第二节
外阴的良性肿瘤

朱扬丽　聂秀　肖桂香　张建民

一、良性上皮性肿瘤

（一）鳞状细胞肿瘤

1. 鳞状细胞乳头状瘤病（squamous papillomatosis）

· 鳞状细胞乳头状瘤病又称鳞状上皮微乳头状瘤病和前庭乳头状瘤病，这是指小的多发性，常为融合性的鳞状上皮乳头状瘤（Welch等，1993）。病因不清，多数研究表明与HPV无关。有认为在前庭有一个或少数几个小乳头状瘤属正常前庭黏膜改变。

· 几乎只发生在育龄妇女，一般累及小阴唇的内侧、外阴前庭、处女膜、阴道入口和尿道。多数无症状，少数患者可有瘙痒、烧灼感或性交困难。病变不经治疗常可消退。

· 每个乳头直径约1mm，长1～8mm，镜下见良性非角化性有糖原生成的鳞状上皮被覆乳头细的纤维组织和血管中轴，上皮中无空化细胞不典型性，无棘细胞层肥厚（图1-2-2-1）。

2. 脂溢性角化病（seborrheic keratosis）

· 脂溢性角化病又称基底鳞状细胞乳头状瘤，有许多组织学类型。这是一种以鳞状上皮基底层细胞增生为主形成的良性肿瘤，浅褐色至棕黑色，隆起于皮肤表面。

· 本病是否与HPV相关，目前存在争议。含HPV的脂溢性角化病应视为尖锐湿疣（Li等，1994）。

· 镜下乳头状增生的病变与周围正常鳞状上皮的基底基本上位于同一水平。乳头状增生多由基底样细胞和多少不等的鳞状样细胞组成，基底样细胞常含黑素，可有角质囊肿和角化过度。组织学类型多，如棘细胞型、角化亢进型、腺样型、巢状型和激惹型等（图1-2-2-2～6）。

· 内翻性毛囊角化病是一种来源于毛囊的脂溢性角化病变异型，有明显鳞状上皮旋涡形成，已有发生在外阴的报道。

3. 鳞状细胞乳头状瘤（squamous papilloma）

· 鳞状细胞乳头状瘤少见，但确有少数发生于外阴的非尖锐湿疣性、非寻常疣性鳞状细胞乳头状瘤。常为单个不大的乳头状或息肉样肿物突出于外阴皮肤表面。

· 镜下改变同其他部位的皮肤鳞状细胞乳头状瘤，乳头构成较简单，无树枝状分枝。纤维血管中轴，被覆增生的良性鳞状细胞，可伴角化过度和角化不全，无空化细胞，无明显核不典型性，也无显著颗粒层增厚（图1-2-2-7）。

4. 角化棘皮瘤（keratoacanthoma）

· 角化棘皮瘤虽常见于日光照射部位，也可发生在外阴有毛皮肤，是一种少见的鳞状上皮增生性病变，可能来源于毛囊漏斗部上皮。生长迅速，大部分可自行消退，因此最初认为本病是一种良性病变。然而有少数病例可发生转移，因而有一部分角化棘皮瘤可能实际上是高分化鳞状细胞癌，有人建议诊断为角化棘皮瘤型高分化鳞癌。

· 镜下病变呈半球形，边缘部鳞状细胞增生显著而突起（唇状边缘），中央火山口状，中心充满角化物质。增生的棘上皮大多分化良好（图1-2-2-8），胞质丰富和伊红染，毛玻璃样，有角化过度表现，故称为角化性棘皮瘤。在活跃期胞核的异型性、浸润性生长和分裂活性可以很显著（Gilbey等，1997）。病变基底常有以慢性炎细胞为主的炎细胞浸润（图1-2-2-9）。

· 角化棘皮瘤是一种良性、恶性还是中间型的鳞状上皮增生性病变，以及其生物学行为仍存在争议。不少分类为角化棘皮瘤的病变有显著的细胞异型性、浸润性生长和转移，应诊断为角化棘皮瘤型鳞状细胞癌。

5. 毛发上皮瘤（trichoepithelioma）

· 毛发上皮瘤又称毛母细胞瘤，是皮肤毛上皮的一种良性肿瘤，罕见于外阴。表现为单发或多发结节，表面皮肤无异常。

· 镜下肿瘤由形态一致的基底细胞样细胞巢相互复杂吻合，非浸润性生长，胞核无明显异型性，常形成小的含角质囊肿，囊肿破裂后可引起肉芽肿反应和异物巨细胞形成（图1-2-2-10～11）。罕见毛或形成毛的成分。

· 毛发上皮瘤应与基底细胞癌区别，有时很难区别。后者为浸润性生长，细胞巢周围有收缩空隙，无角质囊肿和肉芽肿，常伴上皮内瘤变成分而无毛形成成分。

6. 增生性毛根鞘肿瘤/囊肿（proliferative trichilemmal tumor/cyst）

· 这种良性肿瘤又称为毛发肿瘤（pilar tumor）或增生性毛上皮瘤。发生在外阴的此类肿瘤位于大阴唇真皮层，为缓慢生长的实性肿物，中央可有囊腔形成。

· 镜下为分叶状鳞状细胞巢，部分小叶周围可有一层嗜酸性玻璃样胶原。细胞巢周边部细胞栅栏状排列，中心部细胞胞质逐渐增多、透明，突然转变为嗜酸性角化物质，无颗粒层，角化物质可发生钙化（图1-2-2-12～16）（Ramesh等，1990）。

· 有时细胞较丰富，细胞及核有轻度异型性，有不规则细胞团埋于间质中，甚至有角珠形成，易与分化性鳞癌混淆。但分裂象较少（小于3个/10HPF），间质较疏松，细胞巢周边为推进缘。

7. 毛囊瘤（trichofolliculoma）

· 毛囊瘤是一种错构瘤，又称毛囊口瘤，很少见于外阴，可发生于任何年龄。

· 病变源于表皮，位于真皮浅层，由内衬鳞状上皮的囊肿（扩大的毛囊）和囊壁周边可伸出多个次级毛囊构成，其中心扩张，可与表皮相连（图1-2-2-17A）。

· 囊腔内有角质碎屑和毛干碎片，内衬上皮颗粒层明显（图1-2-2-17B），伴或不伴有明显的皮脂腺成分（图1-2-2-17C）。

· 当出现明显的皮脂腺小叶，产生皮样囊肿样结构时，称为皮脂腺毛囊瘤。

· 间质内可有肉芽肿性炎症反应，偶见钙化。

（二）腺上皮起源肿瘤

1. 乳头状汗腺瘤（papillary hidradenoma）

· 这是一种有纤细纤维血管中轴，被覆上皮分泌细胞和上皮下肌上皮细胞构成复杂分枝乳头的良性大汗腺肿瘤，也可起源于外阴乳腺样腺体。

· 这种肿瘤虽罕见于外阴，但却是外阴最常见的良性腺体肿瘤。一般表现为阴唇间沟内或附近无症状性肿物，可突出皮肤表面，腺体上皮脱落和（或）有溃疡时可引起出血（图1-2-2-18）。

· 肿瘤一般小于2cm，罕见多发，位于真皮浅层，境界清楚，可有纤维性假包膜，可为实性或囊性。如脱垂则色红、质脆和表面疣状，但与深部组织界限清楚。

· 镜下肿瘤由复杂的分枝乳头、小管状腺体和囊构成，乳头中轴为纤细的纤维血管组织，被覆上皮和腺体衬覆上皮为双层，表面为分化好的立方或柱状分泌细胞，其下为较扁平的肌上皮细胞，常有核分裂，偶可核分裂多（图1-2-2-19～20）。肿瘤境界清楚，可有轻微浸润。

· 少见的改变为有皮脂腺或鳞状细胞分化，或灶性区域类似乳腺硬化性腺病、导管腺瘤或硬化性导管内乳头状瘤，伴炎症或钙化。肌上皮细胞偶可大和多边形，胞质透明。

· 鉴别诊断需考虑腺癌，乳头状汗腺瘤虽可有轻度胞核异型性，却明显小于腺癌且肿瘤境界较清楚。

· 切除不全可复发，罕见病例的恶性转化有报道，如原位腺癌、导管内大汗腺癌，甚有快速致死的腺鳞癌。

· 其他良性外阴大汗腺肿瘤包括大汗腺囊腺瘤、乳头状大汗腺纤维腺瘤、大汗腺管状腺瘤（Demellawy等，2008）和色素性大汗腺错构瘤。

2. 其他罕见汗腺瘤

· 结节性汗腺瘤（nodular hidradenoma）（囊实性汗腺瘤、透明细胞汗腺瘤）起源于小汗腺末端导管，境界清楚，结节状或分叶状，有时有灶状囊性区。瘤细胞胞质较丰富且透明或淡伊红染，PAS染色阳性，中央有小而圆的核（图1-2-2-21～22）（Demellawy等，2008）。另有少量较小，圆形或多边形或短梭形，胞质弱嗜碱或浅红染，似汗孔瘤细胞。

· 混合瘤（mixed tumor）是由腺管状的上皮细胞和软骨样、骨性和黏液性间质混合组成的良性肿瘤。一般表现为皮下结节，位于大阴唇和（或）前庭大腺部位，可能来源于外阴前庭大腺、汗腺或生殖道乳腺样腺体的多潜能肌上皮细胞（图1-2-2-23～24）。

· 汗管瘤（syringoma）是来自小汗腺导管的一种良性上皮性肿瘤，表现为小的簇状丘疹，无症状或痒，不含色素，位于大阴唇皮肤深层，常为双侧分布。肿瘤无明显包膜或界限，为位于真皮致密纤维组织中的小管和小囊状结构，有时呈逗点状，由内层腺或导管上皮细胞，外层为肌上皮细胞两层细胞组成（图1-2-2-25～26）（Kazakov等，2011）。

3. 纤维腺瘤（fibroadenoma）

· 这是一种类似乳腺同名肿瘤的良性肿瘤，境界清楚，有上皮和间质双相成分。组织起源为肛门和外生殖器的乳腺样组织。

· 患者主要为育龄女性，也可发生于绝经后和罕见地发生于青春期前女孩。主要临床表现为皮下质硬且活动性较好的肿块或结节，多位于阴唇间沟，也可位于大阴唇或小阴唇外侧、会阴和肛周。切除不全可复发。

· 肿瘤大小从小于0.6cm到6cm，一般小于4cm。切面色白、质韧、实性可有囊样间隙。

· 镜下上皮成分为良性乳腺型上皮衬覆的腺或小管样结构，间质为少细胞性，由形态一致的梭形和星形细胞组成，无核不典型性。上皮和间质成分偶可有核分裂，甚至异常核分裂。肿瘤境界清楚，常有纤维包膜（图1-2-2-27～28）。

· 上皮和间质细胞均ER和PR阳性。

4. 前庭大腺腺瘤（adenoma of Batholin's gland）和前庭大腺腺肌瘤（adenomyoma of Batholin's gland）

· 前庭大腺腺瘤是一种罕见的前庭大腺良性肿瘤，由小簇状紧密排列的腺体和小管构成小叶结构，上皮为柱状或立方形，并有胶样分泌物（图1-2-2-29）。有罕见地伴腺样囊性癌的报道。

· 前庭大腺腺瘤可邻近能证实的前庭大腺成分，但不保留正常导管-腺泡相互关系，这点与前庭大腺结节性增生不同。

· 前庭大腺腺肌瘤更为罕见，肿瘤境界清楚，有SMA和desmin免疫反应阳性的随机排列和弥漫分布的纤维肌性间质成分，以及衬分泌黏液的柱状细胞的小叶状腺体结构（图1-2-2-30）。

· 前庭小腺腺瘤（或结节状增生）也是一种罕见的良性肿瘤，多为切除前庭组织中的偶然发现。大小一般为1～2mm，也可达10mm。镜下为簇状小腺体构成小叶结构，腺体上皮为分泌黏液的柱状上皮细胞，腺体小叶之间无前庭大腺导管。

附：管状绒毛状腺瘤

· Vitrey等（2003）报道一例外阴肠型管状绒毛状腺瘤，患者66岁，肿瘤镜下形态类似结直肠和管状绒毛状腺瘤，且6个月前患者曾切除过形态类似的直肠肿瘤。

二、外阴部位特异性良性软组织肿瘤

1. 侵袭性血管黏液瘤（aggressive angiomyxoma）

概述

· 这是一种外阴阴道区、会阴、腹股沟和盆腔深部软组织的低级别和少细胞性浸润性肿瘤，切除不净有局部复发倾向，又称深部血管黏液瘤。

· 最初报道时侵袭性血管黏液瘤为恶性肿瘤，后被视为中间性肿瘤，2004和2015年WHO软组织分类中将其归为良性肿瘤。

· 1/3的病例有位于染色体12q15的结构转录因子HMGA2重排。

临床表现

· 最常见于育龄女性，常表现为外阴“囊肿”或肿块，因其为浸润性生长，不易完整“剥出”，因此切除常不完全。临床常误诊为前庭大腺囊肿或疝。

· 肿块常大而无痛，可引起压迫症状。妊娠期可迅速生长。

· 影像学显示肿块较临床盆腔检查更加可靠。大的肿瘤可充满盆腔，可使盆腔脏器移位，而非浸润。

病理

巨检

· 肉眼观察肿瘤大，常大于10cm，有时超过20cm，实性、质韧或黏液样，轮廓从分叶状到境界不清。切面有光泽、均匀一致和胶样，偶有小囊肿或出血。有些肿瘤外观较纤维性。

镜检

· 镜下为少细胞性，疏松黏液样间质中散在分布胞质不明显的卵圆或短梭形、星形的瘤细胞。核良性外观，小而一致，核仁小而不清楚，实际上无核分裂和核不典型性，罕见多核细胞（图1-2-2-31～32）。

· 间质中有纤细的胶原纤维和杂乱分布的大小不一薄壁和厚壁的血管。厚壁血管可为肌性或透明变管壁，薄壁血管可薄如毛细血管到中等口径血管，血管周围有胶原套或平滑肌束，常有红细胞外溢（图1-2-2-33～34）。

· 不常见的镜下特点：类似血管肌成纤维细胞瘤样区域、纤维化区域（特别是复发病例）和混合有子宫内膜异位（Clement和Young，2014）。

· 免疫组化染色示瘤细胞vimentin、desmin、ER和PR阳性，有时可CD34、CD44和SMA阳性，多数病例中核HMGA2阳性（Bigby等，2011）。瘤细胞S-100阴性。

鉴别诊断

· 需与外阴血管肌成纤维细胞瘤、浅表血管黏液瘤区别（见有关肿瘤）。

· 需与黏液瘤、梭形细胞脂肪瘤、黏液样神经纤维瘤、纤维上皮性息肉、纤维瘤病、黏液脂肉、黏液样平滑肌瘤、胚胎性横纹肌肉瘤和黏液纤维肉瘤等区别。但除黏液样背景外，上述肿瘤均有各自特征的组织学和免疫组化特点。此外，有黏液背景的肉瘤有异型性较明显的瘤细胞和较多核分裂。

预后

· 因不易切除完全，本瘤有显著的局部复发倾向，复发可发生于多年后，可多次复发。纤维性复发肿瘤与正常或瘢痕相关的结缔组织难区别。

· 促性腺激素释放激素拮抗剂或芳香酶抑制剂用于不宜切除的肿瘤，或缩小肿瘤以利切除。

· 文献报道中有一例多次复发后，因血道转移至肺而致死的病例。

2. 血管肌成纤维细胞瘤（angiomyofibroblastoma）

· 这种良性肿瘤可能起源于有分化为肌成纤维细胞能力的间质细胞，相对不常见，发生于育龄或绝经后女性，表现为外阴（可较少见于阴道）无痛性肿块，临床常诊断为前庭大腺囊肿。罕见的病例可为有蒂肿块。

· 肿块直径一般小于5cm，有假包膜。切面质较韧、实性和灰黄色。

· 镜下瘤组织界限清，由少细胞区和富细胞区交替组成，瘤细胞短梭形、卵圆形、浆细胞样（核偏位）和多边形上皮样，核为良性外观（图1-2-2-35～36）。约40%肿瘤中可有增大和深染的核，偶可见多核巨细胞，核分裂极少或无。瘤细胞被波条状或厚束状胶原纤维分开。

· 间质疏松，有淋巴细胞和肥大细胞散布，并有小到中等口径的薄壁血管不规则分布（毛细血管为主），少细胞区间质可有明显水肿（图1-2-2-37）。间质中可有脂肪组织，偶可有多量脂肪组织（脂肪瘤样变异型）（Cao等，2005）。

· 瘤细胞倾向簇集在血管周围，形成细胞巢和条索，并散在分布于疏松和水肿间质中（图1-2-2-38）。

· 免疫组化染色示瘤细胞vimentin、desmin（图1-2-2-39）、ER和PR阳性，CD34一般阴性，S-100阴性，不表达HMGA2。

· 血管肌成纤维细胞瘤需与侵袭性血管黏液瘤鉴别，前者界限清楚，体积较小，血管丰富，瘤细胞簇集于血管周围，局灶富细胞等均不同于后者。但偶可有具两者形态特征的杂交肿瘤。

· 血管肌成纤维细胞瘤也应与富细胞性血管纤维瘤区别，后者有多量管壁透明变的血管，且无上皮样瘤细胞簇集在血管周围。

· 血管肌成纤维细胞瘤样间质反应为一种发生于输卵管脱垂中的反应性改变，类似血管肌成纤维细胞瘤。

· 本瘤为良性，偶可切除后复发。文献中有一例恶性转化（血管肌纤维肉瘤）报道，肿瘤由典型的血管肌成纤维细胞瘤和高级别肉瘤组成，2年后的复发病变为纯肉瘤。

3. 富细胞性血管纤维瘤（cellular angiofibroma）

· 这是一种成纤维细胞系的间质良性肿瘤，较常发生于外阴。可发生于任何年龄，多见于育龄和绝经后，表现为无痛性浅表肿块或息肉样肿块。

· 肿瘤界限清楚，一般小于5cm，偶可达12cm。切面质硬，灰白或灰黄色，实性，无特殊巨检特征。

· 镜下肿瘤界清，无包膜，表被鳞状上皮，上皮下常有一空白带。约1/4的病例周边的瘤组织中常有卷入的脂肪，但一般小于肿瘤的5%。

· 瘤组织中度富含细胞，瘤细胞梭形，排列为相互交错的短束状，核良性外观，核分裂一般不常见，胞质少和伊红染（图1-2-2-40）。

· 纤维性间质中常有，但不恒有许多小到中等大小的厚壁血管，管壁常透明变。少细胞区间质可水肿、黏液变或透明变（图1-2-2-40）。

· 间质中可有肥大细胞，肿瘤的浅表部分可有不典型的间质细胞。不常见的改变有血管外皮瘤样扩张血管、淋巴细胞聚集和灶性显著核不典型性（常伴脂肪细胞），核分裂多，多核细胞，轻度核不典型性和肉瘤性转化。

· 免疫组化染色示瘤细胞常vimentin、ER和PR阳性，约50%病例CD34阳性。HMGA2阴性，desmin和SMA常阴性，但有时可灶性阳性。肉瘤性转化区p16阳性。

· 有的肿瘤有染色体13q14脱失或等位丢失，伴免疫组化RB蛋白反应阴性。此改变也可见于梭形细胞脂肪瘤、乳腺肌成纤维细胞瘤和下生殖道浅表肌成纤维细胞瘤，提示本瘤与这些肿瘤可能代表了同一疾病本质的谱系。

· 本瘤与侵袭性血管黏液瘤的区别为：后者体积大、位置深、广泛少细胞区、较少透明变血管、间质更黏液样和瘤细胞desmin阳性而CD34阴性。

· 血管肌成纤维细胞瘤与本瘤的区别为：细胞分布不均匀、多薄壁血管、瘤细胞簇集在血管周围，以及瘤细胞desmin阳性和CD34阴性。

· 梭形细胞脂肪瘤也可罕见地发生于外阴，且梭形细胞CD34阳性。但其有多量脂肪组织和血管不明显且壁薄，不同于本瘤。

· 孤立性纤维性肿瘤可罕见的发生于外阴，并与本瘤有些重叠的组织学特点。但其有血管外皮瘤样血管，细胞分布不均匀，有致密透明胶原束和透明变。

· 本瘤通常为良性，切除后偶可复发。虽有肉瘤样转化的病例报道，但其至今尚无恶性临床行为（Chen等，2010）。

4. 浅表性肌成纤维细胞瘤（superficial myofibroblastoma）

· 这是一种由肌成纤维细胞组成的良性间叶性肿瘤，现多认为与乳腺肌成纤维细胞瘤为同类型肿瘤。

· 肿瘤位于成年女性的外阴阴道区，多数患者有单侧性无痛性结节或息肉状肿块，通常发生于阴道，15%发生于宫颈和外阴，有报道称与使用三苯氧胺和激素替代治疗有关。

· 肿瘤平均大小约2cm，质硬韧，切面色白，界限清楚无包膜。

· 镜下界清无包膜，与表皮间有不同厚度的Grenz带（无肿瘤累及带），一般无正常结构被卷入。瘤细胞卵圆、梭形或星状有波状核和少量胞质，通常无核分裂、不典型性和坏死，弥散分布于间质中，示中度增生（图1-2-2-41～42）。瘤细胞排列无模式，局部可为花边状、束状和旋涡状（Ganesan等，2005；Magro等，2012）。

· 间质细胶原性，有多少不等的致密胶原纤维，可黏液变、水肿和透明变。血管壁薄、扩张，常为鹿角状，较集中于肿瘤中央。

· 免疫组化染色示瘤细胞vimentin、desmin和CD99阳性，CD34、SMA、calponin和ER在一些病例中有不同程度阳性。

· 肿瘤有染色体13q14丢失，类似乳腺肌成纤维细胞瘤、富细胞性血管纤维瘤和梭形细胞脂肪瘤。瘤细胞核RB蛋白染色阴性。

· 如肿瘤为息肉样应与纤维上皮性息肉区别，两者的免疫组化染色结果可相似，但后者通常为少细胞性，间质有多核细胞，无Grenz带。

· 本瘤的免疫组化特点可与血管肌成纤维细胞瘤相似，两者间质背景也有类似处，但后者瘤细胞常集聚在血管周围，并有浆细胞样细胞。

· 本瘤与侵袭性血管黏液瘤的区别为肿瘤较小，位置浅表，无浸润性边缘，瘤细胞密度也高于后者。

· 富细胞性血管纤维瘤可能与本瘤为同一谱系，但其细胞密度更高些，肿瘤中有许多厚壁血管，有时含脂肪，瘤细胞desmin染色一般阴性。

· 孤立性纤维性肿瘤也是一有鹿角状血管和瘤细胞无模式排列的肿瘤，但不同于本瘤处为有明显的细胞区和少细胞疏松区，瘤细胞不表达desmin，而CD34恒阳性。

5. 青春期前外阴纤维瘤（prepubertal vulvar fibroma）

· 这种独特的软组织肿瘤发生于青春期前女孩（4～12岁），为外阴单侧无痛性肿块，通常在大阴唇。

· 镜下肿瘤界限不清，可生长至表皮与真皮交界处，并可卷入和包裹周围正常血管、神经和脂肪组织。

· 肿瘤为少细胞性，由核分裂不活跃的良性外观梭形细胞弥散分布于胶原性间质组成。间质常水肿和黏液变，胶原为粗而短的波状胶原束（Iwasa等，2004）。

· 免疫组化染色示瘤细胞CD34阳性，SMA、desmin和S-100基本阴性，极少例外，提示其为纯成纤维细胞性病变。

· 瘤细胞desmin阴性有别于侵袭性血管黏液瘤和血管肌成纤维细胞瘤。

· 本瘤为少细胞性，界限不清，无厚壁和透明变血管不同于富细胞性血管纤维瘤。

· 瘤细胞S-100阴性可与神经纤维瘤区别。

· 纤维上皮性息肉与本瘤的不同处为不卷入周围正常组织，间质有多核细胞和核分裂，可有细胞较多的区域，以及瘤细胞desmin可阳性。

· 因病变边界不清，大约30%的肿瘤局部切除后可复发1～2次。

三、外阴部位非特异性良性软组织肿瘤

（一）良性肌源性肿瘤和肌上皮瘤

1. 平滑肌瘤（leiomyoma）

· 这是显示平滑肌分化的良性间叶性肿瘤，是一种外阴较常见的软组织肿瘤，可能来源于阴蒂脚周围平滑肌。

· 患者多在30～50岁年龄段，最常见的临床表现为无痛性肿块，临床常误诊为前庭大腺囊肿。少数外阴平滑肌瘤的患者同时或继发食管平滑肌瘤。

· 肿瘤为界限清楚的皮下包块，一般小于3cm，质硬韧，切面灰白或灰红色，可略隆起。有些肿瘤较均质，切面隆起明显。

· 镜下瘤细胞梭形，有较丰富的伊红染胞质，核长杆状，两端钝，无明显不典型性。瘤细胞排列为纵横交错的束状，但常不如子宫平滑肌瘤那样明显（图1-2-2-43～44）。

· 间质不同程度的水肿、黏液变和透明变并不少见（图1-2-2-45～50）。妊娠期瘤细胞可略呈上皮样。有的肿瘤中血管多（血管平滑肌瘤）。少见的外阴平滑肌瘤患者可为家族性，有多个界限不清的外阴平滑肌瘤，可有阴蒂累及。有的患者同时或继后有食道或膀胱平滑肌瘤病或Alports综合征。

· 尿道平滑肌瘤较少见，为尿道周围肿物，可引起排尿困难、血尿或继发感染。

· 外阴平滑肌瘤切除后可复发，甚至在多年后复发，特别是切除不完全的肿瘤。

· 判断外阴平滑肌瘤恶变可用判断子宫平滑肌瘤恶变的标准，如大于5cm、凝固性肿瘤坏死、浸润性边界，以及核异型和核分裂象大于5个/10HPF等。

2. 横纹肌瘤（rhabdomyoma）

· 生殖系统横纹肌瘤是一种有横纹肌分化的良性间叶性肿瘤，好发部位是阴道，少数发生在外阴。

· 患者几乎均为中年女性。大部分表现为结节或息肉样肿物，通常小于3cm，表面有光滑黏膜，某些病例带蒂。

· 肿瘤由成熟的横纹肌母细胞散布在纤维性或水肿的间质中组成，无坏死。这些细胞随机排列，相互交错，外观良性，卵圆或小管状。胞质有许多易见到的横纹和纵纹，核圆和空泡状，大小一致，一个或多个，无核分裂（图1-2-2-51）。

· 免疫组化染色示瘤细胞desmin、MyoD1、myogenin和横纹肌肌动蛋白阳性。

· 电镜下可见瘤细胞内有多量肌原纤维和Z带。

· 本瘤为良性，不复发。

3. 肌上皮瘤和肌上皮瘤样肿瘤（myoepithelioma and myoepithelioma-like tumor）

· 软组织肌上皮瘤为近年报道的组织起源不明的罕见肿瘤，偶可发生在外阴。其形态学和免疫组化特征类似涎腺同名肿瘤。

· 主要临床表现为外阴部肿块。

· 组织学改变为松松黏合生长的上皮样或梭形细胞和弥漫的小圆细胞（图1-2-2-52A）。上皮样瘤细胞核卵圆，有清楚的核仁和较丰富的嗜伊胞质（图1-2-2-52B）。间质有程度不等的黏液样背景。

· 非黏液样区瘤细胞常为松松黏合的片巢状，而黏液样区瘤细胞分布较松散，如有导管分化则称混合瘤。

· 免疫组化染色示瘤细胞表达上皮标记（如CK和EMA）和S100（图1-2-2-52C），和不同程度表达肌标记，如SMA（图1-2-2-52D）和calponin以及GFAP等。

· 肌上皮瘤常有EWSR1、FUS和NR4A3重排。

· 软组织肌上皮瘤的诊断标准各家不一，有的需同时表达上皮标记和S100（Michalt Miettinen）；有的认为表达CK和（或）EMA以及S100可符合肌上皮瘤（Goldblum等）；有的相信GFAP表达与S100同等，诊断标准包括表达CK和（或）EMA，此外S100和（或）GFAP（Antonescu等）；也有更强调肌源性标记的表达，提出诊断肌上皮瘤需表达CK和（或）EMA并结合S100或肌源性标记（Hornick和Fletcher）。

· 大多数肌上皮瘤为良性，但中到重度细胞异型性常预示恶性变化。

· 对有部分肌上皮瘤特征但不完全符合的肿瘤称肌上皮样肿瘤，如上皮和肌标记阳性，但S100阴性，有SMARCB1表达缺乏，但无EWSR1、FUS和NR4A3重排。

· Yoshida等（2015）报道了9例外阴肌上皮瘤样肿瘤，其中3例复发。

（二）良性黏液性、纤维性和脂肪性肿瘤

1. 浅表血管黏液瘤（superficial angiomyxoma）

· 这是一种真皮和皮下组织的黏液样肿瘤，分叶状，无明显浸润，由成纤维细胞、薄壁血管和黏液样间质组成。肿瘤可发生于外阴，更常发生于身体其他部位。

· 多见于中青年女性，为生长缓慢的无痛性外突或息肉样肿块，一般小于5cm，肿瘤切面分叶状，界较清，胶冻样。

· 肿瘤镜下界尚清，无包膜，为位于真皮和浅表皮下组织的少细胞性黏液样结节。瘤细胞为细长梭形或星形，无不典型性或轻度不典型性，核分裂不常见或无，偶可有多核细胞（图1-2-2-53～54）。

· 间质黏液样，其中有许多细的薄壁血管和伸长的血管，以及炎细胞（特别是中性粒细胞）（图1-2-2-53～54）。

· 约1/3的病例肿瘤中或邻近有衬鳞状细胞的囊肿，或基底鳞状细胞芽及条索。

· 瘤细胞vimentin、CD34常阳性，SMA、S-100和第Ⅷ因子较少阳性。

· 鉴别诊断应考虑侵袭性血管黏液瘤和血管肌成纤维细胞瘤等有黏液样背景的肿瘤（表1-2-2-1）。

· 近1/3病例局部无破坏性复发，一般是手术切除不充分或边缘有肿瘤残存。多次复发的病例少于5%。

· 多发性肿瘤为Carney复合征的表现，虽外阴肿瘤尚未发现与之相关。

2. 纤维性肿瘤

· 韧带样瘤（硬纤维瘤）（图1-2-2-55～56）、软组织型纤维瘤病（图1-2-2-57～58）和孤立性纤维性肿瘤（图1-2-2-59～60）等可罕见地发生于外阴。良性纤维组织细胞瘤（真皮纤维瘤）可发生于外阴，但较少见。

3. 脂肪性肿瘤

· 良性脂肪瘤，包括其一些亚型，如梭形细胞脂肪瘤/多形性脂肪瘤、腺脂肪瘤和“脂肪母细胞瘤样肿瘤（lipoblastoma-like tumor）”，可发生于外阴。

· 脂肪母细胞瘤样肿瘤系外阴罕见肿瘤，2015年前仅4例报道，2015年Mirkovic和Fletcher报道8例发生于外阴的这种界清的外阴肿瘤，切除后无转移，少数病例可复发。镜下为分叶状，由均匀一致的梭形细胞组成，可有印戒样脂肪母细胞和成熟的脂肪细胞，无核多形性、核分裂和坏死，瘤细胞散布于黏液样间质中，间质中有“鸡笼铁丝样”纤细毛细血管网。

（三）血管和神经性肿瘤

1. 血管性肿瘤

· 外阴可发生多种良性血管瘤，包括毛细血管瘤、海绵状血管瘤、血管角皮瘤、化脓性肉芽肿、血管内皮瘤、血管球瘤、淋巴管瘤（包括局限性淋巴管瘤）等。文献中还有1例发生于有Maffucci综合征女性的梭形细胞血管瘤。

· 血管角皮瘤（angioacanthoma）是一种特殊类型的血管瘤，阴囊和外阴部位较常见。临床表现为阴蒂溃疡性肿块或广蒂血管瘤，色紫或棕黑色，镜下表皮常增生或乳头状，皮突增粗和延长，有明显角化过度。扩张的毛细血管，衬良性外观内皮细胞，分布在表皮内或皮突间紧贴表皮的真皮中（图1-2-2-61）（Cohen等，1989）。

· 化脓性肉芽肿（pyogenic granuloma），又称肉芽组织型毛细血管瘤或分叶状毛细血管瘤，与妊娠性龈瘤同源，多发生于孕妇。镜下为表皮浅溃疡下方为肉芽组织，其中血管丰富，多为毛细血管型血管，血管衬良性或增生的内皮细胞，有较厚的纤维间隔分开增生的血管，使之呈分叶状。间质中有炎细胞，病变两侧的表皮鳞状细胞呈“衣领状”增生和向下生长（图1-2-2-62～63）。

· 局限性淋巴管瘤（localized lymphangioma）可能为皮肤的淋巴管发育异常或畸形，发生于外阴较罕见。临床表现为多发性簇状水疱，白色或紫色，破后可形成溃疡，病变一般较小。镜下紧邻表皮的真皮乳头内有囊性扩张的管腔，腔内含有淋巴液（图1-2-2-64～65）。真皮网状层也可见囊性扩张的淋巴管腔隙，有些腔隙周围可有平滑肌层（Sims等，2010）。

2. 颗粒细胞瘤和神经性肿瘤

· 颗粒细胞瘤（granular cell tumor）为胞质中溶酶体积聚而呈独特颗粒状的圆或多边形细胞组成的良性肿瘤，又称颗粒细胞肌母细胞瘤。大多数肿瘤超微结构和免疫组化研究支持施万细胞起源。

· 外阴颗粒细胞瘤不多见，患者主要为中年女性，也可发生于儿童。最常发生于大阴唇，其次为阴蒂和会阴，表现为缓慢增大的肿块和结节，常无症状，但也可痛或痒。

· 肿瘤一般小于4cm，无包膜，镜下由胞质丰富且嗜酸呈颗粒状，核小而深染且大小一致的多边形细胞组成。肿瘤典型者有推进缘，但几乎半数肿瘤界不清或有浸润性边缘（图1-2-2-66～67）。瘤细胞巢常伴小的神经支。表被鳞状上皮有假上皮瘤样增生，有时甚可误诊为鳞癌（图1-2-2-68）（Horowitz等，1995）。

· 免疫组化染色示颗粒细胞瘤S-100、CD68、NSE、Galectin-3和HBME1阳性，SMA和desmin阴性。

· 颗粒细胞瘤几乎均为良性，鲜有复发，局部复发与浸润边缘有关，虽经完全切除。

· 文献中有6例恶性颗粒细胞瘤报道，提示恶性的特点为坏死、增加核/胞质比、梭形瘤细胞和有大核仁的空泡状核，但无显微镜特点能可靠地显示与恶性变化相关联。

· 神经性肿瘤：其他发生于外阴的良性神经源性肿瘤有神经纤维瘤（图1-2-2-69）、神经纤维瘤病和神经鞘瘤（图1-2-2-70）等，其中神经纤维瘤病累及外阴罕见。

精粹与陷阱

参考文献

1. 张建民，黄受方．女性生殖道病理学［M］．北京：人民军医出版社，2009：46-70.

2. 郑文新，沈丹华，郭东辉．妇产科病理学［M］，北京：科学出版社，2013：71-77.

3. Antonescu CR, Zhang L, Shao SY, et al. Frequent PLAG1 gene rearrangements in skin and soft tissue myoepithelial tumors with ductal differentiation. Genes Chromosomes Cancer [J], 2013, 52:675-682.

4. Bell D, Kane PB, Liang S, et al. Vulvar varices [J]. . Int J Gynecol Pathol, 2007, 26:99-101.

5. Bigby SM, Symanns PJ, Miller MV, et al, Aggressive angiomyxoma of the female genital tract and pelvisclinicopathologic features with immunohistochemical [J]. Int J Gynecol Pathol, 2011, analysis. 30: 505-513.

6. Brown TJ, Yen-Moore A, Tyring SK. An overview of sexually transmitted diseases. Part 1 [J]. J Am Acad Dermatol, 1999, 41:511-532.

7. Cao D, Srodon M, Montgomery EA, et al. Lipomatous angiomyofibroblastoma [J]. Int J Gynecol Pathol, 2005, 24: 196200.

8. Chen E, Fletcher CDM. Cellular angiofibroma with atypia and sarcomatous transformation [J]. Am J Surg Pathol, 2010, 34: 707-714.

9. Clement PB, Young RH. Atlas of gynecologic surgical pathology, 3rd ed [M]. London, Saunders, 2014, 29-52.

10. Cohen PR, Young AW, Jr, Tovell HM. Angiokeratoma of the vulva [J]. Obstet Gynecol Surv, 1989, 44: 339-346.

11. Demellawy DE, Daya D, AlowamiS.Vulvar apocrine tubular adenoma [J]. Int J Gynecol Pathol, 2008, 37: 301-303.

12. El Demellawy D, Daya D, Alowami S. Clear cell hidradenoma [J]. Int J Gynecol Pathol, 2008, 27: 457-460.

13. Fadare O, Brannan SM, Arin-Silasi D, et al. Localized lymphedema of the vulva [J]. Int J Gynecol Pathol, 2011, 30:306-313.

14. Ganesan R, McCluggage WG, Hirschowitz L, et al. Superficial myofibroblastoma of the lower female genital tract [J]. Histopathology, 2005, 46: 137-143.

15. Gilbey S, Moore DH, Look KY, Sutton GP. Vulvar keratocanthoma [J]. Obstet Gynecol, 1997, 89: 848-850.

16. Goldblum JR, Folpe AL, Weiss SW. Enzinger& Weiss's soft tissue tumors [M], Philadelphia, Elsevier, 2014：9951000.

17. Hanly MG, Ojeda VJ. Epidermal inclusion cysts of the clitoris as a complicationg of female circumcision and pharaonic infibulations[J]. Cent Afr J Med, 1995, 41:22-24.

18. Horowitz JR, Copas P, Majmudar B. Granulosa cell tumors of the vulva [J]. Am J Obstet Gynecol, 1995, 173: 17101713.

19. Hornick JL, Dal Clin P, Fletcher CD. Loss of INI1 expression is characteristic of both conventional and proximal-type epithelioid sarcoma. Am J Surg Pathol [J]. 2003, 33:542-550.

20. Iwasa Y, Fletcher CDM. Distinctive prepubertal vulva fibroma [J]. Am J Surg Pathol, 2004, 28: 1601-1608.

21. Kazakov DV, Bouda Jr J, Kacerovska D. Vulvar syringomas with keep extension [J]. Int J Gynecol Pathol, 2011, 30:92-94.

22. Kazakov DV, Bisceglia M, Mukensnabl P, et al. Pseudoangiomatous stromal hyperplasia in lesions involving anogenital mammary-like glands[J]. Am J Surg Pathol, 2005, 29:1243-1246.

23. Kazakov DV, Spagnolo DV, Kacerovska D, et al. Lesions of anogenital mammary-like glands[J]. AdvAnat Pathol, 2011, 18:1-28

24. Kazakov DV, Stewart CJR, Kacerovska D, et al. Prostatic-type tissue in the lower female genital tract[J]. Am J Sur Pathol, 2010, 34:950-955.

25. Koenig C, Tavassoli FA. Nodular hyperplasia, adenoma of Bartholin's gland[J]. Int J Gynecol Pathol, 1998, 17:290294.

26. Kurman RJ, Carcangiu ML, Young RH. WHO classification of tumours of female reproductive organs [M], Lyon, IARC, 2014, p232-242.

27. Leong FJ, Meredith DJ. Verruciform xanthoma of the vulva[J]. Pathol Res Pract, 1998, 194: 661-665.

28. Li J, Ackerman AB.“Seborrheic keratoses” that contain human papillomavirus are condylomatacauminata [J]. Am J Dermatopathol, 1994, 16: 398-405.

29. Lim C Brewer J, Russell P. Juvenile colonic polyp occurring in the vulva[J]. Pathology, 2007, 39:448-450.

30. Manson CM, Hirsch PJ, Coyne JD. Post-operative spindle cell nodule of the vulva[J]. Histopathology, 1995, 26:571574.

31. Magro G, Caltabiono R, Kacerovska D, et al. Vulvovaginal myofibroblastoma [J]. Human Pahtol, 2012a, 43: 243-253, 32. Marwah S, Berman ML. Ectopic salivary gland in the vulva (choristoma) [J]. Obstet Gynecol, 1980, 56:389-391.

33. McCluggate WG, Smith JHE. Reactive fibroblastic and myofibroblastic proliferation of the vulva (cyclist's nodule) [J]. Am J Surg Pathol, 2011, 35:110-114.

34. McCluggage WG. A reviewe and update of morphologically bland vulvovaginal mesenchymal lesions [J]. In T J Gynecol Pathol, 2005, 24: 26-38.

35. McNeely TB. Angiokeratoma of the clitoris [J]. Arch Patho Lab Med, 1992, 116: 880-881.

36. Mederios E, Erickson-Johnson M. Keeney GL, et al. Frequency and characterization of HMAG1 and HMAG1 rearangement in messenchymal tumors of the lower genital tract [J]. Genes Chromasomes Cancer, 2007, 46: 981-990. 37. Mirkovic J, Fletcher CDM. Lipoblastoma-like tumor of the vulva [J]. Am J Surg Pathol, 2015, 39: 1290-1295.

38. Newland JR, Fusaro RM. Mucinous cysts of the vulva[J]. Nebr Med J, 1991, 76:307-310.

39. O'Connell Jx, Young RH, Neilsen GP, et al. Nodular fasciitis of the vulva. Int J Gynecol Patholo, 1997, 16:117-123.

40. Ramesh V, Lyengar B. Proliferating trichilemmal cysts over the vulva [J]. Cutis, 1990, 45: 87-89.

41. Sims SM, McLeam FM, Davis JD, et al. Vulvar lymphangioma circumscriptum [J]. J Low Genit Tract Dis, 2010, 14:234-237.

42. Scanon R, Kelehan P, Flannely G, et al. Ischemic fasciitis [J]. Int J Gynecol Pathol, 2004, 23:65-67.

43. Scurry J, McGrath G. Multiple mucinous cysts on the anterior of Hart's line of the vulva[J]. Pathology, 2012, 44:479480.

44. Sedlaced TV, Riva JM, Magen AB, et al. Vaginala and vulvar adenosis [J]. J Reprod Med, 1990, 35:995-1001.

45. Vagas DO, Kozakewich HPW, Boyd TK, et al. Childhood asymmetric labu, majus enlargement mimicking a neoplasm[J]. Am J Surg Pathol, 2005, 29: 1007-1016.

46. Van der Putte SCJ. Mammary –like glands of the vulva and their disorders [J]. Int J Gynecol, 1994, 13:150-160.

47. Vitrey D, Frachon S, Balme BH, et al. Tubulovillous adenoma of the vulva [J]. Obstet Gynecol, 2003, 102: 1160-1163. 48. Welch JM, Nayagam M, Parry G, et al. What is vestibular papillomatosis? [J]. Br J Obstet Gynaecol, 1993, 100: 939942.

49. Yoshida A, YoshidaH, Yoshida M, et al. Myoepithelioma-like tumors of the vulva region [J]. Am J Surg Pathol, 2015, 39: 1102-1113.

50. Young RH, Oliva E, Garcia JA, et al. Urethral caruncle with atypical stromal cells simulating lymphoma or sarcoma-a distinctive pseudoneoplastic lesion of female[J]. Am J Surg Pathol, 1996, 20:1190-1195.

51. Yoshida A, Yoshida H, YoshidaM, et al. Myoepithilioma-like tumors of the vulvar region. Am J Surg Pathol [J], 2015, 39:1102-1103. 3Mv+j/jbNw1xAY8wcTfzUUZrmPM0HF9eftei4sRwZ/L/mSsEERRjI6ogjZnXzWSD