阻络或热极动风；咬牙 齿，多为热盛动风，或见于痉病；睡中 齿，多因胃热或虫积所致，亦可见于正常人。

2.龈的变化

（1） 牙龈色泽　正常人牙龈淡红而润泽，是胃气充足，气血调匀的表现。牙龈淡白，多因血虚或失血，龈络失养所致；牙龈红肿疼痛，多因胃火亢盛，火热循经上熏牙龈所致。

（2） 牙龈形态　龈肉萎缩，牙根暴露，牙齿松动，常有渗血和脓液，称为牙宣，多因肾虚或胃阴不足，虚火燔灼，龈肉失养所致。牙龈溃烂，流腐臭血水，牙齿脱落，口气腐臭者，称为牙疳，多平素胃腑积热，复感风热或疫疠之邪，邪毒上攻牙龈所致。

（3） 齿衄　牙缝出血，称为齿衄，多因胃肠实热所致，也可因胃、肾阴虚，虚火上炎，脉络受损，或脾不统血所致。

（六） 望咽喉

咽喉是经脉循行交会之处，又是呼吸、饮食之门户，与五脏六腑关系密切，构成了咽喉与脏腑在生理功能和病理变化上的相互影响，五脏六腑病变可反映于咽喉，但肺、胃、肾的病变更为突出，也更具诊断意义。望咽喉主要观察咽喉的红肿疼痛、溃烂和伪膜等情况。

检查咽喉时，让患者头略后仰，口张大并发“啊”声，医生用压舌板在舌体前2 / 3与后1 / 3 交界处迅速下压，此时软腭上抬，即可进行观察。健康人咽喉色淡红润泽，不痛不肿，呼吸通畅，发音正常，食物下咽顺利无阻。

1.咽喉色泽

（1） 新病咽部深红，肿痛较甚，多属实热证，因风热邪毒或肺胃热毒壅盛所致。

（2） 久病咽部嫩红，肿痛不甚，多属阴虚证，因肾阴亏虚，虚火上炎所致。

（3） 若咽部淡红漫肿，疼痛轻微，多因痰湿凝聚所致。

（4） 咽喉部一侧或两侧喉核红肿凸起，形如乳头，或如蚕蛾，表面或有黄白色脓样分泌物，咽痛不适者，为乳蛾（图1 -27），又名喉蛾。其因风热外侵，邪客肺卫，或肺胃热盛，壅滞喉核，或肺肾阴虚，虚火上炎，气血瘀滞所致。

（5） 咽喉部红肿高凸，疼痛剧烈，吞咽、语言困难，身发寒热者，为喉痈，多因脏腑蕴热，复感外邪，热毒客于咽喉所致。

2.咽喉形态 新病咽部溃烂，分散表浅，周围色红，为肺胃之热轻浅；若溃烂成片或洼陷，周围红肿，为肺胃火毒壅盛，蒸灼肌膜而致；咽部溃腐浅表分散，反复发作，周围淡红，多属虚火上炎；若成片洼陷，周围淡白或苍白，久不愈者，多为气血不足、肾阳亏损，邪毒内陷所致。

咽部溃烂，表面覆盖一层黄白或灰白色膜，称为伪膜。若伪膜松厚易拭去者为病轻，为肺胃热浊之邪上壅于咽所致。若伪膜坚韧不易拭去，强剥出血，或剥后复生，伴犬吠样咳嗽、喘鸣者，为病重，此为“白喉”，因外感时行疫邪，疫毒内盛，或热毒伤阴所致。

三、望颈项

颈项是连接头部和躯干的部分，其前部为颈，后部为项，合称颈项。颈项内有呼吸气道与饮食路径，又是经脉上达头面必经之处。颈项经脉阻滞，可引起全身的病变；而脏腑气血失调，亦可在颈项部反映出来。

正常人的颈项直立，两侧对称，气管居中；矮胖者略粗短，瘦高者略细长；男性喉结突出，女性喉结不显；颈侧动脉搏动在安静时不易见到；颈项转侧俯仰自如。望颈项主要观察其外形和动态等变化。

（一） 颈项外形

1.瘿瘤 颈前结喉处，单侧或双侧有肿块突起，或大或小，可随吞咽上下移动，称为瘿瘤（图1-28），多因肝郁气结，痰凝血瘀，或因水土失调，痰气凝结所致。

2.瘰疬 颈侧颌下有肿块如豆，累累如串珠，称为瘰疬（ 图1 - 29），多由肺肾阴虚，虚火灼液，结成痰核，或因外感风热时毒，气血壅滞于颈部所致。

（二） 颈项动态

1.项强 项强是指项部筋脉肌肉拘紧或强硬，俯仰转动不利，伴头痛、恶寒、脉浮，多为风寒侵袭太阳经脉，经气不利所致；伴高热神昏，甚则抽搐，多属热极生风；睡醒后突觉项强不便，为“落枕”，多因睡姿不当或风寒客于经络，或颈部肌肉劳损所致。

2.项软 项软是指颈项软弱，抬头无力。小儿项软（“五软”之一），多因先天不足，肾精亏损，或后天失养，发育不良，可见于佝偻病患儿；久病、重病颈项软弱，头垂不抬，眼窝深陷，多为脏腑精气衰竭之象，属病危。

3.颈脉异常 安静状态时出现颈侧人迎脉搏动明显，可见于肝阳上亢或血虚重证的患者。颈部脉管明显胀大，平卧时更甚，多见于心血瘀阻、肺气壅滞及心肾阳衰，水气凌心的患者。

四、望躯体

（一） 望胸胁

胸属上焦，内藏心、肺等重要脏器，为宗气所聚，是经脉、血管循行布达之处。胸廓前有乳房，属胃经，乳头属肝经。胁肋是肝胆经脉循行之处。望胸胁可以诊察心、肺的病变，宗气的盛衰，以及肝胆、乳房等的疾患。

1.胸廓的外形变化 正常人的胸廓呈扁圆柱形，两侧对称，左右径大于前后径（比例约为1.5 ∶1），小儿和老人则左右径略大于前后径或相等，两侧锁骨上下窝亦对称。常见的胸廓变形有以下几种。

（1） 扁平胸　胸廓前后径较常人明显缩小（小于左右径的一半），呈扁平形，多见于肺肾阴虚、气阴两虚的患者（图1-30）。

（2） 桶状胸　胸廓较前后径较常人增大（前后径与左右径几乎相等），呈圆桶状，多为素有伏饮积痰，壅滞肺气，或久病伤及肾气，肾不纳气，日久胸廓变形所致，见于久病咳喘之患者（图1-31）。

（3） 鸡胸　胸骨下部明显向前突出，形似鸡之胸廓畸形，因先天禀赋不足，肾精亏虚，或后天失养，脾胃虚弱，骨骼失于充养所致，常见于小儿佝偻病。

（4） 漏斗胸　胸骨下段及与其相连的两侧肋软骨向内凹陷，形成漏斗状，伴颈前伸、曲肩、上腹凸出（图1-32），多因先天发育不良所致。

（5） 肋如串珠　肋骨与肋软骨连接处变厚增大，状如串珠，多见于佝偻病患儿，因肾精不足，或后天失养，发育不良所致。

（6） 胸不对称　一侧胸廓塌陷，肋间变窄，肩部下垂，脊骨常向对侧凸出者，多见于肺痿、肺部手术后等患者；若一侧胸廓膨隆，肋间饱满，按之软，咳则引痛，气管向健侧移位，多见于悬饮或气胸患者。

（7） 乳痈　妇女哺乳期乳房局部红肿热痛，乳汁不畅，甚则破溃流脓，身发寒热，多因肝气郁结、胃热壅滞，或外感邪毒所致。

2.呼吸 正常人呼吸均匀，节律整齐，每分钟16～18 次，胸廓起伏左右对称。女性以胸式呼吸为主，男性和儿童以腹式呼吸为主。

若胸式呼吸增强，腹式呼吸减弱，为腹部有病，可见于鼓胀、腹腔积液或肿块；胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强，为胸部有病，可见于肺痨、悬饮、胸部外伤等。两侧胸部呼吸不对称，可见于悬饮、肺痿、肿瘤等。

吸气时间延长，多因吸气困难所致，常见于痰饮停肺、急喉风、白喉重症等；呼气时间延长，多因呼气困难所致，可见于哮喘、肺胀等。

（二） 望腹部

腹部是指躯干正面剑突以下至耻骨以上的部位，属中下焦，内藏肝、胆、脾、胃、大肠、小肠、膀胱、胞宫等脏腑。因此，望腹部可以诊察内在脏腑的病变和气血的盛衰。腹部望诊主要观察其形态变化。

正常人腹部对称、平坦（仰卧时腹壁平于胸骨至耻骨中点连线，即胸耻连线，或稍凹陷。（见图1-33①），直立时腹部可稍隆起，约与胸平齐，老人和小儿腹略呈圆形。脐腹过度膨隆或凹陷均为异常。

1.腹部膨隆 仰卧时前腹壁明显高于胸耻连线（图1-33②）。若腹部胀大，伴周身俱肿者，为水肿病，因肺、脾、肾三脏功能失调，水湿内停所致；若仅见腹部肿大，四肢消瘦者，为鼓胀（图1-34），多因肝气或脾虚，以致气滞水停血瘀。

腹部皮肤青筋暴露常与腹部膨隆同时出现，可因肝郁气滞，脾失健运，气滞湿阻，或脾肾阳虚，水湿内停等导致气血运行不畅，脉络瘀阻所致，可见于鼓胀重证。

2.腹部凹陷 仰卧时前腹壁明显低于胸耻连线（图1-33③）。腹部凹陷如舟状，肌肉松弛失去弹性，伴形体消瘦。可见于久病脾胃气虚，机体失养，或新病吐泻太过，津液大伤的患者。若腹皮甲错，深凹着脊，称为“肉消着骨”，为脏腑精气耗竭，属病危。

（三） 望腰背部

背为胸中之府，为心、肺之外围，与胸内脏器（ 心、肺） 密切相关。腰为身体运动的枢纽，为肾之府。因此，望腰背部的异常表现，可以诊察相关脏腑经络的病变。望腰背时应注意观察脊柱及腰背部的形态变化。

正常人腰背部两侧对称，俯仰转侧自如，直立时脊柱居中，颈、腰段稍向前弯曲，胸、骶段稍向后弯曲，但无左右侧弯。

1.外形

（1） 脊柱后凸　脊骨过度后弯，以致背高如龟，称为“龟背”，俗称“驼背”。若见于小儿，或始于小儿时期，多因先天不足，肾精亏虚，或后天失养，骨髓失充，督脉虚损，脊柱弯曲变形所致。若见于成年后，多为脊椎疾患。若久病见后背弯曲，两肩下垂，称为“背曲肩随”，为脏腑精气虚衰之象。

（2） 脊柱侧弯　脊柱的某一段持久地偏离身体正中线，使脊柱形成侧向弧形或“S”形，多因小儿发育期坐姿不良所致，亦可见于先天禀赋不足、肾精亏虚，发育不良的患儿或一侧胸部疾患者。

（3） 脊疳　背部肌肉消瘦，脊骨凸出如锯齿状，为脏腑精气极度亏损之象。

（4） 腰部拘急　腰部疼痛，活动受限，转侧不利，多因寒湿侵袭、经气受阻、跌仆闪挫、血脉瘀滞所致。

2.动态 正常人腰背部俯仰转侧自如，常见异常表现除了角弓反张以外，尚有腰部拘急，即腰部拘急疼痛，活动受限，多因寒湿内侵，脉络拘急，或跌仆闪挫，局部气滞血瘀所致。

五、望四肢

两上肢和两下肢总称为四肢。上肢包括的肩、臂、肘、腕、掌、指；下肢包括髀、股、膝、胫、踝、跗、趾。四肢是由筋、骨、血、脉、肌肉、皮毛组成。因心主四肢血脉，肺主四肢皮毛，脾主四肢肌肉，肝主四肢之筋，肾主四肢之骨，故五脏均与四肢有关，而脾与四肢的关系尤为密切。手足是人体十二经脉必经之地，手指端和足趾端是人体阴阳经脉交会之处，手足部最能反映人体阴阳的协调与否。因此，望四肢可以诊察五脏和经脉的病变。望诊时应注意观察四肢、手足、掌腕、指趾的外形和动态变化。

（一） 外形

1.四肢肿胀 四肢浮肿发胀，表现为四肢同时肿胀，或肿胀偏于一侧，或仅见上肢或下肢，或见于单一肢体（图1-35）。若四肢关节肿胀，灼热疼痛者，多因湿热郁阻经络，气血运行不畅所致，常见于热痹；若足跗肿胀，或兼全身浮肿，多见于水肿；若下肢肿胀，皮肤粗厚如象皮者，多见于丝虫病。

2.膝部肿大 膝部红肿热痛，屈伸不利，多因风湿郁久化热所致，常见于热痹；膝部关节肿大疼痛，股胫肌肉消瘦，形如鹤膝，称为“鹤膝风”（图1-36），多因气血亏虚，寒湿久留，侵于下肢，流注关节所致；膝部紫暗，漫肿疼痛，为膝骨或关节受损，多因外伤所致。

3.下肢畸形 两下肢自然伸直或站立时，两足内踝并拢而两膝不能靠拢者，称为膝内翻，又称“O”形腿（图1-37）；两下肢自然伸直或站立时，当两膝相碰而两足内踝分离不能靠拢者，称为膝外翻，又称“X”形腿（图1- 38）。若踝关节呈固定型内收位，称为足内翻；呈固定外展位，称为足外翻（图1 - 39）。上述畸形皆因先天禀赋不足，肾气不充，或后天失养，脾胃虚弱，发育不良所致。

4.小腿青筋暴露 小腿青筋怒张隆起，形似蚯蚓，多因寒湿内侵、络脉血瘀所致，常见于长时间负重或站立者。

5.手指变形 手指关节呈梭状畸形，活动受限，称为梭状指（图1-40），多因风湿久蕴，痰瘀结聚所致；指趾末端增生、肥厚，呈杵状膨大，称为杵状指（图1 -41），亦称鼓槌指，常兼气喘唇暗，多因久病心肺气虚、血瘀痰阻所致。

（二） 动态

1.肢体痿废 指四肢痿软无力，缓纵不收，甚或肌肉萎缩，出现功能障碍或功能丧失，常见于痿病，多因脾胃不足、肝肾亏损，四肢筋肉失养所致。

2.半身不遂 一侧肢体麻木不仁，软弱无力，痿废不用的表现。若猝然昏仆，神识不清，伴半身不遂、口眼斜等，为中风入脏；若神志清楚，仅见半身不遂、口眼斜等，为风中经络，或中风后遗症。

四肢动态异常还可见手足颤动、蠕动、四肢抽搐、拘急等表现（参见望诊望姿态相关内容）。

六、望二阴

二阴指前阴和后阴，前阴为生殖和排尿器官，后阴指肛门，为排便之门户。前阴为肾所司，宗筋所聚，太阴、阳明经所会，阴户通于胞宫并与冲任二脉密切相关，肝经绕阴器，故前阴病变与肾、膀胱、肝关系密切。后阴亦为肾所司，又脾主运化，升提内脏，大肠主传导糟粕，故后阴病变与脾、胃、肠、肾关系密切。

（一） 望前阴

望男性前阴应注意观察阴茎、阴囊是否正常，注意观察有无硬结、肿胀、溃疡和其他异常的形色改变。对女性前阴的诊察要有明确的适应证，由妇科医生负责检查，男医生需在女护士陪同下进行。前阴常见的异常改变有外阴肿胀、收缩，阴部湿疹和阴挺。

1.外阴肿胀 、 收缩 男性阴囊肿大，多见于疝气（图1-42），因小肠坠入阴囊；或因内有瘀血、水液停积，或脉络迂曲，睾丸肿胀等引起。若阴囊红肿热痛，皮紧光亮，寒热交作，形如瓢状，称为囊痈，多为肝经湿热下注所致。阴囊收缩亦称囊缩，常因肝经受邪所致，或寒邪直中，或热邪内扰，若与舌卷并见，则病属危重。

2.阴部湿疹 男子阴囊，或女子大小阴唇起疹，瘙痒灼痛，湿润或有渗液，反复发作，易成慢性，又名湿疮，多因肝经湿热下注、风邪外袭所致；日久湿疮皮肤粗糙变厚，呈苔藓样变，则为阴虚血燥。

3.阴挺 妇女阴部有物下坠或挺出阴道口外，称阴挺（图1-43）。《景岳全书》云：“妇人阴中突出如菌如芝，或挺出数寸，谓之阴挺。”其多因气虚下陷，带脉失约，冲任虚损，或生育过多，或产后劳伤，损伤胞络及肾气，系胞无力而使胞宫下坠阴户之外所致。

（二） 望后阴

患者取侧卧位，望诊时应注意观察肛门周围有无脓肿、痔疮、裂口、瘘管外口、脱垂、息肉及肛周湿疹等。必要时，结合肛管直肠指诊及借助相关仪器进行检查。后阴常见异常改变有肛痈、痔疮、肛裂、肛瘘和脱肛。

1.肛痈 肛门周围局部红肿疼痛，状如桃李，破溃流脓者，为肛痈，以发病急骤、疼痛剧烈，伴高热、破溃后形成肛漏为特点，多因湿热下注，或外感邪毒阻于肛周所致。

2.痔疮 肛门内、外生有紫红色柔软肿块，突起如峙者，常伴便血、疼痛、脱出、便秘，或肛周潮湿、瘙痒等症状，为痔疮（图1-44）。其生于肛门齿状线以内者为内痔，生于肛门齿状线以外者为外痔，内外皆有者为混合痔，多因肠中湿热蕴结或血热肠燥，或久坐、负重、便秘等，使肛门部血脉瘀滞，热与血相搏，结滞不散而成。

3.肛裂 肛管的皮肤全层纵行裂开，并伴有多发性小溃疡，久不愈合，排便时疼痛流血者，为肛裂 （ 图1 - 45），多因热结肠燥或阴虚津亏，大便秘结，排便努责，使肛管皮肤裂伤，伤口染毒，逐渐形成慢性溃疡。

4.肛瘘 直肠或肛管与周围皮肤相通所形成的瘘管，成为肛瘘，也称为肛漏，以局部反复流脓、疼痛、瘙痒为特征，多因肛门周围痈肿余毒未尽、溃口不敛所致。

5.脱肛 直肠黏膜或直肠反复脱出肛门外，伴肛门松弛（图1-46），常因大便、咳嗽、用力而脱出。轻者便时脱出，便后缩回；重者脱出后不能自回，须用手慢慢还纳，多因脾虚中气下陷所致，常见于老人及产妇，也常见于久泻、久咳和习惯性便秘者。

七、望皮肤

皮肤为一身之表，内合于肺，卫气循行其间，有保护机体的作用，脏腑气血亦通过经络而外荣于皮肤。感受外邪，皮表首当其冲，脏腑气血的病变，亦可通过经络反映于肌表。因此，望皮肤可了解邪气的性质和气血津液的盛衰，测知内在脏腑的病变，判断疾病的轻重和预后。

望皮肤应注意观察皮肤的色泽、形态变化。正常人皮肤荣润有光泽，是精气旺盛，津液充沛的征象。皮肤常见的异常表现在皮肤色泽和形态发生变化。

（一） 皮肤色泽变化

皮肤色泽亦可见五色，与五色诊法基本相同，其常见而有特殊意义者，为发黄、发赤与发黑。

1.皮肤发赤 皮肤突然鲜红成片，色如涂丹，边缘清楚，灼热肿胀者，为“丹毒”，因发生部位不同，名称有别。发于头面者，名抱头火丹；发于小腿足部者，名流火；发于全身、游走不定者，名赤游丹。发于上部者多因风热化火所致，发于下部者多因湿热化火所致，亦有因外伤染毒而引起者。

2.皮肤发黄 面目、皮肤、爪甲俱黄者，为黄疸。其黄色鲜明如橘皮色者，属阳黄，因湿热蕴蒸所致；黄色晦暗如烟熏色者，属阴黄，因寒湿阻遏所致。

3.皮肤白斑 局部皮肤出现点、片状白色改变，大小不等，边界清楚，称为“白驳风”或“白癜风”，多因风湿侵袭、气血失和，血不荣肤所致。

4.皮肤发黑 皮肤色黑而晦暗，干枯不荣，多属劳伤肾精所致；全身皮肤发黑者，亦可见于肾阳虚衰患者。

（二） 皮肤形态变化

1.皮肤干枯 皮肤干枯无华，甚至皲裂、脱屑，多因阴津耗伤，营血亏虚，肌肤失养，或外邪侵袭，气血滞涩所致。

2.肌肤甲错 皮肤发生局限性或广泛性的干枯粗糙，状若鱼鳞，多因瘀血日久，肌肤失养所致。

3.肿胀 皮肤水肿有阳水与阴水之分。阳水以肿起较速，眼睑、颜面先肿，继则遍及全身为特征，多由外感风邪，肺失宣降所致；阴水以肿起较缓，下肢、腹部先肿，继则波及颜面为特征，多由脾肾阳衰，水湿泛溢所致。

4.斑疹 斑、疹均为全身性疾病表现于皮肤的症状，两者虽常常并称，但实质有别。

（1） 斑　斑是指皮肤出现的深红色或青紫色片状斑块，平铺于皮下，抚之不碍手，压之不褪色，可由外感温热邪毒，热毒窜络，内迫营血；或因脾虚血失统摄，阳衰寒凝气血；或因外伤等，使血不循经，外溢肌肤所致。其中，若因外感热病，热入营血，迫血外溢而发，表现为斑点成片，或红或紫，平铺皮下者，为阳斑（彩图1）；若因内伤气虚，气不摄血所致，表现为斑点大小不一，色淡红或紫暗，隐隐稀少，发无定处，但不见于面、背部，出没无常，称为阴斑。

（2） 疹　疹是指皮肤出现红色或紫红色、粟粒状疹点，高出皮肤，抚之碍手，压之褪色的表现，常见于麻疹、风疹、瘾疹等病，多因外感风热时邪或过敏，或热入营血所致。

麻疹：麻疹为小儿常见的一种急性发疹性传染病，多因感受时邪疫毒所致，表现为出疹前先有发热恶寒，咳嗽喷嚏，鼻流清涕，眼泪汪汪，耳根冰冷，或耳后有红丝出现，3 ～4 天疹点出现于皮肤，从头面到胸腹、四肢，色如桃红，形如麻粒，尖而稀疏，抚之触手，逐渐稠密，2 ～5 天出全，然后按出疹顺序逐渐回隐，留下棕褐斑状色素沉着，并有糠麸脱屑。根据麻疹的出疹次序，疹的疏密、色泽和兼症，可以判断病情的顺逆。

风疹：风疹是一种较轻的发疹性传染病（彩图2），以初起类似感冒，发热1 ～2 天后，皮肤出现淡红色斑丘疹，瘙痒不已，耳后及枕部臖核肿大为其特征。因皮疹细小如沙，故又称“风痧”，多因感受风热时邪，与气血相搏所致。

瘾疹：瘾疹是一种以皮肤丘疹为特征的疾患，表现为皮肤突然出现大小不等、形状不一、边界清楚的红色或苍白色丘疹，并表现出剧烈瘙痒，抓搔后增大、增多，发无定处，骤起骤退，退后不留痕迹，且具有反复发作的特点。其多因正气不足，卫外不固，外感风邪；或因饮食失节，肠胃积热，复感风邪；或因情志内伤，冲任不调，血虚生风；或对某些物质过敏所致。

无论斑或疹，在外感热病中见之，若色红身热，先见于胸腹，后延及四肢，斑疹发后热退神清者，是邪去正安，为顺；若布点稠密成团，色深红或紫暗，先见于四肢，后延及胸腹，斑疹现后仍壮热不退、神识不清者，是邪气内陷，为逆。

“斑”与“疹”的鉴别见表1-11。

5.水疱 水疱是指皮肤上出现成簇或散在性小水疱的表现，可有白 、水痘、热气疮、缠腰火丹、湿疹等。

（1） 白 暑湿、湿温患者皮肤出现的一种白色小疱疹，晶莹如粟，又称白疹，多因外感湿热之邪，郁于肌表，汗出不彻，蕴酿所致，乃湿温患者湿热之邪透泄外达之机。白 晶莹饱满、颗粒清楚者，称为晶 ，为津气尚充足，是顺证；白 色枯而白、干瘪无浆者，称为枯 ，为津气已亏竭，是逆证。

（2） 水痘　为小儿常见的一种急性传染病，常先有发热恶寒，全身倦怠，头痛，继而皮肤出现粉红色斑丘疹，很快变成椭圆形的小水疱，其后结痂。其疱疹特点为，顶满无脐，晶莹明亮，浆液稀薄，皮薄易破，大小不等，分批出现，多因外感时邪、内蕴湿热所致。

（3） 热气疮　口唇、鼻孔周围、面颊及外阴等皮肤黏膜交界处，出现针头至绿豆大小簇集成群的水疱，灼热瘙痒，溃后结痂，多因外感风温热毒，阻于肺胃，湿热蕴蒸皮肤所致；或因肝经湿热下注，阻于阴部而成。

（4） 缠腰火丹　多见于一侧腰部或胸胁部，初起皮肤灼热刺痛，继之出现粟米至黄豆大小簇集成群的水疱（彩图3），排列如带状，局部刺痛，多因肝经湿热熏蒸所致。

（5） 湿疹　周身皮肤出现红斑，迅速形成丘疹、水疱，破后渗液，出现红色湿润之糜烂面（ 彩图4），多因禀赋不耐，饮食失节，湿热内蕴，复感风邪，内外两邪相搏，郁于肌肤所致。

6.疮疡 疮疡是指各种致病因素侵袭人体后引起的体表化脓性疾病，主要有痈、疽、疔、疖等。

（1） 痈　红肿高大，根盘紧束，焮热疼痛，具有未脓易消、已脓易溃、疮口易敛的特点，属阳证，多因湿热火毒蕴结，气血壅滞，热蒸肉腐成脓所致。

（2） 疽　发于皮肤肌肉间，初起局部有粟粒样脓头，焮热红肿胀痛，易向深部及周围扩散，脓头相继增多者，称为有头疽，多因外感热邪火毒、内有脏腑蕴毒，凝聚肌表，气血壅滞而成。漫肿无头，皮色不变，无热少痛，具有难消、难溃、难敛、溃后易伤筋骨的特点者，称为无头疽，属阴证，多因气血亏虚，寒痰凝滞所致。

（3） 疔　形小如粟，根深坚硬，状如钉丁，麻木疼痛，多发于颜面和手足等处，病情变化迅速，容易造成毒邪走散，多因竹木刺伤，或感受疫毒、疠毒、火毒等邪所致。

（4） 疖　形小而圆，根浅局限，红肿不甚，容易化脓，脓溃即愈，因外感火热毒邪，或湿热蕴结所致。

（5） 痤疮　以颜面、胸、背等处生丘疹如刺，可挤出白色碎米样粉汁者，又称“粉刺”“青春痘”及“暗疮”等（彩图5）。其多因肺经风热阻于肌肤所致；或因过食肥甘、油腻、辛辣食物，脾胃蕴热，湿热内生，熏蒸于面而成；或因青春之体，阳热较盛，劳汗当风，风寒之邪与阳热相搏，瘀阻肌肤所致。 nEqZBAn0Wp/nhbIcTDAPc/t+qgGdva2ak3pLIOxUhjexaUo9xX5uYcMUt6xawfbf