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在我国这个肝病大国中，据报道，估计每年有40万人死于各种肝病引发的并发症，有将近700万人因严重肝脏疾病和癌症发病风险需要紧急治疗。对于这些时刻处于病魔威胁之中的患者来说，是否需要接受肝移植，确实是一个严重困扰他们自身以及家庭成员的大难题。而对于肝移植医生来说，则是意味着“到底哪些患者需要做肝移植？”即“肝移植的适应证有哪些”的问题。
言归正传，首先解释一下，什么是适应证？
适应证：是医学书刊和药品说明书中常用的词语，指适合于采用某一治疗措施的疾病或情况。下面要给大家介绍的就是，适合于“肝脏移植手术”这一治疗措施的疾病，即有哪些疾病是需要接受肝脏移植手术治疗。
在“美国肝病学会”和“美国移植学会”联合发布的《成人肝移植评估实践指南（2012年）》中提到，肝移植适应证即：严重的急性或晚期慢性肝病用其他内、外科方法无法治愈，且预计在短期内（6～12个月）无法避免死亡者，如部分肝癌患者和出现一种或多种相关并发症的肝硬化患者，如：腹水、肝性脑病、肝肾综合征、自发性腹膜炎、食管静脉曲张破裂出血或肝细胞功能障碍导致终末期肝病模型（Model of End-stage Liver Diseases, MELD）评分≥15分等，都应该考虑接受肝移植评估（尚需除外肝移植禁忌证才行）。
在《2018中国肝脏移植医疗质量报告（CLTR）》中，根据肝病的良恶性、主要受累的部位、先天或后天发生、是否由病原微生物引起等，成人肝移植的适应证可大致分为以下几类：
（1）非致病性微生物引起的肝实质性疾病。包括：酒精性肝硬化、药物及化学毒物等所致的急/慢性肝功能衰竭，先天性肝纤维化，巨大肝囊肿，布-加综合征，严重难复性外伤，自身免疫性肝炎等。
（2）各种致病微生物引起的各类肝炎及肝硬化致肝功能衰竭和门静脉高压症。包括：乙型肝炎病毒（Hepatitis B Virus, HBV）和丙型肝炎病毒（Hepatitis C Virus, HCV）所致的急/慢性重型肝炎、肝硬化，血吸虫病，肝包虫病等，其中HBV感染相关的急慢性重型肝炎、肝硬化、肝功能衰竭是目前我国最多见的肝移植适应证。据《2018中国肝脏移植医疗质量报告（CLTR）》统计，在2018年完成的5222例成人肝移植手术中，因乙肝相关性疾病接受肝移植手术的患者比例高达71.25%。
（3）先天性代谢障碍性疾病。包括：威尔逊病/铜代谢障碍性疾病、糖原累积症、高氨血症、抗胰蛋白酶缺乏症等。此类疾病，患者由于出现某种基因突变，使得体内物质代谢异常，从而导致患者早年夭折或发育异常，是小儿肝移植中较多见的适应证。
（4）胆汁淤积性疾病。包括胆道闭锁、原发性胆汁性胆管炎、原发性硬化性胆管炎、卡洛里氏综合征、先天性肝内胆管发育不良症、家族性胆汁淤积症和继发性胆汁性肝硬化等。
据《2018中国肝脏移植医疗质量报告（CLTR）》统计，在2018年完成的1054例儿童肝移植手术中，因胆道闭锁接受肝移植手术的患者比例高达77.13%。
（5）肝脏肿瘤：肝脏恶性肿瘤无肝外转移及大血管侵犯时。那么，哪些肝癌患者，适合接受肝移植手术呢？
由于肝脏恶性肿瘤可以被认为是一种“特殊”的“终末期肝脏疾病”，使得在临床工作中，经常会有患者或朋友向肝移植医生提出类似下列的疑问：“肝癌患者到底应不应该做肝移植”“肝癌患者做完肝移植的预后怎么样”以及“什么样的肝癌患者适合做肝移植？”其实，这些也都是有关“肝癌肝移植适应证”的问题。
据《2015中国肝移植注册年度科学报告（CLTR）》可知，成人肝移植受者的诊断中，肝脏恶性肿瘤的比例高达40.5%，包括有症状肝癌、无症状肝癌、肝切除术后肝癌复发及肝癌介入术后等多种情况。而到了2018年，在成人肝移植受者中，肝脏恶性肿瘤的比例已经升高至45.29%了。
但是，并不是所有的肝癌患者都适合接受肝脏移植手术的，这是因为：
首先，尽管肝移植可以最大限度地去除肝癌的原发病灶，但与肝部分切除术和射频消融术等肝癌根治性手段相比，其术后长期服用免疫抑制剂并不利于肝癌的预防和治疗，甚至有可能导致肝癌复发的概率升高（这也是限制肝癌肝移植发展的主要原因之一）；
其次，对于那些没有明显的肝硬化且肿瘤分期较早的肝癌患者而言，肝部分切除术和射频消融术也能获得与肝移植手术类似的效果。因此，其性价比更高（比如，患者的手术风险更低，医疗费用更少及住院时间更短等）；
最后，对于肿瘤分期较晚的肝癌患者而言，即使接受了肝移植手术也无法获得理想的临床预后，因此，为晚期肝癌患者施行肝移植的做法，是有悖于正常的伦理学规范的。因为，在一般情况下，极其宝贵的供体资源理应被用于挽救一个术后预期效果更好的患者（如良性肝病或早期肝癌患者）。
因此，肝癌肝移植领域需要设立科学的肝癌肝移植标准，以指导肝移植医生开展临床工作，既使得肝移植手术能够挽救更多的肝癌患者，又不浪费宝贵的供体资源。
下面，就介绍一下国内外所公认的，也是在临床上最为常用的三种肝癌肝移植标准！
（1）Milan标准
1996年，著名的国际肝移植专家，来自意大利的Mazzaferro教授在《新英格兰医学杂志》（ the New England Journal of Medicine ，国际上最著名、影响力最大的医学专业期刊之一）发表的一项研究中，首次提出了一项肝癌受者接受肝移植的“筛选标准”，即著名的“Milan标准”：单个肿瘤直径≤5cm，或多发肿瘤数目≤3个且最大直径≤3cm，不伴有血管及淋巴结的侵犯。由于当时Mazzaferro教授正就职于意大利米兰市（Milan）的国立肿瘤研究所，因此，学术界就将这国际上首个被公认的肝癌肝移植标准命名为“Milan标准”，并延用至今。
在此项纳入48例肝癌患者的临床研究中，符合“Milan标准”的肝癌患者肝移植术后4年肝癌复发率仅为8%，且术后4年总体生存率和无瘤生存率分别为85%和92%，而超出这个标准的肝癌患者组，则只有50%和59%，充分体现和证实了，在那些存在小肝癌而又无法手术切除的肝硬化受者中，肝移植手术具有十分显著的应用优势和令人满意的治疗效果。
在Milan标准提出之后，由于其临床操作性较强（只需要考虑肝癌的体积大小以及肿瘤数量），全世界的肝移植学者都纷纷以此作为肝移植纳入标准（即肝癌肝移植的“准入门槛”），对“针对性”的肝癌受者进行肝移植手术，结果也都证实了“Milan标准”具有良好的临床效果。
不过，随着临床经验的不断积累，“Milan标准”也被发现存在诸多不足：
首先，Milan标准过于严格，应该与该项研究的纳入标准有关，仅限于无法切除的小肝癌，且伴有肝硬化，有一部分能够获得良好治疗效果的肝癌患者就会被排除在外而无法接受肝脏移植手术；
其次，由于该研究的样本量偏少，仅48例，而在科学研究中，样本量也是影响研究结果的最为重要的因素之一，样本量越大，所得结论的可信度将更高，反之，则越低。
最后，该标准也并未纳入肝癌生物学特征等方面的因素，比如说血管侵犯、淋巴转移、肿瘤的分级以及特征性肿瘤标志物（如甲胎蛋白，α-fetal Protein, AFP）等。
因此，以上诸多弊端也就造成了“Milan标准”在肝癌肝移植的临床应用与预后判断方面不够全面和科学，仍然存在一定的局限性和较大的改进空间。
（2）UCSF标准
正因为Milan标准在临床应用上仍存在一定的缺陷和不足，无数的肝移植学者也一直在努力寻找更为科学的肝癌肝移植纳入标准。终于，在2001年，来自美国加州大学旧金山分校（University of California, San Francisco, UCSF）的以Francis Y.Yao教授为首的研究团队取得了突破性的进展，该研究对“Milan标准”进行了更大范围的拓展，并提出了新的肝癌肝移植标准，即所谓的“加州旧金山分校（UCSF）标准”：单个肿瘤直径≤6.5cm，或多发肿瘤数目≤3个且每个肿瘤直径均≤4.5cm、所有肿瘤直径总和≤8cm，且不伴有血管及淋巴结的侵犯。
在此项包含70例肝癌肝移植患者的研究证实，符合“UCSF标准”的患者的1年和5年术后存活率分别为90%和75.2%，而超出该标准的患者的1年存活率仅为50%。
由于该项研究进一步扩大了肝癌肝移植受者的“准入门槛”（与“Milan标准”相比，符合“UCSF标准”的肝癌肝移植患者的预后并未变得更差），使得更多的肝癌肝移植患者获益于肝移植手术。同时，该标准也得到了很多大样本临床研究的支持，截至目前，“UCSF标准”仍然是国际上公认的并被广泛接受的肝癌肝移植纳入标准之一。
（3）杭州标准
如上文所述，对于肝切除术后或肝移植术后的肝癌受者而言，原发肿瘤的生物学特征（如血管侵犯、淋巴转移、肿瘤的分级以及特征性肿瘤标志物等）对其术后复发具有重要的影响。因此，作为肝癌肝移植的纳入标准，“Milan标准”和“UCSF标准”都存在一定的缺陷和不足。
而在2008年，来自我国郑树森院士团队的临床研究则填补了这项空白，进一步完善和拓展了肝癌肝移植纳入标准，创建了适合中国肝癌肝移植受体选择的“杭州标准”：累计肿瘤直径≤8cm，或累计肿瘤直径＞8cm，但术前血清甲胎蛋白≤400ng/ml，且肿瘤组织学分级为高分化或中分化。
该团队纳入了国际上最大样本量乙肝相关性肝癌肝移植病例进行分析（共纳入6000余名患者），证明了与传统的“Milan标准”相比，如果采用“杭州标准”对肝癌肝移植患者进行筛选的话，患者术后5年总体生存率可达到72.5%，而且，肝移植的受益人群也增加51.5%。
由此可见，“杭州标准”进一步扩大了肝癌肝移植的直径范围，并增加血清甲胎蛋白和肿瘤组织学分级作为筛选指标，在不影响患者移植后生存率的情况下，扩大了肝癌肝移植受体入选范围，降低了术后肿瘤复发的危险，让更多原本无法进行手术的肝癌患者有了生存的机会。因此，“杭州标准”也已成为国际学术界广泛认可的“国际标准”。
大家可以发现，随着肝癌肝移植的不断研究和发展，其纳入标准也变得越来越科学和全面，说明肝移植这项手术可以使得越来越多的肝癌受者受益。此外，鉴于近年来越来越多针对肝癌的新型治疗方法和药物都得到了发展和突破，相信人类攻克肝癌这一“癌中之王”的目标必将在不久的将来得以实现！