第二节
全身望诊

全身望诊，指医生对患者的神气、色泽、形体、姿态等进行整体观察的方法，又称整体望诊。通过观察整体神、色、形、态的表现，借以了解机体精气的盛衰、脏腑功能的强弱，作为辨别疾病性质、推断病情预后的依据。

一 、 望神

（一） 神的概念

神，是人体生命活动的总称，是对机体生命活动外在表现的高度概括。神的含义有广义和狭义之分。广义之神，即“神气”，指脏腑功能活动的外在表现；狭义之神，即“神志”，指人的精神、意识、思维活动。

望神，即是通过观察人体生命活动的整体表现来判断病情的方法，这里既包括对脏腑功能活动外征的观察，也包括对精神、意识、思维活动状态的审察，是对神气与神志的综合观察判断。

（二） 望神的原理及意义

1.望神的原理 神的产生首先依赖于脏腑精气，无论是先天之精还是后天之精，都是神赖以形成的物质基础，精能生神，神能御精。因为正是禀赋于父母的先天之精孕育了生命，也才产生了神，即《灵枢·本神》所言：“故生之来谓之精，两精相搏谓之神。”同时神又必须依赖后天之精滋养，只有不断地得到水谷精气的充养，才能维持健旺的神气状态。因此，《灵枢·平人绝谷》说：“神者，水谷之精气也。”

其次，由精所化生的气、血、津液等精微物质，均是养护神的物质基础，只有当气、血、津液充足，脏腑组织功能正常，人体才能表现出良好的神气状态，精能化气，气能生神，神能御气。正如《素问·六节藏象论》所说：“气和而生，津液相成，神乃自生。”《灵枢·营卫生会》亦云：“血者，神气也。”

再次，神作为机体生命活动的外在表现，不能离开人体而单独存在，神依附于形体而彰显于外，精足则形健，形健则神旺，故《素问·上古天真论》说“形与神俱”。神的产生与人体精气、脏腑功能及形体的关系十分密切，精气是神的物质基础，神是精气的外在表现；形为神之舍，有形才显神。

2.望神的意义 从人体神产生的原理可知，若体健神旺，则说明机体精气充足，津血调匀，抗病力强，即使有病也多属轻病，预后较好；若体弱神衰，则说明机体精气亏虚或津血损伤，抗病力弱，有病多重，预后较差。因此，通过观察神气的好坏，便可借以了解精、气血、津液的盛衰，推测脏腑组织功能的正常与否，进而判断病情的轻重和预后顺逆。正如《素问· 移精变气论》所说：“得神者昌，失神者亡。”

（三） 望神的重点

临证望神固然应从多方面进行观察，但重点需注意观察两目、面色、神情、体态的表现。

1.两目 《医原· 望病须察神气论》云：“人之神气，栖于二目。”说明两目最易传神。因为两目为五脏六腑精气汇聚之地，《灵枢·大惑论》云：“目者，心之使也。”亦云：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精。”目系通于脑，其活动直接受心神支配，《灵枢·大惑论》谓之“目者……神气之所生也”。因此，观察两目对于望神显得更为重要。一般而言，若双目炯炯，精彩内含，两眼运动灵活，为有神，说明脏腑精气充足；若目无光彩、晦暗，两眼运动呆滞，为无神，说明脏腑精气虚衰。

2.面色 人体面部皮肤的色泽，亦是神气外现的重要征象，因为心主藏神，其华在面，故面部皮肤的颜色及光泽的变化能较为准确地反映心神健旺与否。凡皮肤荣润、面有光泽为神气充盛之象；若皮肤枯槁、面色晦暗乃神气衰败之征。《医门法律·望色论》说：“色者，神之旗也，神旺则色旺，神衰则色衰，神藏则色藏，神露则色露。”

3.神情 所谓神情，是指精神、意识和面部表情的综合体现，是心神和脏腑精气盛衰的外在表现。心为五脏六腑之大主，心神乃人体生命活动的主宰，其功能是否正常，可通过神情变化反映于外。若神志清晰，思维有序，表情自然，表明心神健旺；反之，若神识不清，思维紊乱，表情淡漠，表明心神已衰。

4.体态 人体的形体动态，也是反映神之盛衰的主要标志之一，因为形体的强弱胖瘦、动态的自如与否均与脏腑精气的盛衰密切相关。凡形体丰满，动作敏捷，转摇自如者，多属精气充盛；若消瘦枯槁，动作迟缓，转侧艰难者，多属精气衰败。

（四） 望神的主要内容

临床上一般将神的表现概括为得神、少神、失神、假神和神乱五类，其中得神、少神、失神、假神是对机体总的神气旺衰表现的观察，作为判断病情轻重、预后的重要依据；神乱是观察患者精神、意识、行为等正常与否，主要见于癫、狂、痫等精神错乱的疾病。

1.得神

（1） 概念　得神，又称“有神”，是机体精气充足、神气健旺的表现。

（2） 临床表现　神志清楚，语言清晰；目光明亮，两眼灵动；面色红润，表情自然；肌肉不削，体态自如；动作灵活，反应灵敏；呼吸均匀。

（3） 临床意义　得神说明精气充盛，体健神旺，是健康的表现；若患病而有神，则表明脏腑功能不衰，正气未伤，病多轻浅，预后良好。

2.少神

（1） 概念　少神，又称“神气不足”，是精气不足、神气欠佳的表现。

（2） 临床表现　精神不振，嗜睡健忘；两眼乏神，双目少动；面色淡白少华；肌肉松弛，倦怠乏力，动作迟缓；气少懒言，食欲降低。

（3） 临床意义　少神多由正气不足、精气轻度损伤、脏腑功能减退所致，多见于轻病或疾病恢复期的患者；素体虚弱者，平时亦多出现少神。

3.失神

（1） 概念　失神，又称“无神”，是精亏神衰或邪盛扰神的表现。

（2） 临床表现　精神萎靡，语言失伦，或神志昏迷，循衣摸床，撮空理线，或猝倒神昏，两手握固，牙关紧急；目暗睛迷，瞳神呆滞，或目翻上视；面色晦暗无华，表情淡漠；肌肉瘦削，大肉已脱，动作失灵；呼吸异常，气息微弱。

（3） 临床意义　失神提示人体精气大伤，脏腑功能严重受损，机能衰竭，可见于慢性久病患者；或邪陷心包，内扰神明，或肝风夹痰，蒙蔽清窍，可见于急性患者。患者见失神，均属疾病的危重阶段，预后不良。

4.假神

（1） 概念　假神，是指久病、重病患者神气出现暂时“好转”的虚假表现，并非佳兆，常喻为“回光返照”“残灯复明”。

（2） 临床表现　假神见于危重患者，本已神识不清，却突然精神转佳，语言不休，想见亲人；本已目光晦暗，却突然目似有光而浮露；本已面色晦暗枯槁，却突然颧赤如妆，游移不定；本已久病卧床不起，却忽思下床活动；本不能食，而突然食欲增强。

（3） 临床意义　假神说明脏腑精气极度衰竭，阴不敛阳，虚阳无所依附而外越，以致暴露出一时“好转”的假象。因此，临床见到假神，提示正气将脱，阴阳即将离决，常为临终前的预兆。

得神、少神、失神、假神的鉴别见表1-1。

5.神乱 神乱是指神志意识错乱失常，主要表现为焦虑恐惧，淡漠痴呆，狂躁妄动，猝然昏仆等，多见于癫、狂、痫、脏躁等患者。

（1） 焦虑恐惧　常表现为焦虑不安，心悸不宁，或恐惧胆怯，不敢独处一室等。其多由心胆气虚、心神失养所致，可见于脏躁等。

（2） 淡漠痴呆　表现为神识痴呆，表情淡漠，喃喃自语，哭笑无常。其多因忧思郁结，或先天禀赋不足所致，病机为痰气郁结，蒙蔽心神，常见于癫病或痴呆等。

（3） 狂躁不安　表现为神志昏狂，呼号怒骂，打人毁物，不避亲疏，甚或登高而歌，弃衣而走，妄行不休，力逾常人。其病多属痰火扰心，常因暴怒化火，炼津为痰所致，常见于狂病等。

（4） 猝然昏仆　表现为猝然昏仆，不省人事，口吐涎沫，口出异声，四肢抽搐，醒后如常。其多与先天禀赋因素有关，多为肝风夹痰、蒙蔽清窍所致，常见于痫病。

癫病、狂病、痫病的鉴别见表1-2。

（五） 望神的方法和注意事项

临证望神，除了对各种神气的表现进行认真观察以外，还应注意以下事项。

1.以神会神 望神的方法概括而言称为“以神会神”，即《医原·望病须察神气论》所谓：“以我之神，会彼之神。”神作为人体生命活动综合的外在表现，往往是在患者有意无意之时流露最真，故临证察神，医生一定要平心静气、清心凝神，以医者之神会病者之神，在短暂的时间内观察把握患者的神情状况。因为若患者发现医生在注意自己时，往往会感觉拘谨，产生紧张，甚至掩饰其真实神情。同时医生若刻意长时间观察，也常常容易产生主观想法，以致影响对患者客观神态的观察。因此，临床望神要求医生首先做到神情专注，在刚接诊患者的短暂时间内，在患者尚未注意、毫不拘谨、无所掩饰的情况下，通过敏锐观察，注重诊察患者时的第一直觉印象，对患者神的旺衰和病情的轻重有一个估计，达到“一会即觉”的目的。

2.注意形色相参 、 综合分析 神为形之主，形为神之舍；色者，神之旗也，故临床望神还须做到神形相合、神色互参。一般而言，体健则神旺，体弱则神衰；神旺则色旺，神衰则色败。若当神形表现不一时，更应注意综合判断。例如，久病形羸色败，虽神志清醒，亦属失神；新病神昏，虽形体丰满，亦非佳兆。除此之外，言谈举止、声音气息、形体动态、舌象脉象等，无一不反映着神的变化。因此，临床察神，不能只采用望诊之法，还需结合其他诊法，对语言、呼吸、舌象、脉象等，进行全面观察，综合分析，故有“舌之有神”“声之有神”“脉贵有神”之说。

3.注意假神与病情好转的鉴别 假神见于垂危患者，其“好转”的特点是突然“好转”，局部“好转”现象与整体病情恶化不相符合，且为时短暂，病情恶化迅速。重病治疗后的好转多表现为逐渐好转，并与全身状况好转相一致，好转呈持续恢复。

4.注意神乱与失神不同 神乱与失神的患者都有神志异常的表现，但临床意义有所不同。失神所见神昏谵语、循衣摸床等精神失常的表现，一般出现于全身性疾病的危重阶段，是精气极度亏损、脏腑功能严重障碍的表现，提示人体机能衰竭，属病情重笃，预后不良。神乱之神志错乱的表现多反复发作，缓解时常无“神乱”现象，其病是由特殊的病因而导致发作，并有发作与缓解间作的发病规律，其各种神志失常的表现是由于发病阶段痰火扰心或痰蒙心神等所致，并不标志病情危重，发作时所表现的神乱症状仅作为疾病诊断的主要依据。

二、望色

望色，是观察人体皮肤颜色和光泽变化的诊病方法，又称“色诊”。颜色是指色调，中医学主要观察青、赤、黄、白、黑五色；光泽是指明亮度。除了皮肤色泽之外，望色还包括对体表黏膜、排出物等颜色的观察（分别在望皮肤、望排出物中介绍，本节重点讨论对面部皮肤色泽的观察）。

望色诊病的方法具有悠久的历史，两千多年前的《黄帝内经》就十分强调望色对于临床的重要性，指出诊病必当察色。《素问·阴阳应象大论》说：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”在内容上，《素问·五脏生成》具体描述了五脏常色、善色、恶色等表现，《灵枢·五色》对面部分候脏腑的方法进行了系统阐释。后世医家也普遍重视色诊在临床诊病中的运用，历代诸多医著对望色也论述甚多，使之得以逐步丰富完善。

（一） 望色的原理及意义

1.面部颜色为血气之外荣，根据面色变化可察气血的盈亏、运行，借以分辨疾病性质。

《灵枢·邪气脏腑病形》指出：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍。”说明面部色泽是由气血上荣于面而成。由于心主血脉，其华在面，手足三阳经皆上行于头面，特别是多气多血的足阳明胃经分布于面，故面部的血脉丰盛，脏腑气血充盈而为之所荣；同时面部皮肤色泽变化易于观察，凡脏腑的虚实、气血的盛衰及运行，皆可通过面部色泽的变化而反映于外，因而临床将面部作为望色的主要部位。中医学通常将面部的颜色变化划分为青、赤、黄、白、黑五种色调，借以反映气血的盛衰和运行情况，并在一定程度上反映疾病的不同性质和不同脏腑的病证。五脏之气外发，五脏之色可隐现于皮肤之中，当脏腑有病时，则可显露出相应的异常颜色。

2.面部光泽乃脏腑精气之外现，根据光泽有无可推测脏腑盛衰、预后顺逆。

《素问·脉要精微论》云：“夫精明五色者，气之华也。”说明人体的肤色随着精气的充养于外而有光泽，而精气是由脏腑的功能活动所产生，故皮肤的光泽是脏腑精气盛衰的表现。肤色的荣润或枯槁，可反映脏腑精气的盛衰，对判断病情的轻重和预后有重要的意义。凡面色荣润光泽者，为脏腑精气未衰，属无病或病轻；凡面色晦暗枯槁者，为脏腑精气已衰，属病重。《四诊抉微》说：“夫气由脏发，色随气华。”临床所见凡有色有气，表示脏腑精气内藏未衰；若有色无气，表示脏腑精气泄露衰败。气与色相比较，气的盛衰有无，对判断病情轻重和预后比色更为重要。五色之中，凡明润含蓄为气至，晦暗暴露为气不至。正如《望诊遵经》所说：“有气不患无色，有色不可无气也。”临床诊病时，只有将泽与色两者综合起来，才能做出正确的判断。

3.面部分属脏腑，根据面部不同部位的色泽、形态变化，用以作为判断相应脏腑病变的参考。

根据中医学的传统理论，面部的一定区域与某一脏腑存在一定的相关性，故而通过观察面部不同部位色泽的变化，可以诊察相应脏腑的病变，用以判断脏腑病位。面部分候脏腑的方法，按照《黄帝内经》的有关论述主要有两种：一种为《灵枢·五色》所提出，方法是对面部的不同部位进行命名，前额称为庭、颜，眉间称为阙，鼻称为明堂，颊侧称为蕃，耳门称为蔽，分别配属不同脏腑器官（对应关系见图1-1 和表1-3）。另一种由《素问·刺热》所提出，以面部分候五脏，其对应关系为额部候心，鼻部候脾，左颊候肝，右颊候肺，颏部候肾（对应关系见图1-2）。通常而言，《灵枢·五色》分候法多用于内伤杂病，《素问·刺热》分候法多用于外感热病。面部分候脏腑的方法，可作为临床诊病的参考，应用时不可拘泥刻板，应以观察患者面部整体色泽变化为主，分部诊察为辅。

（二） 常色

1.常色的特点 常色，是指人体健康时面部皮肤的色泽。我国正常人的常色特点是红黄隐隐，明润含蓄。红黄隐隐，即是面部红润之色隐现于皮肤之内，由内向外透发，是胃气充足、精气内含的表现，故《四诊抉微》说：“内含则气藏，外露则气泄。”明润含蓄，即面部皮肤光明润泽，神采内含，是有神气的表现，说明人体精气充盛、脏腑功能健旺，《望诊遵经》有云：“光明者，神气之著；润泽者，精血之充。”

2.常色的生理性差异 由于体质禀赋、季节、气候及环境等因素的影响，个体面色存在一定的差异，故常色又可分为主色和客色两种。

（1） 主色　个人生来所有、一生基本不变的肤色，称为主色，属个体素质。主色多由于区域、种族、禀赋等原因影响，导致个体肤色出现偏青、赤、黄、白、黑的差异，如因种族不同肤色有黄色、黑色等不同，或某些家族性肤色偏白、偏黑等。《医宗金鉴·四诊心法要诀》说：“五脏之色，随五形之人而见，百岁不变，故为主色也。”

（2） 客色　因季节、气候、昼夜等外界因素变动而发生相应变化的肤色，称为客色。例如，春季可面色稍青，夏季可面色稍赤，长夏可面色稍黄，秋季可面色稍白，冬季可面色稍黑。正如《医宗金鉴·四诊心法要诀》所说：“四时之色，随四时加临，推迁不常，故为客色也。”

（三） 病色

人体在疾病状态时面部显示的色泽，称为病色。凡面色晦暗枯槁，或暴露浮现，或某色独见，皆属病色。晦暗枯槁，即面部肤色暗而无光泽，是脏腑精气已衰，胃气不能上荣的表现；暴露浮现，即某种面色异常明显地显露于外，是病色外现或真脏色外露的表现，如肾病患者出现面黑暴露，枯槁无华，即为真脏色外露，或如假神之颧赤泛红如妆，为阳气浮越之兆；某色独见，即面色主要表现为青、赤、黄、白、黑之一色，可反映疾病寒热、虚实性质之别及不同脏腑的病变。

根据有无光泽，病色分为善色和恶色。诊察病色具体颜色变化，属于五色主病范畴。

1.病色的善恶

（1） 善色　凡五色光明润泽者为善色，亦称“气至”。《素问·五脏生成》形象地描述为青如翠羽、赤如鸡冠、黄如蟹腹、白如豕膏、黑如乌羽。善色说明病变尚轻，脏腑精气未衰，胃气尚能上荣于面，多见于新病、轻病，其病易治，预后较好。例如，黄疸患者面色黄而鲜明如橘皮色，即为善色。

（2） 恶色　凡五色晦暗枯槁者为恶色，亦称“气不至”。《素问·五脏生成》形象地描述为青如草兹、赤如衃血、黄如枳实、白如枯骨、黑如炲。恶色说明脏腑精气已衰，胃气不能上荣于面，多见于久病、重病，其病难治，预后不良。例如，鼓胀患者面色黄黑，晦暗枯槁，即为恶色。

《素问·脉要精微论》和《素问·五脏生成》中对面色的“平、病、善、恶”有较为详细的论述（表1-4）。

2.五色主病 根据患者面部青、赤、黄、白、黑五色变化，以诊察疾病的方法，称为五色主病，又称“五色诊”。关于五色主病在《黄帝内经》即有丰富记载，《灵枢·五色》云：“青为肝，赤为心，白为肺，黄为脾，黑为肾。”亦云：“青黑为痛，黄赤为热，白为寒。”说明五色变化不仅可以代表不同脏腑的疾病，而且可借以推断疾病性质的寒热、虚实。

（1） 青色　指面部出现淡青、青紫、青黑等颜色变化。春季面色稍青，属正常。

患者面色青主寒证、气滞、血瘀、疼痛、惊风。由于寒邪凝滞，或气滞血瘀，或因疼痛剧烈，或因筋脉拘急而惊风，致脉络阻滞、血行不畅，故见青色。

①面色淡青或青黑者，多属阴寒内盛，疼痛剧烈，可见于寒盛所致的骤起脘腹疼痛患者，如寒滞肝脉证等。

②突见面色青灰，口唇青紫，肢凉脉微，多属心阳不振、心脉闭阻之象，可见于胸痹、真心痛等患者。

③久病面色与口唇青紫者，多属心气、心阳虚衰，心血瘀阻；或肺气闭塞，呼吸不利。

④面色青黄（即面色青黄相兼，又称苍黄） 者，多属肝郁脾虚、血瘀水停，可见于鼓胀或癥积的患者。

⑤小儿眉间、鼻柱、唇周发青者，多属惊风或欲作惊风之象，可见于高热抽搐患儿。

⑥肝病面青暴露、晦暗枯槁，为肝真脏色见，病多危重。脾病见面青无华，多属难治。

（2） 赤色　指面部出现鲜红、嫩红、潮红等颜色变化。夏季面色稍赤，属正常。

患者面色红通常主热证，亦可见于真寒假热之戴阳证，多因热性炎上，热迫血行，致使面部脉络扩张充盈，血色上荣于面所致，故面色红赤。戴阳证则因阴不敛阳，格阳于外，虚阳上越，故面部亦见赤色，此属真寒假热之证。

①满面通红、面红目赤者，为实热证，因热性炎上，血行加速而充盈于面，可见于脏腑火热炽盛或外感邪热亢盛患者。

②午后两颧潮红者，为虚热证，因阴虚阳亢、虚火上炎所致，可见于肺痨病等患者。

③久病、重病患者面色苍白，却时而颧赤泛红如妆、游移不定，为戴阳证。是因久病虚衰，虚阳浮越所致，多见于久病脏腑精气衰竭患者，为病情危重征象。

④心病面赤暴露、晦暗枯槁，为心真脏色见，病多危重。肺病见面赤色，多属难治。

（3） 黄色　指面部出现淡黄、橘黄、暗黄等颜色变化。长夏面色稍黄，属正常。

患者面色黄主脾虚、湿证。患者面色发黄，多由脾虚失运，气血生化不足，无以上荣于面所致；或湿邪内蕴，脾失运化，以致脾土之色外现而见面黄。

①面色黄而枯槁无光，称为萎黄，多属脾胃气虚，气血不足。因脾胃虚衰，无以运化水谷精微，气血化生无源，机体失养所致，故面色淡黄枯槁无华。

②面色黄而虚浮者，称为黄胖，属脾虚湿蕴。因脾失健运，水湿内停，泛溢肌肤所致。

③面目一身俱黄者，称为黄疸。其中黄鲜明如橘皮色者，称为阳黄，多由湿热蕴结所致；黄而晦暗如烟熏者，称为阴黄，多因寒湿困阻而成。

④脾病面黄暴露、晦暗枯槁，为脾真脏色见，病多危重。肾病见面黄无华，多属难治。

（4） 白色　指面部出现淡白、苍白等颜色的变化。秋季面色稍白，属正常。

面色白主虚证、寒证、失血、夺气。虚证患者见面色白，是因气血亏虚，或失血、夺气，气血不能上荣于面所致。寒证患者见面色白，是因寒凝气收，脉络收缩，血行迟滞；或阳气虚弱，推动无力，以致血液运行于面减少，故亦见白色。

①面色淡白无华，唇、舌色淡者，多属气血不足，或见于失血患者。

②面色 白者，多属阳虚寒证；面色 白伴面目虚浮者，则多属阳虚水泛。

③面色苍白伴大出血者，为脱血；面色苍白伴四肢厥冷、冷汗淋漓等，多属阳气暴脱之亡阳证。

④肺病面白暴露、晦暗枯槁，为肺真脏色见，病多危重。肝病见面白无华，多属难治。

（5） 黑色　指面部见黧黑、紫黑、焦黑等颜色变化或面色晦暗而不清明。冬季面色稍黑，属正常。

面色黑通常主肾虚、寒证、痛证、水饮、血瘀。因肾属水，其色黑，故肾虚患者多面见黑色。肾阳虚衰，则阴寒内盛，或寒凝血行瘀阻，瘀阻不通则痛，或阳虚水饮内停，皆可导致脉络拘急，血行不畅，故寒证、痛证、瘀血、水饮患者皆可见面色黑。

①面色黧黑晦暗，多属肾阳亏虚，为阳虚火衰，失于温煦，浊阴上泛所致。

②面色黑而干焦，多属肾阴亏虚，为阴虚内热，虚火灼精所致。

③面色紫暗黧黑，伴肌肤甲错，多属瘀血，为瘀阻脉络，肌肤失养所致。

④眼眶周围发黑，多属肾虚水饮内停，或寒湿下注，见于妇科带下病。

⑤肾病面黑暴露、晦暗枯槁，为肾真脏色见，病多危重。心病见面黑无华，多属难治。

五色主病的鉴别见表1-5。

（四） 望色十法

望色十法，是根据面部皮肤色泽的浮、沉、清、浊、微、甚、散、抟、泽、夭十类变化，以分析病变性质、部位及其转归的方法。望色十法见于清代汪宏《望诊遵经》，其根据《灵枢·五色》中“五色各见其部，察其浮沉，以知浅深；察其泽夭，以观成败；察其散抟，以知远近；视色上下，以知病处”的论述，结合临床实践归纳总结而成。运用望色十法，可以动态地观察面色变化。

1.浮沉 浮，是面色浮显于皮肤之外，多主表证，因外邪袭表，正气抗邪于外，鼓动气血外达，故见面色浮露；沉，是面色沉隐于皮肤之内，多主里证，因病邪在里，邪正相争于里，气血内困，故见面色沉隐不显。面色由浮转沉，是邪气由表入里；由沉转浮，是病邪自里达表，即所谓“浮沉分表里”。

2.清浊 清，是面色清明，多主阳证，因清新明亮者属阳；浊，是面色浊暗，多主阴证，因秽浊晦暗者属阴。面色由清转浊，是病从阳转阴；由浊转清，是病由阴转阳，即所谓“清浊审阴阳”。

3.微甚 微，是面色浅淡，多主虚证，因正虚推动无力，气血无以充盈脉络，故面色浅淡；甚，是面色深浓，多主实证，因邪实阻滞，气血运行不畅，故见面色滞涩深浓。面色由微转甚，是病因虚而致实；由甚转微，是病由实而转虚，即所谓“微甚别虚实”。

4.散抟 散，是面色疏散，多主新病，或病邪将解，因病轻邪浅，气血运行调畅，故气色均匀疏散；抟，是面色壅滞聚结，多主久病，或病邪渐聚，因久病邪深，蕴结脏腑经络，气血运行受阻，故见面部颜色壅结抟聚于某些部位。面色由抟转散，是病虽久而邪将解；由散转抟，是病虽近而邪渐聚，即所谓“散抟辨新久”。

5.泽夭 泽，是面色润泽，主精气未衰，病轻易治，因病轻脏腑功能未衰，精气尚充，故面有光泽匀润，病多预后良好。夭，是面色枯槁，主精气已衰，病重难疗，因脏腑功能衰败，精亏气耗，不能荣润于面，故面无光泽枯槁，病多预后不良。面色由泽转夭，是病趋重危；由夭转泽，是病情好转，即所谓“泽夭测成败”。

（五） 望色的注意事项

1.注意非病理因素的影响 气候、昼夜、情绪、饮食等因素，均可在一定程度上影响人体气血运行而使面色发生某些变化，故临床望色时应注意排除这些非病理因素对面色的影响，以免造成误诊。

（1） 气候影响　如天热时面色可稍赤，因热则脉络扩张，气血易充盈于面；天寒时面色可稍白或稍青，因寒则脉络收缩，血行迟缓而运行于面减少。

（2） 昼夜影响　昼则卫气行于表，故面色更显光华；夜则卫气循于内，故面色略为沉暗。

（3） 情绪影响　如喜悦之时，神气外扬可致面色稍赤；抑郁之时，肝气不疏可致面色稍青；思虑之时，脾气结滞可致面色稍黄。

（4） 饮食影响　如饱食之后，胃气充盈，故面色稍红而光泽；过饥之时，胃气消减，故面色稍淡而少华；饮酒之后，脉络扩张，则易见面红目赤。

2.望色与舌 、 脉 、 症互参 临床望面色，常须结合患者的舌象、脉象、症状等表现，相互参照，综合分析判断，避免被假象所迷惑。通常情况下，疾病所表现的色、脉、症大多是一致的，如患者面见红赤，同时症见口干饮冷、尿黄、便秘等，舌象见舌红苔黄，脉亦数而有力，辨证当属实热证；而若患者虽面色红，但症见发热反欲近衣被、口干反欲热饮，舌见淡白胖嫩，脉浮大而数、按之空虚无根，则面红非真属热证，而是阴盛格阳的真寒假热证。因此，在诊病过程中，特别是在病情表现较复杂时，望色亦需要与舌、脉、症互参，方能做出准确诊断。

3.参考病与色的生克顺逆 前人根据五行理论，对病与色不相应时，提出按照五行生克关系以判断其顺逆，可作为临床诊病的参考。若病与色按五行所属相一致，属病与色相应，如脾病见黄色。若某脏为病反见他色，为病与色不相应，其中所见面色为相生之色，则属顺证；所见面色为相克之色，则属逆证。例如，脾病见面色赤，为顺证，其病较轻易治；脾病见面色青，为逆证，病多难治；以此类推（见表1-6）。但必须指出，实际应用时不可机械刻板，应当四诊合参，灵活运用。诚如《望诊遵经》所说：“倘色夭不泽，虽相生亦难调治；色泽不夭，虽相克亦可救疗。”

三、望形

望形，又称望形体，是通过观察患者形体的强弱、胖瘦、体型特点等来诊察病情的方法。人体的形体与内脏在生理功能和病理变化上都有着密切的关系，审察形体有助于疾病的诊断和治疗，为历代医家所重视。《素问·三部九候论》说：“必先度其形之肥瘦，以调其气之虚实。”

望形体的内容还包括对各种形体畸形的观察，其具体表现和临床意义详见局部望诊，这里不再赘述。

（一） 望形的原理及意义

1.望形的原理 皮、肉、脉、筋、骨，合称“五体”，是躯体身形的五种基本组织结构。五体与五脏有着密切的联系，肺合皮毛、脾合肌肉、心合血脉、肝合筋、肾合骨。五体依赖五脏精气的充养，五脏精气的盛衰和功能的强弱又可通过五体反映于外。《难经·十四难》中有五损之说：“一损损于皮毛，皮聚而毛落；二损损于血脉，血脉虚少，不能荣于五脏六腑；三损损于肌肉，肌肉消瘦，饮食不能为肌肤；四损损于筋，筋缓不能自收持；五损损于骨，骨痿不能起于床。”这体现了五体在疾病过程中由轻到重的病理变化，说明了五体的形态变化与脏腑的损伤程度有着密切的关系。

2.望形的意义 《素问· 经脉别论》说：“诊病之道，观人勇怯、骨肉、皮肤，能知其情，以为诊法也。”说明观察人的形体，在临床诊断中具有一定意义。形体的强弱与内脏功能的盛衰是统一的，一般脏腑内盛则形健体强，若脏腑内衰则形瘦体弱。因此，观察患者形体强弱胖瘦、体型特点的不同表现，可以了解内在脏腑的虚实、气血的盛衰、体质特征等。

五体的结构和形态表现，可直接反映相应脏腑功能的正常与否，故观察形体组织的状态，有助于对脏腑气血盛衰的判断。例如，肺主皮毛，皮肤荣润光泽是肺气充沛，营卫充盛的表现；皮肤干枯，腠理疏松，则属肺气亏虚，营卫不足。脾主肌肉，肌肉丰满坚实是脾胃之气旺盛，气血充足的表现；肌肉消瘦、无力，则属脾胃气虚，气血不足。心主血脉，面色荣润是心气充盛，气血调和的表现；面色枯槁则属心血不足。肝主筋，筋健运动灵活有力，是肝血充盛，血能荣筋的表现；若关节屈伸不利、运动不灵，则属肝血不足，筋失濡养。肾主骨，骨骼健壮是肾气充盛，髓能养骨的表现；骨骼细弱，或有畸形，则属肾气不足，发育不良。所以，观察患者的形体强弱、体质类型等有助于对疾病的诊断。

（二） 望形的内容

1.形体强弱 望形体强弱，主要是观察骨骼的大小、胸廓的宽窄、肌肉的丰瘦、皮肤的润枯等方面，将形体的外在表现与机体的功能状态、神的盛衰等结合起来，进行综合判断。

（1） 体强　表现为骨骼健壮、胸廓宽厚、肌肉丰实、皮肤润泽、筋强力壮等（图1-3）。因肺合皮毛，肺气充沛，营卫充盛，则皮肤润泽；脾主肌肉，脾胃之气健旺，气血生化充足，肢体得以濡养，则四肢坚实，肌肉丰厚；肾主骨，肾之精气充盛，则骨骼健壮。因此，体强是形气有余的表现，说明脏腑坚实，气血旺盛，体魄强壮，抗病力强；若患病则多病轻易治，病后恢复能力强，预后良好。

（2） 体弱　表现为骨骼细小、胸廓狭窄、肌肉消瘦、皮肤干枯、筋弱无力等（图1- 4）。肺气亏虚，营卫不足，肌肤失于濡养，故皮肤干枯；脾胃虚弱，气血生化无源，肢体失养，故肌肉瘦削、四肢萎软；肾精亏虚，髓不养骨，故骨骼发育不良、脆弱畸形。因此，体弱是形气不足的表现，说明脏腑脆弱，气血不足，体质虚弱，抗病力低，通常易于患病，病后恢复能力差，预后较差。

体质强弱比较见表1-7。

2.形体胖瘦 正常人胖瘦适中，各部组织匀称，但因年龄、体质等因素的影响，也可出现形体偏胖或偏瘦的差异，若形胖而能食，肌肉坚实，属形气有余，亦为正常的表现；若素体偏瘦，而无病痛，也并非病态。但过于肥胖或过于消瘦，并伴有相应的不适表现，则属病理状态。肉盛而骨小为肥胖，肉削而骨耸为消瘦。

观察形体胖瘦时，应注意与精神状态结合，尤其注重将形与气两者综合起来加以判断。《四诊抉微》说：“凡人之大体为形，形之所充者气。形胜气者夭，气胜形者寿。”即是说形体之中乃精气所充，若形体虽胖盛而少气乏力者，为精气不足，抗病力弱，故主夭；若形体虽瘦而精神健旺者，为精力充沛，抗病力强，故主寿。由此可见，形与气两者相比较，气的强弱尤具重要意义。

（1） 肥胖　其体形特征是“肉盛于骨”，脂肪偏多，多集中于肩颈、背部、腹部等，表现为头圆，颈短粗，肩宽平，胸厚圆，大腹便便等（ 图1 - 5）。肥胖多因嗜食肥甘，喜静少动，脾失健运，痰湿脂膏积聚所致，故《格致余论》谓“肥人湿多”。

形体肥胖之人，常伴畏寒喜温、神疲乏力等，为阳虚气弱，痰湿内生，故有“胖人多阳虚”之说；若形胖食少，为形盛气虚，多属脾虚有痰；若形体肥胖，兼头晕、胸闷、肢体麻木等，多易患胸痹、中风等病。

（2） 消瘦　其体形特征是肌肉消瘦，严重者形瘦骨立，大肉尽脱，毛发枯槁，称为形脱（图1-6）。形瘦之人常表现为头颈细长，肩狭窄，胸狭平坦，腹部瘦瘪，体形瘦长。形瘦之人，多气火有余，故《格致余论》谓“瘦人多火”。

若形瘦食多，为胃火亢盛；形瘦食少，伴面色萎黄，是中气虚弱，多因脾胃虚弱，气血亏虚，或病气消耗等所致；若形体消瘦，伴颧红、五心烦热、潮热、盗汗等，为阴虚火旺，易患痨嗽等病，亦有“瘦人多阴虚”之说；若久病卧床不起，骨瘦如柴者，所谓“大骨枯槁，大肉陷下”，多见于久病重病患者，提示脏腑精气衰竭。

形体胖瘦比较见表1-8。

3.体质类型 体质是人的个体在先天禀赋与后天环境等因素影响下，在生长发育过程中逐渐形成的形体结构、机能方面的个体差异性。体质类型对人的生理、病理产生着相对持久而稳定的影响，不同体质的人得病后的转归也有不同。形体与体质常常具有一定的联系，往往代表阴阳气血等的禀赋特点，在一定程度上反映了疾病的易感受性。中医体质学说具有丰富的内容，早在《黄帝内经》中就有关于体形分类和体质与疾病关系的论述，包括“五形人”“五态人”“阴阳二十五人”等有代表性的分类法。体质类型是根据不同的体型结构来划分的，一般可以分为阴脏人、阳脏人和平脏人（又称阴阳和平人） 三种。

（1） 阴脏人　体形表现为偏于矮胖，头圆颈短，肩、胸宽厚，身体姿势多后仰，平时喜热恶凉。其体质特点多阳虚阴盛，由于阳气较弱而阴气偏旺，患病后易从阴化寒，多寒湿痰浊内停。《医法心传》云：“阴脏者阳必虚，则阳虚者多寒故也。”亦云：“阴脏所感之病，阴者居多。”

（2） 阳脏人　体形表现为偏于瘦长，头长颈细，肩窄胸平，身体姿势多前屈，平时喜凉恶热。其体质特点多阴虚阳盛，由于阴气较亏而阳气偏旺，患病后易于从阳化热，导致伤阴伤津。《医法心传》云：“阳脏者阴必虚，阴虚者多火。”亦云：“阳脏所感之病，阳者居多。”

阴脏人与阳脏人比较见表1-9。

（3） 平脏人　体型无明显偏盛偏衰，介于阴脏人和阳脏人两者之间。其体质特点是阴阳平衡，气血调匀，在平时无寒热喜恶之偏，是多数人的体质类型。《医法心传》说：“平脏之人，或寒饮或热食，俱不妨事。即大便一日一度，不坚不溏。若患病，若系热者不宜过凉，系寒者不宜过热。至用补剂，亦当阴阳平补。”

四、望态

望态，又称望姿态，是观察患者的动静姿态和肢体异常动作以诊察病情的方法。

（一） 望态的原理及意义

1.望姿态的原理 人的动静姿态与阴阳气血的消长关系密切，正常人体运动自如，动作协调，体态自然，是气血阴阳调畅的表现。人体的动静姿态、体位的改变，之所以能够反映机体的内在病理变化，是因为中医学认为“阳主动，阴主静”，阳盛则好动不安，阴盛则喜静少动。同时，人体的动作、运动状态也是脏腑精气盛衰、机能正常与否的反映，脏腑机能健旺，则动作灵活，轻劲有力；脏腑机能不足，则动作呆钝，迟缓无力。而且人体的运动机能与某些脏腑的功能更是有一定的特殊相关性。《素问·六节藏象论》云：“肝者，罢极之本。”因肝主筋，若肝血充盈，筋膜得养，则关节屈伸自如，肢体运动灵活。《素问·灵兰秘典论》云：“肾者，作强之官，伎巧出焉。”因肾主骨生髓，若肾精充盛，骨髓得充，则人体活动轻劲有力。

2.望态的意义 《望诊遵经》说：“善诊者，观动静之常，以审动静之变，合乎望闻问切，辨其寒热虚实。”这就说明，观察患者的动静姿态和体位动作，可以判断邪正盛衰关系、分辨疾病的寒热虚实等，有助于疾病的诊断。因此，凡阳、热、实证病理状态下，机体功能亢奋，则患者多烦躁多动；凡阴、寒、虚证病理状态下，机体功能衰减，则患者多倦怠懒动。同时，肢体的特定动态还与某些脏腑功能密切相关，比如，肝血不足，筋失所养，则可出现手足震颤、屈伸不利等，故《素问· 至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝。”因此，观察患者肢体的某些异常动作，可借以推断脏腑功能的正常与否。

（二） 望态的内容

《望诊遵经》中将人体常见姿态表现归纳为八个方面，用以指导临床诊断辨证，其云：“体态异焉，总而言之，其要有八：曰动、曰静、曰强、曰弱、曰俯、曰仰、曰屈、曰伸，八法交参，则虽行住坐卧之际，作止语默之间，不外乎此。”即是说一般而论，观察坐、卧、行、立姿势的临床意义是：多动者、强硬拘挛者、仰面者、伸展者（图1 - 7），多属阳证、热证、实证；喜静者、软弱弛缓者、伏俯者、蜷屈者（ 图1 -8），多属阴证、寒证、虚证。

人的姿态各有不同，临床望姿态，主要观察患者的动静姿态、异常动作、衰惫姿态等几方面。

1.动静姿态 疾病状态下，常表现出肢体动静失调，或不能运动，或处于强迫体位、护持患处等特殊姿态。

（1） 坐姿　坐而仰首，多属肺实气逆，见于哮病、肺胀所致的痰饮停肺、肺气壅滞等病证；坐而喜俯，少气懒言，多属肺虚少气。但坐不得卧，卧则气逆咳喘，《金匮要略》称为“咳逆倚息”，多为肺气壅滞、痰饮内停，或心阳不足，水气凌心，可见于肺胀患者。坐卧不宁是烦躁之征，或腹满胀痛之故；坐时常以手抱头，头倾不能昂，凝神熟视，为精神衰败。

（2） 卧姿　卧时常喜向内，喜静懒动，身重不能转侧，多属阴证、寒证、虚证；卧时常喜向外，身轻自能转侧，躁动不安，多属阳证、热证、实证。仰卧伸足，掀去衣被，多属实热证；蜷卧缩足，喜加衣被者，多属虚寒证。但卧不能坐，坐则头晕目眩，不耐久坐，多为肝阳上亢、肝阳化风，可见于眩晕患者，或气血俱虚、夺气脱血患者。

（3） 立行　行走站立不稳，如坐舟车，不能自持，常并见眩晕，多属肝风内动或气血亏虚；行走时身体震动不定，是肝风内动，或筋骨虚损。坐立之时常以两手扪心，闭目蹙额，多见于心虚怔忡。

（4） 手护患处　以手托腮，多是牙疼；以手护心，多为脘腹痛或胸痹心痛；若以两手护腹，俯身前倾者，多为腹痛之征；以手护腰，行走不便，多为腰腿病痛。此即所谓“护处必痛”。

2.异常动态 风主动，善行而数变，风气通于肝，形体的异常动作，常与风和肝有关。不同的疾病可导致患者出现某些特殊的动态，故观察患者肢体的异常动作有助于疾病的诊断。

（1） 颤动　患者睑、面、唇、指、趾不自主震颤抖动或振摇不定的表现，多由筋脉失养所致。若见于外感热病，为动风先兆；若见于内伤虚证，为血虚阴亏，经脉失养，虚风内动。

（2） 战栗　全身自觉寒冷，身体不自主颤抖不定的表现，可见于疟疾，亦可见于外感邪正剧争，欲作战汗之时。

（3） 手足蠕动　手足指（ 趾） 时时掣动，动作迟缓无力，如虫蠕之状，多为脾胃气虚，筋脉失养；或阴虚不能濡养筋脉，虚风内动所致。

（4） 手足拘急　手足筋肉拘急挛缩，屈伸不利的表现（图1-9），如在手可表现为腕部屈曲，手指强直，拇指内收贴近掌心与小指相对；在足可表现为踝关节后弯，足趾挺直而倾向足心，多因寒邪凝滞，筋脉挛缩所致；或气血亏虚，筋脉失养而成。

（5） 四肢抽搐　四肢筋脉抽缩牵动，屈伸间作，舒缩交替的表现，多因肝风内动，筋脉拘急所致，可见于惊风、痫病患者。

（6） 角弓反张　患者颈项强直，脊背后弯，反折如张弓的表现（图1-10），为肝风内动之象，多见于热极生风之惊风，因高热燔灼肝筋、筋脉拘急所致；也可见于破伤风、狂犬病、马钱子中毒等患者。

（7） 循衣摸床、撮空理线　患者神志不清，两手不自主抚摸衣被、床沿，或伸手向空扰动，手指时分时合如理线状的表现，皆为失神之象，见于危重患者。

异常动态之间的比较见表1-10。

3.衰惫姿态 《素问·脉要精微论》中有关于“五府”衰惫的论述。其曰：“夫五脏者，身之强也。头者，精明之府，头倾视深，精神将夺矣；背者，胸中之府，背曲肩随，府将坏矣；腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣；膝者，筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣；骨者，髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣。”这是对衰惫姿态的典型概括。脏腑精气充足和功能正常，是机体活动自如的根本保证；脏腑精气虚衰和功能低下时，必然影响机体出现相应的衰惫姿态。

（1） 头倾视深　指患者头部低垂，无力抬起，两目深陷，瞳神呆滞的表现，是精气衰败，神明将惫之象。头为髓海所聚，元神之府，心主藏神，故头倾视深是心神衰惫之征。

（2） 背曲肩随　指患者背部弯曲，两肩下垂的表现，是心肺宗气将衰惫之象。因胸中为心肺之所居，心肺精气衰败，胸背失养，故背不能直而肩下垂。

（3） 腰部转摇不能　指患者腰部酸软疼痛，难以转动自如的表现，是肾中精气将衰的现象。因为腰为肾之府，肾精衰惫，腰府失养，故腰酸而转动困难。

（4） 膝屈伸不能，行则偻附　指患者两膝屈伸不利，行则俯身扶物的表现，是筋将衰惫之象。因为膝乃筋腱会聚之处，肝主筋，若肝之精血不足，筋失所养，则关节屈伸不利，行走不便，故两膝屈伸不利，运动障碍，为肝脏虚衰之征。

（5） 不能久立，行则振掉　指患者不能长久站立，行则震颤，摇晃不稳的表现，是骨将衰惫之象。因为肾主骨生髓，骨髓充盛，方能行立自如，故不耐立行，也是肾精衰惫之征。

五府的衰惫姿态皆是脏腑精气虚衰的表现，多属病情较重，预后不良。因此，观察这些衰惫姿态，可以了解脏腑的病变程度和预测疾病的转归。 m5+dXZImbqHvrmWjsxfltbissnYLkLo9PywBSokTAA4N8ux4ElbhSvxaCHCaA9FJ