1.5　哪些人不能接受肝移植？

之前，已经介绍过“肝脏移植的适应证”了，但是，是不是所有符合适应证的患者都能够接受肝移植手术呢？显然不是，“需不需要做肝移植”和“能不能做肝移植”是两个截然不同的问题，前者涉及的是“是否符合肝脏移植手术的适应证”的相关内容，而后者则是回答“肝脏移植手术的禁忌证是哪些”的问题，即“哪些人，不能接受肝移植呢？”

所谓“禁忌证”，指不适于采用某种治疗措施的疾病或情况，或采用相关治疗后反而不利于患者健康的疾病或情况。因此，肝移植的禁忌证指那些不适合采取肝移植手术治疗的病情或情况。

之所以有禁忌证一说，是因为肝脏移植手术是一项不仅需要耗费巨大医疗资源，具有极高的手术风险，同时还涉及伦理学及社会学等多方面因素的外科手术。所以，每一台肝脏移植手术都需要移植专家对患者的病情进行科学而全面的医学及伦理学等多学科评估，并认为患者的病情确实既符合肝移植手术的适应证（即患者存在接受肝移植的必要条件），又不存在肝移植禁忌证（即肝移植手术可使患者更加获益），只有在满足这种前提之下，方能对患者实施肝移植手术。

目前，国内外普遍公认的肝移植绝对禁忌证包括以下情况：

（1）肝外存在难以根治的恶性肿瘤：包括两方面含义，一方面，肝脏移植手术疾病治疗范围仅限于肝脏相关性疾病，如果患者除肝脏以外仍存在难以根治的恶性肿瘤，那么，肝脏移植手术也就只能“治标不治本”，而对患者的整体健康或远期预后无济于事，所以，应属于禁忌证；另一方面，如果肝外肿瘤属于可以根治的恶性肿瘤，那么，还是可以接受肝脏移植的，则不属于禁忌证，临床上最常见的就是结直肠肿瘤肝脏转移（因为结直肠肿瘤对放化疗比较敏感，使得结肠癌根治术后出现肝脏肿瘤转移的患者在接受肝移植手术之后，仍可获得令人满意的预后）；

（2）存在难以控制的感染（包括细菌、真菌及病毒等感染）：这是由于肝脏移植手术之后患者都需要接受大剂量、长时间的免疫抑制治疗，使得自身免疫力显著下降，在这种情况下，若患者术前就存在难以控制的感染，术后的感染情况势必更加凶猛，更加难于控制，从而大大提高肝移植术后的病死率，故而属于绝对禁忌证（而且，感染本身就是肝移植术后常见且难以治疗的并发症之一）；

（3）难以戒除的酗酒或吸毒者：肝移植术后受者的移植肝对酒精的代谢能力明显下降，再加上长期服用药物的影响，容易加重移植肝的负担；而吸毒者则容易发生各种感染，二者都容易导致移植肝功能不良或感染并发症的发生，从而影响肝移植受者的整体预后，故而属于绝对禁忌证；

（4）患有严重心、肺、脑、肾等重要脏器器质性病变患者（可联合脏器移植者除外）：这是因为重要脏器功能将显著影响患者的手术耐受能力、生活质量或远期生存率，除非患者接受多脏器联合移植手术，否则，也应属于绝对禁忌证；

（5）人类免疫缺陷病毒感染（Human Immunodeficiency Virus, HIV）者：众所周知，HIV感染者容易出现自身免疫力严重下降，并发各种感染，病死率极高，因此，HIV感染被列为肝脏移植的绝对禁忌证之一。但是，随着目前医学技术的发展，HIV感染者能够通过服用相关抗病毒药物而很好地控制病情，于是，HIV也由“不治之症”逐渐演变成“慢性可控制性疾病”。所以，临床上也逐渐出现了为HIV感染者进行肝脏移植手术的病例报道，并获得了不错的预后，这些进展也进一步体现了现代（移植）医学的发展水平。尽管如此，出于谨慎起见，对于绝大多数的肝脏移植中心而言，HIV感染如今仍被视为绝对禁忌证之一；

（6）有难以控制的心理变态或精神病：此类患者往往无法拥有健全的思维能力，并且，对自身健康也没有正确的认知，故而被列入绝对禁忌证；

（7）对肝移植治疗顺应性差或拒绝肝移植治疗：肝移植术后需要长期服用免疫抑制剂及定期复查，如顺应性差（即不遵医嘱按时服用药物或定期接受随访），则容易导致移植物排斥反应、药物性肝/肾损害等并发症的发生，从而影响移植肝或患者的远期预后，从而被列入绝对禁忌证；而拒绝肝移植治疗的患者就更不应该进行肝移植了，毕竟任何手术都应该尊重患者本人意愿的。

除了“绝对禁忌证”之外，肝移植手术还有一些称为“相对禁忌证”的情况。也就是说，这类患者往往具有某些影响手术成功或术后存活等因素，但又不是对手术或预后起到决定性影响的因素，而是一些相对性影响的因素。如：

（1）受体年龄≥65岁：高龄受者容易伴随心、肺、肾等重要脏器的功能疾患，因此，往往对肝脏移植中心的整体水平要求较高，故而被纳入为相对禁忌证；

（2）器官共享联合网络分级（United network for organ sharing, UNOS）为4级：指肝功能稳定尚无需纳入等待名单中的患者，即病情程度较轻，预期生存期较长的患者，就连“是否需要肝移植”尚存在疑问，更别提“能不能”做肝移植了，也就是说，患者的病情尚不属于终末期肝脏疾病而没必要现在接受肝移植手术，故而被纳入为相对禁忌证；

（3）肝恶性肿瘤侵犯大血管者：目前的临床实践证明，肿瘤侵犯大血管是肝移植术后肿瘤复发的影响因素，即使接受肝移植术治疗，之后也容易出现肿瘤复发，而在服用免疫抑制剂的前提下，肝恶性肿瘤复发治疗的整体效果尚不令人满意，但随着肝恶性肿瘤的综合治疗水平的逐年提高和进步，该类患者的肝移植预后也在逐渐改善，故而被纳入为相对禁忌证；

（4）曾行复杂的肝胆道手术或上腹部复杂手术者：此类患者由于既往腹部手术病史的缘故，腹部情况复杂，解剖难度更大，术中易出现大量出血，往往对肝脏移植中心的整体水平要求较高，故而被纳入为相对禁忌证；

（5）既往有精神病史或认知能力障碍者：此类患者如病症能被较好地控制或能够在监护人指导下具有良好的依从性，还是可以接受肝脏移植手术的，故而被纳入为相对禁忌证。

其实，随着医学技术的逐渐进步，越来越多的“绝对禁忌证”的“绝对化”程度都在下降，而逐渐转变为“相对禁忌证”，甚至转变为良好的“适应证”！ MVzsQs+VKz2X+EX6Xiof42/wpv4t8GHC/fOlmnWR5EJgns44u5ruE0lhgJirhl61