第一节
样本采集方法

宫颈细胞学筛查是发现宫颈疾病的最佳和无创性检查方法，其简便、经济，对宫颈癌早期发现有很高的预测价值。近期研究结果推荐使用新的检测指南，建议应依据女性年龄及既往细胞学异常史确定初始筛查时间及间隔时间。美国妇产科医师协会（ACOG）检测指南规定初始筛查时间较过去相对晚一些，建议初始筛查应自女性有性行为或发生性交后3年内开始，不应晚于21岁；筛查应每年进行一次（若采用液基巴氏试验，筛查间隔时间可延长为两年）。30岁及以上女性可有以下三种选择方案：①连续3次宫颈细胞学检验结果均为正常的女性，可间隔2~3年进行一次筛查；②每年进行一次宫颈细胞学筛查；③宫颈细胞学联合HPV DNA筛查，如果宫颈细胞学及HPV DNA检测均阴性，可于3年后再进行筛查。因为年轻女性患宫颈癌的几率极低，而且对轻微异常宫颈细胞学的青少年女性过频随访也可造成没有必要的思想负担，所以ACOG在2009年12月修订本中建议：无论初次发生性行为的年龄如何，所有女性都可以于21岁开始做宫颈细胞学筛查。

一般而言，由于宫颈癌有较长的癌前病变阶段，它的发生、发展是由量变到质变，渐变到突变，通常是由子宫颈非典型增生（轻度→中度→重度）→原位癌→早期浸润癌→浸润癌的连续发展过程，且由于子宫颈固有的解剖学基础，视野暴露，便于观察，可以直接进行细胞学及活体组织取样检查，因而可对其病变进行早期诊治。宫颈癌是一种可以预防和治愈的疾病，所以宫颈癌筛查具有重要意义。改善提高宫颈癌的预后，关键在于早期发现、早期诊断、早期治疗。因此，选择恰当的筛查方案并提高阅片准确率已成为指导治疗的关键。

宫颈细胞学诊断假阴性率主要是由取材及制片失误所致，因此临床医师正确取材以获取高质量的宫颈细胞学涂片，对提高诊断的阳性率和准确性起到至关重要的作用。宫颈细胞巴氏检查主要取自宫颈阴道部和宫颈口处的脱落细胞，固定、制片后在显微镜下进行观察。此法是一种筛选检查，发现异常时应通过组织学活检确诊。虽然宫颈细胞学不作为宫颈病变的诊断依据，但不同的细胞学结果可以提示不同的宫颈病变程度，相应后续临床处理方式也各不相同。巴氏筛查使浸润性宫颈癌患者的死亡率降低了50%~70%，所以它是一种防治宫颈癌简单、快捷、经济的筛选方法，但这一切的前提是临床医生必须了解宫颈样本取材的基本要求，正确地取材，为实验室制片提供满意的样本。

一、样本采集指南

收集足量、有代表性的样本是宫颈细胞学检查的关键环节，因而要采用正确的方法和取样工具收集样本。

（一）病人检查前指南

（1）检查时间应在末次月经干净后2周，最好是在月经周期的第15~25天，避免月经期检查。

（2）48小时内禁止阴道灌洗及用药，也不要进行阴道内诊检查。

（3）采集样本前24小时内最好不要有性生活。

（4）检查前不要盆浴或清洁阴道，以防止阴道内的不正常细胞被冲掉，影响诊断结果。

（二）医师检查指南

（1）阴道窥器要用温盐水做润滑剂。

（2）样本应包含宫颈内、外口细胞，取材应在直观下进行，能够直视宫颈和阴道。

（3）应分别在宫颈阴道部和宫颈口区采集样本（用宫颈刷除外），宫颈刷的尖端放入颈管内，两边紧贴颈管的外口，以便较短的刷毛能够完全接触到子宫颈口。

● 宫颈阴道部：保证宫颈刷对所取部位有一定的压力，柔和地向前抵住宫颈刷，并按顺时针方向在整个宫颈阴道部转动宫颈刷360°。

● 宫颈口区：在病变最常见的宫颈口取得足够的细胞成分，切勿来回转动，旋转90°~180°即可。用宫颈刷扫帚形取样器（broom-like device）取样时需顺时针方向旋转3~5周。

（4）准备好玻片，立即涂片固定用于传统巴氏涂片或者立刻放进专用保存液瓶内用于液基制片。

（5）取样过程中宫颈出血明显时，应立即停止。

（6）一般情况，应尽量避免短期内（小于3个月）重复取材，以免出现假阴性结果。

（7）申请单填写应尽量完全，字迹工整，尽可能提供相关的临床信息。

二、具体样本采集

（一）传统巴氏涂片取样方法

1. 取样步骤

（1）受检者排空膀胱后，取膀胱截石位，放置阴道窥器暴露宫颈，用无菌干棉球轻轻拭去宫颈表面黏液及分泌物。

（2）用特制（木制或竹制）的宫颈刮板在子宫颈和宫颈管内口鳞-柱上皮交界处（宫颈移行区）以外口为中心轻刮1周，其用力程度以刮1周宫颈后见宫颈表面似有渗血状即可，此时刮片上已有足够可供镜检的细胞。因宫颈异常多发生在宫颈外口附近的鳞-柱状上皮交界处或宫颈管内膜，所以常规应在宫颈外口鳞-柱状上皮交界处取材。

（3）绝经前、后的女性或宫颈局部治疗后，鳞-柱状上皮交界上移，更应重视宫颈管部位的取材。

（4）主张两份涂片，同时取宫颈和颈管涂片，必要时重复涂片，有助于提高涂片质量和细胞学阳性率。

（5）立即将刮下的样本涂在有编号的清洁玻璃片上，其正确的涂片是刮板与玻片呈45°，由玻片的左边向右边均匀地、单向地依次涂抹。涂片须薄而均匀，切勿用刮片在玻片上来回重复涂抹或用力过重以防破坏细胞而使其变形、重叠或卷边，影响镜检。

（6）将涂片立即放入固定液中以防空气干燥而影响阅片，送实验室检查。

2. 传统巴氏涂片缺点

常规巴氏涂片存在两个缺点：一是很有可能采集不到病变部位的细胞；二是在采集后样本的处理及转移过程中细胞会大量流失。传统巴氏涂片的准确性受多种因素影响，如取材方法、背景杂质（涂片背景中常含有大量红细胞、白细胞、黏液及脱落坏死组织等杂质）及实验室技术操作不当等，因而造成常规巴氏涂片假阴性率高、敏感性低。由于会出现较高的假阴性率（文献报告为2％~50％）或假阳性率，故目前国外许多国家已很少使用该技术，取而代之的是液基细胞学检查。但是应该指出的是有一些研究包括最近荷兰一项很大的临床试验结果（发表在2009年10月AJMA-美国医学学会杂志）表明：在检测宫颈癌前病变的敏感性和阳性预测价值方面，液基细胞学与传统巴氏试验没有明显差别，二者比较详见第十六章。

（二）液基细胞学方法

液基制片是在传统巴氏涂片基础上发展起来的。液基细胞学检测方法利用先进的液基细胞保存技术和计算机控制的过滤技术，几乎可收集到采样器上的所有细胞，并制备出更加清晰的超薄涂片，明显提高了宫颈阴道细胞学疾病诊断的准确性，降低了宫颈传统巴氏涂片检查的假阴性率，在宫颈阴道细胞学疾病的诊断、治疗、监测及随访等方面为临床医生提供了可靠的依据。由于液基超薄制片技术的这些优势，液基超薄涂片技术自20世纪90年代末问世以来得到了广泛应用，它不仅可以应用于宫颈脱落细胞检查，还可用于其他脱落细胞学样本制备，如痰液、胸水及腹水等。液基细胞学检查的方法有多种，现阶段占据美国市场的主要有两种产品，即美国食品和药物管理局（FDA）1996年批准的新柏氏（Cytyc公司，Boxborough，MA，现称为Hologic公司）及1999年批准的AutoCyte Prep（现在称为SurePath，TripPath Imaging，Burlington，NC，现属于BD诊断公司）。最初这些液基制片是为发展计算机自动化筛选而设置的，因其可以减少细胞之间的重叠，有利于自动筛查出异常细胞，所以某种程度上可称其为细胞自动化筛查的副产品。临床实验表明：即使没有自动筛查，液基细胞学的敏感性和特异性也优于传统巴氏涂片。在美国以及许多其他西方国家，这些液基方法几乎完全替代了传统巴氏细胞学检查。应注意的是液基细胞学检测不应称之为液基涂片，而应称之为液基制片或液基巴氏实验。

1. 新柏氏（ThinPrep Test，Hologic公司）

新柏氏实验可以用宫颈刷/刮板或者扫帚形取样器收集癌细胞或者癌前病变的细胞做检测。

（1）样本取材制作基本要求

● 能够直视宫颈。

● 必须在盛有PreservCyt液的小瓶上贴上带有患者姓名的标签。

● 样本必须马上放入盛有PreservCyt液的小瓶并适当涮洗。

● 样本必须有足量的有代表性的细胞。

（2）辅助材料：阴道窥器、手套、塑料刮板/宫颈刷或者扫帚形取样器、棉拭子、盛有PreservCyt液的小瓶、细胞学采集单、样本袋（图4-1~4-2）。

（3）采用宫颈刷/刮板的新柏氏样本收集步骤

● 材料准备充分。

● 放入阴道窥器，用棉拭子擦净宫颈部表面，去除黏液和分泌物。

● 在宫颈管插入塑料舌状刮板（spatula），吻合宫颈外口。

● 在宫颈阴道部和宫颈部保持一定的压力，轻微地旋转刮板360°，使之充分接触。

● 在盛有PreservCyt液的小瓶里尽快涮洗刮板，来回振荡10次。

● 如果用宫颈刷（brush）从宫颈管内膜处取得足量的样本，将刷子的大多数刷丝伸入宫颈管内，同一个方向慢慢转动刷子1/4或者1/2周。不要旋转过度。

● 在盛有PreservCyt液的小瓶里尽快涮洗宫颈刷，贴瓶壁旋转刷子10次，来回摇晃刷子使样本更容易脱落，丢弃宫颈刷。

● 完全拧紧瓶盖。

● 在瓶上标记好病人的名字，并在细胞学采集单上填写完整的病人信息和病史。

● 把样本瓶和样本申请单放入样本袋一同送入实验室待检。

（4）采用扫帚形取样器的新柏氏样本收集步骤

● 取材准备。

● 放入阴道窥器，用棉拭子擦净宫颈部表面，去除黏液和碎屑。

● 用扫帚形取样器从宫颈部取得足够的样本。将刷头中央区较长的刷丝从子宫颈外口插入子宫颈管内，周边区刷丝顶部抵触在宫颈部，使刷毛能够充分接触到宫颈部。顺时针方向旋转3~5周，用力要轻微。

● 在盛有PreservCyt液的小瓶里尽快涮洗毛刷，把毛刷放到瓶底，反复涮洗使样本脱离毛刷而置于液体中，最后丢弃毛刷。

● 完全拧紧瓶盖。

● 在瓶上标明患者姓名，并在细胞学采集单上填写患者的信息和病史。

● 把样本瓶和采集单放入样本袋一并送入实验室检查。

在15~30℃条件下，新柏氏PreservCyt保存液内收集的宫颈细胞学样本可保存6周。

2. SurePath（BD诊断公司）

（1）BD公司的SurePath宫颈制片技术可以用酒精做细胞保存液。相比较新柏氏方法，临床医师需要取下采样器的顶端放在样本瓶里。需要的设备有Hettich离心机和PREPStain电脑监测样本处理器。该方法是把宫颈悬浮液体样本制成持续染色、同质的SUREPATH ^® 玻片，同时保留诊断细胞。处理过程包括细胞保存、随机抽样、提取、移液、沉淀，最后制成细胞学样本。

（2）操作规程：医务人员可以用扫帚形取样器（例如：Cervex-Brush ^® ）或者联合使用塑料刮板和可拆卸头部的宫颈刷（例如Cytobrush ^® 加上GT和Pap-Perfect ^® 刮板）来收集妇科细胞学样本。从把柄一端移去宫颈刷的头部，放置在SUREPATH ^® 保存液的瓶里。封好瓶，贴上标签和相关资料一起送往实验室处理。图4-3示SurePath液储存小瓶和取样器。

（3）BD SurePath样本收集步骤

● 患者取膀胱截石位，阴道窥器暴露宫颈，干棉球轻轻擦净黏液及分泌物。

● 妇科医生在阴道窥器直视下，手持宫颈刷柄（宫颈刷为长圆锥形，专用于宫颈管细胞采集；可为椭圆形直板状，专用于宫颈细胞采集；可为蝴蝶形，可用于上述两个部位的细胞采集，根据细胞附着在采集器上的不同部位而区分病变部位）。通过阴道窥器，将刷头中间部较长的刷丝从子宫颈外口插入子宫颈管内（约10mm处），周边部刷丝顶部抵触在子宫颈黏膜面，顺时针或逆时针方向旋转3~5周。

● 取出宫颈刷，下推宫颈刷柄拔脱刷头，将刷尖向下垂直浸泡于样本收集瓶的固定液内（图4-4）。

● 拧好瓶盖防止液体漏出，不要太紧也不要太松。

（4）标记受检者姓名和样本号，将样本保存瓶和检验申请单一起送往细胞实验室制片。将患者的个人资料和病历填写在细胞学检验申请单上（患者的相关信息要尽可能全面，切忌字迹潦草）。含有样本的储存液室温（15~30℃）可保存4周，低温（2~10℃）可保存6个月。

（三）宫颈脱落细胞采集注意事项和进展

1. 基本注意事项

（1）阴道窥器可以用温盐水浸泡。

（2）取材前阴道窥器禁用润滑剂。

（3）若白带过多，应先用无菌干棉球轻轻擦净黏液，不可用力擦。

（4）取材前避免使用醋酸或卢戈碘液。

2. 取样一定要规范化

采集样本要求较高，样本不能混入过多血液、炎性细胞，因其可遮盖上皮细胞，影响片子质量并妨碍判读。有时样本内因采集细胞过多而出现涂片过厚现象，制片者需根据经验，适当控制加样量。若采集细胞少，制片细胞量不足，同样是不合格片。制片不合格的原因主要是医生没有按规定的手法操作取材：①取材时未擦净宫颈表面分泌物，样本含黏液太多；②取材时宫颈刷旋转圈数少及宫颈刷放置位置不当，未采集足够数量的鳞状细胞及颈管柱状上皮细胞样本，制片细胞量少。病理医生应及时向临床医生反馈，取得临床医生配合以提高制片质量。

3. 液基制片优于传统涂片

样本的采集和制备对巴氏细胞学检查的准确性有重要意义，样本应随机包含有宫颈不同部位细胞。传统巴氏涂片有时难以制备含有宫颈不同部位细胞的涂片。由于取样时黏液中的细胞相互纠缠重叠，导致样本往往不具有代表性，这是因为涂片上的细胞是由取样器上的细胞转移过去的，大部分细胞仍遗留在取样器上被丢弃。取样的不均一性使传统巴氏涂片很难获得满意的制片以及准确的筛选和判读。涂片质量差，不均匀，过厚，血液、黏液、组织碎片及炎性细胞可遮盖不正常细胞，并且细胞重叠也可影响异常细胞的识别。另外，如果涂片后没有马上固定，涂片风干则引起细胞形态学改变。另外固定液主要成分乙醇易挥发，导致其浓度降低，也会引起涂片细胞水肿退变。

液基制片样本取出后立即置入保存液中，这样几乎全部保留了取样器上的细胞，也可避免传统涂片过程中所引起的细胞过度干燥造成的假象。保存液样本经处理可去除黏液、血液等杂质干扰。另外如有需要（例如ASC-US），剩余液基样本还可用于HPV-DNA检测及做细胞块等多项其他检查。

4. 取样工具及注意事项

宫颈细胞学检查取样可以用刮板、毛刷、棉签和扫帚形刷子（图4-5）。最近大量的研究分析表明用铲形刮板可有效地采集内宫颈细胞。用棉签拭子取样时，大量的细胞存留于棉签拭子上，且细胞易变形，内宫颈细胞很少。液基细胞取样时应选择特定的液基制剂。宫颈细胞学检查需要采集整个移行区，所以采样器应该根据宫颈的临床情况而确定。例如，当宫颈移行区较大时，用较大扫帚形刷子可能采集到更具代表性的样本。相比之下，绝经后的女性以及曾有过宫颈切除术或消融术的女性由于宫颈鳞柱状上皮结合处常常位于子宫颈内口，子宫颈外口非常狭窄，此时用宫颈刷和刮板联合取样更加有效。对宫颈细胞数量和质量而言，联合应用宫颈刷和舌形刮板取样的巴氏涂片比单独用扫帚形刷子取样的结果好。

当使用2个取样器做巴氏涂片时，首先应取宫颈外口的样本，然后取子宫颈内口的细胞，这样可最大限度地减少使用宫颈刷时伴随出现的出血污染。按照说明，使用刮板时应在宫颈阴道部至少旋转360°，宫颈刷至少应旋转3~5周。对某些被检查者来说，为了能够充分取样，有时还需要在移行区以上的区域进行取样。

液基样本的取样设备包括扫帚形刷子、刮板和毛刷。与传统涂片不同的是不需马上直接涂片，而是将带有足量细胞的取样工具浸泡于装有保存液的样品瓶中，充分有效地利用采集的细胞样本。或者将取样刷头直接放入细胞保存液小瓶中送检。医生可以选择用刷子或者联合塑料刮板/宫颈管毛刷来取样本。

5. 细胞学自动检测系统

细胞学自动化检测设备自20世纪50年代以来不断发展。目前在美国有两个FDA批准的用于自动筛查宫颈细胞样本系统：The AutoPap FocalPoint GS系统（BD公司）和新柏氏图像系统（TIS-ThinPrep Imaging System，Hologic Inc）。细胞取材过程和液基细胞学相同。可根据厂家的说明书制备样品和制片。具体内容详见第十六章。

6. 重点

宫颈细胞学样本取材对于巴氏试验的可靠性、准确性都至关重要。妇产科医生、助理医生、护士等所有取样的医护人员都应了解巴氏试验。在取样过程中认真遵照宫颈样本取材步骤和有关注意事项，为实验室制片和病理医生及细胞学技师读片提供满意的样本。 M9AXtXa4ozPAOLOTQvaapzoiT2+w5qnW1TcU52O3YkAoFi6wlkfB3VZYbfnyFvAD