外阴、阴道和宫颈诊断病理学图谱最新章节_张建民著

第二节
外阴恶性黑素细胞性病变

一、恶性黑素瘤（malignant melanoma）

· 外阴是女性下生殖道中恶性黑素瘤最常累及的部位，而恶性黑素瘤也是外阴第二常见的恶性肿瘤。

· 外阴的恶性黑素瘤好发于60～70岁的老年妇女，常累及外阴无毛发覆盖的皮肤、阴蒂、小阴唇和大阴唇。此部位的恶性黑素瘤与紫外线照射无关，分为累及皮肤的恶性黑素瘤和累及黏膜的恶性黑素瘤。

· 临床表现为外阴部有色素沉着的平坦或隆起型斑块、结节或息肉样肿块。患者可出现疼痛、瘙痒及出血的症状。

· 无黑素的恶性黑素瘤临床特征类似于鳞状细胞癌或乳房外佩吉特病。

病理特征

巨检

· 病变呈平坦的斑块样或呈结节样，表面可见色素沉着，边界不规则，表皮常伴溃疡。

镜检

· 外阴黑素瘤中，56%为黏膜雀斑样型，22%为结节型，其次为未分类型，浅表播散型（图1-3-2-1）少见。偶尔可见结缔组织增生型和嗜神经型。外阴黑素瘤肿瘤多处于垂直生长期，厚度常超过4mm。

图1-3-2-1　恶性黑素瘤。瘤细胞侵蚀表皮，瘤细胞在表皮内呈佩吉特样播散

· 镜下常见表皮溃疡形成，肿瘤在真皮内呈膨胀式浸润性生长（图1-3-2-2）。瘤细胞主要由上皮样细胞及梭形细胞构成（图1-3-2-3），部分瘤细胞可呈透明样，细胞异型性明显，胞浆内见颗粒状的黑素沉着，核分裂象易见，可见肿瘤性坏死。

图1-3-2-2　恶性黑素瘤。表皮溃疡形成，肿瘤位于真皮内呈膨胀式浸润性生长

图1-3-2-3　恶性黑素瘤。瘤细胞形态单一，呈上皮样

· 无色素的恶性黑素瘤内瘤细胞胞浆内无黑素沉着（图1-3-2-4）。

图1-3-2-4　恶性黑素瘤。瘤细胞呈上皮细胞样，胞浆内无色素沉着，胞核空泡状，核仁明显

· 在病变深部，可见淋巴管血管侵犯及微卫星灶形成。

免疫组化

· 瘤细胞表达S-100、HMB45及Melan A（图1-3-2-5）。少数病例可表达PCK、EMA及CEA。肿瘤Ki-67增殖指数常大于25%（图1-3-2-6），且常出现CyclinD1的高表达。

图1-3-2-5　恶性黑素瘤。A．瘤细胞表达S-100；B.　Melan　A瘤细胞阳性

图1-3-2-6　恶性黑素瘤。瘤细胞Ki-67增殖指数高

鉴别诊断

· 复合痣：复合痣从真皮浅层到真皮深层痣细胞逐渐成熟，而恶性黑素瘤瘤细胞缺乏成熟现象，形态单一，异型性明显，核分裂象易见，可见坏死。复合痣仅在真皮浅层个别细胞表达Ki-67及CyclinD1，而恶性黑素瘤肿瘤Ki-67增殖指数常大于25%，且60%的病例肿瘤全层表达CyclinD1；在黑素瘤内，肿瘤全层细胞HMB45阳性；p53在复合痣内不表达，而在黑素瘤中表达。

· 无色素的梭形细胞型恶性黑素瘤需与梭形细胞鳞状细胞癌、平滑肌肉瘤、皮肤隆突性纤维肉瘤等皮肤梭形细胞肿瘤相鉴别。梭形细胞鳞状细胞癌可见细胞间桥，癌细胞鳞状上皮标记物阳性；平滑肌肉瘤及皮肤隆突性纤维肉瘤表达其特异性的标记物SMA、desmin或CD34，而黑素标记物S-100、HMB45及Melan A阴性。

预后

· 外阴恶性黑素瘤5年生存率为27%～61%。年轻患者、病灶局限且无淋巴结转移者预后相对较好。皮损的厚度及肿瘤的分期也是影响预后的独立指标。

二、透明细胞肉瘤（clear cell sarcoma）

· 透明细胞肉瘤是一种具有色素细胞分化的软组织肉瘤，由Enzinger于1965年首先报道，因为肿瘤细胞胞质透明而命名。由于组织学和免疫表型类似于恶性黑素瘤，又名软组织黑素瘤。在WHO（2015）软组织肿瘤分类中放在分化不确定的肿瘤中。

· 文献中未见外阴病例报道，作者遇见1例，描述如下：患者59岁。会阴部发现肿块且疼痛并逐渐增大4月余就诊。肿块位于会阴部左侧坐骨结节内前侧，大小5cm×6cm，质硬，与周围分界清。巨检肿物呈卵圆形，表面大部光滑，无明显包膜，质地硬韧，切面灰白，有编织状纹理，未见出血、坏死和囊性变，未见黑色或棕褐色区。镜检肿瘤细胞呈束状、片巢状排列，有清楚或不清楚的纤维组织分隔。瘤细胞多边形、卵圆形、短梭形，胞质透明或嗜酸性，核圆形或卵圆形，相当一致，空泡状，有清楚的大核仁（图1-3-2-7～10）。约20%的病例见到黑素颗粒。近半数病例存在散在的花团状多核巨细胞。

图1-3-2-7　透明细胞肉瘤。肿瘤细胞呈片巢状排列，有纤维组织分隔

图1-3-2-8　透明细胞肉瘤。瘤细胞多边形、卵圆形、短梭形，胞质透明，间有纤维性间质

图1-3-2-9　透明细胞肉瘤。瘤细胞胞质透明或嗜酸性

图1-3-2-10　透明细胞肉瘤。瘤细胞核仁显著，可见分裂象，且瘤组织包绕神经束

· 特殊染色及免疫组化改变为网状纤维染色显示网状纤维存在于纤维间隔中，分隔呈巢的肿瘤细胞，单个肿瘤细胞间并无网状纤维。免疫组化显示肿瘤细胞表达S-100蛋白、HMB45、Melan A、Vimentin（图1-3-2-11）、Mel-CAM、MiTF、NSE及Leu-7。

图1-3-2-11　透明细胞肉瘤。A．瘤细胞HMB45阳性；B．瘤细胞S-100阳性；C．瘤细胞表达MelanA。D．瘤细胞Vimentin阳性

· 透明细胞肉瘤在组织病理学上主要与滑膜肉瘤、纤维肉瘤、恶性黑素瘤、恶性外周神经鞘膜瘤鉴别，尤其是注意与梭形细胞类型的恶性黑素瘤的鉴别。

三、起源于蓝痣的恶性黑素瘤（恶性蓝痣-maligant blue nevus）

· 起源于蓝痣的恶性黑素瘤又称恶性黑素瘤伴有蓝痣，罕见，1953年首次被Allen和Spitz所描述。恶性蓝痣常在先前存在细胞性蓝痣的基础上发生。

· 在WHO（2006）皮肤肿瘤分类中的定义为起源于真皮黑素细胞增生性病变，最常见于细胞性蓝痣。

· 发生于外阴部位者罕见，迄今仅见2例报道。

· 临床表现为蓝色或蓝黑色的皮损，大小1～10cm不等。皮损表浅，可破溃；深部者表现为大的蓝色结节。

· 镜检蓝痣常为富有细胞性蓝痣，在此基础上出现成片生长的梭形、上皮样恶性肿瘤细胞，也可表现为在低倍镜下呈现良性蓝痣的生长模式，但常具有以下一个或多个特征：①浸润性的边界；②坏死；③核深染，多形性明显；④核分裂象常见；⑤出现上皮样细胞且核仁明显；⑥胞浆内见黑素沉着。

· 有人认为为低度恶性肿瘤，但大多数持相反态度。

精粹与陷阱

· 不典型痣由于痣细胞有异型性，易误诊为黑素瘤，鉴别的要点是细胞的异型性，病变是否对称，表皮内有无浸润。

· 腺泡状富有细胞性蓝痣是一种少见蓝痣，由于呈腺泡状，易误诊为黑素瘤。

· 富有细胞型蓝痣与黑素瘤的鉴别困难，富有细胞痣细胞异型性明显时易误诊为黑素瘤。诊断时应注意鉴别。

· 外阴黑色棘皮病往往为全身或其他部位黑色棘皮病的一部分。

· 外阴黑素瘤的形态改变与发生于其他皮肤的黑素瘤一样，表皮的厚度、瘤细胞浸润深度不对称、蚀表皮现象和瘤细胞的异型性、多形性和细胞的黏附性差是主要特点。注意与转移性黑素瘤和富有细胞型蓝痣区别。

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