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健康育龄女性阴道内存在着不同种类和数量的细菌，包括多种需氧菌、绝对和兼性厌氧菌，最常见的需氧菌为乳酸杆菌，最常见的厌氧菌为胨球菌属（peptococci，G + 球菌）和革兰阳性菌。阴道菌群常见微生物见表7-1。1892年德国妇产科医生Albert Doderlein首次对阴道正常菌群（bacterial flora of the vaginal）进行了系统研究报告。阴道正常菌群的组成随女性年龄、激素水平、性交和身体的健康状况（免疫、阴道血液循环、异物、药物等）的变化而不同（表7-2）。
表7-1 阴道菌群常见微生物
表7-2 影响阴道菌群的常见因素
乳酸杆菌（lactobacilli）也称为Doderlein杆菌，是阴道最常见的重要正常菌群之一，它由至少6种不同的杆菌组成。乳酸杆菌为革兰染色阳性杆菌，3～6μm，巴氏染色呈淡蓝色，分散或成团存在（图7-1～7-4）。阴道糖原分解成葡萄糖，乳酸杆菌分解葡萄糖成乳酸，是维持阴道酸性环境的主要酸来源，阴道上皮细胞也可产生部分有机酸。阴道pH正常维持在4±0.5，抑制病原微生物生长。乳酸杆菌可裂解富含糖原的中间层鳞状上皮细胞即细胞溶解（cytolysis）。细胞溶解的细胞学特征：正常大小中间层细胞的细胞核，散布于胞质裂解碎片中，有大量的乳酸杆菌，无或轻微炎性细胞背景（图7-5，7-6）。巴氏细胞检查如50%～75%的细胞发生细胞溶解，标本可判读为“满意”，但质量指标应提及细胞溶解为50%～75%。如细胞溶解大于75%，而又未发现异常上皮细胞时，此标本则判读为“不满意”，应重复取材检查。
图7-1 乳酸杆菌。可散在出现于液基涂片中
图7-2 乳酸杆菌。许多乳酸杆菌和中性粒细胞可附着于鳞状上皮细胞
图7-3 乳酸杆菌。在液基涂片中可成团出现
图7-4 乳酸杆菌。在液基涂片中可成团出现
图7-5 乳酸杆菌。乳酸杆菌代谢糖原可使上皮细胞裂解，图示中间层上皮细胞裸核
图7-6 乳酸杆菌。以及中性粒细胞和几个赤裸的细胞核
液基细胞涂片，乳酸杆菌一般黏附于鳞状上皮细胞或混于黏液，而非似传统涂片散布于整个视野（图7-7）。月经周期的后半期、妊娠、口服孕激素药物和糖尿病患者，乳酸杆菌和细胞溶解尤其明显。
图7-7 乳酸杆菌。许多杆菌与黏液混合存在，黏附于上皮细胞
Gardner和Dukes于1955年首次报道并描述细菌性阴道炎，他们认为阴道嗜血杆菌（Haemophilus Vaginalis）是其发病原因。阴道嗜血杆菌后来被重新命名为阴道加德纳菌（Gardnerella vaginalis，G. vaginalis）以纪念其发现者Herman Gardner。这一传统概念现已改变，细菌性阴道炎并非由单一细菌所致，而是因正常菌群失调，由多种细菌引起的综合征。 G . vaginalis，Bacterioides spp，mobiluncus spp，mycoplasma hominis等取代乳酸杆菌成为主要菌群，因这些细菌大量生长同时缺乏乳酸杆菌，故阴道pH值较高。因无明显阴道炎症，建议称为细菌性阴道病（bactericl vaginosis，BV）。细菌性阴道病是生育年龄女性阴道异常分泌的最常见原因，尤其见于年轻和性生活活跃的女性，绝经后女性相对少见。
患者临床表现为阴道分泌物增多，白带灰色稀薄，有腥臭味，尤其在性交后。约50%BV女性可无临床症状，如炎症明显，多伴有其他微生物感染。
宫颈巴氏细胞学检查的主要目的是筛查癌前病变，也可用于辅助细菌性阴道病的诊断。临床诊断细菌性阴道病，需具备如下4个条件中的3个：①稀薄均质的分泌物；②Whiff试验阳性；③pH > 4.5；④线索细胞（clue cell）。阴道加德纳菌为逗号形，小的兼性厌氧革兰阴性球杆菌，它是造成细菌性阴道病的最主要原因。加德纳菌易黏附于鳞状上皮细胞，看似一个绒球，表面模糊有斑点和细小颗粒，细胞边界模糊，胞核不清，这种鳞状上皮细胞称为线索细胞。炎性细胞和乳酸杆菌均少见，背景清晰（图7-8～7-10）。除线索细胞外，许多小的革兰阳性或革兰阴性球杆菌也可黏附在一起形成特征性颗粒状蓝色背景（图7-11）。这些细菌在细胞学上称为球形细菌，球形细菌和线索细胞是细菌性阴道病的两种重要的细胞学表现。
图7-8 细菌性阴道病。鳞状上皮细胞表面覆盖许多小的细菌，称为“线索细胞”，是菌群失调的一种相对特异性细胞
图7-9 细菌性阴道病。线索细胞，无乳酸杆菌，涂片背景清晰，无明显炎性细胞，所以建议称为细菌性阴道病，而不称为细菌性阴道炎
图7-10 细菌性阴道病。图示线索细胞
图7-11 细菌性阴道病。许多球杆菌黏附于鳞状上皮细胞，另外许多球杆菌也可黏附在一起形成小的颗粒状物分散于细胞间
总之，细菌性阴道病的细胞学特征为：菌群失调，线索细胞，无乳酸杆菌和轻度炎症。巴氏涂片检查对临床诊断细菌性阴道病的特异性可高达95%，球形细菌（伴或不伴线索细胞）常与有临床症状的细菌性阴道病有关，线索细胞本身对细菌性阴道病具有很高的阳性诊断价值。Schnadig及同事在95%含有线索细胞的阴道标本中培养鉴定出加德纳菌。在TBS系统中上述发现应报告为菌群失调，提示细菌性阴道病，此判读不是确定的细菌性阴道病诊断，需要结合临床做出最终诊断。
如果细菌遮盖大于75%的细胞，应判读为不满意标本（图7-12），应重新取样检查。
图7-12 细菌性阴道病。细菌遮盖大于75%的鳞状上皮细胞，这种样本应判读为不满意样本
纤毛菌（leptotrichia），革兰阴性无芽胞厌氧杆菌，细长，直或稍弯，可呈复杂团线状（图7-13，7-14），无临床意义，它常与阴道滴虫共同存在，可出现在75%的病例（图7-15A）。但有阴道滴虫并不一定提示纤毛菌的存在，口服避孕药及妊娠可能与纤毛菌存在有关。临床上有时可见纤毛菌，阴道滴虫和HPV感染共同存在（图7-15B）。
图7-13 纤毛菌（传统涂片）。革兰阴性无芽胞厌氧杆菌，细长，直或稍弯曲，背景为许多球菌和中性粒细胞
图7-14 纤毛菌（传统涂片）。细长，直或稍弯，无临床意义
图7-15 纤毛菌及阴道滴虫
A. 传统涂片。图示许多阴道滴虫与纤毛菌共存，背景为许多小球形细菌
B. 辛柏氏制片。图示典型挖空细胞（HPV感染），阴道滴虫和纤毛菌共存
放线菌（actinomycetes）属无运动、无芽胞、厌氧或兼性厌氧革兰阳性菌，正常存在于扁桃体隐窝、牙垢和消化道，不属于阴道正常菌群。女性生殖道感染主因上行感染所致，常见于使用宫内节育器（IUD）、流产或手术器械污染。
如未经治疗取出IUD，放线菌感染的临床症状可持续长达一年。研究表明10%使用IUD的女性可发生阴道放线菌感染。在使用IUD和因盆腔炎住院的女性中，有40%患者下生殖道发现放线菌。但大多数宫颈细胞学发现有放线菌的女性可无任何临床症状，部分女性可能有恶臭的褐色分泌物。
放线菌为有分枝的丝状菌，巴氏细胞学涂片易见，镜检见成团深嗜碱性、大小不一的球状物，细丝状病原物缠绕成团，如“羊毛球”，周边呈细长的纤毛放射状结构，偶见单支，较粗的纤毛向外周延伸，典型的“硫磺样颗粒”可能见于有症状的患者。但单纯出现硫磺样颗粒不能诊断为放线菌。放线菌（图7-16～7-19）主要特征见表7-3。鉴别诊断包括许多其他微生物，如真菌、纤毛菌等。
图7-16 放线菌团。细丝样的病原菌为嗜碱性球状物，单独成团，不依附于上皮细胞
图7-17 放线菌团。无数的细丝状结构向四周呈放射状排列
图7-18 放线菌团（传统涂片）
图7-19 放线菌团（传统涂片）。高倍镜示放线菌团边缘，有时丝状结构可不明显
表7-3 生殖道放线菌主要特征
如果巴氏涂片见到放线菌，无须取出IUD；如无临床症状，也无须治疗。
生殖道沙眼衣原体（chlamydiae trachomatis）感染是常见的细菌性性传播疾病，多见于20～40岁女性。美国30岁左右性生活活跃的女性中50%可能已有沙眼衣原体感染。30岁以后其感染率明显下降，口服避孕药或妊娠能增加其感染。
衣原体首先感染宫颈和尿道，1～3周后可出现临床症状，表现为异常阴道分泌物和尿道烧灼痛，如进入输卵管可引起盆腔炎。但50%的女性感染沙眼衣原体可能无任何临床症状。
沙眼衣原体是一类绝对细胞内寄生微生物，同时具有一些细菌和病毒的特征。革兰染色不着色，含有RNA和DNA。它感染宫颈上皮细胞，使细胞增生活跃，胞质呈嗜天青颗粒状包涵体，可将胞核挤压一侧，呈“印戒状”，核增大，核质比增高，核深染，可多核（图7-20～7-23）。细胞核变化易误判读为LSIL。
图7-20 沙眼衣原体（传统涂片）。沙眼衣原体感染鳞状上皮，形成胞质内包涵体
图7-21 沙眼衣原体（传统涂片）。图示多个胞质内包涵体
图7-22 沙眼衣原体（传统涂片）。鳞状上皮细胞簇，图示多个细胞感染衣原体，鳞状上皮细胞核增大呈反应性改变
图7-23 沙眼衣原体。感染细胞示胞质内包涵体和胞质空泡化，其将鳞状上皮细胞核挤压一边呈“印戒状”
沙眼衣原体与淋巴滤泡性宫颈炎密切相关，细胞学检查见淋巴细胞、浆细胞、组织细胞和中性粒细胞。关于宫颈巴氏细胞学检查衣原体的特异性，长期以来争论激烈，大多数认为其诊断的特异性和敏感性均较低。宫颈细胞学涂片对衣原体的检查结果不可靠，组织培养、荧光标记、酶联免疫检测尤其是PCR，可快速明确诊断。应特别注意的是，衣原体的判读不包括在TBS-2001报告系统中。
性病肉芽肿（granuloma venereal or inguinale）是性传播性疾病，常累及男性阴茎、女性外阴阴唇部，也可引起宫颈损伤，典型的症状为无痛性溃疡，致病菌为肉芽肿杆菌（klebsiella granulomatis），也被称为肉芽肿荚膜杆菌，为革兰阴性荚膜杆菌。细菌常存在于巨噬细胞内，巴氏染色不易发现。Wright或Giemsa染色可以发现胞内微生物，不易培养，PCR可快速敏感诊断。
1. 淋病双球菌（gonococci）
淋病是一种性传播疾病，发病率较高，病原体是淋病奈瑟菌，为非活动性、非孢子形成的革兰阴性双球菌，人类是淋病奈瑟菌的唯一宿主。宫颈管内柱状上皮细胞最易感染淋病奈瑟菌，细菌通过菌毛和其他表面蛋白黏附于细胞，经宫颈柱状上皮细胞侵入宫颈。
临床患者缺乏特异性表现，无症状带菌者多见；有症状患者宫颈局部炎性反应使得表层上皮腐烂脱落、黏膜下层微小脓肿形成及脓性分泌物渗出，治疗以青霉素疗效显著。
组织学急性期表现为急性炎症，组织间质水肿、白细胞浸润、溃疡形成及化脓性渗出物。慢性期表现为慢性非特异性炎症。细胞学表现：渗出物的宫颈涂片可见豆形双球菌，其也可见于鳞状上皮细胞表面，尤其在涂片空气干燥的地方易见（如边缘部）。革兰染色后用油镜观察，可见革兰阴性双球菌，形似肾形或咖啡豆样成对存在，凹面相对，散在分布于白细胞之外，还可见其被吞噬于中性粒细胞胞质内，确诊需要病原学检测，例如PCR。
2. 结核杆菌（bacillus tuberculosis）
宫颈结核与肺结核相关，生殖系统结核常累及输卵管和子宫。宫颈结核可通过直接播散继发于输卵管内膜或子宫内膜结核。宫颈结核中57％伴有子宫内膜感染。宫颈表现可为正常、炎症、增生、糜烂及溃疡，最常见者为坏死性溃疡。组织学见结核性肉芽肿改变。
细胞学可见上皮样细胞，呈嗜酸性染色，细胞边界不清，有时形成合胞体；朗格汉斯巨细胞需要与组织细胞型巨细胞相区分，后者多出现在绝经女性、放疗或滴虫感染者，坏死组织红染无结构物质及炎细胞。
宫颈结核较少见，宫颈细胞学不能直接诊断结核，仅反映病变的肉芽肿本质，提示可能患有结核菌感染。巴氏染色无法显示抗酸杆菌，确诊仍需组织学活检、特殊染色、特殊培养或分子生物学鉴定。
3. 梅毒螺旋体（treponema pallidum）
梅毒是梅毒螺旋体引起的可累及全身的慢性疾病，30岁左右的人群发病率最高。95％以上经性传播。原发性梅毒发生于外阴或宫颈等部位，开始为丘疹，迅速破溃成红色小溃疡，直径1～2cm，圆形，境界清楚，附少量浆液性分泌物，内含大量梅毒螺旋体，常为单发，无疼痛，如不治疗，3～8周内自然消退，局部不留痕迹或有轻度萎缩性瘢痕；2期梅毒皮肤黏膜损害及淋巴结肿大；3期梅毒出现心脏、神经、胃、眼、耳受累及呈树胶样肿损害等，各期均可累及宫颈。对于原发性或2期梅毒，青霉素类药物治疗效果佳，但3期梅毒难以治愈。常规的宫颈细胞学涂片不能鉴定梅毒螺旋体，其发现为非特异性的，可包括肉芽肿、慢性炎性反应及浆细胞、组织细胞和组织碎片。血清学可用来检测梅毒抗体。银染法和免疫荧光技术检测到梅毒螺旋体可明确诊断。