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毫无疑问，《傅青主女科》是中医妇科学影响最大的著作，也是中医古籍中璀璨的瑰宝。其效验的方剂，以及代表清代最高中医智慧的临床决策模式，至今让研习者痴迷与陶醉。
本书采用笔者创立的辨证论治八步法来解析这部妇科名著，一方面可以清楚展示该书临床决策特点与思路，为临床应用提供指导；另一方面，可以该书为范本，论证八步法的合理性与历史基础，训练辨证论治应用技能，帮助初学者临床入门与技能提升。该书对于今天的意义，不仅在其独特的人体观念和脏腑理论，智慧的疾病病机认识、高超的理法方药的运用技巧，更为有价值的是将所有这些知识整合在一起的临床决策模式。
（一）八步法的拆分原则与步骤命名
八步法全称为“辨证论治八步法”，或“《金匮要略》辨证论治八步法”，系笔者从《金匮要略》中提炼的临床决策模式。该模式系将辨证论治“一拆为二、二拆为四、四拆为八”的最后结果，普适于中医学的各个学科。
从临床决策的步骤分析，方证相应是只有一个步骤的决策模式。如果把诊断与治疗分开，将其拆分为两个步骤的过程，即辨证与论治。沿着这个思路，把辨证与论治再次分别拆分为两个步骤，即将“辨证”拆分为临床信息收集与病因病机分析两个步骤；“论治”拆分为治未病（包括风险防范与间接治疗等）与治法选择两个步骤，就会得到一个四个步骤的临床决策模式。
将这四个步骤再次分别拆分为问题判定与解决两步，即将“临床信息收集”拆分为临床信息的收集与主症的判定、治疗方案的选择；“病因病机分析”拆分为病因病机分析与相应的治疗方案的选择；“治未病”拆分为未病的判定与治疗方案的选择；“治法选择”拆分为治法的制定与具体实施方案的确定。如此，辨证论治的决策步骤从四个步骤拆分为八个步骤。这个包含八个步骤临床决策模式，即辨证论治八步法。
我们用《伤寒论》第16条“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，《内经》“治病求本”，《金匮要略》“治未病”分别给这八个步骤命名，则依次为，第一步观其脉证，第二步知犯何逆，第三步辨识未病，第四步策略选择，第五步随证治之，第六步治病求本，第七步治疗未病，第八步依法合方。
（二）八步法的应用原则及其在《傅青主女科》中的特点
本书应用八步法解析《傅青主女科》（以下简称《女科》），将每一个步骤的应用原则与该书特点相结合，以展现该书原本的诊治思路。
1.观其脉证 收集临床信息，并对临床信息做初步的处理。认知心理学认为，问题会以问题解决的方式提出，故在《金匮》《女科》中，临床信息的叙述次序（提出问题的方式）包含了疾病诊治的思路（解决问题的方式）。例如，《金匮》原文按照全身状态、局部主症及风险提示来叙述临床信息，提示这三个问题是作者诊治疾病时考虑的核心问题。《女科》一病为一节，每一节的标题与第一句话即该病的主症及伴随症状。例如，“白带下”真正意义上的第一句为“故妇人有终年累月下流白物，如涕如唾，不能禁止，甚则臭秽者，所谓白带也”。一般来说，《女科》每节的标题为主症，而第一句话便是对主症的详细描述，而且一般没有脉象、舌象，偶然提及全身症状。
2.知犯何逆 即病因、病机、病势分析。《女科》每个病下的第二句概括这部分内容，并在后面的整段进行阐发。一般先批驳通行认识的错误，然后提出自己的观点。其所批驳的通行认识，也即是其知识创新的基础。其后对病机的阐发，所用医学理论与今天中医基础理论差异很大，需要参照《外经微言》等书籍进行理解。
3.辨识未病 即由病势分析疾病的传变、药物的损伤等潜在的风险，以及可能的间接治疗方法。这部分内容是确定最后治法、治略的关键内容之一，《女科》将其参合在治疗策略和方后治法的分析中。由于《女科》主要论述间接治疗，故本书分析原文时将其更名为“间接治疗”，并放在“策略选择”的后面，而在八步法表中保留在第三步的位置。
4.策略选择 即由主症、病机、未病制定治法和治略。治法是针对具体的主症、病机、未病确定的治疗方法；治略是根据这三者的相互关系做出的选择，包括取舍、先后、偏重等内容。例如，对药物的取舍，白带下的局部主症“终年累月下流白物，如涕如唾，不能禁止，甚则臭秽”，不仅因脾虚所致，还有湿热的因素，治法为清热利湿，可以选择二妙丸类治疗。而全身病机为脾虚肝郁，需要健脾疏肝，可以选择补中益气汤治疗。但辨识未病可以发现，病机原本为湿盛火衰，病机发展也有损伤肾阳、命火的趋势。这种情况下，即使需要清热，也不适合使用太过苦寒的黄柏类药物，故完带汤中的苍术、车前子的配伍，可以理解为二妙丸中，黄柏用清利而不耗气的车前子替换。
《女科》第五、六、七步的治疗单元，多以四君子汤、四物汤、逍遥散、六味地黄汤等常用方剂为基础，通过加减化裁，将其整合、创新为一个新的方剂。为更好地展示其组方思路，本书分析治疗策略时，多以基础方剂功效为分析对象，而不直接分析单味药物。
5.随证治之 即针对主症的治疗。针对主症的治疗，并不能完全包含在针对病机的治疗中。二者病机、治法性质可能一致，也可能不一致。
在实际的思考过程中，这一步骤多与第一步观其脉证同时进行，并隐含其中，原文少有论述。就是说，主症既是临床信息中的关键问题，也是分析病因、病机、病势的主要信息，更是决定最后治疗方案的关键因素之一。经方家整理的“药证”，对于分析《伤寒论》《金匮要略》原文主症的治疗有帮助，而《女科》针对主症的治疗，需要参考《本草新编》。
6.治病求本 系针对病因病机的治疗，受治法、治略制约，可以否定、修正第五步的对症治疗方案。现代中医学最重视这一步，以至于将其看作决定治疗方案的唯一因素。这一观点是错误的，不能反映真实的辨证论治思维的过程。在最后的治疗方案中，主症、核心问题的处理，并未完全被针对病机的治疗替代；防治未病、间接治疗也会修正针对病因病机的治疗。最后的治疗方案，是针对病机治疗的，也是针对主症、未病的。
《女科》只有三四个方证直接分析病机、治法，其余则将这一步隐含在治略和间接治疗分析中。其相关知识，可以参考《石室秘录》《辨证录》等书。
7.治疗未病 即预防疾病的传变、药物的损伤，以及可能的间接治疗等。这一步可以修正、否定前两步（第五步、第六步）的处理，是辨证论治过程中不可或缺的步骤。这一步在《金匮要略》中称为“治未病”，包括预防、保健为核心内容的治未病理论，也包括防范治疗损伤和间接治疗等治疗学内容。《女科》这一步主要是间接治疗分析，可惜现代中医学多忽视、忽略这一步。
8.依法合方 即依据治法，整合第五、六、七步的治疗方案，制定一个协调各步关系的最终的治疗方案。这一步是整个过程的最终目的。治疗方案包括药物或其他疗法构成，药物炮制剂量、煎服方法，以及服用禁忌等内容。为展示《女科》诊治思路，本书将《女科》每节的方剂，拆分为针对主症治疗的药物、针对病机治疗的药物、治未病的药物，并标识组方策略，用“=”“—”“/”和“）”连接起来。
治疗策略不仅体现在药物组成、配伍中，还体现在药物剂量、煎服法中。为此，本书分析了《女科》方剂的剂量比例。
（三）八步法的多种应用模式与八步法表
在实际应用中，八步法不是从第一步到第八步的线性分析过程，而是一个复杂的网络系统。每两个步骤之间都可以直接链接。这就构成了八步法在具体应用中的不同模式。其中，典型的模式有八步模式、四步模式、三步模式、两步模式及一步模式。
1.八步模式 即八步法每个步骤均未合并、省略的模式，分析过程可以从第一步依次到第八步，做到“理法方药、一线贯穿”。这个模式全面、细致，适合初学者使用，也可用于《伤寒论》《金匮要略》及《女科》等经典医籍的决策过程分析，起到临床技能学习、练习的作用。该模式实际用于临床，步骤相对复杂，适合解决临床疑难问题，分析治疗无效原因，寻求可能的解决方法。
2.四步模式 即将第一、第五步，第二、第六步，第三、第七步，第四、第八步合并，由主症判定与处理、病机判定与处理、未病判定与处理、治法选择与实施所构成的四步决策模式。认知心理学认为，问题分析与处理往往同时进行，故这四个步骤的判定过程的同时，也在同步进行着对应的处理。
例如，第一步观其脉证，收集临床信息的同时，也在对其进行初步的处理，如全身状态、主症或风险问题的分析与确定，以及主症的判定与处理方法等的思考。为了分析方便，我们将第一步与第五步整合，即收集临床信息的过程中，主要是疾病诊断与主症的判定与处理。进行第二步“知犯何逆”分析的同时，也在进行相应的问题处理，如针对病因、病机如何治疗，其治法及典型方剂是什么。这也就是第二步与第六步结合，是典型的“一线贯穿”式的理、法、方、药推导过程。如果将治法、治略的独立性省略，临床表现的“证”的结构与病机结构、治法结构、方剂结构大致对应，即“证-机-法-方”为方证相应的思考过程。同样，与第三步“辨识未病”对应的是第七步“治疗未病”，包括预防疾病的传变、药物的损伤及可能的间接治疗方法等；与第四步“策略选择”对应的是第八步“依法合方”，即依据由策略确定的治法，整合第五、第六、第七步的治疗方案，制定一个协调各步关系的最终方案。
3.三步模式 有多种形式，如保留四步模式的前两步（主症的判定与处理、病机的判定预处理），将最后两步（未病、治法的判定与处理）合并为一步，于是就构建了一个由病机、主症与其他3个步骤构成的决策模式。适当调整，将病机判定与处理作为第一步，包括全身状态、总体病机、体质，为疾病病因、发病、核心问题出现的情景；将主症判定与处理作为第二步，主症可以是患者的主诉、疾病诊断的关键症状或体征，也可以是决策中的核心或疑难问题，而对症治疗也包括对主症的病机、治法分析，只是这一步更关注局部主症与关键问题的处理；未病判定与处理、治法选择与实施等其他问题的处理作为第三步。该模式第一步偏重于全身状态分析，第二步偏重于局部问题分析，第三步则以协调二者的关系为核心内容，整个分析过程简捷、周备，适合分析全身与局部病机性质相互矛盾的疑难病症，为《伤寒论》《金匮要略》的基础叙述模式。
例如，《伤寒论》第31条“太阳病，项背强
，无汗，恶风者，葛根汤主之”。
第一步：全身状态为太阳病、无汗、恶风，为风寒袭表，营卫郁遏，是典型的太阳伤寒表实的麻黄汤证。
第二步：主症为项背强
，为邪气阻闭，筋脉失于津液濡养导致，可以用“起阴气而生津液，滋筋脉而舒其牵引”，由全身状态、局部主症推论，处方应该是麻黄汤加葛根，并非葛根汤。葛根汤为桂枝汤加麻黄、葛根。如果只用“抓主症、辨病机”，处方结果与原著不符。
第三步：协调前二者关系，预防疾病传变的风险、药物的损伤。第一步提示可以选择麻黄汤，第二步主症“项背强
”提示津液不足，即麻黄汤发汗、损伤津液的风险偏大。在这种情况下，《伤寒论》《金匮要略》常用方法是将麻黄汤改为发汗作用相对柔和的桂枝汤。陈修园分析本条不用麻黄汤的原因是“恶其太峻”。又对于“无汗，恶风”，桂枝加葛根汤的发汗作用相对不足，故加麻黄。如此，经过协调前两步的关系，最后的处方是桂枝汤加葛根、麻黄，即葛根汤。
其他三步模式，如“抓主症、辨病机、方证相应”，为经方家典型的决策模式，特点为将治未病与策略选择合并到治法中，又以方剂结构指代治法，将方剂结构与病机结构、症状结构对应（即方证相应）。
4.两步模式 也有多种形式，如将四步模式中的前两步合并为辨证，后两步合并为论治，为现代中医学通行的决策模式。
其他两步模式，如当代经方家黄煌教授提出辨体质、主症的模式，以经方体质概括全身病机，以药证来整合针对主症的分析与处理，是一个非常有创新性的决策模式。
5.一步模式 主要是方证相应，即用“证”来合并八步法第一、第二步，用“方”来合并第三至第八步，整个决策过程即“有是证、用是方”的一步模式。
总体来说，辨证论治八步法整个思考的过程，是临床决策过程，也是问题发现与解决的过程。其中，信息传导是多向的、网状的，既可以从第一步到第八步逐步完成，也可以跳跃、反向、合并，或并行、多向。医者的学术流派、掌握的熟练程度和偏向，决定具体的分析过程。一般而言，初学者技能掌握不熟练，分析步骤多，更容易犯错误；熟练掌握者，分析步骤会随着熟练程度的提高而减少，最终达到“方证相应”、一步到位的程度。这里有必要说明一下，“方证相应”是辨证论治决策步骤合并、省略的专业技能熟练掌握的“高级”应用模式，并非辨证论治的基本的、共性的原则。
为展示八步法的思维过程，以及八步模式与其他模式的关系，我们设计了八步法表，表1为白带下完带汤证八步法表。
表1 白带下完带汤证八步法表
八步法的学术思想来源主要有三个方面：一是燕京刘氏伤寒学派刘渡舟教授“抓主症、辨病机、方证相应”的学术思想；二是沈氏女科沈绍功教授百病通用方、分级用药及重视治疗策略的思想；三是其他医家对中医临床思维、决策模式的探索，如王琦教授辨别体质、疾病、证及症状的决策模式，黄煌教授的经方体质主症、方证药证等理论，以及我的导师王庆国教授“三步、四维、六治”的经方诊治体系。
在探索中医临床决策模式的过程中，笔者将这些知识与思想整合到《金匮要略》分析中，建立了八步法这个决策模式。其中，对《金匮要略》“治未病”要点与应用，我们发表了一系列文章。下面以栝楼桂枝汤为例，展示八步法在《金匮要略》中的应用（表2）。
栝楼桂枝汤见于《金匮要略》第二篇痉病第11条，讲的是痉病，太阳病脉沉迟、无汗而用桂枝汤化裁治疗的非典型情况。
太阳病，其证备，身体强，
然，脉反沉迟，此为痉，栝楼桂枝汤主之。
栝楼根二两，桂枝（去皮）三两，芍药三两，生姜（切）三两，大枣（擘）十二枚，甘草（炙）二两。
煎煮方法：上六味，以水九升，煮取三升，分温三服，取微汗。汗不出，食顷，热粥发之。
表2 痉病栝楼桂枝汤证八步法表
第一步，观其脉证：这条依序给出三组脉证，第一组是全身症状，“太阳病，其证备”；第二组是痉病主症，“身体强，
然”；第三组是未病提示，“脉反沉迟，此为痉”。
第一组全身症状，“太阳病，其证备”是指太阳病提纲证，头项强痛、恶寒等已经具备，而其典型的脉象（浮脉）没有具备，故后面“脉沉迟”加了一个“反”字。原文没有说是中风还是伤寒，也没说有汗还是无汗，麻黄汤、桂枝汤都有应用的机会。不可以因为用了桂枝汤，就随意“以方测证”，认为此条为太阳中风有汗证。这是理解该条的关键。第二组痉病主症“身体强，
然”，是指全身筋脉强直。“
然”中的“然”指某种样貌，是身体强直、但不严重的意思。
第三组脉证，“脉反沉迟，此为痉”，是未病提示。
第二步，知犯何逆：本病由外感风寒引起，病机有肌表为风寒郁闭和筋脉失于津液濡养两个要点。“伤寒一日，太阳受之”，那么“太阳病，其证备”也就表明本条病因为外感风寒湿，病机为邪气束缚肌表，导致营卫郁遏。“痉，风强病也”，又“诸痉项强，皆属于湿”，说明“身体强，
然”的病机，有风寒湿邪气阻闭肌表的一面，也有湿郁化燥或素体津液不足，导致全身的筋脉失于津液濡养的一面。“脉反沉迟”不是里阳虚引起的沉迟无力，而是沉迟有力的脉象，其机制如尤怡所说“津液少而营卫之行不利”，是津液不足引起的，故“脉反沉迟”，提示津液、正气不足，发汗时需要谨慎、慎重，不要更伤津液，加重痉病。
虽然以上分析尚不能确定本条为太阳伤寒还是中风，但是这一条为太阳表证兼见筋脉失于津液濡养所引起，即尤怡概括的“风淫于外，津亏于内”，是可以确定的。
第三步，辨识未病：原文“脉反沉迟”，提示津液、正气不足，发汗要谨慎，防止大汗、伤津而加重病情。同时也要注意，本条病在表，有化热入里的传变趋势；营卫、津液生于中焦，调治中焦可以间接解表祛邪、生津舒筋。
第四步，策略选择：本条病在表，当发汗；津亏当生津液，又要防其化热入里。三者权衡，当以发汗解表为主，兼以生津液、舒筋脉，注意不可发汗太过。
第五步，随证治之：本条的主症是“身体强，
然”，由邪气阻闭和津液亏虚引起。“身体强，
然”是全身筋脉失于津液濡养，比局部筋脉失于津液濡养而形成的“脚挛急”（芍药甘草汤证）、“项背强
”（葛根证）病情要严重，而比后面大承气汤证的“角弓反张”要轻一些。
桂枝汤解肌祛风，疏通邪气闭阻，对“身体强，
然”属于第六步治病求本。故而，我们把这一条的“身体强，
然”称为栝楼根（天花粉）证。栝蒌根，即天花粉，甘寒润燥，味苦清热，具有清热生津、养筋润燥、舒缓筋脉之效。
第六步，治病求本：本条为风寒湿阻闭肌表引起的太阳病，麻黄汤、桂枝汤都有应用的机会。
第七步，治疗未病：防范邪气化热入里，更要防范发汗太过，正如本篇第4条“太阳病，发汗太多因致痉”所述。更何况本条已经形成痉病，在这种情况下应用麻黄汤发汗，更应该谨慎。麻黄汤发汗作用峻猛，容易导致大汗而损伤气阴。故而，《伤寒论》应用麻黄汤发汗解表时非常谨慎。比如，桂枝汤治疗太阳中风，服一次药后表不解，可以继续服用桂枝汤。而用麻黄汤治疗太阳病，一服汗后表不解，不是继续服用麻黄汤，而是改服桂枝汤。又如，太阳病误治后正气损伤，太阳病脉浮弱，无论有汗无汗，均用桂枝汤治疗。
本条中“脉反沉迟”提示，即使是无汗，麻黄汤也不适合在本条使用。《伤寒论》第50条云：“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也。”脉浮紧，发汗应当用麻黄汤；尺中迟，不可发汗，即不可用麻黄汤的意思。“脉反沉迟”属于《伤寒论》第50条所讲的麻黄汤“尺中迟”禁忌证。若贸然使用，容易导致发汗太过，伤阳伤阴，病反不解而加重的风险太大。依照仲景选方规律，即使本条无汗，也会选用桂枝汤。
第八步，依法合方：第一，第五步确定“身体强，
然”为栝楼根（天花粉）证，用栝楼根甘寒润燥，生津养筋。第二，第六步确定本条病机风寒郁闭肌表，可以选择麻黄汤或者桂枝汤治疗；第三，第七步治未病，否定了麻黄汤，无论有汗无汗，都用桂枝汤。因此，第八步依照治法，用桂枝汤温通经脉，调和营卫，解肌祛邪，与栝楼根二者相配，共奏滋内解外、缓急止痉之功。由于本条“身体强，
然”是主症，故将栝楼根置于方名前，称为“栝楼桂枝汤”。
以上是用八步法分析《金匮要略》第11条的诊治思路。有了这个基础，我们就会发现，原文的叙述次序刚好是全身病机、主症、未病、最后决策的过程。“太阳病，其证备”是全身病机，提示治疗有用麻黄汤、桂枝汤的可能；“身体强，
然”是主症，提示治疗已经从芍药甘草证、葛根证发展到栝楼根证；“脉反沉迟，此为痉”，是提示风险，津液不足，用麻黄汤发汗的风险很大，故要放弃麻黄汤，改用发汗力量柔和的桂枝汤来治疗；最后，“栝楼桂枝汤主之”整合了前三个步骤，给出发汗为主导、兼以生津舒筋的方剂。
笔者从事张仲景学术体系应用与历史研究多年，在八步法的历史考察方面做了大量工作。这个决策模式的要点，或明或隐地承载在《金匮要略》原文中，而其显性化、理论化却经历了漫长的历史过程。宋金时期，病机、治法的理论与应用体系初步建立；明代，杂病的先泻实、后补虚的治疗策略在内科学确立，其理法方药的应用体系也相应建立；清代，间接治疗与策略选择的理论与实践得到极大的发展，而《女科》是这方面最为杰出的代表。
《女科》完美地展现了辨证论治八步法。该书叙述模式基本固定，先是主症，再是病机，后为治疗策略与方药服法，方后是以间接治疗为主的药物作用分析。这是一个八步法的“四步模式”，而且有清代重视间接治疗与策略选择的特点。只要将“四步”各步对应的另一步挖掘出来，就构成了完整的八步模式。如方剂中有针对主症的药物，有从病机直接推导的治法、方剂或药物，也有防范疾病传变或药物损伤的药物。这些显性的和隐性的知识构成的八步模式，可以更好地展示《女科》临床决策的整个思维过程。这是我们研习该书的核心目的。
由此，八步法是理解傅青主与陈士铎学派的一把“金钥匙”。学界关于傅青主与陈士铎关系的讨论由来已久。本书倾向于《傅青主女科》与陈士铎的《外经微言》《本草新编》《石室秘录》《辨证录》等著作，属于一个知识与应用体系，反映清代医学进展与特征。八步法，尤其是其中的间接治疗与策略选择分析，是理解傅青主及陈士铎医学体系的关键。例如，陈士铎《外经微言》的“阴阳颠倒论”，五行“生即是克，克即是生”说，较之一般的理论推导至少要多出一个环节。这个多出来的“环节”正是决策模式中“间接治疗”的理论基础。
总之，《女科》是清代中期以后影响最大的妇科著作。本书应用辨证论治八步法，结合《女科》的学术特点，以清代妇科学及清代医学为基础解读、分析该书原文，分八个步骤展示该书的临床决策思维过程，可以帮助研读者学习《女科》的医学知识与理论，并能以其为范本进行临床决策技能训练，以提高中医诊治疾病的决策能力。