宫颈癌筛查及临床处理：细胞学、组织学和阴道镜学最新章节_赵澄泉著

第一节
阴道宫颈鳞状上皮及其细胞形态

一、正常细胞学

阴道和宫颈的阴道部黏膜被覆非角化复层鳞状上皮细胞，具有保护作用，上皮层可随子宫内膜周期性改变而改变。鳞状上皮细胞由浅到深分为四层：表层上皮细胞、中间层细胞、副基底层细胞、基底层细胞（图6-1）。

图6-1　正常宫颈组织学（HE染色）。复层鳞状上皮细胞

1. 表层上皮细胞（superficial cells）

最表层的成熟鳞状上皮细胞，细胞体积较大，直径40～60μm，多为45～50μm。细胞大而扁平，呈多边形或多角形，常单个存在，胞质薄，浅蓝色或浅红色，胞核固缩，位于细胞中央，染色质较疏松（图6-2，6-3）。雌激素刺激可使表层上皮细胞成熟，产生完全成熟的表层细胞，最常见于月经前半周期、排卵后和雌激素较高状态；妊娠、更年期、激素水平低下时成熟的表层细胞所占比例减少。

图6-2　最表层的成熟鳞状上皮细胞（一）

图6-3　最表层的成熟鳞状上皮细胞（二）

2. 中间层细胞（intermediate cells）

中间层细胞与表层上皮细胞大小类似，直径35～50μm，舟状，多边形或卵圆形，胞质相对较丰富，嗜碱性，浅蓝色或浅绿色，细胞核直径7～8μm（面积约为35μm ² ），与红细胞大小相似，核质比很低，胞核位于细胞中央，呈圆形或卵圆形，染色质细颗粒状，疏松（图6-4，6-5）。常见于雌激素较高状态，孕激素刺激产生中间层细胞并增加该层细胞的脱落。中间层细胞核的大小以及核染色质情况是判读上皮内病变的重要参照标准，任何鳞状上皮细胞如果其细胞核比正常中间层细胞核明显增大或细胞核染色质明显深染时，均可能是异型增生细胞。

图6-4　单个中间层细胞，胞核大小似红细胞

图6-5　中间层细胞（传统涂片）。片状或团状，它的大小及胞核染色质情况是判读上皮内病变的重要参照标准

3. 副基底层细胞（parabasal cells）

副基底层细胞为不成熟的鳞状上皮细胞，单个或片状出现，直径12～30μm，稍大于基底层细胞。细胞圆形或卵圆形，胞质较厚，深绿色，边界光滑（鳞状上皮分化的重要标志），胞核圆形或卵圆形，位于中央，核染色质呈细颗粒状，均匀分布。在宫颈涂片中副基底层细胞可呈单个或片状存在（图6-6，6-7），副基底层细胞的出现提示这些细胞位于鳞状上皮细胞表面，代表上皮不完全分化，如上皮萎缩，常见于儿童期、产后和绝经后。有时副基底层细胞质可含有糖原（图6-8），大片状副基底层细胞团易与HSIL或腺细胞病变相混淆（图6-9）。

图6-6　副基底层细胞。不成熟的鳞状上皮细胞，单个出现，胞核卵圆形，胞质致密，边界清晰

图6-7　副基底层细胞（传统涂片）。细胞呈片状或团状

图6-8　副基底层细胞（传统涂片）。萎缩性宫颈涂片，副基底层细胞胞质可含糖原

图6-9　副基底层细胞。细胞呈团，大片状，染色深浅不一，似HSIL或腺细胞病变

4. 基底层细胞（basal cells）

基底层细胞与基底膜相连，位于上皮最底层，类似副基底层细胞，为未分化的细胞，小细胞，与组织细胞十分相似，直径为10～12μm。细胞圆球形，核圆居中，染色质细而均匀，胞质少，嗜碱性染色，核质比约为1∶1。一般宫颈刮片见不到，仅见于严重的萎缩和上皮高度损伤，常伴有副基底层细胞。基底层细胞通过半桥粒连接上皮细胞与基底膜，它们也有分裂分化的功能，可产生新的上皮细胞。

5. 萎缩（atrophy）

宫颈涂片主要以副基底层细胞为主，萎缩上皮层薄而不能有效地起到保护作用，易致出血和炎症。萎缩可见于儿童（大于1个月）以及产后、哺乳和绝经后的女性，后者在临床上尤为重要，其细胞呈单个或片状出现。在严重的宫颈上皮萎缩病例，基底层细胞和副基底层细胞呈融合性片状，此为萎缩的宫颈细胞学的主要特征，但大多数老年女性的细胞涂片主要为副基底层细胞（图6-10）。萎缩常伴有炎症和细胞退化（裸核、核固缩、类角质化、许多中性粒细胞）（图6-11～6-18）。有时可见梭形副基底层细胞（移行细胞化生）（图6-19，6-20），易造成判读困难。其细胞核增大，易与非典型增生的鳞状上皮细胞或腺细胞相混淆（图6-21，6-22），但是细胞核膜常规整，染色质模糊不清。

图6-10　萎缩。副基底层细胞团，呈融合性大片状

图6-11　萎缩。细胞退化，细胞核圆，变小，类角质化，细胞质嗜伊红染，炎性细胞，细胞碎片，颗粒状背景

图6-12　萎缩。副基底细胞，许多炎性细胞，细胞碎片，颗粒状背景

图6-13　萎缩。高倍镜视野，细胞变性，核可增大，但无深染

图6-14　萎缩。副基底细胞，个别细胞胞质嗜伊红染，类角质化，核圆，颗粒状背景

图6-15　萎缩。类角质化，炎性细胞，细胞碎片，颗粒状背景

图6-16　萎缩。中倍镜视野，细胞退化，炎性细胞，细胞碎片，颗粒状背景

图6-17　萎缩。中倍镜视野，许多细胞含有淡黄染糖原

图6-18　萎缩。高倍镜视野，许多细胞含有淡黄染糖原

图6-19　萎缩（移行细胞化生）（传统涂片）。梭形副基底层细胞团也称为移行细胞化生（一）

图6-20　萎缩（移行细胞化生）（传统涂片）。梭形副基底层细胞团也称为移行细胞化生（二）

图6-21　萎缩。细胞核增大，深染，应与非典型增生鉴别。萎缩细胞核膜常规整，染色质模糊不清（一）

图6-22　萎缩。细胞核增大，深染，应与非典型增生鉴别。萎缩细胞核膜常规整，染色质模糊不清（二）

6. 激素对宫颈细胞的影响

阴道宫颈鳞状上皮细胞可因多种因素尤其是激素水平变化而变化，宫颈涂片曾用来评估机体激素的状态。鳞状上皮细胞的成熟指标（maturation index，MI）用副基底层细胞、中间层细胞及表层细胞三者的百分比来代表鳞状上皮细胞的成熟度。现在有许多先进方法测定机体的激素水平，用宫颈细胞学作为评估机体激素状态的方法已被弃用。此处仅简单介绍几种常见的上皮细胞成熟状态。

（1）表层上皮细胞为主型成熟指标：主要因雌激素作用（内源或外源）（图6-23，6-24）。常见于月经周期的增生期、绝经后、肥胖、肝硬化、炎症所致假性成熟以及药物、放射、化疗引起。

图6-23　激素水平评价（传统涂片）。细胞成熟指标以表层上皮细胞为主型，主要因雌激素作用（一）

图6-24　激素水平评价（传统涂片）。细胞成熟指标以表层上皮细胞为主型，主要因雌激素作用（二）

（2）中间层上皮细胞为主型成熟指标：主要因孕激素作用（图6-25～6-27）。常见于月经周期的分泌期、妊娠、小于1个月的新生儿。

图6-25　激素水平评价（传统涂片）。细胞成熟指标以中间层上皮细胞为主型，主要因孕激素作用（一）

图6-26　激素水平评价（传统涂片）。细胞成熟指标以中间层上皮细胞为主型，主要因孕激素作用（二）

图6-27　激素水平评价。细胞成熟指标以中间层上皮细胞为主型，此为产后2个月女性的宫颈细胞学制片

（3）副基底层细胞为主型成熟指标：因鳞状上皮细胞分化不良或萎缩（图6-28，6-29）。常见于绝经后期（典型）（细胞学图6-30，组织学图6-31），产后或哺乳期，大于1个月的儿童，以及应用孕激素等其他情况。

图6-28　激素水平评价。细胞成熟指标以副基底层细胞为主型，因鳞状上皮细胞分化不良或萎缩（一）

图6-29　激素水平评价。细胞成熟指标以副基底层细胞为主型，因鳞状上皮细胞分化不良或萎缩（二）

图6-30　激素水平评价。细胞成熟指标以副基底层细胞为主型，此为一位60岁女性的宫颈细胞学制片，激素水平下降，宫颈鳞状上皮萎缩

图6-31　宫颈鳞状上皮萎缩，组织学（HE染色）。鳞状上皮变薄，主要为副基底层细胞

一般情况鳞状上皮细胞常混合存在，尤其表层和中间层上皮细胞同时存在（图6-32，6-33）。

图6-32　激素水平评价。一般情况表层上皮和中间层上皮细胞常混合存在（一）

图6-33　激素水平评价。一般情况表层上皮和中间层上皮细胞常混合存在（二）

二、常见的良性增生反应

多种因素刺激包括pH改变、激素、炎症和外伤均可导致上皮发生变化，简述几种常见的鳞状上皮细胞变化。

1. 角化过度（hyperkeratosis）

角化过度指在复层鳞状上皮表面角质素过度形成，见于成熟的鳞状上皮细胞。大体观，上皮层增厚，色白，可局部或广泛累及宫颈（图6-34）。细胞形态特征：无核细胞，仅见核轮廓，称为“鬼影核”，胞质有角质颗粒，红色或橘红色，大小与表层和中间层细胞类似（图6-35～6-37）。无核细胞大量出现表明角蛋白生成增多。角化改变可因雌激素过多，也可由炎性刺激、慢性摩擦引起，如子宫脱垂、炎症、感染、放射治疗等，但在很多情况下其原因不明。少量多形性无核鳞状上皮细胞无任何临床意义，大量角化过度又无明显原因应密切随访，注意排除隐藏在过度角化上皮下的非典型增生或癌。细胞学检查如发现不规则或异常梭形、蝌蚪状细胞，应行阴道镜检查以排除鳞癌可能。注意无核鳞状细胞也可因皮肤污染而形成（如混入被检者外阴、阴道上皮或操作人员手指上皮等）。

图6-34　角化过度，组织学（HE染色）。鳞状上皮表层被覆多层完全角化的细胞

图6-35　角化过度。无核的鳞状上皮细胞团，仅见核轮廓

图6-36　角化过度。无核的鳞状上皮细胞团，胞质橘红色，个别细胞可见“鬼影核”

图6-37　角化过度。很多细胞可见“鬼影核”

2. 角化不全（parakeratosis）

角化不全是另一种保护性表皮角化反应，其特征为层次不等的小鳞状细胞与其覆盖下的表层鳞状上皮交界分明，其细胞核变小、皱缩和深染（组织学图6-38，6-39）。角化不全细胞学表现：可以是单个细胞，也可为细胞簇或鳞状上皮珠。表层或中间层鳞状上皮细胞排列呈紧密的车轮状结构，形成旋涡状的细胞团。细胞较小，呈圆形、椭圆形、多边形或梭形，胞核形态正常、固缩（小而深染），细胞质浓染呈橘黄或嗜酸性（图6-40～6-43）。造成角化不全和角化过度的原因相似，两者常共同出现于细胞学涂片中。提醒注意：角化的细胞不仅见于良性，还可见于上皮内病变以及浸润性角化型鳞癌（图6-44）。如果角化过度或角化不全细胞有异型性（图6-44～6-46），细胞学可报告为ASC-US，非典型角化不全细胞，可做反馈性HPV检查；如HPV阳性，可建议做阴道镜检查。有时角化不全细胞可伴真菌感染（图6-47），应认真阅片不要忽略真菌的存在。

图6-38　角化不全。组织学（HE染色）（一）

图6-39　角化不全。组织学（HE染色）（二）

图6-40　角化不全。单个细胞呈梭形

图6-41　角化不全。单个小细胞，细胞核小，胞质呈嗜伊红染或橘黄色

图6-42　角化不全。细胞团呈片状，紧密排列，胞核缩小，椭圆形或扁长状（一）

图6-43　角化不全。细胞团呈片状，紧密排列，胞核缩小，椭圆形或扁长状（二）

图6-44　CIN3组织学（HE染色）。角化过度或角化不全层覆盖CIN3。角化的细胞不仅见于良性，还可见于上皮内病变甚至鳞癌

图6-45　非典型角化不全。小细胞团，胞核深染，不规则，应报ASC-H，此例组织学活检为CIN3

图6-46　非典型角化不全（传统涂片）。单个散在，细胞质嗜伊红，胞核小，核膜不规整，似有双核，报ASC-US，活检为CIN1，这些非典型细胞是HPV细胞学变化的最常见表现之一

图6-47　真菌伴角化不全。感染是引起角化不全的常见原因之一

角化不全和角化过度的主要细胞学特征如下。

（1）单个细胞或大片状无核细胞鳞屑聚集。

（2）嗜酸性胞质。

（3）小圆形或卵圆形细胞核，常皱缩。

（4）无核仁。

3. 鳞状化生细胞/鳞状细胞化生（squamous metaplasia）

化生是一种成熟组织取代另一种成熟组织的过程，是子宫颈管腺上皮最常见的一种生理性保护机制。鳞状细胞化生是柱状上皮下的储备细胞（reserve cells）增生并向鳞状细胞分化。这些储备细胞的起源仍不清楚，鳞状细胞化生多发生于宫颈鳞柱状细胞交界/转化区（图6-48）。通常将这一化生过程分为3个阶段：储备细胞增生（图6-49）、不成熟鳞状细胞化生（图6-50）、成熟鳞状细胞化生（图6-51）。鳞状细胞化生区是HPV病毒特别易于侵入的部位，其机制不清。

图6-48　鳞状上皮细胞与柱状腺上皮细胞交界，组织学（HE染色）。宫颈转化区易发生鳞状细胞化生，也是HPV感染和上皮病变最易发生部位

图6-49　储备细胞增生，组织学（HE染色）。表层为宫颈柱状腺上皮细胞，底层的小细胞为增生的储备细胞

图6-50　不成熟鳞状化生细胞，组织学（HE染色）。胞核增大，核仁明显可见，但细胞核膜规整，胞质丰富，嗜伊红

图6-51　成熟鳞状细胞化生，组织学（HE染色）。转化区的成熟鳞化与其邻近原有的鳞状上皮难以鉴别，鳞化细胞巢内有时可见一层残留的腺上皮

早期称为储备细胞增生（reserve cell hyperplasia），储备细胞增生宫颈涂片极少见（图6-52～6-54）。化生细胞大小各异，类似于副基底层细胞，其胞质较副基底层细胞浓染。细胞梭形镶嵌，核圆居中，形态正常，染色质分布均匀，核质比轻度增加。化生细胞单个或片状出现。成熟化生细胞可见于宫颈细胞学制片（图6-55，6-56），不成熟化生细胞与副基底层细胞大小相似，核质比增加，圆形，边界清晰分明（图6-57，6-58）。