第四节
我国子宫颈癌防治工作面临的挑战

我国人口众多，国家统计局2014年数据提示，我国35～64岁的女性约2.78亿。如何降低宫颈癌的发病率和死亡率，中国面临极大的挑战。有以下几方面需要大力加强。

（1）加强对群众的宣传教育，提高接受宫颈癌筛查的自觉性。目前中国妇女对宫颈癌的认知度远远不足，缺乏预防宫颈癌的自觉性，筛查覆盖率远远不足。2010年我国筛查覆盖率，城市仅为29.1%，即使东部城市也仅达到31.3%，而农村只有16.9%。

山西襄垣调查，2003年只有4%的受访女性知道HPV感染是发展到宫颈癌的主要危险因素，10%的受访女性了解巴氏涂片可检测癌前病变，31%的受访女性知道宫颈癌通过筛查在早期可被检测。北京大学人民医院对住院的宫颈癌患者进行调查，发现50%的患者从未接受过筛查。所以在宫颈癌的筛查工作中，应加大对女性的健康教育，提供更多的宫颈癌预防知识，包括了解宫颈癌高发因素、出现的症状以及筛查的目的，使其主动自觉地接受宫颈癌筛查。

（2）加强人员培训，提高筛查技术和质量。在加强对群众教育的同时，另一项重要内容就是制定筛查常规，建立培训制度，加强对参加筛查人员的培训，提高筛查质量。我国人口众多，地域辽阔，经济发展不平衡，各地专业人员技术力量极不平衡，需要开展多层次、多水平、多方位的培训来提高我国的筛查质量，包括细胞学、病理学、阴道镜等多方面都需要大力开展培训。2016年中国阴道镜及宫颈病理学分会（CSCCP）在全国范围内开展了细胞病理学和阴道镜培训，并提出了我国对宫颈癌筛查异常管理的专家共识。2017年CSCCP与美国阴道镜和宫颈病理学会（ASCCP）合作推出宫颈细胞学志愿者项目，利用海外优势师资，参与中国宫颈细胞学培训班的教学，促进宫颈癌筛查的规范化。

（3）规范新技术，明确定位。当前，我国推行宫颈癌防治的局面大好，各种筛查技术、检测方法如雨后春笋般涌现出来。国产液基细胞学、各种HPV检测方法多达几十种，但因缺乏大量的临床研究数据支持，对于筛查的意义不明确，所以对宫颈病变检测的特异性和敏感性缺乏有效的科学循证。目前大多以经美国FDA认证的HPV HC2（美国凯杰公司制）、16/18分型及12中高危型HPV检测（美国罗氏公司制）为标准。不少国产产品已显示了其HPV检测的临床意义。国家食品药品监督管理总局2015年11月做出明确规定（国家食品药品监督管理总局2015年第93号附件3），要求根据临床数据进行准入，推动了我国HPV试剂的规范生产和应用，这样势必会推进宫颈癌筛查工作，并能更好地推动我国宫颈癌的防治工作。

（4）迎接宫颈癌预防性疫苗进入中国。在全球，自从2006年四价疫苗（HPV6、11、16、18亚型）和2007年两价疫苗（HPV16、18亚型）相继批准上市以来，宫颈癌预防性疫苗的使用已成为全球防治宫颈癌的重要内容，成为宫颈癌防治体系的重要组成部分，也是我国医务界及广大群众关注的问题。

全球HPV疫苗10年来应用上亿剂的结果表明，应用四价及两价疫苗后，生殖道湿疣发生率明显下降，高危型HPV感染率明显下降，并且已经观察到HPV16、18亚型感染相关的高级别病变明显下降。一项在9个发达国家的20个中心对超过1.4亿人年应用HPV疫苗随访的荟萃分析显示，这些国家的女性至少有50%的疫苗接种覆盖率，在13～19岁的女孩中，HPV16和18亚型感染较接种疫苗前显著下降68%（ RR 0.32，95% CI 0.19～0.52），肛门-生殖器疣显著降低61%（ RR 0.39，95% CI 0.22～0.71），HPV31、33和45亚型感染也显著减少（ RR 0.72，95% CI 0.54～0.96）。此外，在20岁以下的男孩（ RR 0.66，95% CI 0.47～0.91）和20～39岁的女性（ RR 0.68，95% CI 0.51～0.89）中肛门-生殖器疣显著下降，明显看到人群效果。当疫苗接种覆盖率低于50%，尽管可以显著减少20岁以下女孩的HPV16和18亚型感染（ RR 50，95% CI 0.34～0.74）和肛门-生殖器疣（ RR 0.86，95% CI 0.79～0.94）发生，但不会出现人群预防效果。所以要实现疫苗接种效果，应达到一定的人群覆盖面。

九价疫苗也已在国外上市，由于可以预防7种高危型别HPV感染（包括中国常见的几种高危型别HPV），因此可以预防90%以上的宫颈癌。但其更多的临床效果还有待观察。

疫苗上市以来，WHO以及美国FDA的免疫接种委员会（ACIP）就疫苗的推广和应用提出了一系列建议，包括接种适宜年龄。大量研究表明15岁以下可以接种2剂，15岁以上应该接种3剂，还特别强调，接种疫苗后仍需要进行宫颈癌筛查。

在我国，国外已上市的两价（Cervarix）和四价疫苗（Gardasil）已进行了三期临床试验，两种疫苗已得到国家食品药品监督管理总局批准在中国应用。两价疫苗在中国人群的Ⅲ期临床试验中期分析结果也显示很好的效果（Zhu FC，AOGIN2016），6051名18～25岁中国女性应用Cervarix（0、1、6个月），随访15个月后，该疫苗可预防94.2%的由HPV16/18亚型引起的HPV持续感染和（或）宫颈轻度及以上病变（CIN1+），均有很好的免疫原性。该项目在随访57个月后，CIN1+的有效率为93.2%，CIN2+的有效率为87.3%。

在我国，Gardasil四价疫苗也已完成三期临床试验，尽管揭盲后的数据尚未公布，但结果表明疫苗组与安慰剂组相比，疫苗组对CIN2+的有效率几乎达到100%。在中国人群试验中，两个疫苗都证实为安全有效。

在疫苗应用时，需要对群众加强宣传教育。在三期临床试验初期，接受调查对象中有14.8%的女性曾听说过HPV。HPV的知晓率与年龄、婚姻情况、户口类型及教育程度有关（ P <0.05）。经过简单宣教后，75.9%的适龄女性愿意接种HPV疫苗。

一项全国性流行病学调查显示，我国15～24岁女性发生初次性行为的平均年龄在17岁，因此多数专家认为我国主要接种适宜年龄应放在初中阶段女生，约13～15岁。由于这些女性大多为独生子女或少子女，在疫苗接种的推动工作中，还需要动员全社会做好宣传和教育工作。由于目前尚缺乏中国人群HPV疫苗接种的资料，在疫苗上市后需要继续进行临床观察，所以在应用国外生产的疫苗时，也期待国产疫苗尽快上市，造福于中国女性。

展望我国宫颈癌防治工作还有很长的路要走，今后需要结合我国国情，在政府的推动下，加强群众教育，加强对技术人员培训，制定适宜我国的常规，做好宫颈癌的防治工作。

参考文献

[1] 陈万青，郑荣寿，张思维，等. 2012年中国恶性肿瘤发病和死亡分析[J]. 中国肿瘤，2015，5（1）: 1-10.

[2] 刘淑范，冼美生. 宫颈及阴道细胞病理学诊断报告方式的建议. 中华妇产科杂志. 1998，33（5）: 316318.

[3] 王友芳，郎景和. 子宫颈细胞学检查及TBS描述. 中国临床医生杂志. 1999，27（2）: 14-16.

[4] 董志伟. 中国癌症筛查及早诊早治指南（试行）.北京：北京大学医学出版社，2005.

[5] 李凌，李隆玉，乔志强等. 肉眼观察（VIA、VILI）在中国农村地区宫颈癌筛查中的应用评价. 实用癌症杂志. 2008，23（6）: 599-601.

[6] 赵昀，赵超，江静，等. 醋酸白及碘试验肉眼观察法在农村妇女宫颈癌筛查中的作用. 中国实用妇科与产科杂志，2012，28（9）: 681-684.

[7] 郑宝文，Marshall Austin，梁小曼等. 来自CAP认证的中国最大独立医学实验室——广州金域诊断的1，394，389例宫颈细胞学Bethesda系统报告结果分析. Achieve Pathology and Laboratory Medicine 2015，139: 373-377.

[8] 赵昀，崔淑慧，任丽华，等. 细胞学、HPV高危型检测在宫颈病变筛查中的应用. 中国妇产科临床杂志. 2006，7（2）: 89-93.

[9] 隋龙，丛青. 人乳头瘤病毒检测临床应用误区. 中国实用妇科与产科杂志. 2016，32（5）: 395-398.

[10] 魏丽惠. 在中国实施子宫颈癌多元化筛查的策略. 中国妇产科临床杂志. 2015，16（1）: 1-2.

[11] 卫生部肿瘤防治研究办公室. 中国恶性肿瘤死亡调查研究[M]. 北京：人民卫生出版社，1980.

[12] 全国肿瘤防治研究办公室. 中国恶性肿瘤死亡调查研究（1990—1992）[M]. 北京：人民卫生出版社，2008.

[13] 陈竺. 全国第三次死因回顾抽样调查报告[M].北京：中国协和医科大学出版社，2008.

[14] 胡尚英，郑荣寿，赵方辉，等. 1989至2008年中国女性子宫颈癌发病和死亡趋势分析. 中国医学科学院学报. 2014，36（2）: 119-125.

[15] 张永贞，马俊飞，赵方辉，等. 农村地区醋酸/碘染色法筛查子宫颈癌的3年结果分析. 癌症. 2010，29（1）: 4-8.

[16] 王春芳，魏丽惠. 子宫颈癌患者就医前后认知度的变化及筛查状况与诊断时临床分期的关系. 中华妇产科杂志. 2012，47（5）: 361-363.

[17] 中国优生科学协会阴道镜和宫颈病理学分会（CSCCP）专家委员会. 中国子宫颈癌筛查及异常管理相关问题专家共识（一）.中国妇产科临床杂志. 2017，18（2）: 190-192.

[18] 中国优生科学协会阴道镜和宫颈病理学分会（CSCCP）专家委员会. 中国子宫颈癌筛查及异常管理相关问题专家共识（二）.中国妇产科临床杂志. 2017，18（3）: 286-288.

[19] 张晓晓，赵超，崔淑慧等. 河北丰宁地区妇女人乳头瘤病毒感染及疫苗认知状况初探. 中国妇产科临床杂志. 2014，15（4）: 318-321.

[20] Zheng R, Peng X, Zeng H, et al. Incidence, mortality and survival of childhood cancer in China during 2000-2010 period:a population-based study[J]. Cancer Lett, 2015, 363（2）:176-180.

[21] Cuzick J, Clavel C, Petry KU et al. Overview of the European and North American studies on HPV testing in primary cervical cancer screening. Int J Cancer 2006, 119:1095-1101.

[22] Bulk S, Visser O, Rozendaal L et al. Cervical cancer in the Netherlands 1989-1998: decrease of squamous cell carcinoma in older women, increase of adenocarcinoma in younger women. Int J Cancer 2005, 113:1005-1100.

[23] Cagle1 AJ, Hu SY, SellorsJW,et al. Use of an expanded gold standard to estimate the accuracy of colposcopy and visual inspection with acetic acid. Int. J. Cancer.2010，126:156–161.

[24] Moscicki AB, Shiboski S, Hills NK, et al. Regression of low-grade squamousintraepithelial lesions in young women. Lancet 2004, 364（9446）:1678–1683.

[25] Kjaer S, Frederiksen K, Munk C, et al. Long-term absolute risk of cervical intraepithelial neoplasia grade 3 or worse following human papillomavirus infection: role of persistence. J Natl Cancer Inst. 2010;102（19）:1478-1488.

[26] Chen, W, Zhang, X, Molijn, A et al. Human papillomavirus type-distribution in cervical cancer Causes Control. 2009，20（9）: 1705-1713.

[27] Gu Y, Ma C, Zou J, et al. Prevalence characteristics of high-risk human papillomaviruses in women living in Shanghai with cervical precancerous lesions and cancer. Oncotarget. 2016, 7（17）:24656-24663.

[28] Zhao FH, Lin MJ, Chen F, et al. Performance of high-risk human papillomavirus DNA testing as a primary screen for cervical cancer: a pooled analysis of individual patient data from 17 population-based studies from China. Lancet Oncology, 2012,11（12）:1160 – 1171.

[29] Wang BH, He MF, Wang LH. Cervical cancer screening among adult women in China.2010. Oncol.2015, 20:627-634.

[30] Drolet M, Bénard É, Boily MC, et al. Populationlevel impact and herd effects following human papillomavirus vaccination programmes: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2015, 15（5）:565-580.

[31] Iversen OE1, Miranda MJ2, Ulied A3, et al. Immunogenicity of the 9-Valent HPV Vaccine Using 2-Dose Regimens in Girls and Boys vs a 3-Dose Regimen in Women. JAMA. 2016 Nov 21.doi: 10.1001/jama.2016.17615.

[32] Zhao FH, Tiggelaar SM, et al. A multi-center survey of age of sexual debut and sexual behavior in Chinese women: suggestions for optimal age of human papillomavirus vaccination in China. Cancer Epidemiol 2012, 36（4）:384-390. MZrLdO7Ih4WiaWSJrTKWapbCEwjjUAJdIvvnkYHyGCuOAHfltXfxoRbscGP4wOyl