第一节
外阴良性黑素细胞性病变

一、黑素细胞增多性病变

1. 单纯性雀斑（lentigo simplex）

· 单纯性雀斑与日光照射无关，是外阴最常见的色素沉着性病变。

· 临床常表现为与皮肤持平的均一的褐色到黑色色素沉着斑，与周围皮肤界限清楚，直径一般不超过0.5cm。

· 镜下主要表现为表皮基底层局灶性黑素细胞数量增多，表皮棘层肥厚，表皮突延长，表皮内色素沉着明显，但无交界活动现象。真皮浅层常见淋巴细胞浸润（图1-3-1-1～2）。

· 外阴单纯性雀斑需与外阴黑变病鉴别。外阴黑变病表现为基底层角质形成细胞的色素沉着增加，但无黑素细胞数量的增加；而单纯性雀斑病变较黑变病小，且表现为黑素细胞数量的增加。

· 一些单纯性雀斑可能为交界性色素痣的前期阶段，单纯性雀斑无恶变倾向。

2. 外阴黑变病（vulvar melanosis）

· 外阴黑变病常累及外阴的内面及外阴前庭，多见于40岁左右的女性。临床表现为病变处皮肤出现色素沉着（图1-3-1-3），但之前并无明显的炎症性皮肤病表现。

· 色素沉着常多发，病变形状不规则，发展缓慢，大小0.5～2cm，不同部位的色素沉着程度不同。少数病例色素沉着仅出现单发皮损。

· 镜下表现为基底层角质形成细胞的色素沉着增加，但黑素细胞的数量不增加。可伴随棘层轻度增厚，真皮乳头层内可见吞噬黑素的巨噬细胞。

· 外阴黑变病临床上易被误诊为恶性黑素瘤。但两者的组织学特征有明显差异。镜下外阴黑变病没有黑素细胞的增殖，也没有黑素细胞的聚集及细胞的非典型性，在鉴别困难的情况下，免疫组织化学染色可标记出黑素细胞进行辅助诊断。

· 本病为良性病变，女性外阴黑变病极少转变为恶性黑素瘤。

二、黑素细胞减少性病变

· 引起外阴色素减少的病变有三种：白癜风、白化病和外阴色素减少症。

1. 白癜风（vitiligo）

· 白癜风是一种常见的后天局限性或泛发性皮肤色素脱失病。由于皮肤的黑细胞功能消失引起，但机制还不清楚。

· 全身各部位可发生，常见于指背、腕、前臂、颜面、颈项及生殖器周围等。女性外阴部皮肤是好发部位之一。多发生于大阴唇或小阴唇上，如发生于大阴唇上部，该处的阴毛也变为白色。

· 其特点是乳白色、斑块形状及大小不一，但边界十分清楚，且周围皮肤色素反而加深（图1-3-1-4）。

· 外阴白癜风除色素脱失外，无痛痒等不适的感觉，知觉及分泌功能均正常。该病多有家族遗传性。

· 镜检原本正常的皮肤出现黑素细胞消失，基底层黑素细胞和表皮内黑素颗粒完全缺失（图1-3-1-5）。

· 黑素Dopa组织化学染色阴性，S-100、HMB45和MelanA免疫组化染色阴性（图1-3-1-6）。

2. 白化病（albinism）

· 白化病是一种先天性遗传性疾病，虽然仍然存在黑素细胞，但其不能产生黑素，故表皮细胞内无黑素颗粒，基底层可见大的胞浆透明的不能产生黑素的黑素细胞，但酪氨酸酶染色（Dopa反应）阴性。

· 本病变为全身弥漫性病变，不是局灶性病变。也可累及外阴。

3. 外阴色素减少症（vulvar hypomelanosis)

· 外阴黑素减少症是指基底层黑素细胞减少，黑素颗粒明显减少甚至缺如（图1-3-1-7），多巴反应减弱。黑素免疫组化标记物显示黑素细胞减少（图1-3-1-8）。真皮一般正常。

· 临床上表现为乳白色点状斑。发生原因既有特发性疾病，如特发性滴状色素减少症，又有继发性病变，如炎症反应后、外阴营养不良症等。

三、黑素痣

· 普通类型的黑素细胞痣也可以发生在外阴，好发于大阴唇、小阴唇及阴蒂的黏膜面，包括交界痣、真皮内痣及复合痣，这三者在外阴的发病率大致相等。病变大小不等，常小于1cm。

1. 交界痣（junctional nevi）

· 交界痣常见于儿童，呈斑状或稍隆起于皮肤，浅棕色或深棕色。皮损相对局限，边缘规则，色素均匀一致。

· 交界痣仅限于表皮内，表现为表皮基底部小圆形规则的黑素细胞巢，多见于增宽和延长的表皮突尖端或两侧（图1-3-1-9～10）。

· 黑素细胞呈多角形和上皮样外观，胞质透亮或弱嗜酸性，内含稀疏、均匀分布、细小的黑素颗粒，核居中，圆形或椭圆形，核仁明显（A型痣细胞）。

· 当色素较多时，真皮乳头可见少数吞噬黑素的巨噬细胞，但无明显纤维化或炎症细胞浸润等宿主反应。

2. 真皮内痣（intradermal nevi）

· 常见于老年，表现为圆顶状颜色较淡结节。

· 病变位于真皮内（图1-3-1-11），痣细胞在向真皮深层扩展过程中可出现形态学转变的趋势（成熟现象）（图1-3-1-12～13），常由三种痣细胞构成。

· 真皮浅层为A型痣细胞，呈上皮样，胞质内含多量黑素小体。位于真皮深部的痣细胞形状变小，呈圆形，胞质少，胞核致密深染，似淋巴细胞（B型痣细胞）。位置最深的痣细胞常呈梭形，可呈神经样（C型痣细胞），C型痣细胞可出现施万细胞的免疫表型特征。

· 痣细胞间伴发纤维结缔组织增生者称为纤维组织增生性痣（desmoplastic nevus）（图1-3-1-14）。

3. 复合痣（compound nevi）

· 复合痣常见于青年女性，隆起，有时呈圆顶状或疣状，深棕色或黑色。

· 复合痣兼具交界痣及真皮内痣的组织学特征（图1-3-1-15）。真皮内痣及复合痣深层细胞均趋于静止状态，真皮内一般完全缺乏核分裂象。

· 外阴普通痣需与恶性黑素瘤相鉴别。恶性黑素瘤常见明显的色素沉着，淋巴细胞浸润及瘤细胞向深部呈巢状生长，瘤细胞缺乏成熟现象，异型性明显，真皮深部可见多数核分裂象，可见坏死。而良性痣的痣细胞从真皮浅层至真皮深层出现成熟现象，真皮内一般无核分裂象。

· 普通型黑素细胞痣有恶变倾向，但发生率极低。部分黑素细胞痣可自发性消退或形成纤维性丘疹或软垂疣。

4. 先天性和巨大黑素细胞痣（congenital and giant melanocytic nevi）

· 先天性痣的皮损出生即有，常多发。可分为三类：小（直径小于2cm）、中（直径2～20cm）（图1-3-1-16）及巨（直径大于20cm）。先天性痣常为小皮损，病变常小于0.4cm，巨大黑素细胞痣则常可覆盖整个身体或大片躯干皮肤。

· 临床初期表现为咖啡斑样皮损，偶尔所含色素增加，变厚，可生毛发，也可呈疣状突起。

· 先天性痣的组织学表现多样。痣细胞从真皮乳头到真皮深部网状层弥漫浸润，并常累及皮下脂肪的纤维间隔（图1-3-1-17）。

· 痣细胞少见形成细胞巢的趋势，痣细胞与表皮之间有一条Grenz带将其与表皮分开（图1-3-1-18）。

· 痣细胞可累及皮肤附属器（图1-3-1-19），常出现神经周隙受累、淋巴管及血管壁浸润。

· 真皮浅层可见正常的有丝分裂象，特别是在年轻患者。

· 常见单个痣细胞侵入真皮深部网状层胶原纤维和皮下脂肪间隔之间（图1-3-1-20）。

· 先天性痣需与后天性痣相鉴别。与后天性痣相比，除了真表皮交界及真皮乳头部，先天性痣少有成巢趋势。痣细胞累及皮肤附属器常提示为先天性痣。先天性痣与后天性痣在真皮深部均有神经样改变，但先天性痣的神经样改变常呈斑片状，细胞成分较多，而后天性痣神经样病灶内细胞成分常减少。后天性痣无单个痣细胞侵及真皮深部网状层胶原纤维和皮下脂肪间隔之间的现象，且真皮内常无核分裂象。先天性痣可恶变为黑素瘤，先天性巨大黑素细胞痣的恶变率为3.8%～18%，先天性中、小痣的恶变率极低。

5. 非典型痣（atypical nevus）

· 生殖道型非典型黑素痣（atypical melanocytic nevus）好发于小阴唇、阴蒂及阴蒂周围外阴前庭黏膜。

· 临床表现为丘疹样色素沉着，病变直径常大于5mm，境界不清，边缘不规则，色素沉着不规则。

· 外阴非典型痣病变较小，边界较规则，交界处痣细胞呈巢状，分布、大小和形状不规则，核深染，轻中度异型，相邻的钉突桥接（图1-3-1-21～23）。缺乏恶性黑素瘤的佩吉特样表皮内播散、坏死及真皮内的核分裂象。通常也不伴间质结缔组织的增生。

· 外阴非典型痣需与异型增生痣及恶性黑素瘤鉴别（表1-3-1-1）。

注：*肩带现象指表皮内痣细胞成分播散超过真皮内痣细胞成分的最外缘

· 外阴生殖道非典型黑素痣预后良好，如切除不彻底偶可局部复发。

6. 外阴异型增生痣（dysplastic nevus）

· 外阴异型增生痣罕见，常见于育龄期妇女，好发于大阴唇及周边有毛发覆盖的部位。临床表现与生殖道型非典型黑素细胞痣相似，也表现为丘疹样色素沉着，病变直径常大于5mm，境界不清，边缘不规则及不均匀的色素沉着。

· 外阴异型增生痣可能与其他部位的异型增生痣有关，具有家族史（异型增生痣综合征）。

· 外阴异型增生痣表现为交界处的大的痣细胞巢，痣细胞排列异常，细胞异型。痣细胞常呈上皮样或梭形，可出现不同程度的胞核的异型，核仁明显。常伴间质结缔组织的增生（图1-3-1-24）。

· 外阴非典型痣，特别是外阴异型增生痣的组织学特征与恶性黑素瘤有部分重叠，但外阴非典型痣的非典型痣细胞位于真皮与表皮交界处，真皮深层仍可见成熟的、规则的痣细胞。

· 外阴非典型痣也可出现佩吉特样表皮内播散，但表皮内播散灶常较小，且未达到表皮的上1/3。

· 外阴异型增生痣与异型增生痣综合征有关，具有转变为恶性黑素瘤的风险，因此对于切缘阳性的异型增生痣，一定要再次手术将病变完全切除。

7. 细胞性蓝痣（cellular blue nevus）

· 外阴细胞性蓝痣罕见，典型皮损表现为直径1～2cm或更大，蓝灰色或蓝黑色，境界清楚、生长缓慢的圆顶状丘疹或结节。

· 病变位于真皮，界限清楚（图1-3-1-25），可侵及皮下脂肪，呈哑铃状外观（图1-3-1-26）。肿瘤主要由真皮内呈团的梭形细胞及树突状黑素细胞构成（图1-3-1-27），梭形细胞胞浆淡染，核圆形或卵圆形，空泡状，核仁小且不明显。树突状的黑素细胞胞浆内含数量不等的细小的黑素颗粒。

· 肿瘤内常见多量吞噬粗大块状黑素的巨噬细胞，基质常硬化（图1-3-1-28），亦可见多核巨细胞。

· 细胞性蓝痣常侵及神经（图1-3-1-29），偶可累及引流淋巴结实质内，提示该肿瘤的生物学行为不确定。

· 富有细胞性蓝痣腺泡状结构者称腺泡状富有细胞型蓝痣，胞质内充满色素，腺泡间纤维组织增生（图1-3-1-30～31）。

· 细胞性蓝痣需与恶性蓝痣鉴别。恶性蓝痣细胞异型性明显，细胞呈多形性，核分裂象活跃，并出现异常核分裂象及坏死。

四、黑色棘皮病和假黑色棘皮病（acanthosis nigricans and pseudoacanthosis nigricans）

· 外阴黑色棘皮病少见，常累及大阴唇、小阴唇外侧及阴阜。临床表现为弥漫性、天鹅绒样、褐色至灰黑色的皮肤色素沉着，病变对称。

· 外阴黑色棘皮病往往为全身或其他部位黑色棘皮病的一部分。成人的黑色棘皮病可能与胃腺癌或其他内脏恶性肿瘤相关。

· 镜下表现为鳞状上皮乳头瘤样增生，表皮角化过度，基底层大量色素沉着（图1-3-1-32）。

· 外阴假黑色棘皮病为黑色棘皮病的变异型，常见于过度肥胖、罹患自身免疫性疾病、内分泌紊乱或脂肪代谢障碍的患者。