第一节
外阴囊肿和瘤样病变

一、外阴囊肿

1. 角质囊肿（上皮包涵囊肿）［keratinous cyst（epithelial inclusion cyst）］

· 角质囊肿又称表皮包涵囊肿，是外阴囊肿的最常见类型，主要发生在大阴唇，也可发生在阴蒂（Hanly等，1995）。可发生于任何年龄，甚至新生儿。

· 位置一般表浅，大小2～5mm，也可较大。粟粒疹是一种小的角质囊肿，也可发生在外阴。囊肿内容物呈白色或浅黄色，豆腐渣样，不含毛发。

· 囊肿衬覆扁平的复层鳞状上皮细胞，囊壁附近组织可有异物巨细胞反应（图1-2-1-1～2）。病因可能是创伤或手术造成的上皮下陷。

· 有的角质囊肿可能是皮脂腺囊肿，系皮脂导管阻塞，衬覆上皮鳞化。囊肿被覆鳞状上皮，无颗粒层，多切片有时可见与表面上皮连续或下方有皮脂腺成分（图1-2-1-3）。

· 囊肿小或无症状时不需治疗，大或有症状可切除。虽有的鳞癌可起源于角质囊肿，但一般不视其为癌前病变。

2. 前庭大腺囊肿（Bartholin's cyst）

· 系前庭大腺导管在开口于外阴前庭处阻塞，致分泌物积聚和导管囊性扩张，形成前庭大腺囊肿，又称前庭大腺导管囊肿（图1-2-1-4）。囊内液体可为黏液样、水样透明或半透明，培养无细菌生长，为非感染性。

· 囊壁衬覆上皮可为鳞状上皮、移行上皮或立方上皮，有时上皮受压扁平，无法分辨类型。囊壁周围组织无炎症反应或只有轻微炎症反应，常可见正常前庭大腺腺泡（图1-2-1-5～8）。

· 衬覆上皮高分子CK和癌胚抗原（CEA）免疫组化染色阳性。囊内黏液样物质黏液卡红染色、PAS染色前后和pH2.5阿尔新蓝染色阳性。

· 囊肿切除后可复发。绝经后患者的复发性囊肿或厚壁囊肿需将前庭大腺全部切除，以防癌变。

· 鉴别诊断主要考虑外阴黏液囊肿，其仅衬单一黏液上皮，周围无前庭大腺腺泡。

3. 黏液和纤毛前庭囊肿（mucous and ciliated vestibular cyst）

· 发生于育龄女性，为外阴前庭的孤立性囊肿或疼痛性皮下肿块。囊肿常小于3cm，病因可能为前庭小腺导管阻塞所致。

· 衬覆上皮为单层分泌黏液的柱状上皮、纤毛性非黏液上皮，或两种上皮混合存在，可有局灶性鳞状上皮化生（图1-2-1-9～12）。衬覆细胞ER和PR阳性。

· 囊肿周围无平滑肌或肌上皮细胞层，不同于中肾管样囊肿。囊肿也无正常前庭大腺腺泡，不同于前庭大腺囊肿。

· 囊壁衬覆上皮阿尔新蓝和Mayer黏液卡红染色阳性，而中肾管来源的囊肿上述反应阴性且上皮为立方或矮柱状透明细胞。

· 黏液囊肿可能起源于前庭小腺，电镜显示囊壁上皮符合泌尿生殖窦内胚层，且前庭小腺起源于泌尿生殖窦。有人认为前庭小腺可发生于外阴黏膜皮肤交界处（Hart线）（Scurry等，2012）。

· 完全由纤毛非黏液上皮衬覆的囊肿，有人称为前庭腺病（图1-2-1-11～12），可能为获得性病变，因副中肾管系统不参与前庭发育。

附：腺病（adenosis）

· 表现为小阴唇孤立性红色凹陷区，见于局部使用雌激素霜后。另有报道，在史-约综合征、激光治疗或5-氟尿嘧啶（5-FU）治疗后，外阴前庭非角化性鳞状上皮可化生为黏液或输卵管宫内膜样型柱状上皮。化生为黏液上皮的病例，又称为“黏液性化生（mucinous metaplasia）”。

4. 中肾管样囊肿（mesonephric-like cyst）

· 罕见于外阴，发生于外阴外侧，囊内含有透明液体。囊壁薄，衬覆胞质透明的立方形或柱状上皮细胞，无纤毛，上皮下方有平滑肌层（图1-2-1-13～14）。

5．Nuck管囊肿（cyst of the canal of Nuck）

· 这是一种间皮囊肿，由Nuck管衍化而来，即来自圆韧带与大阴唇连接处的腹膜反折不退化，一般见于大阴唇和腹股沟前部。囊壁衬覆上皮为腹膜型的间皮（图1-2-1-15），需要和腹股沟疝鉴别，两者常伴随存在。

6. 乳腺样囊肿（mammary like-cyst）

· 乳腺样囊肿又称汗腺囊瘤（hidrocystoma），起源于肛周生殖道部位乳腺样汗腺的大导管。

· 囊腔衬覆立方或柱状上皮细胞，有顶浆分泌现象，上皮周围有肌上皮细胞围绕为其特征（图1-2-1-16～17）。囊壁有皮肤腺体、乳腺样腺体和平滑肌围绕，这些特点与中肾管囊肿不同。

7. 处女膜囊肿（cyst of hymen）

· 这是新生女婴最常见的外阴囊肿，直径0.5～1cm，衬覆鳞状上皮细胞。自行流出乳性液体是其特征性表现。

8. 尿道旁腺囊肿（cyst of Skene's gland）

· 尿道旁腺囊肿位于尿道开口附近，直径一般小于2cm，经常引起尿路梗阻的症状。囊壁衬覆尿路上皮（移行上皮），靠近尿道口的囊肿可衬覆鳞状上皮。

· 婴幼儿衬覆尿路上皮的囊肿应和尿道憩室鉴别，新生儿尿道旁腺囊肿常于生后数周至数月可自行排出液体。

9. 潜（藏）毛囊肿（pilonidal cyst）

· 主要见于阴蒂部位，系阴毛受压下陷潜入真皮或皮下组织。囊肿内有毛发，囊肿壁主要是肉芽组织和异物巨细胞反应，表浅部分囊壁可能残留少许鳞状上皮（图1-2-1-18～19）。

二、瘤样病变

1. 尿道脱垂（prolapse of the urethra）

· 可发生于任何年龄，但以月经来潮前和绝经后女性最多见，与尿道黏膜松弛、尿道周围支持组织薄弱以及雌激素相对缺乏有关。

· 尿道黏膜脱垂可发生于下生殖道的手术后。

· 肉眼见尿道黏膜及黏膜下组织脱出并外翻于尿道口外，表现为大的息肉样肿块突起，类似于外阴阴道的肿瘤。镜下，尿道黏膜和黏膜下层水肿，可有溃疡形成，黏膜下方结缔组织血管扩张和炎症细胞浸润。

2. 尿道肉阜（urethral caruncle）

· 主要发生在绝经后女性，可能系尿道局部脱垂所致，表现为尿道口宽窄不一带蒂的息肉样肿物或结节。一般无症状，也可造成出血或排尿困难。

· 镜下，表被尿路上皮常有增生，也可有布氏巢形成。黏膜下层的静脉明显扩张瘀血，可伴血管增生，间质可有黏液囊肿或肉芽肿样结构，常伴有大量慢性炎症细胞浸润（图1-2-1-20）。偶可有类似淋巴瘤或肉瘤的不典型淋巴细胞或间质细胞增生（Young等，1996）。

3. 尿道软斑（malacoplakia of the urethra）

· 软斑是一种特殊慢性肉芽肿性炎症，尿道和膀胱同时受累。临床表现为尿道口息肉状或结节状肿物。

· 镜下表现，病变由泡沫样胞质的组织细胞、淋巴细胞、中性粒细胞和浆细胞构成。组织细胞内可见诊断性蓝灰色M-G小体，为层状或靶心状结构，大小和组织细胞的胞核相当，PAS染色时为红色或粉色。许多邻近的组织细胞胞质含PAS阳性物质。

4. 疣状黄色瘤（verruciform xanthoma）

· 这是一种可误诊为恶性肿瘤的良性病变，多见于口腔，少见于肛门、外生殖器和外阴，患者可有自体免疫性疾病。临床表现为外阴疣状肿物。

· 镜下外阴表皮显著疣状增生，扩展的真皮乳头层中充满泡沫细胞（图1-2-1-21～25）（Leong等，1998）。

5. 鳞状细胞反应性不典型性（reactive atypia of squamous cells）和多核角质形成细胞（multinucleated keratinocyte）

· 外阴鳞状上皮反应性改变包括上皮欠成熟和核不典型性，可提示外阴上皮内瘤变。然而，与后者不同的是有突出的炎症、上皮海绵变和缺乏核分裂（图1-2-1-26～27）。Ki67阳性细胞限于上皮下1/3，p16染色阴性。与分化性VIN的区别为无异常p53表达。

· 外阴多核角质形成细胞反映了因皮肤持续摩擦引起的核分裂缺陷。

6. 浅表脂肪瘤样痣（nevis lipomatous superficialis）

· 这种病变被认为是一种脂肪组织的错构瘤，表现为软的边界不清的结节。镜下可见表皮下真皮内有不同于皮下组织的脂肪组织。

7. 子宫内膜异位症（endometriosis）

· 一般系子宫内膜通过分娩时会阴切开术切口种植，或月经期经血中子宫内膜碎片通过外阴小创伤伤口种植。临床表现为大小不一的紫蓝色囊肿或深在的无定形结节。

· 镜下可见子宫内膜腺体和间质细胞，常伴纤维化，可有异物巨细胞反应及吞噬含铁血黄素的巨噬细胞（图1-2-1-28～29）。

8. 外阴异位组织

（1）乳腺样组织（mammary-like tissue within the vulva）

· 外阴出现乳腺样组织并不常见，对其发生的原因尚不明，传统上认为可能是乳腺组织异位，因外阴位于胚胎性乳线末端。目前倾向于肛门外生殖器区的乳腺样组织起源。

· 通常发生在大阴唇，单侧或双侧。临床上表现为大阴唇不规则增大，实性或囊性，常在妊娠期首次发现。

· 镜下为乳腺样组织（图1-2-1-30～31），可发生乳腺的各种良性病变，如泌乳相关变化的乳腺样组织、乳腺纤维囊性改变、假血管瘤样间质增生（Kazakov等，2005）、硬化性腺病、纤维腺瘤、泌乳性腺瘤和导管内乳头状瘤等，偶有叶状肿瘤及乳腺癌报道（Van der Putte SCJ，1994；Kazakov等，2011）。

（2）唾液腺样组织（salivary gland-like tissue）

· 外阴偶可见唾液腺样组织，有一例6cm的外阴肿块（“迷离瘤”）被报道，系由唾液腺组织和少量软骨及呼吸道上皮组成（Marwah等，1980）。

（3）前列腺型组织（prostatic-type tissue）

· 罕见的外阴前列腺型组织可形成肿块，现认为系尿道旁腺起源（Kazakov等，2010）。

（4）肠型组织（intestinal-type tissue）

· 肠型病变包括一例表现为外阴溃疡的“肠异位”被报道，病变处表皮被结肠黏膜伴其下平滑肌和神经节细胞所取代。另有类似幼年性结肠息肉的外阴病变的病例报道（Lim等，2007）。

9. 纤维上皮性息肉（fibroepithelial polyp）

· 纤维上皮性息肉又称“软垂疣”或“皮赘”，不常发生于外阴，发生于有阴毛覆盖的皮肤，大小不一，息肉状或乳头瘤状，可有肉色的色素沉着（图1-2-1-32）。

· 组织学上有两型，一型以上皮为主，另一型以间质为主。表被鳞状上皮或增厚、乳头状瘤样和角化过度，也可变薄而扁平且多皱褶；息肉中轴为疏松的胶原纤维束，有中等量血管，可水肿和少细胞（图1-2-1-33～34）。间质细胞核常大小和形状一致，有的病例中可有多核的间质巨细胞（图1-2-1-35）。

10. 前庭大腺结节性增生（nodular hyperplasia of Bartholin gland）

· 不常见，平均发病年龄为35岁，表现为实性或囊实性结节，无包膜，常小于5cm，可能与导管阻塞有关。病变由良性外观的黏液腺泡增生组成，与腺瘤不同的是正常导管与腺泡的关系仍保存，增生的小叶轮廓不规则（图1-2-1-36）（Koenig等，1998）。可有炎细胞、囊性变和鳞化导管。

· 切除后不复发，即使切除不完全。

11. 结节性筋膜炎（nodular fasciitis）

· 患者年龄范围广（7～51岁），临床表现为无痛性阴唇肿块，一般小于4cm，切除后一般不复发。

· 镜下改变同其他部位软组织的结节性筋膜炎（图1-2-1-37～40）。

· 鉴别诊断包括偶可发生在外阴的手术后梭形细胞结节，以及其他外阴梭形细胞软组织肿瘤，如侵袭性血管黏液瘤、血管肌成纤维细胞瘤、富于细胞的纤维血管瘤和平滑肌肉瘤等（O'Connell等，1997）。

· 此外，外阴有手术后梭形细胞结节报告（Manson等，1995），但极罕见。

12. 静止不动（immobilization）、肥胖和反复外伤的相关病变

· 长期静止不动可引起外阴增大，甚至显著增大。真皮纤维化、淋巴管扩张、血管增生和血管周围淋巴细胞和浆细胞浸润、出现巨细胞以及表皮反应性改变。

· 现倾向这类病变为淋巴水肿，而非侵袭性血管黏液瘤（Fadare等，2011）。患者有肥胖、长期静止不动，病变为双侧性且浅表，有反应性表皮改变，血管周围有慢性炎细胞浸润，缺乏不同口径的血管和血管周围平滑肌，间质阿尔新蓝染色阳性并有ER阳性细胞。

· 竞赛型自行车赛车手和赛马骑手可发生外阴肿块，大者可达6cm（赛车手结节），镜下为良性的梭形成纤维细胞、血管、神经、脂肪和瘢痕样灶随机混合，可有上皮样和浆细胞样肌成纤维细胞、淋巴细胞、弹性纤维和脂肪坏死。病变区细胞ER阳性，肌成纤维细胞SMA阳性（McCluggate等，2011）。

· 偏瘫患者外阴可出现缺血性筋膜炎改变，包括溃疡、纤维蛋白渗出、不典型成纤维细胞和小血管增生等（Scanon等，2004）。

13. 其他

（1）特发性外阴钙化（idiopathic vulvar calcinosis）

· 本病罕见，病因不明，可能与男性特发性阴囊钙化的病因相似。患者主要为青少年，表现为大阴唇或阴唇系带质硬皮下结节，临床外观似表皮样囊肿，一般小于2mm。

· 镜下，表面上皮基本正常，真皮和皮下组织有非细胞性嗜碱性无定形物质沉着，常伴有少量慢性炎症细胞和肥大细胞浸润以及异物巨细胞反应（图1-2-1-41～42）。非细胞性嗜碱性物质冯库萨染色阳性。

（2）外阴淀粉样变（vulvar amyloidosis）

· 系统性淀粉样变性也有累及外阴的报道，表现为外阴结节，镜下有伊红染，均匀的淀粉样物质沉积于表皮下结缔组织中（图1-2-1-43～44）。

· 此外，外阴还有静脉曲张（Bell等，2007）、皮脂腺增生、类风湿结节、淋巴样错构瘤和硬化性脂性肉芽肿，以及类似宫颈淋巴瘤样病变的旺炽淋巴组织增生等瘤样病变。外阴表皮下间质中有时可见到类似纤维上皮息肉间质中的多核巨细胞，外阴经常摩擦处皮肤的表皮中可出现多核的角质形成细胞。

精粹与陷阱