带下

白带下（一）

【原文】

夫带下 ^[1] 俱是湿症，而以“带”名者，因带脉不能约束而有此病，故以名之。盖带脉 ^[2] 通于任、督，任、督病而带脉始病。带脉者，所以约束胞胎之系也。带脉无力，则难以提系，必然胎胞不固，故曰带弱则胎易坠，带伤则胎不牢。然而带脉之伤，非独跌闪挫气已也，或行房而放纵，或饮酒而癫狂，虽无疼痛之苦，而有暗耗之害，则气不能化经水，而反变为带病矣。故病带者，惟尼僧、寡妇、出嫁之女多有之，而在室女则少也。况加以脾气之虚，肝气之郁，湿气之侵，热气之逼，安得不成带下之病哉！

【词解】

[1]带下：带下病，指带下量明显增多，色、质、气味发生异常。“带下”一词，最早见于《素问·骨空论》，其曰：“任脉为病……女子带下瘕聚。”带下有广义和狭义之分，广义带下泛指妇科经、带、胎、产等诸疾，因为这些疾病均发生在带脉以下的部位。狭义带下是指从女性阴道内流出的分泌物，其又有生理与病理之别。

[2]带脉：起于季肋，围腰一周，如束带状，故称带脉。其功能约束诸经，约束胞胎。

【提要】

带下病总的病机。

【释义】

1.观其脉证 带下。

带下的量明显增多，色、质、气味发生异常，并伴有全身或局部症状者，称为带下病，是妇科最常见的疾病之一。

2.知犯何逆 带下俱是湿症。

带下病主要的病因是湿邪。《妇科心法要诀》云：“随入五脏兼湿化，治从补泻燥寒温。”其局部的病位在带脉，为带脉不能约束而成；相关的经脉有任脉、督脉，相关的脏腑主要有肾、肝、脾。带下病总属生活不节，任、督二脉劳伤，或脾虚肝郁，湿热侵迫，带脉不能约束而成。

带脉通于任、督二脉，任、督通于肾。纵欲泄精，精伤则任、督二脉亦伤。任、督二脉损伤，不能行气于腰脐，则带脉亦伤。尼僧、寡妇、出嫁之女，生活不节制，或行房而放纵，或饮酒而癫狂，虽无疼痛之苦，而有暗耗肾中精气之害，则肾气不能化经水，而反变为带下病。若加之脾虚、肝郁，湿热侵迫，更容易形成带下病。

总之，带下病需要从局部经脉和全身脏腑两个方面分析。前者为有形的形质，为具体病位；后者为无形的气机，为人体整体层面的五行定位与寒热、虚实等定性分析。二者关系密切，如《外经微言》云：“至道无形而有形，有形而实无形。无形藏于有形之中，有形化于无形之内，始能形与神全，精与神合乎。”

【临证指要】

1.女子阴道内流出的分泌物超过正常生理量，同时出现色、质、气味异常，并伴有全身及局部症状者，称为带下过多。前人有白带、黄带、赤带、赤白带、青带、黑带、五色带及白崩、白淫、白浊之分。《女科》一书系统论述白带、青带、黄带、黑带、赤带的证治。临床以白带、黄带、赤白带为多见。

带下过多有炎症性和非炎症性之别。炎症性带下一般由细菌、滴虫、假丝酵母菌及人形支原体、解脲支原体等感染所导致，宫颈炎、子宫内膜炎、盆腔炎等也可以出现带下过多。非炎症性带下过多与内分泌失调、盆腔充血及精神因素等有关。五色带大多见于宫颈癌晚期，白崩是带下重症。

2.《女科》认为，带下病的主要病因为湿邪，具体的病位在带脉，涉及的脏腑，首先是肾，其次是脾、肝及其他脏腑。脾虚生湿、肾虚肝郁、湿热郁结是典型的全身状态。后世发展此说，认为带下病的主要病因是湿邪，由于湿邪损伤任、带二脉，使任脉不固、带脉失约而致。湿邪有内、外之别。内湿的产生与脾、肾等脏腑功能失常密切相关。脾虚失运，水湿内停，肾阳不足，气化失常，水湿不化，或肾虚封藏失职，精液滑脱；或肝经湿热下注，均可损伤任、带二脉，引起带下病。外湿多因久居湿地，或涉水淋雨，或不洁性交等，以致感受湿邪，湿邪可兼夹寒、热、毒邪直犯冲任、胞宫、阴器而为病。

3.带下过多在临床发病过程中具有如下特点。

（1）西医学外阴及阴道炎、宫颈炎等也可以导致带下增多，同时伴有外阴瘙痒。由于病原体不同，带下的性质、质地及气味均有所不同，临证应进行全面的妇科检查以区分感染类型。

（2）本病具有多发、常发、混合、反复发作和易传染五大特点，临床常难以彻底治愈，严重危害女性的健康。

（3）本病要内外同治、男女同治，才能达到理想效果。

【原文】

故妇人有终年累月下流白物，如涕如唾，不能禁止，甚则臭秽者，所谓白带也。夫白带乃湿盛而火衰，肝郁而气弱，则脾土受伤，湿土之气下陷，是以脾精不守，不能化荣血以为经水，反变成白滑之物，由阴门直下，欲自禁而不可得也。治法宜大补脾胃之气，稍佐以舒肝之品，使风木不闭塞于地中，则地气自升腾于天上，脾气健而湿气消，自无白带之患矣。

方用完带汤。

白术（一两，土炒），山药（一两，炒），人参（二钱），白芍（五钱，酒炒），车前子（三钱，酒炒），苍术（三钱，制），甘草（一钱），陈皮（五分），黑芥穗（五分），柴胡（六分）。

水煎服。二剂轻，四剂止，六剂则白带全愈。

此方脾、胃、肝三经同治之法，寓补于散之中，寄消于升之内。开提肝木之气，则肝血不燥，何至下克脾土；补益脾土之元，则脾气不湿，何难分消水气。至于补脾而兼以补胃者，由里以及表也。脾非胃气之强，则脾之弱不能旺，是补胃正所以补脾耳。

眉批：妇科一门，最属难治，不难于用方，难于辨症也。五带症辨之极明，立方极善，倘用之不效者，必其人经水不调，须于调经、种子二门参酌治之，无不见效。即如白带症，倘服药不效，其人必经水过期，少腹急迫，宜服宽带汤，余宜类参。

【提要】

本节论述湿盛火衰、肝郁脾虚白带下的证治。

【释义】

1.观其脉证 终年累月下流白物，如涕如唾，不能禁止，甚则臭秽。

白带下的主症为带下色白，量多质稀，病久不愈，滑脱不禁，严重时可见气味臭秽，多见于子宫内膜炎、宫颈炎、阴道炎等属肝脾不和、湿浊下注者。

2.知犯何逆 湿盛火衰，肝郁脾虚，带脉不束。

白带下的病机包括三个环节，其一是湿盛而火衰。湿盛，指带脉湿盛；火衰，指肾命火衰。其二是肝郁而气弱，脾伤湿陷。肾命火衰、水不生木，故肝气郁结，生发无力；肝气生发无力，则脾土受伤，湿土之气下陷。其三是带脉不束。带脉不束，脾精不守，不能化营血以为经水，反变成湿浊、白滑之物，由阴门直下，欲自禁而不可得。

与《外经微言》《石室秘录》等陈士铎著作相同，《女科》气机升降模式以中焦为核心。该模式源于《素问·刺禁论》所论“肝生于左，肺藏于右；心部于表，肾治于里；脾为之使，胃为之市”。不同之处在于，《女科》人体模式中心肺在上、脾胃在中、肝肾在下；脾胃升降、运化的功能依赖在下的肾水、命火的滋养、蒸腾，以及肝气从“地下到天空”，即从下焦到上焦的升发带动。

3.治疗策略 大补脾胃之气，稍佐以疏肝。

脾虚湿陷是本病形成的核心环节，故治疗策略宜为“大补脾胃之气，稍佐以舒肝”。疏肝，升提、疏散肝气，可以升提、疏散脾气，达到“风木不闭塞于地中，则地气自升腾于天上，脾气健而湿气消”的治疗目的。完带汤以大剂量的白术、山药、人参大补脾胃之气；以白芍配伍小剂量的柴胡以疏肝，其结构类似补中益气汤。其他药物，如甘草健脾益气，山药补肾；苍术、陈皮健脾燥湿，行气和胃；车前子利水除湿；黑芥穗开肾气，祛风胜湿。全方肝、脾、胃同治，以健脾升阳除湿为主，又可补肾、疏肝、收束带脉。

4.间接治疗 寓补于散之中，寄消于升之内；疏肝、补胃以健脾。

5.随证治之 苍术、车前子祛湿、清热、止带。

白带下为湿盛而火衰导致。主症主要的病机为湿邪，“甚则臭秽”，则有化热趋势。治疗宜祛湿、清热，药用苍术、车前子。《本草新编》载“苍术补气，兼善祛湿，以治气虚湿痰而中邪者，自是神效”。车前子“味甘、咸，气微寒，无毒。入膀胱、脾、肾三经。功专利水，通尿管最神，止淋沥泄泻，能闭精窍，祛风热，善消赤目，催生有功。但性滑，利水可以多用，以其不走气也”。苍术燥湿、车前子利水，二药祛邪不伤正，对于在脾虚、火衰基础上出现的湿郁化热尤为适合。

6.治病求本 温肾疏肝，健脾祛湿，利束带脉。

本病有三个病机环节，用完带汤的治疗要点如下。

（1）补肾开肾：肾命火衰，宜温补肾气、开通肾气，药用山药、黑芥穗。《本草新编》载山药味甘，气温平，健脾胃，“补肾中之水，而又可遍通于五脏”；荆芥穗炒黑“祛肾中之风邪……虽散邪，而不十分耗正”。

（2）健脾升阳：对于脾伤湿陷导致的白带下，清代其他医著以补中益气汤治疗。完带汤“大补脾胃之气，稍佐以舒肝”的结构，也与补中益气汤类似。完带汤以四君子汤去茯苓，重用白术健脾，加山药健脾、补肾，不似补中益气汤中黄芪单纯补气升阳；用白芍配柴胡，更偏向于平肝以疏肝，与补中益气汤用当归配升麻补血以生气及升提肺气不同。

对于肝郁而气弱，本方中白术健脾，芍药平肝，柴胡疏肝，三药与甘草合为逍遥散基础结构（无当归、茯苓等）。疏肝当先平肝，故方中白芍重用，柴胡轻用；脾虚湿盛，重用白术；去当归，防其滑润助湿；去茯苓，防其有碍升提。

（3）祛湿、束利带脉：对于带脉湿盛不束，甚则化热，治宜健脾祛湿，稍佐清热，利腰脐以利带脉，药用白术配苍术、车前子。《本草新编》载白术除湿消食，益气强阴，尤利腰脐之气（注：白术利腰脐之气，原是利肾中之湿也。肾不湿则腰不疼，湿去而腰脐自利矣）。带脉连腰脐，利腰脐即利带脉。白术在本方中健脾祛湿，利腰脐以利带脉、利肾中之湿，为针对病机的治本之药，也是针对主症的治标之药。

完带汤以白术配伍车前子。《石室秘录》治疗脾气不温导致的水泻云：“水泻者，乃一时水气侵脾，故倾腹而出。用白术以利腰脐之气血，用车前以分消其水势，此正治之法也。”其配伍机制与本方类似。

7.治疗未病

（1）防传变：本病反复发作，损伤正气，故宜积极治疗。

（2）防药损：清热不可伤肾阳，故不用黄柏；补气不助湿热，故去当归；健脾不郁滞，故加用陈皮。

防范药物损伤方面，本方针对主症的湿热性质，用苍术配车前子，而不是配黄柏为二妙丸，是防范黄柏损伤肾命阳气；针对脾虚肝郁，用补中益气汤、逍遥散，均去当归，是防其滑润助湿；又用陈皮行气祛湿，使四君子汤补脾胃而不郁滞。

疾病千变万化，症状表现错综复杂，诊治有难度与风险，故眉批云：“妇科一门，最属难治，不难于用方，难于辨症也。”并提示，带下病本章的五个方剂“倘用之不效”，则需要参照《女科》“调经、种子二门”诊治。

（3）间接治疗：黑芥穗、柴胡疏散肝肾气机，寓补于散之中；白术、人参及柴胡等补益、升提肝脾，寄消于升之内；四君子汤补胃，“由里以及表”以补脾；山药、黑芥穗补肾、开肾气，以补肝气、疏肝气，也是间接治疗。

《石室秘录》载：“胃虚者，用四君子汤。脾虚者，用补中益气汤。”完带汤中有白术、人参、甘草，为四君子汤去茯苓。

8.依法合方 完带汤=苍术车前子—山药黑芥穗/白芍柴胡/白术人参甘草—陈皮）大补脾胃之气，稍佐以疏肝。

本方采用苍术燥湿、车前子利湿，为二妙丸去黄柏、加车前子，治疗白带下主症局部的湿热；山药、黑芥穗补肾、开肾，白芍、柴胡疏肝，白术、人参、甘草健脾，为补中益气汤去黄芪、加山药，去升麻、加黑芥穗，去当归、加白芍；协调补肾开肾以疏肝、疏肝及补胃以健脾、健脾以祛湿等间接治疗关系，用陈皮行气祛湿，使补而不滞，以及清热不伤肾阳，补气不助湿热。最后依照“大补脾胃之气，稍佐以舒肝”的治疗策略，健脾胃的白术、山药重用到一两，疏肝的柴胡轻用至六分。全方以芍药为基准，药物比例：白术、山药∶白芍∶车前子、苍术、人参∶甘草、陈皮、黑芥穗、柴胡≈2∶1∶0.5∶0.1。

完带汤证八步分析见表3。

【临证指要】

1.完带汤为《女科》第一病第一方，广泛应用于妇科临床，治疗脾虚湿注的带下病，主要用于非炎性带下病，或炎性带下病趋于好转之时，当然也要结合局部及全身症状、病性应用。本方现代常用剂量及化裁如下。

党参、苍术、白术、山药、白芍各10g，陈皮、甘草、柴胡、黑芥穗各6g，车前子9g（包煎）。

服法：水煎分服，每日1剂。

化裁

（1）本病以带下绵绵不止、清稀色白无臭为特点。若湿热偏重，带下兼黄色者，宜在苍术、车前子基础上再加黄柏、龙胆草各6g，以清热燥湿；若湿邪寒化，小腹疼痛者，宜加肉桂3g、小茴香10g，以温经散寒止痛；病久白带如霜，可加鹿角霜10g，以温肾涩带；病久滑脱者，宜加龙骨、牡蛎各30g，以固涩止带。

（2）本病全身表现以脾虚肝郁为主，症见体倦乏力，纳少便溏，舌淡苔白，脉濡缓，治疗以四君子汤倍白术加山药、去茯苓、佐柴胡，以及逍遥散倍芍药，去归、苓等为基本结构。脾虚湿盛，在白术基础上加炒白扁豆、茯苓、薏苡仁各15g；脾虚气陷者，加黄芪15g、升麻5g；肾虚明显者，加炒川续断、杜仲、菟丝子各10g。

2.本方典型的现代应用为非炎性白带、炎性白带恢复期，或炎性白带性疾病反复发作导致脾虚为主、兼湿浊下注者，如子宫内膜炎、宫颈炎、阴道炎等。见“甚则臭秽者”，则应排除盆腔恶性肿瘤。根据脾虚肝郁的病机，本方可拓展应用于慢性胃炎、慢性结肠炎、肠易激综合征、慢性细菌性痢疾、慢性肝炎、慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、蛋白尿、乳糜尿、肾积水、慢性前列腺炎、睾丸鞘膜积液、硬脑膜外血肿等，以及月经不调、泄泻、眩晕、鼻渊、水肿等疾病。

3.本方为脾虚白带而设。若带下赤白或赤黄，稠黏臭秽，苔黄脉数，属湿热下注者，则非本方所宜。

青带下（二）

【原文】

妇人有带下而色青 ^[1] 者，甚则绿如绿豆汁，稠黏不断，其气腥臭，所谓青带也。夫青带乃肝经之湿热。肝属木，木色属青，带下流如绿豆汁，明明是肝木之病矣。但肝木最喜水润，湿亦水之积，似湿非肝木之所恶，何以竟成青带之症？不知水为肝木之所喜，而湿实肝木之所恶，以湿为土之气故也。以所恶者合之所喜必有违者矣。肝之性既违，则肝之气必逆。气欲上升，而湿欲下降，两相牵掣，以停住于中焦之间，而走于带脉，遂从阴器而出。其色青绿者，正以其乘肝木之气化也。逆轻者，热必轻而色青；逆重者，热必重而色绿。似乎治青易而治绿难，然而均无所难也。解肝木之火，利膀胱之水，则青绿之带病均去矣。

方用加减逍遥散。

茯苓（五钱），白芍（酒炒，五钱），甘草（生用，五钱），柴胡（一钱），茵陈（三钱），陈皮（一钱），栀子（炒，三钱）。

水煎服。二剂而色淡，四剂而青绿之带绝，不必过剂矣。

夫逍遥散之立法也，乃解肝郁之药耳，何以治青带若斯其神与？盖湿热留于肝经，因肝气之郁也，郁则必逆，逍遥散最能解肝之郁与逆。郁逆之气既解，则湿热难留，而又益之以茵陈之利湿，栀子之清热，肝气得清，而青绿之带又何自来！此方之所以奇而效捷也。倘仅以利湿清热治青带，而置肝气于不问，安有止带之日哉！

眉批：脾土喜燥而恶湿，土病湿则木必乘之，木又为湿土之气所侮，故肝亦病，逍遥散减去当归，妙极。

【词解】

[1]青：青颜色，可包括绿色、蓝色、黑色。

【提要】

肝经湿热导致青带下证治。

【释义】

1.观其脉证 带下而色青，甚则绿如绿豆汁，稠黏不断，其气腥臭。

《妇人大全良方》云：“妇人带下，其名有五，因经行产后，风邪入胞门，传于脏腑而致之。若伤足厥阴肝经，色如青泥。”本病多由产褥期或经期外阴不洁导致，西医学认为其与绿脓杆菌感染有关。

2.知犯何逆 肝经湿热，肝气上升、湿气下降，停住中焦，走于带脉。

青带下由肝经湿热导致。在五行配属中，青、绿色与肝同属于木；带下稠黏不断，其气腥臭，为湿热表现。本条原文详细说明青带下由肝气上升、湿气下降，两相牵掣，停住中焦，走于带脉而成；并指出本病轻重程度不同，亦由湿阻气逆的程度决定，即“逆轻者，热必轻而色青；逆重者，热必重而色绿”。

3.治疗策略 解肝木之火，利膀胱之水。

本病治疗宜清利肝经湿热，此治法需要拆分为两个部分：一是解肝木之火，二是利膀胱之水。肝藏血，内寄相火，喜疏泄、恶抑郁，故“肝火郁之极，宜兼用舒泄以平肝”；又肝恶湿邪，利膀胱之水以利肝经之湿。方用加减逍遥散，乃逍遥散去当归、白术，加栀子清散肝经郁火，加茵陈清利湿热。

4.间接治疗 解肝之郁与逆，则湿热难留。

本病肝经湿热，起于肝气之郁逆，故平肝逆、解肝郁，可以间接祛除肝经湿热，即“郁逆之气既解，则湿热难留”。

5.随证治之 带下俱是湿证，而青带下为肝经湿热所致，宜茯苓、茵陈清利湿热。

（1）茯苓“利窍通便，不走精气”：茯苓“味甘、淡，气平，降也，阳中阴也，无毒……助阳，利窍通便，不走精气，利血仅在腰脐，除湿行水”（《本草新编》）。利腰脐，即利带脉。

（2）茵陈“利膀胱之水”：茵陈“味苦、辛，气微寒，阴中微阳，无毒。入足太阳、少阳之经。专治瘅症发黄，非黄症，断不可用。果是真黄病，可用之为君”。（《本草新编》）

6.治病求本 白芍平肝，柴胡解郁，生甘草再加栀子清散肝经郁火。

青带下以肝经湿热为标，肝气郁、逆为本。逍遥散中，重用白芍以平肝逆，轻用柴胡解肝郁，重用生甘草、再加栀子清散肝经郁火。《本草新编》载栀子味苦、气寒，可升可降，“专泻肝中之火”。

7.治疗未病

（1）防传变：肝病传脾，方中茯苓祛湿健脾；加陈皮行气祛湿，和胃理脾。

（2）防药损：逍遥散治肝郁脾虚，本病脾不虚而湿热盛，故去当归，防其润滑助湿、敛邪；去白术，防其助热、生湿。正如眉批所云：“脾土喜燥而恶湿，土病湿则木必乘之，木又为湿土之气所侮，故肝亦病，逍遥散减去当归，妙极。”

（3）间接治疗：茯苓、茵陈利膀胱之水以清肝经湿热。

8.依法合方 加减逍遥散=茯苓茵陈—白芍/柴胡/甘草栀子—陈皮）解肝木之火，利膀胱之水。

综上所述，青带下为肝经湿热所化，解肝木之火，利膀胱之水，治宜逍遥散去白术、当归，加栀子、茵陈。其中，针对青带下的湿热特性，重用茯苓、加茵陈清利湿热；针对本病肝郁、气逆化热的病机，用白芍平肝，柴胡疏肝，生甘草、栀子清肝泻火；同时，茯苓、陈皮先实脾，防范疾病传变，去当归、白术防其助湿、敛邪；平肝、解郁有助于清利湿热。全方重用白芍平肝以解郁，重用生甘草、加栀子是在解郁基础上泻火，重用茯苓、再加茵陈利膀胱之水，以利肝经湿热。以栀子的剂量为基准，本方剂量比例：茯苓、白芍、甘草∶茵陈、栀子∶柴胡、陈皮=5钱∶3钱∶1钱≈2∶1∶0.3。

加减逍遥散证八步分析见表4。

【临证指要】

1.加减逍遥散疏肝解郁，清化湿热，主治肝经湿热所致的青带下。该方现代常用剂量及化裁如下。

茯苓15g，白芍15g（酒炒），生甘草15g，柴胡3g，茵陈9g，陈皮3g，栀子9g（炒）。

服法：水煎分服，每日1剂。

化裁

（1）本方以疏肝解郁与清利湿热并重为特点，以带下色青，甚则如绿豆汁，稠黏不断，其气腥臭为主症特点。妇科检查可见阴道炎、宫颈炎或盆腔炎等妇科炎症。若湿热之毒较甚，可于栀子基础上合五味消毒饮、薏苡附子败酱散，酌加蒲公英10～30g、紫花地丁10g、败酱草10g、白花蛇舌草30g，以清热解毒；腹部炎性包块，于柴胡解郁基础上，酌加三棱、莪术、连翘、夏枯草各10g，以散结消肿。

（2）本病全身状态以湿热、实热为主，可伴有阴部灼热痒痛或肿痛，乳房、少腹、胁肋胀痛，小便赤涩，头晕目眩，口苦口干，大便干结，舌质红苔黄腻，脉弦滑。如患者表证突出，寒热明显，可重用柴胡至10～15g，并酌加荆芥、防风各3～6g；高热，热毒重，可合用五味消毒饮；小便短赤涩痛，可加竹叶10g、车前草30g、赤茯苓10g；大便秘结，可加大黄10g、玄明粉6g。

2.本方现代典型应用范围为急性与亚急性盆腔炎、慢性盆腔炎急性发作、急性输卵管炎、卵巢炎、盆腔腹膜炎等带下呈青绿相间、质浓稠者。

3.本病须详细检查，若为癌肿恶疾，更应综合调治。

黄带下（三）

【原文】

妇人有带下而色黄者，宛如黄茶浓汁，其气腥秽，所谓黄带是也。夫黄带乃任脉之湿热也。任脉本不能容水，湿气安得再入而化为黄带乎？不知带脉横生，通于任脉，任脉直上走于唇齿，唇齿之间，原有不断之泉下贯于任脉以化精，使任脉无热气之绕，则口中之津液尽化为精，以入于肾矣。惟有热邪存于下焦之间，则津液不能化精，而反化湿也。夫湿者，土之气，实水之侵；热者，火之气，实木之生。水色本黑，火色本红，今湿与热合，欲化红而不能，欲返黑而不得，煎熬成汁，因变为黄色矣。此乃不从水火之化，而从湿化也。所以世之人有以黄带为脾之湿热，单去治脾而不得痊者，是不知真水、真火合成丹邪、元邪，绕于任脉、胞胎之间，而化此黅色也，单治脾何能痊乎！法宜补任脉之虚，而清肾火之炎，则庶几矣。

方用易黄汤。

山药（一两，炒），芡实（一两，炒），黄柏（二钱，盐水炒），车前子（一钱，酒炒），白果（十枚，碎）。

水煎。连服四剂，无不全愈。此不特治黄带方也，凡有带病者，均可治之，而治带之黄者，功更奇也。盖山药、芡实专补任脉之虚，又能利水，加白果引入任脉之中，更为便捷，所以奏功之速也。至于用黄柏清肾中之火也，肾与任脉相通以相济，解肾中之火，即解任脉之热矣。

眉批：凡带症多系脾湿。初病无热，但补脾土兼理冲任之气，其病自愈。若湿久生热，必得清肾火而湿始有去路。方用黄柏、车前子妙！山药、芡实尤能清热生津。丹邪、元邪四字未晰，拟易以真水、真火为湿热之气所侵，绕于任脉云云，较无语病，然原书究不可轻改，姑仍之。

【提要】

任脉湿热导致黄带下证治。

【释义】

1.观其脉证 带下而色黄者，宛如黄茶浓汁，其气腥秽。

本病带下色黄，黏稠腥臭。黄带下为妇科常见疾患，带下量多，呈黄色，质稠，气味腥臭，可见于阴道炎、慢性盆腔炎等疾患。

2.知犯何逆 任脉湿热，由下焦有热，津液化湿，湿热煎熬而成。

黄带下为任脉湿热导致，与《妇科心法要诀》脾虚湿盛所致“色黄而淡者，宜六君子汤”的黄带下不同。带脉横生，通于任脉，任脉直上走于唇齿，饮食水谷下贯于任脉以化精，最终藏于肾。如果下焦有热邪，则津液不能化为精，而反化成湿邪。湿为土气，也是水邪侵犯，应于黑色；热为火气，应于红色。本病湿与热合，“欲化红而不能，欲返黑而不得，煎熬成汁，因变为黄色”。这是不从水火之化，而从湿化的演变，是任脉湿热而见黄带下的原因。

3.治疗策略 补任脉之虚，而清肾火之炎。

任脉湿热，治宜清利任脉湿热。任脉通于肾，清利任脉湿热，即清泻肾火。

带下病起于任脉虚损，如《妇科心法要诀》云：“带下劳伤冲与任，邪入胞宫五色分。”任脉湿热，多基于任脉的虚损，故本病清泻肾火的同时，需要补益任脉的虚损。方用易黄汤，其中山药、芡实专补任脉之虚，白果引入任脉之中，黄柏清肾中之火，车前子清利湿热。

4.间接治疗 解肾中之火，即解任脉之热。

《外经微言》云：“肾之气必假道于任督二经，（二经）气闭则肾气塞矣。”肾与任脉相通以相济，黄柏“解肾中之火，即解任脉之热”。

5.随证治之 黄柏、车前子清利湿热。

黄带下为任脉湿热，方中黄柏、车前子清利湿热，也是对证之药。二妙丸由苍术、黄柏组成，为清利下焦湿热名方，出自《丹溪心法》，其曰：“治筋骨疼痛因湿热者。有气加气药，血虚者加补药，痛甚者加生姜汁，热辣服之。”湿重，重用苍术；兼阳虚，去黄柏，加车前子，如完带汤。热重，重用黄柏，加车前子；兼阴虚，去苍术。

6.治病求本 山药、芡实补任脉之虚，白果引入任脉。

本病任脉湿热，清利任脉湿热是治标也是治本。本病多起于任脉虚损，补任脉之虚也是治病求本。因此，本方用“山药、芡实专补任脉之虚，又能利水；加白果引入任脉之中，更为便捷，所以奏功之速也”。任脉通于肾，补任脉即补肾。《外经微言》云：“肾属水，先天真水也。水生于金，故肺金为肾母。然而肺不能竟生肾水也，必得脾土之气熏蒸，肺始有生化之源。”山药、芡实滋肾之阴，也能健脾。《本草新编》云：“山药，味甘，气温平，无毒。入手足太阴二脏，亦能入脾、胃……脾胃未旺，则肾气必衰，健脾胃正所以补阴精也。”又云：“山药补水，而又通五脏。”芡实“入脾、肾二经”，“其功全在补肾祛湿。夫补肾之药，大都润泽者居多，润泽则未免少湿矣。芡实补中祛湿，性又不燥，故能去邪水而补真水，与诸补阴之药同用，尤能助之以填精，不虑多投以增湿也。”两药合用，“虽遗精至衰惫者，不旬日而精止神旺矣。至平之药，而实有至奇之功，非世人所能测也”。

7.治疗未病

（1）防传变：积极治疗，本病预后较好。

（2）防药损：山药、芡实补任脉、健脾、补肾，防黄柏损伤。

任脉湿热，起于虚损，亦损伤肾中阴阳。黄柏解肾中之火，即解任脉之热。然而，黄柏易伤脾肾，导致或加重腹泻，“乃至阴之物，其性寒冷，只可暂用以降火，而不可长用以退热”（《本草新编》）。山药、芡实健脾以补肾，既可以截断疾病传变，也可以防黄柏损伤脾肾。

（3）间接治疗：黄柏泻肾火、车前子利膀胱之湿，即泻任脉湿热；芡实、山药健脾、补益后天，以生先天，补肾与任脉虚损。

8.依法合方 易黄汤=黄柏/车前子—芡实山药—白果）补任脉之虚，而清肾火之炎。

黄带下，质稠腥臭，为任脉湿热所致，黄柏、车前子清利湿热，是对证治疗，也是治病求本；病起于任脉虚损，也会导致任脉虚损，故山药、芡实补任脉之虚，配白果引入任脉，是治病求本，也可防范传变、防范黄柏损伤脾肾阳气；车前子利膀胱之湿以利任脉湿热，且利而不伤。总以大剂量山药、芡实补任脉之虚，而用小剂量黄柏清肾火之炎。以白果10枚，相当于5钱计，本方剂量结构：山药、芡实∶白果∶黄柏∶车前子=10钱∶5钱∶2钱∶1钱=2∶1∶0.4∶0.2。

易黄汤证八步分析见表5。

【临证指要】

1.黄带为脾虚湿浊不化，湿蕴化热，湿热下注，任脉失约，带脉不固而致。易黄汤可健脾化湿，清热止带。临床上所见病证如同青带，且青带、黄带常相兼出现，治疗时加减逍遥散与易黄汤临证可合并加减应用。易黄汤现代常用剂量及化裁如下。

山药30g（炒），芡实30g（炒），黄柏6g（盐水炒），车前子3g（酒炒），白果10g（碎）。

服法：水煎，每日1剂，分2次温服。

化裁

（1）本病任脉湿热，主症为带下色黄腥臭，日久不止。湿热重而无虚象时，可将黄柏、车前子用量加重，酌减山药、芡实；黄带黏稠、味臭热重，在黄柏、车前子基础上，加茵陈15g（后下）、栀子10g，以利湿清热，或加苦参、败酱草、蒲公英各10g，以清热解毒；湿甚者，加土茯苓、薏苡仁各10～30g，以祛湿；黄带清稀量多，于白果基础上加生龙骨、生牡蛎各30g，海螵蛸10g，以固涩止带；带下不止，再加鸡冠花、墓头回各10g，以止带。

（2）本病本虚标实，任脉虚损即脾肾亏虚，症见面色淡黄，眩晕，食欲减退，月经后期色淡，大便时溏，小便清黄，舌苔薄白，脉软而滑。若腹泻较重，合参苓白术散；兼胃胀，合橘皮竹茹汤；腰困较甚者，加菟丝子、续断各10g，以壮腰益肾。

2.本方现代常用于宫颈炎、宫颈糜烂、阴道炎、急慢性盆腔炎等生殖系统炎症所致之湿热带下，以及阴痒、淋证、蛋白尿等，属肾虚湿热下注者，并可用于排卵期出血、慢性前列腺炎等病变。

3.本方敛涩之性较强，妇女月经将至或适来时，当慎用。

黑带下（四）

【原文】

妇人有带下而色黑者，甚则如黑豆汁，其气亦腥，所谓黑带也。夫黑带者，乃火热之极也，或疑火色本红，何以成黑？谓为下寒之极或有之。殊不知火极似水，乃假象也。其症必腹中疼痛，小便时如刀刺，阴门必发肿，面色必发红，日久必黄瘦，饮食必兼人，口中必热渴，饮以凉水，少觉宽快，此胃火太旺，与命门、膀胱、三焦之火合而熬煎，所以熬干而变为炭色，断是火热之极之变，而非少有寒气也。此等之症，不至发狂者，全赖肾水与肺金无病，其生生不息之气，润心济胃以救之耳。所以但成黑带之症，是火结于下而不炎于上也。治法惟以泻火为主，火热退而湿自除矣。

方用利火汤。

大黄（三钱），白术（五钱，土炒），茯苓（三钱），车前子（三钱，酒炒），王不留行（三钱），黄连（三钱），栀子（三钱，炒），知母（二钱），石膏（五钱，煅），刘寄奴（三钱）。

水煎服。一剂小便疼止而通利，二剂黑带变为白，三剂白亦少减，再三剂全愈矣。

或谓此方过于迅利，殊不知火盛之时，用不得依违之法，譬如救火之焚，而少为迁缓，则火势延燃，不尽不止。今用黄连、石膏、栀子、知母一派寒凉之品，入于大黄之中，则迅速扫除。而又得王不留行与刘寄奴之利湿甚急，则湿与热俱无停住之机。佐白术以辅土、茯苓以渗湿、车前以利水，则火退水进，便成既济之卦矣。

眉批：病愈后当节饮食，戒辛热之物，调养脾土。若恃有此方，病发即服，必伤元气矣，慎之！

【提要】

火热之极导致黑带下的证治。

【释义】

1.观其脉证 带下色黑，甚则如黑豆汁，其气亦腥。

本病主症为带下色黑，质稠腥臭，可见于生殖系统炎症及恶性肿瘤等。注意要排除子宫颈、子宫腔的出血性疾病。

2.知犯何逆 火结于下，由胃火太旺，与命门、膀胱、三焦之火合而熬煎所致。

五行之中肾主水，肾脏之色黑。肾气虚损，阳气不运，则带下色黑。本条认为，火热之极亦导致黑带，乃胃火太旺，与命门、膀胱、三焦之火合而熬煎，日久熬干成炭色而成。火色为赤，本病见面色必发红；而火热之极，物极必反，“熬干而变为炭色”，见水之色，即黑色。火热灼热，多兼见腹中疼痛，小便时如刀刺；热盛则肿，可见阴门必发肿。其中，饮食异常，热渴、凉饮，为胃热；阴肿，为命门火盛；腹中疼痛，小便时如刀刺，为膀胱火盛；面赤、胃热、命门与膀胱火盛，即三焦火盛。

3.治疗策略 惟以泻火为主，火热退而湿自除。

本病属湿热，而热重于湿，治疗宜泻火为主，火热消退而湿邪自除。方用利火汤，乃白虎汤加黄连、栀子、大黄泻火，茯苓、车前子及王不留行、刘寄奴利湿，加白术顾护中焦。

4.间接治疗 火热退而湿自除。

5.随证治之 王不留行、刘寄奴、茯苓、车前子利湿活血。

带下俱是湿证。黑带下火热为主，亦夹湿邪。利火汤中王不留行与刘寄奴利湿活血，配伍茯苓、车前子，为对证治疗药物。《本草新编》载王不留行“尤利小便，乃利药也。其性甚急，下行而不上行者也，凡病逆而上冲者，用之可降，故可恃之以作臣使之用也”。刘寄奴“下气，止心腹痛，下血消肿……性善走迅，入膀胱，专能逐水。凡白浊之症，用数钱，同车前子、茯苓利水之药服之，立时通快”。

6.治病求本 石膏泻胃火，知母泻命火，黄连、栀子、大黄泻三焦火。

（1）泻胃火：石膏苦寒直折、泻胃火。

（2）清命火：知母，味苦、辛，气大寒，最善泻胃、肾二经之火。泻肾火，即泻命门之火。

（3）泻三焦火：《本草新编》载黄连泻心火，“大约同引经之药，俱能入之”；栀子入于肝、肺、心，“有佐使之药，诸经皆可入之”；大黄入胃与大肠，“然有佐使，各经皆达”，三药均能清热泻膀胱、三焦之火。

7.治疗未病

（1）防传变：眉批提示，疾病痊愈后，应当节制饮食，戒食辛热之物，调养脾胃。如果患者因为有此方，有恃无恐，不节制饮食，发病就服，日久必伤元气。

（2）防药损：白术辅助脾土，防止火热邪气伤脾、防止寒凉药物损伤脾胃。《外经微言》云：“心静则火息，心动则火炎。息则脾胃之土受其益，炎则脾胃之土受其灾。”而且，白术使“火退水进，便成既济之卦”。如《石室秘录》治阳明之法所云：“是必以辛凉大寒之品，大剂投之，恣其快饮。斯火得寒而少息，热得凉而略停，然必添入健胃之药，始可奏功。”

（3）间接治疗：火热退而湿自除。通利二便给邪出路，如黄连、石膏、栀子、知母一派寒凉之品，入于大黄之中，则通泻大便，使邪热从大便而解；王不留行、刘寄奴等药利湿，使湿热从小便而解。

8.依法合方 利火汤=王不留行刘寄奴—石膏知母栀子大黄黄连—白术/茯苓车前子）泻火为主，火热退而湿自除。

全方作用峻猛、迅捷，泻火为主，其苦寒直折阳明胃火、助中焦、护肾阴、利水湿的结构，与《石室秘录》泻阳明胃火的竹叶石膏汤结构相同。以大黄剂量为基准，其剂量结构：白术、石膏∶大黄、茯苓、车前子、王不留行、黄连、栀子、刘寄奴∶知母=5∶3∶2。

利火汤证八步分析见表6。

【临证指要】

1.利火汤清热解毒，利湿止带，主治黑带下，多为盆腔脓肿、妇女生殖器官继发性感染等炎性病变。其现代常用剂量及化裁如下。

大黄9g，白术15g（土炒），茯苓9g，车前子9g（酒炒），王不留行9g，黄连9g，栀子9g（炒），知母6g，石膏15g（煅），刘寄奴9g。

服法：水煎，每日1剂，分早晚2次温服。

化裁

（1）本病主症带下色黑或黑绿，甚则如脓混浊，其味腥臭、质黏稠，伴见阴中瘙痒，尿黄灼痛，小便不利，腹痛拒按，或少腹刺痛。如热盛伤阴者，酌加生地黄、白芍、山药各10～20g，以益阴清热；火热不甚者，清火之味酌减，或减量；黑带较多者，加生龙骨、生牡蛎各30g，以收摄固带；阴痒肿痛者，黄柏水煎熏洗；肿物囊性感明显、活动性大者，加泽兰10～30g；血瘀甚者，加丹参30g，琥珀3～5g；肿物日久，疼痛明显，并疑有粘连者，酌加三棱、莪术、鳖甲、皂角刺、益母草各10g；下腹痛甚者，加延胡索、片姜黄各10g；气虚者，加党参、白术各10g，生黄芪15g；清热解毒，可加金银花、连翘各10g。

（2）本病全身火热亢盛，可见发热面赤，口渴饮冷，大便秘结，舌红苔黄厚腻，脉滑数有力等。如患者热毒症状显著，高热不退，可加金银花、连翘、败酱草各10～30g，增强清热解毒之力；热毒伤及气阴者，可加黄芪15～30g，太子参、生地黄各10～30g，以益气养阴。

2.本方现代临床可用于女性急性盆腔炎、盆腔脓肿、生殖器官感染等急性炎症病变，亦拓展应用于前列腺炎、睾丸炎、血精、水肿蛋白尿等男科及内科疾病。

赤带下（五）

【原文】

妇人有带下而色红者，似血非血，淋沥不断，所谓赤带也。夫赤带亦湿病，湿是土之气，宜见黄白之色，今不见黄白而见赤者，火热故也。火色赤，故带下亦赤耳。惟是带脉系于腰脐之间，近乎至阴之地，不宜有火。而今见火症，岂其路通于命门，而命门之火出而烧之耶？不知带脉通于肾，而肾气通于肝。妇人忧思伤脾，又加郁怒伤肝，于是肝经之郁火内炽，下克脾土，脾土不能运化，致湿热之气蕴于带脉之间；而肝不藏血，亦渗于带脉之内，皆由脾气受伤，运化无力，湿热之气，随气下陷，同血俱下，所以似血非血之形象，现于其色也。其实血与湿不能两分，世人以赤带属之心火误矣。治法须清肝火而扶脾气，则庶几可愈。

方用清肝止淋汤。

白芍（一两，醋炒），当归（一两，酒洗），生地（五钱，酒炒），阿胶（三钱，白面炒），粉丹皮（三钱），黄柏（二钱），牛膝（二钱），香附（一钱，酒炒），红枣（十个），小黑豆（一两）。

水煎服。一剂少止，二剂又少止，四剂全愈，十剂不再发。

此方但主补肝之血，全不利脾之湿者，以赤带之为病，火重而湿轻也。夫火之所以旺者，由于血之衰，补血即足以制火。且水与血合而成赤带之症，竟不能辨其是湿非湿，则湿亦尽化而为血矣，所以治血则湿亦除，又何必利湿之多事哉！此方之妙，妙在纯于治血，少加清火之味，故奏功独奇。倘一利其湿，反引火下行，转难遽效矣。或问曰：“先生前言助其脾土之气，今但补其肝木之血，何也？”不知用芍药以平肝，则肝气得舒，肝气舒自不克土，脾不受克，则脾土自旺，是平肝正所以扶脾耳，又何必加人参、白术之品，以致累事哉！

眉批：不用参、术、苓极妙，此症若误认为血漏，巩其久则成崩，用参、术、苓等药治之多不见效，赤带反甚。若年逾四九，癸水将止，或频频见血，此崩症也，宜分别治之。

五带症，古方极多，然有应有不应者，总属未得病原。此书揭露病原，故用无不效。

【提要】

肝经郁火所致赤带下证治。

【释义】

1.观其脉证 带下色红，似血非血，淋沥不断。

本病的主症为带下色红，似血非血，淋沥不断。《济阴纲目》云：“伤手少阴心经，色如红津。”本病多见于子宫颈糜烂，触及易出血。若带下呈深褐色，则多自宫腔而下。

2.知犯何逆 肝经郁火，不能藏血，又克脾而致湿邪与血同下。

前人以赤带下为心火，本条认为赤带下为肝经郁火，不能藏血，肝血与脾经湿热杂合而下所致。首先，带下俱是湿证，赤带下亦为湿土之气所化，由郁怒伤肝，肝气抑郁化火，下克脾土，脾土不能运化所致。其次，带下色赤，色从火化，而非湿土之色。最后，肝郁化火，肝不藏血，血亦渗于带脉之内，而脾气受伤，运化无力，湿热之气随气下陷，同血俱下，形成赤带下。总之，赤带下病在血分，为血与湿合，血虚火旺，肝郁脾虚所致。

3.治疗策略 清肝火而扶脾气。

本病治宜清肝火而扶脾气，方用清肝止淋汤，即四物汤去川芎以养肝血，加黄柏、丹皮、牛膝以清肝热，香附疏肝，阿胶、小黑豆滋肾水止血，红枣养血、扶脾气。

4.间接治疗 补血以制火，治血以除湿，平肝以健脾。

本病病在血分，湿尽化而为血，若利其湿，反引火下行，难以获效，故治血为主，稍佐清火，“主补肝之血，全不利脾之湿”，目的在于补血以制火、治血以除湿、平肝以健脾。对于本方“纯于治血”，原文给出的理由为火重而湿轻、湿亦尽化而为血，其中的关键在“倘一利其湿，反引火下行，转难遽效矣”。即病在血分，利湿的治疗风险决定总体治疗以治血为主，稍佐泻火，而不祛湿、健脾，即“脾不受克，则脾土自旺，是平肝正所以扶脾耳，又何必加人参、白术之品，以致累事哉”。

5.随证治之 生地凉血止血；阿胶养血止血。

（1）生地凉血止血：《本草新编》载生地味苦、甘，气寒，其功专于凉血止血。血分火热导致的出血，典型的方剂为犀角地黄汤，为四物汤去当归、川芎，加丹皮、犀角。本方中有生地黄、芍药、丹皮，即用犀角地黄汤去犀角，以凉血止血。

（2）阿胶养血止血：《本草新编》载阿胶味甘、辛，气平、微温，止血止嗽，止崩止带。养血止血典型的方剂为胶艾四物汤。本病赤带下病在血分，为血虚血热性出血，瘀血不重，故用胶艾四物汤去川芎、艾叶，以养血止血。

6.治病求本 芍药平肝，香附疏肝，丹皮泻火。

赤带下起于肝郁火旺，治宜平肝、疏肝、泻火。本方中芍药平肝、香附疏肝、丹皮凉血泻火，三药为丹栀逍遥散基础结构。

7.治疗未病

（1）防传变：本病若误诊为漏证，为了防止其发展为崩证，用参、术、苓治疗，多无效，赤带下也会加重。本病尤其需要与老年崩漏（围绝经期功血）鉴别。

（2）防药损：不利湿、不健脾，“倘一利其湿，反引火下行，转难遽效矣”。

（3）间接治疗：补血以泻火、泻肾火以泻肝火。

补血以泻火：本方用胶艾四物汤去川芎、艾叶养血止血，又加红枣养血健脾、小黑豆补肾，是健脾以养血、补肾水以养肝血。脾气受伤，运化无力，亦赤带证因之一端，本方舍白术、山药不用，而取红枣、小黑豆益脾和营。此二味一果一谷，一脾一肾，一甘温一甘寒，相伍为用，正宜于血亏火旺脾虚之体，血证中用之确有良功。近年小黑豆难得，可用赤小豆代替。

泻肾火以泻肝火：《本草新编》载黄柏味苦、微辛，气寒，治赤带，泻肾中相火，亦能平肝明目。黄柏与生地黄、丹皮、牛膝，为知柏地黄汤去知母、山药、山茱萸，用入血分、引血下行的牛膝，替代利湿的茯苓、泽泻，为泻相火典型处方知柏地黄汤的核心结构。

8.依法合方 清肝止淋汤=生地阿胶—白芍香附丹皮—当归小黑豆红枣/黄柏牛膝）清肝火而扶脾气。

赤带下为肝经郁火导致脾虚湿陷与肝不藏血，湿与血合而成，治疗宜平肝、疏肝、泻火以清肝火，养血止血，并健脾升提，总以清肝、扶脾为治疗目的。由于病在血分，利湿则引血下行，加重病情，故治疗以补血为主，少清热，不利湿、不健脾，清肝、扶脾及祛湿通过补肝血来间接达成。故而，清肝止淋汤中，针对赤带主症的药物组为凉血止血的犀角地黄汤去犀角，泻肝火以芍药、香附、丹皮平肝、解郁、泻火，而用胶艾四物汤去川芎、艾叶，加红枣、小黑豆补血以泻火。其方剂剂量结构：白芍、当归、小黑豆、红枣∶生地∶阿胶、丹皮∶黄柏、牛膝∶香附=1两∶5钱∶3钱∶2钱∶1钱=2∶1∶0.6∶0.4∶0.2（10个大枣，相当于30g）。

清肝止淋汤证八步分析见表7。

【临证指要】

1.清肝止淋汤养血，清肝，祛湿，主治血性白带。其现代常用剂量及化裁如下。

白芍30g（醋炒），当归30g（酒洗），生地15g（酒炒），阿胶9g（白面炒），丹皮9g，黄柏6g，牛膝6g，香附3g（酒炒），红枣10个，小黑豆30g。

服法：水煎，每日1剂，分早晚2次温服。

化裁

（1）本病主症为带下而色红者，似血非血，淋沥不断。原方可以加生龙骨、生牡蛎各30g，茜草10g，以加强固经止带的作用；如患者带下色赤如血、量多者，可于生地黄基础上加黑芥穗5g，生地榆10g，以引血归经而止赤带；接触性出血，白带中常有血丝者，可将黄柏加至9g，再加山药10～20g，茯苓10g，黑芥穗5g，以补脾肾，泻阴火，止赤带；小腹隐痛喜按者，加枸杞子、山茱萸各10g，温经益损以缓急止痛。

（2）本病全身状态为疲乏无力，腰酸膝软，心烦眠差，面色黄白少华，舌淡苔白或舌红苔少，脉细弱或浮弦，辨证应兼见肝肾不足之证。若低热、手脚心热者，可加知母（盐水浸）、地骨皮、炒栀子各10g，以滋阴清热除烦；心烦、睡眠不安者，可加炒酸枣仁15g，茯神、远志各10g，以安神养心；气弱脉虚者，加菟丝子、党参各10g，以益气固经。

2.本方现代临床用于治疗宫颈糜烂接触性出血、经间期出血，或子宫不规则出血等。

3.临床需要与经间期（排卵期）出血、漏下少量淋沥出血相鉴别，要详细检查以排除子宫颈或子宫内膜的病变，特别是恶性病变。 fOH+3spnMUPXzdBIu7Yamx0Tk5DuzTQG3EAp1lay64kqqDZ8JY1hDOipg6EoVd9L