下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
1. 宫颈管腺上皮细胞（endocervical glandular cells）
宫颈由单层柱状上皮细胞覆盖，多为具有分泌功能的高柱状黏液性细胞，胞质稀薄，充满淡蓝色黏液，部分有分泌空泡。细胞学：宫颈管腺上皮细胞，细胞核圆形或卵圆形，受挤压位于细胞基底部。染色质细而均匀分布，核膜光滑，可见核仁；少数有纤毛呈刷状缘，胞质淡红染，夹杂于黏液细胞间；另外可见体积较小无黏液也无纤毛的低柱状细胞，染色质呈细颗粒状，可见一个或多个核仁。
腺上皮细胞单个或成团、片状分布，数量较多，胞核大，约为中性粒细胞大小，核质比低，排列呈平铺的二维结构，正面观成团细胞呈多角形“蜂窝状”排列（图6-69，6-70），侧面观细胞呈“栅栏状”（图6-71）或大片状（图6-72），胞质易碎，条索状细胞核可见（图6-73）。
图6-69 宫颈管腺细胞。宫颈管腺细胞呈“蜂窝状”排列（正面观）（一）
图6-70 宫颈管腺细胞。宫颈管腺细胞呈“蜂窝状”排列（正面观）（二）
图6-71 宫颈管腺细胞。宫颈管腺细胞呈“栅栏状”排列（侧面观）
图6-72 宫颈管腺细胞。大片状的宫颈管腺细胞团，一侧可见纤毛状结构
图6-73 宫颈管腺细胞。宫颈管腺细胞可散在或呈细长形，似“中国毛笔头”样
反应性宫颈管腺上皮细胞很常见，核增大，深染，核仁明显，均可见于良性反应性宫颈管腺上皮细胞，但这些细胞团仍为扁平的片状结构，核膜规则，核质比（N/C）正常，但有时核质比可增加（图6-74，6-75）。如果检查发现纤毛则一般为良性反应性。反应性改变有时与腺新生物病变难以区别，而称为非典型腺细胞（参见第九章）。
图6-74 反应性宫颈管腺细胞。拥挤的细胞团，胞核增大，核仁明显，边缘可见纤毛
图6-75 反应性宫颈管腺细胞。细胞核增大拥挤，但仍似“蜂窝状”排列
2. 储备细胞（reserve cells）
储备细胞是未分化的幼稚细胞，位于柱状上皮与基底膜之间，具有增生和分化的潜能。正常情况不易见到，炎症、感染及理化因素刺激可出现增生，为鳞状化生的早期改变（见前：化生细胞/鳞状细胞化生）。有人认为储备细胞也与微腺体增生有关。
储备细胞增生，指在化生的早期储备细胞沿着基底膜（在腺细胞层下）繁殖增生，逐渐呈复层化，细胞学检查多成排成群出现，细胞小，甚至比基底层细胞更小，圆形，核偏位，染色质匀细，胞质少，内有小空泡，核质比大于1∶1，周围可见多量化生细胞（图6-76～6-78）。储备细胞应与子宫内膜细胞鉴别：子宫内膜细胞胞质更少，成团出现，排列紧密，染色质颗粒状，常与间质细胞同时出现。散在单个储备细胞也容易与HSIL混淆。因储备细胞增生由原始的小细胞组成，在组织学和细胞学上的细胞团均易与原位腺癌相混淆，应注意鉴别诊断。
图6-76 储备细胞增生。细胞小，核偏位，核质比增加
图6-77 储备细胞增生（传统涂片）。细胞小，核质比增加，排列紧密
图6-78 储备细胞增生（传统涂片）。紧密细胞团，细胞小，染色质匀细，核质比增加
3. 输卵管上皮化生细胞（fallopian tubetype epithelial cells）
输卵管上皮化生指输卵管样上皮取代了宫颈内膜柱状上皮（图6-79）。一项研究表明，输卵管上皮化生见于21%宫颈锥切样本和62%子宫切除样本。巴氏细胞学检查可见这些腺上皮增大，胞核浓染，排列拥挤，假复层，核圆形或卵圆形，多形性，染色质细颗粒状，深染，但染色质分布均匀，核仁不明显，核质比增高，类似异常宫颈腺上皮细胞；存在闭锁堤及纤毛，边缘光滑没有羽毛状结构是输卵管化生细胞的最重要线索（图6-80，6-81）。纤毛有时可退化而不明显使其诊断更加困难，输卵管上皮化生无临床意义，但有时会误诊为异常腺上皮细胞或原位腺癌（图6-82，6-83）。巴氏涂片有时会将宫颈腺上皮病变如宫颈原位腺癌（AIS）误判读为良性管状上皮化生，而使患者得不到有效的随访，所以一定要注意二者的鉴别诊断。输卵管化生细胞是造成非典型腺细胞的常见原因之一。
图6-79 输卵管化生，组织学（HE染色）。见闭锁堤或纤毛。输卵管化生为一良性变化，很常见。30%锥形切除或子宫切除样本可见输卵管化生
图6-80 输卵管上皮化生细胞。小簇输卵管上皮化生细胞团，细胞核圆形
图6-81 输卵管上皮化生细胞。输卵管上皮化生细胞，纤毛清晰可见
图6-82 输卵管上皮化生细胞。细胞拥挤，胞核增大，深染，易判读为非典型腺细胞，如发现纤毛一般提示为良性变化
图6-83 输卵管上皮化生似AGC/AIS。大片状细胞团，胞核增大，拥挤，可见核仁，很易判读为非典型腺细胞，注意局部可见闭锁堤及纤毛
4. 微腺体增生（microglandular hyperplasia）
微腺体增生是宫颈管腺细胞良性增生，有人认为其由储备细胞增殖而来，与雌激素和孕激素的刺激有关（口服避孕药、妊娠），通常见于生育年龄女性，患者多无任何临床症状。组织学显示小而圆的腺体和较大的囊腺体紧密排列，拥挤在一起。腺腔内可含黏液和炎性细胞（图6-84，6-85）。其细胞学特征为反应性宫颈管腺细胞（非特异性发现）和假性角化（pseudoparakeratosis）。假性角化过度是指退行性变的宫颈管腺细胞，核固缩，胞质嗜橙色，与角化过度细胞相似，常混合不成熟鳞状化生细胞和小储备细胞（图6-86～6-88）。有时增生的细胞可出现轻微的异型性，易判读为非典型腺细胞（图6-89），大量不成熟化生细胞也可出现，易判读为ASC-H（图6-90）。
图6-84 微腺体增生，组织学（HE染色）。腺体呈小圆形或不规则形，可见囊性扩张，管腔内有黏液或炎性细胞（一）
图6-85 微腺体增生，组织学（HE染色）。腺体呈小圆形或不规则形，可见囊性扩张，管腔内有黏液或炎性细胞（二）
图6-86 微腺体增生（传统涂片）。退化的小细胞团与储备细胞增生相似，很多假性角化不全细胞（一）
图6-87 微腺体增生（传统涂片）。退化的小细胞团与储备细胞增生相似，很多假性角化不全细胞（二）
图6-88 微腺体增生（传统涂片）。退化的小细胞团与储备细胞增生相似，很多假性角化不全细胞（三）
图6-89 微腺体增生（传统涂片）。小腺细胞增生明显，轻微异型性，易判读为非典型腺细胞
图6-90 微腺体增生（传统涂片）。许多不成熟化生细胞伴退化性改变，易判读为ASC-H
1. 子宫内膜腺细胞（endometrial glandular cells）（指自行性脱落的内膜细胞）
子宫内膜细胞包括子宫内膜腺细胞和间质细胞（图6-91），子宫内膜腺细胞和间质细胞均可出现在宫颈涂片上。正常子宫内膜腺细胞出现在月经周期第1～12天，数量很少，细胞呈圆形或卵圆形，约为中性粒细胞大小。胞核偏位，圆形或卵圆形，退变而深染，核仁小或不见，染色质细而分布均匀，细胞核与中间层鳞状细胞核大小相似。胞质非常少，嗜碱性，核质比较高。细胞呈小的三维立体结构细胞团，排列紧密（图6-92～6-94），有时也可见大的细胞团（图6-95，6-96），但很少为单个细胞。
图6-91 增殖期子宫内膜，组织学（HE染色）
图6-92 子宫内膜腺细胞。自行脱落的子宫内膜腺细胞，细胞小，形成小球状，注意不要误判读为HSIL细胞（一）
图6-93 子宫内膜腺细胞。自行脱落的子宫内膜腺细胞，细胞小，呈小球状，注意不要误判读为HSIL细胞（二）
图6-94 子宫内膜腺细胞。可呈三维结构，细胞大小一致，染色质无深染，这是正常子宫内膜腺细胞，不要误判读为HSIL或AGC。本例为21岁女性月经周期第5天宫颈细胞学图片，临床资料对宫颈细胞学的正确判读尤为重要
图6-95 子宫内膜腺细胞。内膜腺细胞有时可呈大片状，不要误判读为非典型腺细胞
图6-96 子宫内膜腺细胞。内膜腺细胞有时可呈大片状，不要误判读为非典型腺细胞
典型双轮廓子宫内膜细胞球的结构多见于月经周期第6～10天，中间为紧密深染间质细胞团，外层由浅染子宫内膜腺细胞包绕（图6-97～6-99）。液基涂片，细胞核呈豆状，核仁与染色质细微结构更清楚，胞质内空泡常见。在巴氏细胞学检查中，每天都会遇到的难题是区分子宫内膜腺细胞和宫颈管腺细胞，两者主要的细胞学特征是：子宫内膜腺细胞排列紧密拥挤，胞质稀少；宫颈管腺细胞排列疏松，呈簇状，细胞较大，胞质丰富。子宫内膜腺细胞可呈多形性，不规则排列，可判读为非典型腺细胞（图6-100）。
图6-97 子宫内膜细胞球。中心为间质细胞，边缘为内膜腺细胞，常见于月经周期第6~10天
图6-98 子宫内膜细胞球。中心为间质细胞，边缘为内膜腺细胞，常见于月经周期第6~10天（一）
图6-99 子宫内膜细胞球。中心为间质细胞，边缘为内膜腺细胞，常见于月经周期第6~10天（二）
图6-100 非典型子宫内膜腺细胞。细胞紧密排列，胞核增大，深染，染色质粗糙，应判读为非典型子宫内膜腺细胞，活检为分化良好的子宫内膜癌
小于45岁女性在非月经期涂片见子宫内膜腺细胞没有临床意义。新的TBS-2014报告系统对于45岁及以上年龄妇女出现宫内膜细胞应该报告，但应注明月经周期（小于12天或大于12天）。45岁以上女性，正常形状内膜腺细胞的出现率，不同的研究变化很大，介于0.5%～3%到1/1600或更低。正常子宫内膜腺细胞的出现提示女性可能患有子宫内膜病变的危险，但这种危险很低，尤其对于绝经前女性和没有子宫内膜癌危险因素及无任何临床症状的女性。2012 ASCCP指南建议，对无临床症状绝经前有子宫内膜腺细胞的女性，巴氏检查后均不需要进一步评估。巴氏检查7%有正常子宫内膜腺细胞的绝经后女性，可见明显的子宫内膜病变（子宫内膜增生或恶性肿瘤），因此，绝经后女性巴氏检查见到子宫内膜腺细胞，无论有无临床症状，均建议进一步组织取材检查子宫内膜。
2. 子宫内膜间质细胞（endometrial stromal cells）
与子宫内膜腺细胞相同，正常子宫内膜间质细胞仅出现在月经周期前半期。长久以来在巴氏细胞学检查中，可见两种“间质细胞”，即表浅和深层的间质细胞。现在认为表浅间质细胞可能是来源于骨髓的组织细胞，而非真正来源于间叶的间质细胞，故称为间质组织细胞。这些细胞多见于月经周期第6～10天，帮助清除月经末期子宫内膜碎片。表浅间质细胞与小的组织细胞形态相似，但常松散聚集成群（粘连的组织细胞）（图6-101，6-102）。间质细胞较小，仅比子宫内膜腺细胞稍大，核小呈圆形、卵圆形或豆形，核常偏位。有时细胞核可呈多形性，深染，核膜不规则而被误判读为非典型子宫内膜腺细胞。
图6-101 子宫内膜浅层间质细胞（传统涂片）。细胞较小，仅比内膜细胞稍大，胞核圆，胞质丰富，疏松，与小组织细胞相似
图6-102 子宫内膜浅层间质细胞（传统涂片）。内膜浅层间质细胞，大片状。胞核较小，圆形、卵圆形或豆形，胞核常偏位
深层间质细胞较小，呈梭形或纺锤形，胞质少，核呈卵圆形、梭形，易见长轴、核沟（图6-103，6-104）。深层间质细胞在宫颈涂片中很少见。
图6-103 子宫内膜深层间质细胞。小的深层间质细胞团，细胞核呈椭圆形或梭形，胞质少
图6-104 子宫内膜深层间质细胞（传统涂片）。许多小的深层间质细胞，宫颈细胞学检查见内膜间质细胞不会增加患子宫内膜癌的风险
3. 组织细胞（巨噬细胞）（histiocytes）
组织细胞体积较大，单个存在，不聚集，细胞核偏位，呈圆形、椭圆形或肾形，核仁可见，胞质泡沫样，内有小空泡，也可表现为多核巨细胞。组织细胞常在月经前半期和子宫内膜腺细胞一起脱落，并常与表层间质细胞相伴随，两者很难区分，均表现为散在的单个细胞，中等量泡沫状胞质，核呈圆形或肾形，偶可见多核组织细胞（图6-105）。
图6-105 子宫内膜组织细胞（传统涂片）。小组织细胞，单个存在，核仁可见，胞质泡沫样，内有小空泡，可多核
4. 子宫下段组织碎片（lower uterine segment,LUS）
通常多为血性涂片，取样过程中用力过大、过深，锥形切除后宫颈管变短，或子宫下段位置较低，均可刷取到大片深染的正常子宫内膜腺细胞，可伴或不伴间质细胞。见密集成群的小细胞及梭形细胞，排列成片状、管状、桥状的奇异形结构，也可形成深染、拥挤的细胞团。有纤维间质，间质内有毛细血管，此为其重要特点。并可见单纯或有分支的管状腺体包埋于间质。间质细胞大小相似，呈卵圆形或梭形，核淡染，间质细胞聚集也可形成深染拥挤的细胞团（图6-106～6-108）。LUS很容易过度诊断为非典型腺细胞、原位或浸润性癌（宫颈鳞癌、宫颈腺癌和子宫内膜癌）。有时子宫内膜癌可发生于子宫下段，使诊断更加复杂化。巴氏检查发现有LUS，可在报告中注明。LUS是因取样时人为所致，并非自行性脱落的子宫内膜细胞，所以无临床意义。最重要的一点：不要将宫颈鳞状上皮、腺上皮和子宫内膜的病变细胞团误判读为LUS而延误疾病的诊断。
图6-106 子宫下段组织碎片。大片状上皮细胞碎片，可呈不规则片段，因取样所致，没有临床意义。与40岁以上女性见到脱落子宫内膜细胞意义不同。关键是不要误判读为HSIL或AGC等（一）
图6-107 子宫下段组织碎片。大片状上皮细胞碎片，可呈不规则片段，因取样所致，没有临床意义。与40岁以上女性见到脱落子宫内膜细胞意义不同。关键是不要误判读为HSIL或AGC等（二）
图6-108 子宫下段组织碎片。如果子宫内膜细胞伴间质细胞则容易诊断，图示上方零散的细胞团可能为伴随的间质细胞。此为45岁正常女性宫颈细胞学
5. 子宫切除后的腺细胞（post-hysterectomy glandular cells）
有时在子宫切除后样本中可见到腺细胞，其发生率依不同的研究报告从1%～2%升高至13%，甚至高达20%。主要表现为良性的宫颈管型腺细胞，可见杯状细胞或化生的黏液性细胞（图6-109，6-110）。也可见类似子宫内膜腺细胞的圆形至立方形细胞、大团细胞（图6-111）。它的出现有多种解释：可能是单纯子宫切除后残留的输卵管脱垂、阴道子宫内膜异位、Wolffian管残留体产生的腺细胞、为适应萎缩而产生的黏液细胞或杯状细胞化生、创伤刺激或治疗引起的阴道腺病，患者病史不正确（如无子宫切除史或仅有保留宫颈的子宫次全切除术史等）。出现此良性腺细胞要报告，临床上无须做任何处理。对病理医生来说重要的是，准确知道患者的病史、子宫切除的原因，从而排除分化好的腺癌。因为高分化腺癌细胞形态可表现温和，应注意不要漏诊。
图6-109 子宫切除后正常腺细胞。腺细胞可散在，柱形，黏液性等，无临床意义
图6-110 子宫切除后正常腺细胞。腺细胞可散在或呈片状，柱形，黏液性等，无临床意义
图6-111 子宫切除后正常腺细胞。腺细胞可排列成大片状，圆形，黏液性等，无临床意义
6. 滋养细胞（trophoblasts）
合体滋养层细胞和细胞滋养层细胞来源于胎盘，巴氏检查中罕见，但有时在妊娠后期或产后可见（可长达产后1年）。虽然有报道认为其出现提示可能流产，但一般认为少量存在并非不良妊娠的可靠指标。如大量存在，或呈异型性可提示滋养层病（图6-112示胎盘组织学，合体滋养层细胞和细胞滋养层细胞）。
图6-112 胎盘，组织学（HE染色）。两层细胞，表层为合体滋养层细胞，第二层为细胞滋养层细胞
合体滋养层细胞体积大，为多核巨细胞、奇异的多核细胞，嗜碱性或嗜酸性胞质，胞质内有空泡。细胞核可多达50个甚至多于100个。它们从胎盘分离，所以有尾巴（图6-113～6-115）。合体滋养层细胞易被误诊为多核组织细胞。大多数情况合体滋养层细胞的核位于中间，而多核组织细胞的核常位于外周。
图6-113 合体滋养层细胞（传统涂片）。合体滋养层细胞可呈多样性，胞核密集在中心（一）
图6-114 合体滋养层细胞（传统涂片）。合体滋养层细胞可呈多样性，胞核密集在中心（二）
图6-115 合体滋养层细胞（传统涂片）。合体滋养层细胞体积大，呈手套状，带尾巴，胞核超过100个，聚集在中心
细胞滋养层细胞可呈单个或小片状或簇状存在，呈小圆形或多形细胞，核质比中等，单核，大而深染，胞质深染，宫颈涂片罕见细胞滋养层细胞。
7. Aras-Stella反应
妊娠或孕激素的应用可引起子宫内膜（常见）和宫颈管腺细胞发生异常形态学变化，核增大，深染，胞质增多，可呈空泡状（图6-116）。细胞学易误判读为非典型腺细胞。细胞明显增大，也易与高级别鳞状上皮病变相混淆（图6-117）。即使组织学检查，有时也易与非典型子宫内膜增生或透明细胞癌相混淆（图6-118，6-119）。Aras-Stella反应细胞学具体描述参见本书第十章。
图6-116 Aras-Stella反应。细胞核增大，细胞质呈分泌性，空泡状
图6-117 Aras-Stella反应。30岁女性产后4周，细胞核明显增大，胞质呈空泡状
图6-118 Aras-Stella反应，组织学（HE染色）。胞核增大，胞质空泡状，易诊断为非典型内膜增生或透明细胞癌，这种变化多呈局灶性（一）
图6-119 Aras-Stella反应，组织学（HE染色）。胞核增大，胞质空泡状，易诊断为非典型内膜增生或透明细胞癌，这种变化多呈局灶性（二）
参考文献
[1] Babkowski RC, Wilbur DC, Rutkowski MA, et al. The effects of endocervical canal topography, tubal metaplasia, and high canal sampling on the cytologic presentation of non-neoplastic endocervical cells. Am J Clin Pathol, 1996，105: 403-410.
[2] Selvaggi SM, Haefner HK. Microglandular endocervical hyperplasia and tubal metaplasia: pitfalls in the diagnosis of adenocarcinoma on cervical smears. Diagn Cytopathol, 1997，16（2）: 168-173.
[3] Ducatman BS, Wang HH, Jonasson JG, et al. Tubal metaplasia: a cytologic study with comparison to other neoplastic and non-neoplastic conditions of the endocervix. Diagn Cytopathol, 1993，9（1）: 98-103.
[4] Van Le L, Novotny D, Dotters DJ. Distinguishing tubal metaplasia from endocervical dysplasia on cervical Papanicolaou smears. Obstet Gynecol, 1991，78（5 Pt 2）: 974-976.
[5] Wright TC Jr, Massad LS, Dunton CJ, et al. 2006 consensus guidelines for the management of women with abnormal cervical cancer screening tests. Am J Obstet Gynecol, 2007，197（4）: 346-355.
[6] Xiao GQ, Emanuel PO. Cervical parakeratosis/hyperkeratosis as an important cause for false negative results of Pap smear and human papillomavirus test. Aust N Z J Obstet Gynaecol, 2009，49（3）: 302-306.
[7] Kubba LA, Patel K, Du H, et al. Atypical parakeratotic spires and HCII HPV results: correlation in liquidbased cervicovaginal cytology specimens interpreted as ASC-US. Diagn Cytopathol, 2007，35（8）: 476-481.
[8] Abramovich CM, Wasman JK, Siekkinen P, et al. Histopathologic correlation of atypical parakeratosis diagnosed oncervicovaginal cytology. Acta Cytol, 2003, 47（3）: 405-409.
[9] Zahn CM, Askew AW, Hall KL. The significance of hyperkeratosis/parakeratosis on otherwise normal Papanicolaou smears. Am J Obstet Gynecol, 2002, 187（4）: 997-1001.
[10] Voytek TM, Kannan V, Kline TS. Atypical parakeratosis: a marker of dysplasia? Diagn Cytopathol, 1996, 15（4）: 288- 291.
[11] Shidham VB, Rao RN, Machhi J. Microglandular hyperplasia has a cytomorphological spectrum overlapping with atypical squamous cells-cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion（ASC-H）. Diagn Cytopathol, 2004，30（1）: 57-61.
[12] Murali R, Loughman NT, Pagliuso J, et al. Cytological features of transitional cell metaplasia of the lower female genital tract. Pathology, 2010, 42（2）: 113-118.
[13] Farghaly H, Bourgeois D, Houser PM, et al. Routine vaginal Pap test is not useful in women status-post hysterectomy for benign disease. Diagn Cytopathol, 2006, 34（9）: 640-643.
[14] Bateson DJ, Weisberg E. An open-label randomized trial to determine the most effective regimen of vaginal estrogen to reduce the prevalence of atrophic changes reported in postmenopausal cervical smears. Menopause, 2009, 16（4）: 765-769.
[15] Demay RM. Hyperchromatic crowded groups: pitfalls in pap smear diagnosis. Am J Clin Pathol, 2000, 114（Suppl）: S36-S43. Review.
[16] Kapali M, Agaram NP, Dabbs D, et al. Routine endometrial sampling of asymptomatic premenopausal women shedding normal endometrial cells in Papanicolaou tests is not cost effective. Cancer, 2007, 111（1）: 26-33.
[17] Sarode VR, Rader AE, Rose PG. Significance of cytologically normal endometrial cells in cervical smears from postmenopausal women. Acta Cytol, 2001, 45（2）: 153-156.
[18] Witkiewicz AK, Hecht JL, Cviko A. Microglandular hyperplasia: a model for the de novo emergence and evolution of endocervical reserve cells. Hum Pathol, 2005, 36（2）: 154-161.
[19] Alvarez-Santín C, Sica A, Rodríguez M, et al. Microglandular hyperplasia of the uterine cervix. Cytologic diagnosis in cervical smears. Acta Cytol, 1999, 43（2）: 110-113.
[20] Kashimura Y, Fukuda J, Toki N, et al. Evaluation of pregnancy-related cells in endometrial cytology. Acta Cytol, 2007，51（3）: 407-411.
[21] Arias-Stella J. The Arias-Stella reaction: facts and fancies four decades after. Adv Anat Pathol, 2002, 9（1）: 12-23. Review.