第二节
样本质量评估

TBS报告系统对镜下所见细胞及其他有诊断价值的成分进行系统性报告及描述性诊断，以达到临床与细胞病理学之间的有效沟通。标本质量评价是TBS系统中重要的评价内容。TBS报告系统强调宫颈样本的质量，第一版对于标本质量评价包括3个级别：“满意”“不满意”“尚可（borderline）”，第二个级别最初为“不太满意（less than optimal）”，1991改为“满意，但存在不足（satisfactory but limited by ……）”。2001版TBS系统关于标本的评价只分为“满意”和“不满意”两大类。废除“尚可”这一中间状态主要是因为临床医生感到困惑，难以判断这种情况下如何管理患者或随访，并且不同实验室之间关于这一中间状态的界定标准难以用文字准确地表述出来，难以用统一的标准进行质量控制。2014 TBS系统继续用“满意”和“不满意”对标本质量进行评价。同时通过大量复习2001年以后的文献，补充了一些特殊情况下关于细胞质量的评价，如放疗后患者的标本、干扰因素以及人乳头瘤病毒检测等。

对于满意的标本，是否采集到转化区的标本信息和细胞的数量应该予以报告，以反馈给医生使其关注临床取材中存在的问题，改善细胞学标本采集质量。如果关注到标本存在一定的问题，或者可能隐藏更严重的疾病，应在报告中予以补充。实验室对于不满意的样本在评价和处理中应当慎重对待，把可以提供的有限信息予以报告能帮助临床医生更方便地对患者进行临床管理。譬如细胞片中可以见到大量的炎性细胞覆盖75%以上的鳞状上皮细胞，但其中可以见到某种微生物；或者涂片中有大量的血细胞，鳞状上皮细胞数量不足以诊断，但患者年龄45岁，并可以见到子宫内膜细胞。这些信息都有助于帮助临床医生制定更有利于患者的处理方案。

长期的研究发现，无论是传统涂片还是液基涂片，不满意的标本更常见于高危的患者。数据显示，取材质量不满意的标本后续随诊中发现宫颈鳞状上皮内瘤变或癌的数量显著高于取材质量满意的标本。HPV高危型阳性和阴性的不满意标本相比，前者存在更高的癌前病变风险。

一、满意样本

评估并报告细胞学样本的满意度，将样本质量信息反馈给临床医生，以正确评价病变和有效改进样本质量。列出有无转化区成分（化生细胞）及颈管细胞，有无血细胞或炎性细胞影响等质量问题，提出适当的建议以利于临床医生对病变进一步评价。

一般应具备以下3点：①有明确的标记；②有相关的临床资料；③有足够量的保存完好的鳞状上皮细胞，其中传统涂片要求细胞量为8000～12000个，液基制片要求至少有5000个细胞。此外，只要发现有异常细胞（非典型鳞状细胞或非典型腺细胞及其以上病变细胞）的样本都属于满意范围。

二、不满意样本

1. 分类所有不满意样本都应注明原因，可分为两大类

（1）拒绝接收的样本。

1）申请单及样本缺乏明确标记。

2）玻片破碎，不能修复。

（2）经处理和评价不满意的样本。

1）保存好的鳞状上皮细胞在常规涂片不足8000个，在液基制片不足5000个。

2）由于血液、炎性细胞、上皮细胞过度重叠、固定差、过度干燥或不明成分污染等因素影响75%以上的鳞状上皮细胞观察。应注意不能因为存在足够量的宫颈管腺细胞而将不满意样本判定为满意样本。表5-1列出了TBS系统对样本质量的分类评估。

2. 宫颈管/转化区

转化区成分的存在并不是评价是否为满意标本的必要条件，然而对此进行报告依然是一个有用的质量保证方法。2014年TBS系统依然推荐报告是否存在宫颈管/转化区细胞。如果一个临床医生历来都很少或从来都没有取到宫颈管/转化区成分，这可能提示该医生取材方法存在一定的问题。另外，对于一个有非典型腺细胞、早期腺癌、早期宫颈癌行宫颈根治术或其他高危情况的患者而言，宫颈管/转化区细胞是否存在对于细胞学评价具有更重要的意义。

（1）在TBS系统中要求描述是否有宫颈管/转化区成分。对于传统涂片和液基制片，足够的宫颈管/转化区成分要求至少有10个保存完好的单个或成簇的宫颈管细胞（图5-6～5-9）或鳞状上皮化生细胞（图5-10～5-12）。

（2）从理论上讲，宫颈管/转化区是取样的关键部位，此处是宫颈癌前病变和宫颈癌的好发部位。但是有关样本中颈管细胞/转化区成分的存在与否在临床的重要性仍存在争议。一些研究强调宫颈管/转化区成分存在的重要性，结果表明含有颈管细胞/转化区成分的细胞学样本易于检测到鳞状上皮病变。但是另外一些随访研究表明，样本中缺少颈管细胞/转化区成分的女性鳞状上皮病变的发生率并不比有颈管细胞/转化区成分的女性高。Magee妇女医院最近一项研究表明，宫颈样本中有颈管细胞/转化区成分的鳞状上皮内低度病变（LSIL）和鳞状上皮内高度病变（HSIL）两者的检出率明显高于无颈管细胞/转化区成分的样本。但当将鳞状上皮内低度病变和鳞状上皮内高度病变的女性划分为有颈管细胞/转化区成分和无颈管细胞/转化区成分两组，结果表明两组间高危HPV感染率无明显差异。高危HPV的阳性检测率与宫颈细胞样本有无颈管细胞/转化区成分无关，因此高危HPV检测可能为宫颈细胞学筛查结果阴性和无颈管细胞/转化区成分的高危女性提供一个有价值的辅助检查方法。

（3）尽管目前宫颈管/转化区细胞不作为评价细胞学样本的必要因素，但有无颈管细胞/转化区成分依然是样本质量评估的一项指标，没有必要再重新进行细胞学检查。2012年美国ASCCP关于宫颈癌筛查异常管理中明确指出，对于大于30岁的女性，当细胞学报告缺乏宫颈管/转化区细胞时，最好进行HPV检测。如果HPV检测结果阴性，常规筛查。如果没有进行HPV检测，不需要更早进行复查，和具有宫颈管/转化区细胞的阴性报告一样，每隔3年复查。对于21～29岁的女性，当缺乏宫颈管/转化区细胞的阴性结果时，建议常规筛查，即间隔3年进行细胞学检测。联合检测不适用于该年龄人群。

3. 鳞状上皮细胞数量标准

关于鳞状上皮细胞的数量，TBS-2014和TBS-2001没有更多的变化。通常情况下宫颈传统涂片至少有8000～12000个，液基制片至少有5000个依然是上皮细胞数量的最低要求，只是对于特殊情况下细胞学的数量予以说明。如对于放化疗后的患者，如果采用和普通人群一样的标准，则细胞学标本的不满意率明显增加。最常见的原因是鳞状上皮细胞数量少。对于接受过放疗、化疗、子宫全切或宫颈广泛切除术的女性，治疗本身对细胞形态会造成一定的影响，譬如修复反应性改变。此外，如果宫颈依然存在，有可能存在宫颈口狭窄或解剖位置发生改变等情况，这些都有可能造成能够取材到的细胞数量减少。没有科学的证据显示5000个保存完好的细胞也适用于这些情况，一些学者推荐采用更低的细胞学数量阈值标准（2000个保存完好的细胞）。因此，在TBS-2014中建议对于接受过放化疗的女性、绝经后宫颈存在萎缩性改变的女性、子宫切除的女性可以采用更低的阈值，但这种情况下一定要注明患者的病史。如果细胞数量低于2000个细胞，依然视为不满意标本。

（1）TBS系统中满意样本要求宫颈传统涂片至少有8000～12000个、液基制片至少有5000个保存完好，可以明确辨认的鳞状上皮细胞，其覆盖面应超过制片的10%，细胞分布均匀，平铺一层，结构清晰，背景干净看不到血液、黏液及炎性细胞的干扰。不满意样本则为形态学不能达到满意样本评估的条件，缺乏足够、保存完好和结构清晰的鳞状上皮细胞，或由于血细胞和炎性细胞过多、细胞重叠、过厚、固定欠佳、空气干燥和污染等影响75%或更多上皮细胞的观察。导致不满意样本的最主要原因是缺乏足够的鳞状上皮细胞，约占90%。当评估样本中细胞数量时要注意以下两点：①足够的鳞状上皮细胞通常是显而易见的，仅有极少数样本需考虑细胞量是否达到最低标准要求；②不要计数涂片或制片中的所有细胞，应对照已知细胞数量的参照图（图5-13～5-17传统涂片；图5-18～5-23液基制片）来估算制片中的细胞数量。

4倍视野，大约75个细胞。如果所有视野的细胞数与此图相似或更少，此样本为不满意样本（Emery大学GeorgeBirdsong教授供图）

4倍视野，大约150个细胞，如所有视野细胞数与此图相似，鳞状细胞数量正好满足最低要求（8000个细胞）（Emery大学George Birdsong教授供图）

4倍视野，大约500个细胞，至少需要16个视野含有相似或更多的细胞才能称为满意样本（Emery大学GeorgeBirdsong教授供图）

4倍视野，大约1000个细胞，至少需要8个相似视野含有相似或更多的细胞，才能称为满意样本（Emery大学George Birdsong教授供图）

4倍视野，大约1400个细胞。至少需要6个相似视野才能称为满意样本（Emery大学George Birdsong教授供图）

虽然宫颈腺上皮细胞存在，但由于鳞状上皮细胞很少，此为不满意样本（Emery大学George Birdsong教授供图）

10倍视野，如果每个40倍视野下鳞状细胞数少于8个，似此Surepath制片其细胞总数少于5000个，为不满意样本（Emery大学George Birdsong教授供图）

10倍视野，ThinPrep制片，至少细胞数应如此图，才考虑为满意样本。如果每个40倍视野下有4个鳞状上皮细胞，细胞总数略多于5000个（Emery大学GeorgeBirdsong教授供图）。注意，此细胞密度如果在SurePath液基制片则为不满意

40倍视野，ThinPrep制片，如果高倍镜下连续计数10个视野，每个视野平均可达4个鳞状上皮细胞，此样本细胞总数基本可达到5000个

SurePath制片，70岁老年女性宫颈细胞学呈萎缩改变，此类样本较难评估宫颈管/转化区细胞，但仍为满意样本（Emery大学George Birdsong教授供图）

4倍视野，ThinPrep制片，如果在40倍视野下，平均细胞数目少于4个，此为不满意样本

（2）在液基制片时，细胞样本固定在标准大小的圆弧内，可认为细胞均匀分布，这样可仅计数几处的细胞，然后再根据图表计算总数。沿着一个圆径包括其中央区，40倍视野下计数10个视野的细胞数，然后计算每个视野的平均细胞数。计数时制片时的空白区也必须计算。见表5-2。

注：SurePath涂片和ThinPrep制片的直径分别是13mm和20 mm；显微镜视野直径（mm）=目镜倍数/物镜放大倍数；视野半径=视野直径/2；显微镜视野面积=πx ² （x为视野半径）；目镜放大率不影响计算结果。

作者认为，在实际临床工作中还是粗略计算为好。ThinPrep样本，40倍视野，每个视野平均有3～4个细胞，计数10个连续视野（图5-21）。也可以与标准参照图片相比较。如果感觉制片细胞数量介于满意和不满意之间，为了不遗漏被检者宫颈病变的可能性，作者建议可将其判读为不满意样本，请医生重新取样检查。

（3）低于8000个细胞的传统涂片或5000个细胞的液基制片应查找原因，如果细胞数量少是由于制片时的技术问题，例如样本中有过多的血细胞，重复制片可能会取得足够的细胞和满意的涂片。

众所周知，严格客观的评定标准并不适用于所有情况。某些涂片中的细胞成簇分布、萎缩或溶解难以计数，虽然细胞数较少，但根据临床情况仍可判定细胞数量足够。最低细胞数评定标准适合于宫颈制片样本，但对于阴道脱落细胞样本（特别是行子宫全切术后），则如前所述，根据临床特征和既往筛查情况综合判断，这些情况下虽然制片细胞数量较少但仍可认为是满意样本。细胞数量的评估标准可根据不同的临床情况灵活使用。

4. 其他影响宫颈样本的因素

（1）若样本中75%以上鳞状上皮细胞结构模糊不清而未发现异常细胞应判定为不满意样本。如50%～75%的细胞因其他因素被遮盖而不清晰，根据质量指标可判定为满意样本，但应注明遮盖的原因，炎性细胞遮盖是最常见的原因（图5-24～5-26为满意样本，炎性细胞遮盖50%～75%的鳞状细胞）。

ThinPrep制片，炎性细胞遮盖50%~75%的上皮细胞，仍判读为满意样本

ThinPrep制片，炎性细胞遮盖50%~75%的上皮细胞，仍判读为满意样本

ThinPrep制片，炎性细胞遮盖50%~75%的上皮细胞，仍判读为满意样本

（2）常见遮盖原因及处理：过度干燥，过多血液、炎性细胞或细菌，细胞过度重叠、自溶退变、固定差、污染等，如果这些因素影响了75%的细胞观察，可判读为不满意样本（图5-27～5-29为不满意样本，遮盖大于75%的鳞状细胞）。把剩余样本用CytoLyt/冰醋酸混合液处理后再次制片评判样本质量的满意度，有可能获得满意结果（图5-30～5-33）。这种处理再次制片的方法对于血液过多的样本效果最佳（图5-30～5-31），对于其他原因引起的不满意样本，有时也可获得满意效果（图5-32，5-33）。所以建议对所有不满意样本都应给予恰当处理。

ThinPrep制片，炎性细胞遮盖大于75%的上皮细胞，判读为不满意样本

ThinPrep制片，炎性细胞遮盖大于75%的上皮细胞，判读为不满意样本

ThinPrep制片，细菌遮盖大于75%的上皮细胞，如所有视野均似此图，应判读为不满意样本

ThinPrep制片，A. 血液遮盖大于75%的上皮细胞，判读为不满意样本。B. 同一样本经冰醋酸处理后再制片，判读为满意样本

ThinPrep制片，A. 血液遮盖大于75%的上皮细胞且上皮细胞很少，判读为不满意样本。B. 同一样本经冰醋酸处理后再次制片，判读为满意样本

ThinPrep制片，A. 炎性细胞遮盖大于75%的上皮细胞，判读为不满意样本。B. 经冰醋酸处理后再次制片为满意样本

A. 鳞状上皮细胞数目很少，小于5000个细胞判读为不满意样本。B. 经冰醋酸处理后再次制片，细胞数目明显增多，判读为满意样本

5. 基于不满意样本的HPV检测

2012年ASCCP关于宫颈癌筛查结果异常的管理指南中，明确指出HPV检测可以应用于分流和联合检测。一些HPV检测方法并不具有核酸序列作为内质控以确定样本中是否存在细胞，一些DNA阴性质控并不是上皮细胞特异的阴性序列，即无法证实标本中是否存在上皮细胞。这种情况下，阴性的细胞学结果可能是一种假阴性。当细胞学检测显示是不满意的样本时，HPV检测结果阴性并不可靠，这方面应注意到国内外情况的不同。国外通常是用同一个取样样本进行细胞学和HPV检测，因此细胞学样本不满意提示该样本上皮细胞量不足，基于此的HPV检测阴性结果并不可靠。国内大多数医院进行HPV检测和细胞学检测是采集两个不同的样本。

6. 不满意样本的临床意义及处理

（1）不满意样本率。宫颈细胞学不满意样本占所有样本的1%～3%。美国CAP最近一项大规模调查（674个实验室参加）表明：在传统涂片50个百分位数宫颈涂片的不满意率为1.0%，95个百分位数宫颈涂片的不满意率为5.9%（最高不满意率）；液基SurePath制片50个百分位数不满意率为0.3%，95个百分位数不满意率为1.3%（最低不满意率）。液基ThinPrep制片中位数百分率最高（不满意率中位数50个百分位数为1.1%，95个百分位数为3.4%）。

关于宫颈细胞学不满意样本率，中国报道的资料很少。最近国内2个大样本宫颈细胞学资料发表在国际细胞学学会官方期刊Acta Cytol上。复旦大学妇产医院581425例液基样本和152549例传统涂片样本中，不满意样本率为0.07%和1.4%。广州金域医学检验中心1696284例液基样本和676445例传统涂片样本中，不满意样本率为2.9%和0.4%。病理医生不满意样本报告率低可能因有的妇科医生不希望见到不满意样本报告，尤其是对健康查体的妇女，这种倾向对宫颈癌的筛查是不利的，可能出现漏诊。

（2）临床意义。在TBS系统中对样本质量的评估很重要。用不满意样本对宫颈细胞进行评估是不可信的。不满意样本中大约90%是由于鳞状上皮成分不足引起。有研究报告显示，患有宫颈上皮内瘤变（CIN2/3）和宫颈浸润癌的女性，在组织诊断之前做过传统巴氏涂片有很高的样本不满意率，这表明她们有很高的患病风险。一些研究指出，不满意样本的女性患有宫颈癌前病变或宫颈癌的危险增加1.6～30倍。然而，一项主要用液基方法的研究表明：因鳞状细胞数量少的不满意样本女性与满意样本及涂片检查结果阴性的女性，在随后检测中发现鳞状上皮细胞异常的发生率没有区别。

（3）临床处理。2012年ASCCP共识指南建议，宫颈细胞学检查判读为不满意的女性应在2～4个月重复取样检查，不推荐进行HPV分流检测。对于因萎缩或炎性素质污染造成的不满意细胞学标本，应给予相应的临床处理后再进行取材。如果细胞学阴性是因为最近刚进行过宫颈癌筛查细胞学取材，即本次筛查间隔短于原本应该筛查的时间，可以适当延长下次取材的时间。对于连续两次细胞学检查不满意者，建议直接转诊阴道镜。如果患者HPV16或18阳性，或年龄大于30岁且HPV检测结果阳性，也可以直接转诊阴道镜。

7. 基于中国国情的一些特殊情况下不满意样本的处理

（1）对于进行常规筛查而制片缺少宫颈管/转化区成分的大多数女性，首选的处理方法是在12个月时重复宫颈细胞学检查。这种办法也适用于宫颈细胞学样本满意，但50%～75%的细胞因其他因素被遮盖而不清晰的女性。该建议早期（一般在6个月内）重复宫颈细胞学检查，也许对其有益。

早期重复检查适应证如下。

·以前曾有鳞状上皮细胞异常（非典型或者更严重者），且无两次后续巴氏检查阴性或一次HPV检查阴性。

·以前曾有细胞学检查不能解释的异常腺细胞。

·在12个月内有高危HPV检测阳性。

·医生不能直视宫颈或采集不到宫颈管内样本。

·连续的巴氏检查出现相同的覆盖75%以上上皮细胞的因素。

·以前没有接受过常规的宫颈细胞学筛查。

（2）对于缺少宫颈管/转化区成分检查阴性的女性可以考虑行高危HPV检测。高危HPV检测阴性一般预示患有鳞状上皮细胞病变的概率很低。对于超过30岁的女性，如果HPV检测阴性，在12个月时可重复宫颈巴氏检查。如果高危HPV阳性，应该首先考虑在6个月内重复检查；如果在6个月内细胞学检查阴性，那么12个月后重复HPV检测以确定是否清除了HPV感染。

（3）美国UPMC妇女医院的研究结果表明，对不满意的液基样本行高危HPV检测可提供有价值的信息，高危HPV阳性可以帮助预测未被发现的鳞状细胞病变风险，高危HPV阴性对不满意样本女性的宫颈疾病（尤其是鳞状细胞病变）有较高的阴性预测值。高危HPV检查结果可以提供有价值的辅助信息，用以评估不满意液基、细胞学检查女性尚未发现的疾病风险。在此领域仍需做大量的研究工作。

（4）对于子宫全切术后的阴道细胞学样本，实验室应该适当结合临床病史和筛查史对样本量做实际评估。

（5）对许多女性来说，子宫全切术后再做额外的阴道细胞学筛查并没有价值。美国癌症学会和美国妇产科医师协会诊治规范也指出子宫全切术（切除了宫颈）后没有必要再做筛查，除非是因为治疗宫颈癌或癌前病变而手术切除子宫的女性。对宫颈上皮内瘤变2级或以上病变病史的女性应持续筛查至少20年，即使后续筛查过程中年龄已经超过65岁也要进行。

（6）因妇科肿瘤接受放疗或化疗的女性，其宫颈涂片细胞数量常较低且常会出现与治疗相关的细胞变化。应该指出的是：在这种情况下，宫颈细胞学检查主要目的是检测恶性肿瘤是否复发，所以这类样本的判读应结合临床考虑。2014 TBS建议这种情况下将最低细胞量的界限定为2000个。病理医生应根据临床情况对治疗后细胞学样本做出实际评价，不能仅仅依靠特定设置的细胞数量的要求判读。

（7）由于鳞状上皮细胞不足而导致的少数不满意样本，可能包括老年女性的萎缩性样本。如果这些老年女性因为有充分的阴性筛查史和低危因素而不要求做筛查，则没必要再重复细胞学检查，但具体应根据患者的个体化因素决定，尤其是医院就诊患者。2012美国癌症学会（ACS）、ASCCP、ASCP的共识指南指出，65岁以上女性，以前有充分的阴性筛查结果或者近20年无CIN2（+）的病史者可以终止筛查。一旦终止筛查，就不再筛查，即便该女性又有新的性伴侣。以往进行常规筛查的绝经后女性宫颈细胞学阳性预测值报告较低。

（8）样本质量管理准则有助于统一和优化随访宫颈涂片检查患者的管理。然而，因为缺乏肯定的推荐数据或者数据本身存在多方面不一致，所以还需要进一步研究以确定今后的管理方案。临床医生进行宫颈取样检查时，最好根据患者的自身情况选择合适的采样方法以减少假阴性结果。

总之，不满意的样本需要重复制片甚至重新取样。但是，因为制片质量指标（如缺乏转化区细胞，50%～75%的上皮细胞被遮盖等）导致阴性检查结果并不需要马上重复巴氏涂片检查。个人因素比如转化区的位置、妊娠年龄和既往病史及治疗方法可能会影响医生取得满意的宫颈管样本。因此，临床医生必须结合患者的病史、宫颈的临床检查、涂片检查报告等综合信息来取得足够满意的样本。病理医生既要根据TBS规定的细胞数量判定样本的满意与否，也要考虑患者的临床情况，从而做出具体的分析判断。

8. 宫颈样本质量评估实例报告

例1　满意样本

可见宫颈管/转化区成分。

判读：未见上皮内病变/恶性（细胞）（NILM）。

例2　满意样本

宫颈管/转化区成分缺乏/不足。

判读：未见上皮内病变/恶性（细胞）（NILM）。

在报告中可选择应用下列注释：2012 ASCCP患者管理指南建议，对于21～29岁NILM妇女，宫颈管/转化区成分缺乏或不足者，可常规筛查（3年后重复做细胞学检查），不应进行HPV检查。对于30岁及以上且不知HPV结果妇女，最好做HPV检测，但如果不做HPV检测，3年后重复做细胞学检查也是可以接受的。

例3　不满意样本

样本已进行制片和检查，因炎性细胞过多（遮盖大于75%的上皮细胞），无法满意地对上皮细胞异常做出评估。

判读：检出阴道毛滴虫。

建议治疗滴虫后重复宫颈细胞学或巴氏检查。

例4　不满意样本

判读：样本已进行制片和检查，因鳞状细胞数量不足，无法对上皮细胞异常做出满意评估。局部血细胞过多，模糊不清。

注释：子宫内膜细胞可见，与所提供的月经周期第5天相符。

例5　不满意样本

拒收样本，因为玻片未做标记。

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