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目前研究表明，宫颈癌是一种可以预防甚至治愈的疾病，关键在于早期诊断和治疗。大多数宫颈癌有较长的癌前病变阶段，其发生、发展是由量变到质变，渐变到突变的一个累积过程。通常经历宫颈低级别上皮内瘤变→宫颈高级别上皮内瘤变或原位癌→宫颈微小浸润癌→宫颈浸润癌等长期发展过程。宫颈固有的解剖学特点，扩张阴道即可直接窥见，使其易于观察，利于进行细胞学及活体组织取样检查。以上这些特征使得宫颈疾病的早期诊断成为可能。宫颈癌筛查的重要意义就在于为早期诊断和治疗提供机会而改善患者的预后。实践证实宫颈细胞学是发现宫颈疾病行之有效的无创性筛查方法，其简便、易行、价格便宜的特点是该方法得到广泛推广的基础。
在20世纪，许多发达国家都见证了宫颈癌死亡率的大幅度下降，这样的成就主要归功于巴氏细胞学检查在宫颈癌筛查中的应用。20世纪30年代，巴氏细胞学筛查应用之前，宫颈癌是美国女性最常见的肿瘤死亡原因。2016年美国SEER数据显示，无论发病率或死亡率，女性恶性肿瘤的前十位中均不再包括宫颈癌。尽管实践证实了巴氏细胞学检查对于宫颈癌筛查的有效性，但其受人为因素影响大，不同地区、不同医疗机构、不同医生之间敏感性差别较大。细胞学结果的假阴性可能由多种因素造成，包括取材不充分，尤其是小灶病变；从取样器转移到玻片过程中细胞丢失；固定不充分；制片、染色、判读等，任何一个环节的问题都可能导致最终结果的假阴性。在细胞学质量难以保证的情况下，增加筛查频次可以有效弥补细胞学敏感性不足以及漏诊的问题，尤其是在巴氏细胞学检查应用的初期阶段。细胞学取材固定方法的改良、TBS判读系统关于标本满意度的评价以及细胞学判读等各个环节良好的质量控制，使得细胞学的敏感性得以提高，进而宫颈细胞学的筛查间隔也由1年逐渐延长到3年。
如前所述，宫颈细胞学敏感性受多种因素影响，其对癌前病变的敏感性实际上很难确定，因为所获得的活检病理主要是来源于那些细胞学异常的病例。而细胞学阴性结果的病例没有进行活检，无法获知真正的假阴性率。无论如何，取材和制片作为筛查的初始步骤，质量问题不只影响涂片本身，还会干扰后续的判读，对宫颈细胞学筛查的整体有效性造成重大的影响。因此临床医生正确取材获取高质量的标本进行宫颈细胞学制片，对提高细胞学检测的阳性率和准确性起到至关重要的作用。宫颈细胞检查主要采集自宫颈阴道部和宫颈口处的脱落细胞，固定、制片后在显微镜下进行观察。此为一种筛查方法，结果异常者应通过组织学活检以明确是否存在疾病。虽然宫颈细胞学不作为宫颈病变的诊断依据，但不同的细胞学结果可以提示潜在的宫颈病变程度的不同，相应后续临床处理方式也不尽相同。宫颈细胞学可以使宫颈浸润癌患者的死亡率降低50%～70%，是一种防治宫颈癌简单、快捷、经济的筛查方法，但这一切的前提是临床医生必须了解宫颈样本取材的基本要求，正确地取材，为实验室制片提供满意的样本。
收集足量、有代表性的样本是宫颈细胞学检查的关键环节，应采用正确的方法和取材工具收集样本。
1. 患者检查前指南
（1）非月经期采集细胞学标本。最好是在末次月经的2周后进行（从月经第一天开始计算），避免月经期检查（除了大量血细胞可能会覆盖上皮细胞而影响判读外，子宫内膜细胞也可能对宫颈细胞学判读造成一定的影响）。
（2）48小时内禁止阴道灌洗、上药、使用阴道避孕药或宫内节育器，也不要进行阴道内诊检查。
（3）采集样本前24小时内最好不要有性生活。
（4）检查前不要盆浴或清洁阴道，以防止阴道内的不正常细胞被冲掉，影响诊断结果。
2. 医生检查指南
（1）用温水湿润以减少阴道放置窥器所造成的不适感，避免使用油类润滑剂而影响取材细胞。
（2）最佳的样本应包含宫颈表面和宫颈管内细胞。取材应在充分暴露下进行，能够直接观察到宫颈和阴道状况。
（3）应采集宫颈阴道部和宫颈口区域的样本，重点在宫颈原始鳞柱交界和新鳞柱交界之间的区域进行取材。该区域为宫颈的转化区，是宫颈癌和宫颈癌前病变好发区。围绝经期和绝经后女性或宫颈局部治疗后，转化区发生一定的变化，会造成鳞柱交界向宫颈管内移，此时应重视宫颈管部位的取材。
（4）若宫颈、阴道外观无异常，进行常规取材（见具体样本采集）。若部分肉眼观察可疑病变区域在常规取材所不能采集到的部位，常规采集标本后，还应在可疑异常的区域进行取材。如有部分女性宫颈肥大或宫颈柱状上皮外移，转化区位于宫颈表面较外侧的区域，取样刷充分展开后依然无法完全覆盖整个转化区时，在常规取材后，对外观可疑但取材不可及的地方再次扫帚样刷取细胞一并送检。
（5）取材后立即在已准备好的玻片上涂片并固定，用于传统细胞学制片或者立刻放进盛有专用保存液的瓶内用于液基制片。避免细胞在空气中过度干燥而影响细胞形态。
（6）取样过程中宫颈出血明显时立即停止。了解是操作不当所引起的出血还是宫颈本身异常所造成的出血，应予以注明。大量出血有可能造成有意义的上皮细胞取材不足，或血细胞覆盖上皮细胞而影响判读。
（7）一般情况，应尽量避免短期内（小于3个月）重复取材，以免出现假阴性结果。
（8）申请单填写应尽量完全，字迹工整，尽可能提供相关的临床信息，如与宫颈疾病有关的病史，末次月经、是否有宫内节育器。妇科检查时宫颈的形态，取材过程中有无触血等。
1. 传统巴氏涂片取样方法
传统巴氏涂片需要采用宫颈刮板和宫颈管刷共同完成（国内通常只有宫颈刮板）。宫颈刮板刮取所接触的宫颈口和宫颈表面的细胞，宫颈管刷采集宫颈管内的细胞。宫颈刮板有木质、竹质或塑料等不同材质，推荐采用塑料刮板，因为塑料质地造成残留在刮板上的细胞数量较少。宫颈刮板的尖端可以有钝圆舌状或细长脚板形状。钝圆舌形刮板通常难以深入宫颈口内进行取材（阴道分娩的经产妇除外），细长脚板形的刮板长约1cm，对于部分宫颈口较松的女性，可以采集到宫颈口内的细胞。宫颈管刷为长圆锥形刷，长约2cm，轴心杆的表面密布细小毛刷，可以插入宫颈管内进行取材。
（1）取样步骤。
1）受检者排空膀胱后，取膀胱截石位，放置阴道窥器暴露宫颈，用无菌干棉球轻轻拭去宫颈表面黏液及分泌物。
2）手持宫颈刮板，将其尖端插入宫颈口部位（宫颈口大小、刮板形状不同，可以深入宫颈口内一定的程度），以外口为中心至少旋转轻刮1周，其用力程度以取材后宫颈表面似有少许渗血为宜。
3）如果有宫颈管刷，将宫颈管刷插入宫颈口以内，使其外端刚好位于宫颈外口处，轻轻旋转1/4圈即可。要避免将宫颈管刷插入过深，以免取到子宫下段细胞，会造成鉴别诊断的困难，因为该区域的细胞有时候形态与HSIL和AIS相似。通常没有旋转1周的必要，因为刷子插入宫颈管的时候，毛刷的边缘已经完全接触到宫颈管的四周。
4）立即将刮下的样本涂在有编号的清洁玻璃片上，其正确的涂片是刮板与玻片呈45°角，由玻片的左边向右边均匀地、单向地依次涂抹。涂片须薄而均匀，切勿用刮片在玻片上来回重复涂抹或用力过重以防破坏细胞而使其变形、重叠或卷边，影响镜检。
5）若采用宫颈刮板（采集宫颈表面细胞）和宫颈管刷（采集宫颈管细胞）同时取材（国内很少使用），将刮板刮取的细胞涂抹在玻片的一半区域，另一半涂抹宫颈管细胞，将宫颈管刷在玻片上滚动进行涂片。应将取到的细胞充分涂抹在可供涂抹的区域。
6）如果采用宫颈刷取材（扫帚形取样器，其刷子的形状似中间较长的扫帚，broom-like device），将宫颈刷中间较长的刷毛顶端放入颈管内，轻轻施压使其他未能插入颈管的刷毛紧贴颈外口充分展开，以便刷毛能够完全接触到子宫颈组织取材，顺时针方向旋转3～5周。采用与刮板涂片一样的方法，将刷取的细胞涂抹在玻片上。（国内部分单位采用该方法进行取材制备传统涂片，以弥补刮板难以对宫颈管内进行取材的不足）
7）将涂片立即放入固定液中以防空气干燥而影响细胞形态，进而干扰阅片判读。
8）按照转运流程将固定好的涂片送实验室检查。
（2）传统巴氏涂片的缺点。常规巴氏涂片存在两个缺点：一是很有可能采集不到病变部位的细胞；二是在采集后样本的处理及转移过程中细胞会大量流失。传统巴氏涂片的准确性受多种因素影响，如取材方法、背景杂质（涂片背景中常含有大量红细胞、白细胞、黏液及脱落坏死组织等杂质）及实验室技术操作不当等，因而造成常规巴氏涂片假阴性率高、敏感性低。由于会出现较高的假阴性率（文献报告为2％～50％）或假阳性率，故目前国外许多国家已很少使用该技术，取而代之的是液基细胞学检查。但应该指出的是有一些研究包括最近荷兰一项很大的临床试验结果（发表在2009年10月AJMA-美国医学学会杂志）表明：在检测宫颈癌前病变的敏感性和阳性预测价值方面，液基细胞学与传统巴氏试验没有明显差别，二者比较详见第二十三章。
2. 液基细胞学方法
液基制片是在传统巴氏涂片基础上发展起来的。液基细胞学检测方法利用先进的液基细胞保存技术和计算机控制的过滤技术，几乎可收集到采样器上的所有细胞，并制备出更加清晰的超薄涂片，明显提高了宫颈阴道细胞学检查效力，降低了宫颈传统巴氏涂片检查的假阴性率，在宫颈阴道细胞学疾病的诊断、治疗、监测及随访等方面为临床医生提供了可靠的依据。由于液基超薄制片技术的这些优势，液基超薄涂片技术自20世纪90年代末问世以来得到了广泛应用，它不仅可以应用于宫颈脱落细胞检查，还可用于其他脱落细胞学样本制备，如痰液、胸水及腹水等。液基细胞学检查的方法有多种，现阶段占据美国市场的主要有两种产品，即美国FDA 1996年批准的新柏氏（Cytyc公司，Boxborough，MA，现在称为Hologic公司）及1999年批准的AutoCyte Prep（现在称为SurePath，TripPath Imaging，Burlington，NC，现属于BD诊断公司）。最初这些液基制片是为发展计算机自动化筛选而设置的，因其可以减少细胞之间的重叠，有利于自动筛查出异常细胞，所以在某种程度上可称其为细胞自动化筛查的副产品。临床实践表明：即使没有自动筛查，液基细胞学的敏感性和特异性也优于传统巴氏涂片。在美国以及许多其他西方国家，这些液基方法几乎完全替代了传统巴氏细胞学检查。应注意的是，液基细胞学检测不应称为液基涂片，而应称为液基制片或液基巴氏实验。
（1）新柏氏（ThinPrep Test，Hologic公司）。新柏氏试验可以用宫颈管刷、刮板或者扫帚形取样器收集癌细胞或者癌前病变的细胞做检测。
1）样本取材制作基本要求。
·能够直视宫颈。
·必须在盛有PreservCyt液的小瓶上贴上带有患者姓名的标签。
·样本必须马上放入盛有PreservCyt液的小瓶并适当涮洗。
·样本必须有足量的有代表性的细胞。
2）辅助材料：阴道窥器、手套、塑料刮板、宫颈刷或者扫帚形取样器、棉拭子、盛有PreservCyt液的小瓶、细胞学采集单、样本袋（图5-1，5-2）。
图5-1 新柏氏液储存小瓶和取样器
图5-2 新柏氏液储存小瓶（20 ml）（Hologic公司供图）
3）采用宫颈刷或刮板的新柏氏样本收集步骤。
·材料准备充分。
·放入阴道窥器，用棉拭子擦净宫颈部表面，去除黏液和分泌物。
·在宫颈管插入塑料舌状刮板（spatula），充分接触宫颈外口。
·在宫颈阴道部和宫颈部保持一定的压力，轻微地旋转刮板至少360°，使之充分接触。
·在盛有PreservCyt液的小瓶里尽快涮洗刮板，来回振荡10次。
·如果用宫颈管刷（brush）从宫颈管内膜处取得足量的样本，将刷子的大部分伸入宫颈管内，向一个方向慢慢转动刷子1/4周或1/2周。不要旋转过度。
·在盛有PreservCyt液的小瓶里尽快涮洗宫颈刷，贴瓶壁旋转刷子10次，来回摇晃刷子使样本更容易脱落，丢弃宫颈刷。
·完全拧紧瓶盖。
·在瓶上标记好患者的名字，并在细胞学采集单上填写完整的患者信息和病史。
·把样本瓶和样本申请单放入样本袋一同送入实验室待检。
4）采用扫帚形取样器的新柏氏样本收集步骤。
·取材准备。
·放入阴道窥器，用棉拭子擦净宫颈部表面，去除黏液和碎屑。
·用扫帚形取样器从宫颈部取得足够的样本。将刷头中央区较长的刷丝从宫颈外口插入宫颈管内，周边区刷丝顶部抵触在宫颈部，使刷毛能够充分展开接触到宫颈表面。轻微用力顺时针方向旋转3～5周。
·在盛有PreservCyt液的小瓶里尽快涮洗毛刷，把毛刷放到瓶底，反复涮洗使样本脱离毛刷进入液体中，最后丢弃毛刷。
·完全拧紧瓶盖。
·在瓶上标明患者姓名，并在细胞学采集单上填写患者的信息和病史。
·把样本瓶和采集单放入样本袋一并送入实验室检查。
在15～30℃条件下，新柏氏PreservCyt保存液内收集的宫颈细胞学样本可保存6周。
（2）SurePath（BD诊断公司）。
1）BD公司的SurePath宫颈制片技术可以用乙醇做细胞保存液。相比较新柏氏方法，具体的采集方法相同，但临床医生需要将采样器的顶端（扫帚刷头）留置在样本瓶里。需要的设备有Hettich离心机和PREPStain电脑监测样本处理器。该方法能把宫颈细胞悬浮液体样本制片和染色同时完成，在SUREPATH ® 玻片上制备出具有更好一致性的细胞片。处理过程包括细胞保存、随机抽样、提取、移液、沉淀，最后制成细胞学样本。
2）操作规程：医务人员可以用扫帚形取样器（如Cervex-Brush ® ）或者联合使用塑料刮板和可拆卸头部的宫颈刷（如Cytobrush ® 加上GT和Pap-Perfect ® 刮板）来收集妇科细胞学样本。从把柄一端移去宫颈刷的头部，放置在SUREPATH ® 保存液的瓶里，封好瓶，贴上标签和相关资料，一起送往实验室处理。图5-3示SurePath液储存小瓶和取样器。
3）BD SurePath样本收集步骤。
·患者取膀胱截石位，用阴道窥器暴露宫颈，干棉球轻轻擦净黏液及分泌物。
·妇科医生在阴道窥器直视下，手持宫颈刷柄（见图5-3，宫颈管刷为长圆锥形，专用于宫颈管细胞采集；椭圆形直板状刮板，专用于宫颈表面细胞采集；扫帚样宫颈取样刷，同时采集上述两个部位的细胞）。通过阴道窥器，将刷头中间部较长的刷丝从宫颈外口插入宫颈管内（约10mm处），周边部刷丝顶部抵触在宫颈黏膜面，顺时针方向旋转3～5周。
图5-3 BD SurePath储存小瓶（含10ml 24%的乙醇）和取样器（BD公司供图）
·取出宫颈刷，下推宫颈刷柄拔脱刷头，将刷尖向下垂直浸泡于样本收集瓶的固定液内（图5-4）。
图5-4 取样者手持宫颈刷柄将宫颈刷头部置于BDSurePath储存液中（BD公司供图）
·拧好瓶盖防止液体漏出，不要太紧也不要太松。
4）标记受检者姓名和样本号，将样本保存瓶和检验申请单一起送往细胞实验室制片。将患者的个人资料和病历填写在细胞学检验申请单上（患者的相关信息要尽可能全面，切忌字迹潦草）。含有样本的储存液室温下（15～30℃）可保存4周，低温下（2～10℃）可保存6个月。
3. 宫颈脱落细胞采集注意事项和进展
（1）基本注意事项。
1）阴道窥器可以用温水浸泡。
2）取材前阴道窥器禁用润滑剂。
3）若白带过多，应先用无菌干棉球轻轻擦净黏液，不可用力擦。
4）取材前避免使用醋酸或卢戈碘液。
（2）取样一定要规范化。采集样本要求较高，样本不能混入过多血液、炎性细胞，因其可遮盖上皮细胞，影响片子质量并妨碍判读。有时样本内因采集细胞过多而出现涂片过厚现象，制片者需根据经验，适当控制加样量。若采集细胞少，制片细胞量不足，同样是不合格片。制片不合格的主要原因与医生没有按规定的手法操作取材有关：①取材时未擦净宫颈表面分泌物，样本含黏液太多；②取材时宫颈刷旋转圈数少及宫颈刷放置位置不当，未采集足够数量的鳞状细胞及颈管柱状上皮细胞样本，制片细胞量少。病理医生应及时向临床医生反馈，取得临床医生配合以提高制片质量。
（3）液基制片优于传统涂片。样本的采集和制备对宫颈细胞学检查的准确性有重要意义，样本应随机包含宫颈不同部位的细胞。传统巴氏涂片有时难以制备含有宫颈不同部位细胞的涂片。由于取样时黏液中的细胞相互黏附重叠，导致样本往往不具有代表性，这是因为涂片上的细胞是由取样器上的细胞转移过去的，大部分细胞仍遗留在取样器上被丢弃。取样的不均一性使传统巴氏涂片很难获得满意的制片以及准确的筛查和判读。涂片质量差、不均匀、过厚、血液、黏液、组织碎片及炎性细胞可遮盖不正常细胞，并且细胞重叠也可影响异常细胞的识别。另外，如果涂片后没有立即固定，涂片风干也会引起细胞形态学改变。
另外，固定液的主要成分乙醇易挥发，导致其浓度降低，也会引起涂片细胞水肿退变。液基制片样本取出后立即置入保存液中，这样几乎全部保留了取样器上的细胞，也可避免传统涂片过程中存在的细胞过度干燥造成的假象。保存液样本经处理可去除黏液、血液等杂质干扰。另外如有需要（如ASC-US），剩余液基样本还可用于高危HPV检测（DNA或mRNA）及做细胞块等进行多项其他检查。
（4）取样工具及注意事项。宫颈细胞学检查取样可以用刮板、毛刷、棉签和扫帚形刷子（图5-5）。最近大量的研究分析表明，用长脚板形刮板可有效地采集宫颈口内细胞。用棉签拭子取样时，大量的细胞存留于棉签拭子上，且细胞易变形，宫颈口内细胞很少。液基细胞取样时应选择特定的液基制剂。宫颈细胞学检查需要采集整个转化区的细胞，所以应该根据宫颈的临床情况而确定采样器。例如，当宫颈转化区较大时，用较大扫帚形刷子可能采集到更具代表性的样本。相比之下，绝经后的女性以及曾有过宫颈切除术或消融术的女性，由于宫颈鳞柱状上皮结合处常常位于宫颈外口内，宫颈外口非常狭窄，此时用宫颈管刷和刮板联合取样更加有效。对宫颈细胞数量和质量而言，联合应用宫颈刷和舌形刮板取样的巴氏涂片比单独用扫帚形刷子取样的结果好。
图5-5 宫颈细胞检查各种取样器
当使用2个取样器做巴氏涂片时，首先应取宫颈外口的样本，然后取宫颈内口的细胞，这样可最大限度地减少使用宫颈刷时伴随出现的出血污染。按照说明，使用刮板时应在宫颈表面至少旋转360°，宫颈刷至少应旋转3～5周。对某些被检查者来说，为了能够充分取样，有时还需要在转化区以上的区域进行取样（如转化区以外有可疑的病灶）。
液基样本的取样器包括扫帚形刷子、刮板和毛刷。与传统涂片不同的是不需马上直接涂片，而是将带有足量细胞的取样工具浸泡于装有保存液的样品瓶中，以充分有效地利用采集的细胞样本，或者将取样刷头直接放入细胞保存液小瓶中送检。医生可以根据患者宫颈的实际情况选择用刷子或联合塑料刮板或宫颈管刷来取样本。
若采用细胞学联合HPV的方式进行宫颈癌筛查，可以直接采集一个标本进行两种检查。也可以采集两个标本分别检测，此时需要先顺时针采集细胞学样本，然后再逆时针采集HPV检测标本。
（5）细胞学自动检测系统。细胞学自动化检测设备自20世纪50年代以来不断发展。目前在美国有两个FDA批准的用于自动筛查宫颈细胞样本的系统：The AutoPap FocalPoint GS系统（BD公司）和新柏氏图像系统（TIS- ThinPrep Imaging System，Hologic Inc）。细胞取材过程和液基细胞学相同，可根据厂家的说明书制备样品和制片。具体内容详见第二十三章。
（6）重点。宫颈细胞学样本取材对于细胞学判读的可靠性、准确性都至关重要。妇产科医生、助理医生、护士等所有取样的医护人员都应了解宫颈细胞学检查的相关内容。在取样过程中认真遵照宫颈样本取材步骤和有关注意事项，为实验室制片和病理医生及细胞学技师读片提供满意的样本。