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TBS报告系统强调宫颈样本的质量，对镜下所见细胞及其他有诊断价值的成分进行系统性报告及描述性诊断，以达到临床与细胞病理学互相沟通。2001 TBS系统最大特点之一是要求每一例样本报告必须包括对样本质量的评估。为了便于提供一个简单明确的样本质量评判方法，2001 TBS系统对样本质量评估仅分为满意和不满意两大类。
评估并报告细胞学样本的满意度，将样本质量信息反馈给临床，获得对病变的正确评价和有效的样本质量改进。列出有无移行区成分（化生细胞）及颈管细胞，有无血细胞或炎性细胞影响等质量问题，提出适当的建议以利于临床医生对病变进一步评价。
一般应具备以下3点：①有明确的标记；②有相关的临床资料；③有足够量的保存完好的鳞状上皮细胞，其中传统涂片要求细胞量为8 000~12 000个，液基制片要求至少有5 000个细胞。此外，只要发现有异常细胞（非典型鳞状细胞或非典型腺细胞及其以上病变细胞）的样本都属于满意范围。
（一）分类
所有不满意样本都应注明原因，可分为两大类：
1. 拒绝接收的样本
（1）申请单及样本缺乏明确标记。
（2）玻片破碎，不能修复。
2. 经评价不满意的样本
（1）保存好的鳞状上皮细胞在常规涂片不足8 000个，在液基制片不足5 000个。
（2）由于血液、炎性细胞、上皮细胞过度重叠、固定差、过度干燥及污染等因素影响75%以上的鳞状上皮细胞观察。应注意不能因为存在足够量的宫颈管腺细胞而将不满意样本判定为满意样本。表4-1列出了TBS系统对样本质量的分类评估。
表4-1 2001 Bethesda系统样本分类评估
（二）宫颈管/移行区成分
（1）在2001 TBS系统中要求描述是否有宫颈管/移行区成分。对于传统涂片和液基制片，足够的宫颈管/移行区成分要求至少有10个保存完好的单个或成簇的宫颈管细胞（图4-6~4-9）或鳞状上皮化生细胞（图4-10~4-12）。
图4-6 宫颈管腺上皮细胞（高倍，液基）
侧面观，呈“栅栏状”
图4-7 宫颈管腺上皮细胞（高倍，液基）
侧面观，呈“栅栏状”
图4-8 宫颈管腺上皮细胞（高倍，液基）
正面观，边界清晰，呈“蜂窝状”
图4-9 宫颈管腺上皮细胞（高倍，液基）
正面观，边界清晰，呈“蜂窝状”
图4-10 正常鳞状化生细胞（高倍，液基）
细胞边界清楚，核圆或椭圆形，胞质深染，蓝绿色
图4-11 正常鳞状化生细胞（高倍，液基）
细胞边界清楚，核圆或椭圆形，胞质深染，蓝绿色
图4-12 正常鳞状化生细胞（高倍，液基）
细胞边界清楚，核圆或椭圆形，胞质深染，蓝绿色
（2）从理论上讲，宫颈管/移行区是取样的关键部位，因为此处是宫颈癌前病变和宫颈癌的好发部位。但是有关样本中颈管细胞/移行区成分的存在与否在临床的重要性仍存在争议。一些研究强调宫颈管/移行区成分存在的重要性，结果表明含有颈管细胞/移行区成分的细胞学样本易于检测到鳞状上皮病变。但是另外一些随访研究表明，样本中缺少颈管细胞/移行区成分的女性鳞状上皮病变的发生率并不比有颈管细胞/移行区成分的女性高。Magee妇女医院最近一项研究表明，宫颈样本中有颈管细胞/移行区成分的鳞状上皮内低度病变（LSIL）和鳞状上皮内高度病变（HSIL）两者的检出率明显高于无颈管细胞/移行区成分的样本。但当将鳞状上皮内低度病变和鳞状上皮内高度病变的女性划分为有颈管细胞/移行区成分和无颈管细胞/移行区成分两组，结果表明两组间高危HPV感染率无明显差异。高危HPV的阳性检测率与宫颈细胞样本有无颈管细胞/移行区成分无关，因此高危HPV检测可能为宫颈细胞学筛查结果阴性和无颈管细胞/移行区成分的高危女性提供一个有价值的辅助检查方法。
（3）目前宫颈管/移行区成分不作为评价细胞学样本的必要因素，虽然有无颈管细胞/移行区成分作为样本质量评估的一项指标，但缺少颈管细胞/移行区成分的样本不认为是不满意样本，没有必要再重复做细胞学检查，医生可根据临床情况作出判断。对于宫颈癌高危女性可考虑重复细胞学检查。
（三）鳞状上皮细胞数量标准
（1）2001 TBS系统中满意样本要求宫颈传统涂片至少有8 000~12 000个、液基制片至少有5 000个保存完好，可以明确辨认的鳞状上皮细胞，其覆盖面应超过制片的10%，细胞分布均匀，平铺一层，结构清晰，背景干净看不到血液、黏液及炎性细胞的干扰。不满意样本则为形态学不能达到满意样本评估的条件，缺乏足够、保存完好和结构清晰的鳞状上皮细胞，或由于血细胞和炎性细胞过多、细胞重叠、过厚、固定欠佳、空气干燥和污染等影响75%或更多上皮细胞的观察。导致不满意样本的最主要原因是缺乏足够的鳞状上皮细胞，约占90%。当评估样本中细胞数量时要注意以下两点：①足够的鳞状上皮细胞通常是显而易见的，仅有极少数样本需考虑细胞量是否达到最低标准要求。②不要计数涂片或制片中的所有细胞，应对照已知细胞数量的参照图（图4-13~4-17传统涂片；图4-18~4-23液基制片）来估算制片中的细胞数量。
图4-13 鳞状细胞数量（低倍，传统）
4×视野，大约75个细胞。如果所有视野的细胞数与此图相似或更少，此样本为不满意样本（Emery大学George Birdsong教授供图）
图4-14 鳞状细胞数量（低倍，传统）
4×视野，大约150个细胞，如所有视野细胞数与此图相似，鳞状细胞数量正好满足最低要求（8 000个细胞）（Emery大学George Birdsong教授供图）
图4-15 鳞状细胞数量（低倍，传统）
4×视野，大约500个细胞，至少需要16个视野含有相似或更多的细胞，称为满意样本（Emery大学George Birdsong教授供图）
图4-16 鳞状细胞数量（低倍，传统）
4×视野，大约1 000个细胞，至少需要8个相似视野含有相似或更多的细胞，才能称为满意样本（Emery大学George Birdsong教授供图）
图4-17 鳞状细胞数量（低倍，传统）
4×视野，大约1 400个细胞。至少需要6个相似视野才能称为满意样本（Emery大学George Birdsong教授供图）
图4-18 不满意样本（低倍，液基）
虽然宫颈腺上皮细胞存在，但由于鳞状上皮细胞很少，此为不满意样本（Emery大学George Birdsong教授供图）
图4-19 不满意样本（低倍，液基）
10×视野，如果每个高倍40×视野鳞状细胞数少于8个，似此Surepath制片其细胞总数少于5 000个，为不满意样本（Emery大学George Birdsong教授供图）
图4-20 满意样本（低倍，液基）
10×视野，ThinPrep制片，至少细胞数应如此图，才考虑为满意样本。如果每个高倍40×视野有4个鳞状上皮细胞，细胞总数略多于5 000个（Emery大学George Birdsong教授供图）。注意此细胞密度如果在SurePath液基制片为不满意
图4-21 满意样本（高倍，液基）
40×视野，ThinPrep制片，如果高倍镜下连续计数10个视野，每个视野平均可达4个鳞状上皮细胞，此样本细胞总数基本可达到5 000个
图4-22 满意样本（高倍，液基）
SurePath制片，70岁老年女性宫颈细胞学呈萎缩改变，此类样本较难评估子宫颈管/移行区细胞，但仍为满意样本（Emery大学George Birdsong教授供图）
图4-23 不满意样本（低倍，液基）
4×视野，ThinPrep制片，如果在40×视野，平均细胞数目少于4个，此为不满意样本
（2）在液基制片时，细胞样本固定在标准大小的圆弧内，可认为细胞均匀分布，这样可仅计数几处的细胞，然后再根据图表计算总数。沿着一个圆径包括其中央区，40×视野下计数10个视野的细胞数，然后计算每个视野的平均细胞数。计数时制片时的空白区也必须计算。见表4-2。
表4-2 液基制片中鳞状上皮细胞至少达5 000个时每个视野的平均细胞数
注：SurePath涂片和ThinPrep制片的直径分别是13mm和20 mm；
显微镜视野直径（mm）=目镜倍数/物镜放大倍数；
视野半径=视野直径/2；
显微镜视野面积=πx 2 （x为视野半径）；
目镜放大率不影响计算结果。
作者认为在实际临床工作中还是粗略计算为好。ThinPrep样本，40×视野，每个视野平均有3~4个细胞，计数10个连续视野（图4-21）。或者是与标准参照图片相比较。如果感觉制片细胞数量介于满意和不满意之间，为了不遗漏被检者宫颈病变的可能性，作者建议可将其判读为不满意样本，请重新取样检查。
（3）低于8 000个细胞的传统涂片或5 000个细胞的液基制片应查找原因，如果细胞数量少是由于制片时的技术问题，例如样本中有过多的血细胞，重复制片可能会取得足够的细胞和满意的涂片。
众所周知，严格客观的评定标准并不适用于所有情况。某些涂片中的细胞成簇分布、萎缩或溶解难以计数，虽然细胞数较少，但根据临床情况仍可判定细胞数量足够。最低细胞数评定标准适合于宫颈制片样本，但对于阴道脱落细胞样本（特别是行全子宫切除术后），则要根据临床特征和既往筛查情况综合判断，这些情况下虽然制片细胞数量较少但仍可认为是满意样本。细胞数量的评估标准可根据不同的临床情况灵活使用。
（四）其他影响宫颈样本的因素
（1）若样本中75%以上鳞状上皮细胞结构模糊不清而未发现异常细胞应判定为不满意样本。如50%~75%的细胞因其他因素被遮盖而不清晰，根据质量指标可判定为满意样本，但应注明遮盖的原因，炎性细胞遮盖是最常见的原因（图4-24~4-26为满意样本，炎性细胞遮盖50%~75%的鳞状细胞）。
图4-24 满意样本（高倍，液基）
ThinPrep制片，炎性细胞遮盖50%~75%的上皮细胞，仍判读为满意样本
图4-25 满意样本（中倍，液基）
ThinPrep制片，炎性细胞遮盖50%~75%的上皮细胞，仍判读为满意样本
图4-26 满意样本（中倍，液基）
ThinPrep制片，炎性细胞遮盖50%~75%的上皮细胞，仍判读为满意样本
（2）常见遮盖原因及处理：过度干燥，过多血液、炎性细胞或细菌，细胞过度重叠、自溶退变、固定差、污染等，如果这些因素影响了75%的细胞观察，可判读为不满意样本（图4-27~4-29为不满意样本，遮盖﹥75%的鳞状细胞）。把剩余样本用CytoLyt/冰醋酸混合液处理后再次制片评判样本质量的满意度，有可能获得满意结果（图4-30~4-33）。这种处理再次制片的方法对于血液过多的样本效果最佳（图4-30~4-31），但对于其他原因引起的不满意样本，有时也可获得满意效果（图4-32~4-33）。所以建议对所有不满意样本都应给予恰当处理。
图4-27 不满意样本（中倍，传统）
ThinPrep制片，炎性细胞遮盖大于75%的上皮细胞，判读为不满意样本
图4-28 不满意样本（中倍，液基）
ThinPrep制片，炎性细胞遮盖大于75%的上皮细胞，判读为不满意样本
图4-29 不满意样本（高倍，液基）
ThinPrep制片，细菌遮盖大于75%的上皮细胞，如所有视野均似此图，应判读为不满意样本
图4-30 不满意样本处理（中倍，液基）
ThinPrep制片，A. 血液遮盖>75%的上皮细胞，判读为不满意样本。B. 同一样本经冰醋酸处理后再制片，判读为满意样本
图4-31 不满意样本处理（中倍，液基）
ThinPrep制片，A. 血液遮盖>75%的上皮细胞且上皮细胞很少，判读为不满意样本。B. 同一样本经冰醋酸处理后再次制片，判读为满意样本
图4-32 不满意样本处理（中倍，液基）
ThinPrep制片，A. 炎性细胞遮盖>75%的上皮细胞，判读为不满意样本。B. 经冰醋酸处理后再次制片为满意样本
图4-33 不满意样本处理（低倍，液基）
A.鳞状上皮细胞数目很少，小于5 000个细胞判读为不满意样本。B. 经冰醋酸处理后再次制片，细胞数目明显增多，判读为满意样本
（五）不满意样本的临床意义及处理
1. 不满意样本率
宫颈细胞学不满意样本占所有样本的1%~3%。美国CAP最近一项大规模调查（674个实验室参加）表明：在传统涂片50个百分位数宫颈涂片的不满意率为1.0%，95个百分位数宫颈涂片的不满意率为5.9%（最高不满意率）；液基SurePath制片50个百分位数不满意率为0.3%，95个百分位数不满意率为1.3%（最低不满意率）。液基ThinPrep制片中位数百分率最高（不满意率中位数50个百分位数为1.1%，95个百分位数为3.4%）。
2. 临床意义
在TBS系统中对样本质量的评估很重要。用不满意样本对宫颈细胞进行评估是不可信的。在不满意样本中，大约90%由于鳞状上皮成分不足引起。有研究报告显示，患有宫颈上皮内瘤变（CIN2/3）和宫颈浸润癌的女性，在组织诊断之前做过传统巴氏涂片有很高的样本不满意率，因此她们有很高的患病风险。一些研究指出不满意样本的女性患有宫颈癌前病变或宫颈癌的危险增加1.6~30倍。然而，一项主要用液基方法的研究表明：因鳞状细胞数量少的不满意样本女性与满意样本及涂片检查结果阴性的女性，在随后检测中发现鳞状上皮细胞异常的发生率没有区别。
3. 临床处理
ASCCP指导建议对宫颈细胞学检查判读为不满意的女性应在2~4个月重复取样检查。
（六）一些特殊情况不满意样本的处理
（1）对于进行常规筛查而制片缺少宫颈管/移行区成分的大多数女性，首选的处理方法是在12个月时重复宫颈细胞学检查。这种办法也适用于宫颈细胞学样本满意，但50%~75%的细胞因其他因素被遮盖而不清晰的女性。该建议与先前的诊治规范一致，早期（一般在6个月内）的重复宫颈细胞学检查也许对某些女性有益。
早期重复检查适应证包括：
● 以前曾有鳞状上皮细胞异常（非典型或者更严重者），且无两次后续巴氏检查阴性或一次HPV检查阴性。
● 以前曾有细胞学检查不能解释的异常腺细胞。
● 在12个月内有高危HPV检测阳性。
● 医师不能直视宫颈或采集不到宫颈管内样本。
● 连续的巴氏检查出现相同的模糊因素。
● 以前没有接受过常规的宫颈细胞学筛查。
（2）对于缺少宫颈管/移行区成分检查阴性的女性可以考虑行高危HPV检测。高危HPV检测阴性一般预示患有鳞状上皮细胞病变的几率很低。对于超过30岁的女性，如果HPV检测阴性，在12个月时可重复宫颈巴氏检查。如果高危HPV阳性，应该首先考虑在6个月内重复检查；如果在6个月内细胞学检查阴性，12个月后重复HPV检测以确定是否清除了HPV感染。
（3）美国Magee妇女医院最近的研究结果表明，对不满意的液基样本行高危HPV检测可提供有价值的信息，高危HPV阳性可以帮助预测未被发现的鳞状细胞病变风险，高危HPV阴性对不满意样本女性的宫颈疾病（尤其是鳞状细胞病变）有较高的阴性预测值。高危HPV检查结果可以提供有价值的辅助信息，用以评估不满意液基、巴氏检查女性尚未发现的疾病风险。在此领域仍需做大量的研究工作。
（4）对于子宫全切术后的阴道细胞学样本，实验室应该适当结合临床病史和筛查史对样本量做实际评估。许多细胞学家认为可以接受阴道样本中的较低细胞量，尤其是对阴道上皮萎缩和低风险女性，但尚未有与之相匹配的研究数据来界定阴道细胞学制片的满意细胞量。需要有更多的实验数据及研究资料可供参考，实验室才能确定评估阴道样本细胞量的方法。
（5）对许多女性来说子宫切除术后再做额外的阴道细胞学筛查并不能提供有用的价值，美国癌症学会和美国妇产科医师协会诊治规范也指出子宫全切术（切除了宫颈）后没有必要再做筛查，除非是因为治疗宫颈癌或癌前病变而手术切除子宫的女性。两个诊治规范同时也指出对宫颈上皮内瘤变2级或以上病变病史的女性应每年做筛查，直到巴氏涂片检查出现连续3次阴性结果才可以停止筛查。然而，对于因宫颈癌或者阴道癌治疗而切除子宫及有己烯雌酚（DES）服用史的女性，只要没有危及生命的慢性疾病则应该终生进行筛查。
（6）因妇科肿瘤接受放疗或化疗的女性，其宫颈涂片细胞数量常较低且常会出现与治疗相关的细胞变化。应该指出的是：在这种情况下，宫颈细胞学检查主要目的是检测恶性肿瘤是否复发，所以这类样本的判读应结合临床考虑。专家认为这样的样本应有保存完好的一定量的细胞或者若干细胞团，但是没有研究资料表明此种情况的最低细胞数值界限。病理医生应根据临床情况对治疗后细胞学样本做出实际评价，不能仅仅依靠特定设置的细胞数量的要求判读。
（7）由于鳞状上皮细胞不足而导致的少数不满意样本，可能包括老年女性的萎缩性样本。如果这些老年女性因为阴性筛查史和低危因素而不要求做筛查，没必要再重复细胞学检查。美国癌症学会（ACS）建议70岁及以上女性如果有连续3次或以上满意阴性巴氏涂片检查，或最近10年内涂片检查无异常，可以不再进行宫颈癌筛查。以往进行常规筛查的绝经后女性宫颈细胞学，其阳性预测值报告较低。
（8）样本质量管理准则有助于统一和优化随访宫颈涂片检查患者的管理，然而，因为缺乏肯定的推荐数据或者数据本身存在多方面不一致，所以还需要进一步研究来确定今后的管理方案。临床医师进行宫颈取样检查时，最好根据患者的自身情况来选用合适的采样方法以减少假阴性结果。
总之，不满意的样本需要重复制片甚至重新取样。但是，因为制片质量指标（例如缺乏移行区细胞，遮盖50%~75%细胞等）导致阴性检查结果并不需要马上重复巴氏涂片检查。个人因素比如移行区的位置、妊娠年龄和既往病史及治疗方法可能会影响医师取得满意的宫颈管样本。因此，临床医师必须结合患者的病史、宫颈的临床检查、涂片检查报告等综合信息来取得足够满意的样本。病理医生既要根据TBS规定的细胞数量判定样本的满意与否，也要考虑患者的临床情况，从而做出具体的分析判断。
（七）宫颈样本质量评估实例报告
例1 满意样本
可见宫颈管/移行区成分。
判读：未见上皮内病变/恶性（细胞）（NILM）。
例2 满意样本
宫颈管/移行区成分缺乏/不足。
判读：未见上皮内病变/恶性（细胞）（NILM）。
在报告中可选择应用下列注释：现在对宫颈管/移行区成分存在的意义仍有争议。常规建议12个月后重复宫颈巴氏细胞学检查（ASCCP患者管理指南. Am J Clin Pathol, 2002;118∶714-718）。
例3 不满意样本
样本已进行制片和检查，因炎性细胞过多（遮盖﹥75%的上皮细胞），无法满意地对上皮细胞异常做出评估。
判读：检出阴道毛滴虫。
建议治疗滴虫后重复宫颈细胞学/巴氏检查。
例4 不满意样本
判读：样本已进行制片和检查，因鳞状细胞数量不足，无法满意地对上皮细胞异常做出评估。局部血细胞过多，模糊不清。
注释：子宫内膜细胞可见，与所提供的月经周期第5天相符。
例5 不满意样本
拒收样本，因为玻片未做标记。
[1] Zhao C，Austin RM. Human papillomavirus detection in ThinPrep Pap test vials is independent of cytologic sampling of the transformation zone. Gynecol Oncol, 2007;107:231-235.
[2] Davis-Devine S，Day SJ，Anderson A，et al. Collection of the BD SurePath Pap Test with a broom device plus endocervical brush improves disease detection when compared to the broom device alone or the spatula plus endocervical brush combination. CytoJournal，2008 Feb 12;6:4.
[3] http://www.bd.com/tripath/downloads/msds_pi/manual_method.pdf.
[4] Bos AB，van Ballegooijen M，Elske van den Akker-van Marle M, et al. Endocervical status is not predictive of the incidence of cervical cancer in the years after negative smears. Am J Clin Pathol, 2001;115:851-855.
[5] Mitchell HS. Longitudinal analysis of histologic high-grade disease after negative cervical cytology according to endocervical status. Cancer (cytopathology), 2001;93:237-240.
[6] Zhao C，Austin RM. Adjunctive high-risk human papillomavirus DNA testing is a useful option for disease risk assessment in patients with negative Papanicolaou tests without an endocervical/transformation zone sample. Cancer (cytopathology), 2008;114:242-248.
[7] Zhao C，Austin RM. High-risk human papillomavirus DNA test results are useful for disease risk stratification in women with unsatisfactory liquid-based cytology Pap test results. J Low Genit Tract Dis, 2009;13:79-84.
[8] Davey DD，Cox JT，Austin RM, et al. Cervical cytology specimen adequacy: patient management guidelines and optimizing specimen collection. J Low Genit Tract Dis, 2008;12:71-81.
[9] ACOG Practice Bulletin:clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Number 45，August 2003. Cervical cytology screening (replaces committee opinion 152，March 1995). ACOG Committee on Practice Bulletins. Obstet Gynecol, 2003;102(2):417-427.
[10] Saslow D，Runowicz CD，Solomon D，et al. American Cancer Society guideline for the early detection of cervical neoplasia and cancer. CA Cancer J Clin, 2002;52:342-362.
[11] Hock YL，Ramaiah S，Wall ES, et al. Outcome of women with inadequate cervical smears followed up for five years. J Clin Pathol, 2003;56:592-595.
[12] DeMay RM. The Pap Test. ASCP Press, 2005.
[13] Solomon D，Nayar R. The Bethesda System for Reporting Cervical Cytology. 2 nd ed. New York: Springer-Verlag Publisher, 2004.
[14] Treacy A，Reynolds J，Kay EW, et al. Has the ThinPrep method of cervical screening maintained its improvement over conventional smears in terms of specimen adequacy? Diagn Cytopathol, 2009;37(4):239-240.
[15] ACOG Practice Bulletin:clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Number 109，December 2009. Cervical cytology screening (Replaces Practice Bulletin Number 45，August 2003，Committee Opinion Number 300，October 2004，and Committee Opinion Number 431，May 2009). ACOG Committee on Practice Bulletins. Obstet Gynecol, 2009;114:1409-1420.
[16] Siebers AG，Klinkhamer PJ，Grefte JM，et al. Comparison of liquid-based cytology with conventional cytology for detection of cervical cancer precursors: a randomized controlled trial. JAMA, 2009;302(16):1757-1764.
[17] Marshall CJ，Rowe L，Bentz JS. Improved quality-control detection of false-negative Pap smears using the AutoPap 300 QC System. Diagn Cytopathol, 1999;20(3):170-174.
[18] Dawson AE. Can we change the way we screen:the ThinPrep Imaging System. Cancer, 2004;102(6):340-344.
[19] Narine N，Young W. Transformation zone sampling rate is a useful performance indicator for practitioners collecting cervical samples using SurePath liquid-based cytology system. Cytopathology, 2007;18(4):220-224.
[20] Arbyn M，Herbert A，Schenck U，et al. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening:recommendations for collecting samples for conventional and liquid-based cytology. Cytopathology, 2007;18(3):133-139.
[21] Howlett RI，Marrett LD，Innes MK，et al. Decreasing incidence of cervical adenocarcinoma in Ontario:is this related to improved endocervical Pap test sampling? Int J Cancer, 2007;120(2):362-367.
[22] Kothari A，Karim SZ，Gordon A，et al. A comparative study of two devices used for cervical cell sampling raises some doubts about liquid-based cytology. Int J Gynecol Cancer, 2006;16(4):1579-1586.
[23] 23 Rahnama P，Faghihzadeh S，Ziaei S. Effect of the sampling sequence on the quality of Papanicolaou smear. Int J Gynecol Cancer, 2005 Jan-Feb;15(1):66-69.
[24] George S，Abrahams Y，Karim SZ，Kothari A. Improving the quality of cervical screening. BJOG, 2004 Sep;111(9):960-966.
[25] Sebastião AP，Noronha L，Pinheiro DL，et al. Influence of specimen adequacy on the diagnosis of ASCUS. Diagn Cytopathol, 2004 Sep;31(3):155-158.
[26] ACOG Committee on Practice Bulletins-Gynecology. ACOG Practice Bulletin no. 109: Cervical cytology screening. Obstet Gynecol, 2009;114(6):1409-1420.
[27] Moriarty AT，Clayton AC，Zaleski S，et al. Unsatisfactory reporting rates:2006 practices of participants in the college of American pathologists interlaboratory comparison program in gynecologic cytology. Arch Pathol Lab Med, 2009;133(12):1912-1916.