内治法是中医妇科的主要治疗方法,包括调理脏腑、调理气血、调理冲任和周期疗法。
补肾法是妇科疾病最重要的治法。最常用的方法包括滋养肾阴、温补肾阳和补益肾气。脏腑中肾藏精,而有天癸;肾精化肾气,而有肾阴肾阳;肾主冲任、肾气通于胞,而有任脉通畅、太冲脉盛、胞宫完实,月事以时下。
1.滋养肾阴 适用于因肾精不足、真阴亏损所导致的以阴亏精少、阴血匮乏及阴虚阳亢等为特征的妇科诸疾。常用药如熟地黄、黄精、墨旱莲、女贞子、龟甲胶、阿胶、紫河车、枸杞子等;常用方如六味地黄丸、左归丸、河车大造丸、大补阴丸等。阴虚阳亢诸候,治宜大补真阴。临床上,宜于滋阴之中加入镇摄潜阳之品,如龙骨、牡蛎、珍珠母之类。
2.温补肾阳 适用于因肾阳不足、命门火衰所导致的以阴寒弥漫、元阳不振为特征的妇科诸疾。常用药如附子、肉桂、巴戟天、紫石英、淫羊藿、仙茅、补骨脂、菟丝子、益智仁、蛇床子、覆盆子等;常用方如右归丸、温中汤等。
3.补益肾气 适用于因肾气不充、肾气亏损所导致的天癸迟迟不能成熟而泌至或过早衰竭,冲任、胞宫发育延迟或功能过早减退。常用药如枸杞子、熟地黄、当归、制何首乌、桑椹、菟丝子、续断、桑寄生、金樱子、莲子肉、芡实之类,并加入人参、黄芪等药,使阳生阴长,肾气自旺;常用方如肾气丸、寿胎丸、归肾丸、固阴煎等。
肾阴阳两虚,治宜阴阳并补,常用方如龟鹿二仙膏、肾气丸等。
滋肾补肾法是治疗妇科疾病的一种重要治法,临证时除正确选用滋肾药或温肾药外,还须注意调节肾阴阳的平衡。《景岳全书·新方八略》云:“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷;善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳生而泉源不竭。”近代妇科领域的大量研究,揭示了补肾中药对下丘脑—垂体—卵巢性腺功能有调节作用,并对神经—内分泌—免疫网络有重要影响,这正是补肾中药在调经、种子、安胎等妇科疾病中的药效学基础。
疏肝养肝是治疗妇科疾病的重要方法之一。临床上分为疏肝解郁和养血柔肝等法。肝藏血主疏泄,肝司血海,故有月经月月如期。
1.疏肝解郁 适用于肝气郁结、疏泄失常,而影响冲任气血失调。治宜疏肝解郁,理气调经。常用药如柴胡、香附、枳壳、佛手、路路通、郁金、川楝子、香附、青皮、橘叶、白芍等;常用方如柴胡疏肝散、四逆散、越鞠丸等。凡肝郁气盛克脾土者,宜在疏肝基础上佐以健脾之品,常用方如逍遥散等。肝郁化火,治宜清肝凉血泻火,常用药如龙胆草、川楝子、牡丹皮、山栀子、桑叶等;常用方如丹栀逍遥散、清肝引经汤、龙胆泻肝汤等。
2.养血柔肝 适用于肝血虚,营阴不足。治宜滋阴补血,养肝调经。常用药如女贞子、熟地黄、白芍、桑椹子、枸杞子、墨旱莲、制何首乌、当归、桑寄生、沙参、玉竹等;常用方有杞菊地黄丸、一贯煎、一阴煎等。肝阴不足而致肝阳上亢者,应于育阴之中加入潜阳之品,常用方如三甲复脉汤、大定风珠、小定风珠等。阴虚火旺而致肝风内动者,宜兼镇痉息风,常用药如钩藤、地龙、草决明等;常用方如羚角钩藤汤、镇肝息风汤等。
补肾法与养肝法往往同用。肝肾同源,肝主疏泄,肾司闭藏,一开一阖,一泄一藏,相互协调,以维持月经及妊娠的定期藏泄。且肝肾为冲任之本,冲为血海,与肝经关系密切;任主胞胎,与肾经直接有关,故临床上往往通过滋补肝肾以体现调养冲任。
健脾和胃以助气血生化之源,是妇科常用的治法。临床上主要有补益脾气、和胃降逆等法。脾生血主统摄,故有气血循经源源不竭。
1.补益脾气 适用于脾虚而运化水谷不利,气血生化不足。治宜补脾益气。常用药如党参、白术、茯苓、扁豆、黄芪、砂仁、莲子肉、山药、大枣等;常用方如四君子汤、参苓白术散等。若虚甚而致中气下陷者,宜补中益气,升阳举陷,可重用黄芪、人参、白术,佐以升麻、柴胡以升阳;常用方如补中益气汤等。脾虚失于统摄,治宜补脾摄血,可于补脾益气药中加入炮姜炭、荆芥炭、艾叶、煅龙骨、煅牡蛎、山茱萸、五倍子、赤石脂等止血固涩之药;常用方如归脾汤、固本止崩汤、安冲汤等。脾虚水湿运化失调者,则湿从内生,治宜健脾化湿,可于补脾药中加入苍术、白芷、升麻、柴胡等燥湿升阳利水之品;常见方如完带汤等。
2.和胃降逆 适用于脾胃气虚之胃失和降,治宜和胃降逆止呕,常用方如香砂六君子汤、小半夏加茯苓汤等。若胃热而呕逆者,治宜清热降逆止呕,常用药如竹茹、黄连、代赭石、芦根等;常用方如橘皮竹茹汤、苏叶黄连汤等。如伴有胃阴不足,宜酌加沙参、石斛、麦冬、玉竹之品。若胃寒而呕逆者,治宜温中降逆止呕,常用干姜、砂仁、吴茱萸、丁香、苏叶等;常用方如丁香柿蒂汤、干姜人参半夏丸等。
气血是机体生命活动的物质基础和动力,气为血之帅,血为气之母。女性特殊的生理活动:月经赖血气化生,孕育赖血气长养,分娩赖血气推动,乳汁赖血气生化。因此血之于气若有不调,无论是气之虚、滞、陷、逆,还是血之寒、热、虚、瘀,抑或是气血两虚、气滞血瘀等,均可导致临床常见的经、孕、产、乳诸疾。
1.补气固摄 适用于气虚冲任不固,治宜补气固摄。常用药如党参、白术、黄芪、炙甘草等;常用方如四君子汤、独参汤、举元煎、补中益气汤、归脾汤等。
2.养血益精 适用于精血不足,冲任虚损,治宜补血填精。常用药如当归、制何首乌、熟地黄、阿胶、枸杞子、龙眼肉、黄精、紫河车、鸡血藤、鹿茸等;常用方如四物汤、当归补血汤、资血汤、人参养荣汤等。
理气行滞适用于肝失调达,气机郁滞,冲任失调,治宜理气行滞。常用药如香附、乌药、木香、小茴香、橘叶、大腹皮、枳壳、厚朴、苏梗等;常用方如逍遥散、金铃子散、加味乌药汤、香棱丸等。
活血化瘀适用于瘀血内阻,冲任不畅所导致的妇科疾病。活血化瘀方药不仅用于妇科瘀血病证的辨证治疗,还可与其他治法相互配合运用以增强对多种妇科疾病的疗效。常用的有活血祛瘀、祛瘀消癥和祛瘀止血等法。
1.活血祛瘀 适用于瘀血留滞于胞宫、胞络、胞脉或者脏腑、经络之间,而致气血运行不畅,治宜活血祛瘀。常用药如桃仁、红花、当归尾、川芎、益母草、泽兰、赤芍、丹参、凌霄花、刘寄奴等;常用方如血府逐瘀汤、少腹逐瘀汤、膈下逐瘀汤、生化汤、失笑散等。
2.祛瘀消癥 适用于瘀积日久,结而成癥,遂致癥瘕、异位妊娠、子宫内膜异位症等,治宜活血化瘀,攻坚散结。常用药如三棱、莪术、苏木等;常用方如桂枝茯苓丸等。
3.祛瘀止血 适用于瘀阻冲任,新血不得归经而致月经过多、崩漏、产后恶露不绝,宜佐用化瘀止血药以标本同治,即祛瘀止血法。常用药如三七、蒲黄、益母草、花蕊石、大蓟、小蓟、血竭、荆芥炭等;常用方如失笑散、花蕊石散等。
温经散寒适用于寒邪客于冲任、胞宫、胞脉、胞络,血为寒凝致血行不畅。常用药如肉桂、附子、桂枝、艾叶等;常用方如温胞饮、温经汤等。凡因虚寒内生而致病者,多兼精血不足,治宜温经散寒,养血益精。可于温经散寒药中,加入制何首乌、熟地黄之类;常用方如右归丸、艾附暖宫丸等。
清热凉血适用于外感热邪,或素体阳胜、肝郁化火、久病阴亏等,致血热内蕴,热扰冲任,迫血妄行。临床上有实热、虚热之分。实热者若未影响血分,治宜苦寒清热或甘凉清热,常用药如黄芩、黄连、山栀子、黄柏、金银花、连翘、鱼腥草、败酱草、紫花地丁等;常用方如清经散、保阴煎、抽薪饮。热入血分,则宜清热凉血,常用药如生地黄、赤芍、牡丹皮、茜草根、苏木、红花之类;常用方如芩连四物汤、清热固经汤等。阴虚血热者,治宜养阴清热,常用药如生地黄、地骨皮、牡丹皮、白薇、青蒿、胡黄连、墨旱莲、银柴胡等;常用方如两地汤、知柏地黄丸、加减一阴煎等。
血被热灼,煎熬成瘀,治法除清血热以外,尚应结合凉血化瘀,常用药如赤芍、牡丹皮、蒲黄、红花、桃仁、泽兰等;血热妄行者宜清热凉血止血,常用药如大黄、地榆、槐花、白茅根、桑叶、荠菜、马齿苋、茜草根、白及等。
祛湿化痰适用于痰湿内蕴,下注冲任,治宜利湿除痰。常用利湿药如泽泻、薏苡仁、通草、车前子、滑石、猪苓等。湿从寒化则为寒湿,治宜温化水湿,可在利湿药中加入苍术、生姜皮、大腹皮、草果、砂仁等温化之品,常用方如参苓白术散、健固汤等;湿从热化则为湿热,治宜清热利湿,可在利湿药中加入茵陈、败酱草、萆薢等,常用方如止带汤、萆薢渗湿汤等。脾失健运,聚液成痰,治宜燥湿化痰,常用药如皂角刺、法半夏、陈皮、石菖蒲、浙贝母等;常用方如苍附导痰丸、涤痰汤等。
冲、任、督三脉,通过带脉的纽带作用,与十二经、五脏六腑相联系,犹如江河与湖泽的关系,起到互相调节与滋养的作用,尤其冲任二脉,不仅与女性生理密切相关,而且在妇产科疾病的发病机制中占有重要地位。对奇经八脉的辨证用药, 《得配本草·奇经药考》已有详列。调理奇经以治疗妇科疾病,主要在于调理冲任督带。着重从调肝肾、暖胞宫、填精髓、通血脉这几个方面着手,常用通调冲任督带的治法有补益冲任、固摄冲任、通利冲任、镇安冲任等。
1.温补冲任 适用于冲任虚寒,督脉虚损,治宜温督脉、补冲任、暖带脉。常用药如附子、肉桂、川椒等;常用方如斑龙丸、温脐化湿汤、温冲汤等。
2.滋养冲任 适用于精血不足,督脉不充,冲任虚衰,带脉失约,治宜调补冲任,滋养督带。常用药如阿胶、山药、枸杞子、肉苁蓉等,其他如知母、麦冬、玄参等滋阴凉血药亦有此用;常用方如龟鹿二仙膏。
固摄冲任适用于冲任不固、带脉失约。常用药如芡实、莲子肉、五倍子等;常用方如安冲汤、固冲汤等。
通利冲任适用于寒、热、痰、湿、瘀、郁气犯及冲任督带,致使冲任阻滞,治宜行气活血,祛痰通络或利湿化瘀。常用药如川楝子、郁金、香附等;常用方如少腹逐瘀汤、苍附导痰丸、桃红四物汤等。
镇安冲任适用于胃气虚而升降失司,不能下行,而冲气上升,治宜安冲降逆。常用药如半夏、麦冬等;常用方如加味麦冬汤、安胃饮等。
调理冲任督带,与肝肾的关系最为密切。
周期疗法是根据月经周期不同时期肾阴阳转化、消长节律和气血盈亏变化的规律,结合妇科疾病的病机特点进行分期用药,以调整肾—天癸—冲任—胞宫轴功能的一种治法。药物选择多遵循滋肾养血—补肾活血—调补肾阴肾阳—活血化瘀的序贯立法原则,属于中医的时间治疗法。常用于月经不调、崩漏、闭经、不孕症等的治疗。
用药思路在于月经后血海相对空虚,属于在肾气作用下逐渐蓄积阴精之期,治法上以自身益阴养血为主;经间期为重阴转化期,阴精充盛,由阴转阳,冲任气血活动旺盛,应促进阴阳转化,并疏通冲任血气;经前期为阳长期,治宜平补肾气,使阴充阳长,以维持肾阴阳相对平衡状态;行经期为重阳转化期,血海满盈而溢下,治宜活血调经,以推动气血运行。
周期疗法是根据月经生理特点立法的,临证时还应按不同病种的不同病机变化灵活运用。