第二节
中国政府为主导的筛查方法与全国多元化筛查策略相结合

21世纪初，我国开始了由政府主导推行的宫颈癌筛查工作。国家卫生部2006—2008年在政府领导下实施了国务院转移支付项目，在全国42个工作点开展以VIA/VILI为主，辅以电子阴道镜检查的方法进行宫颈癌筛查，推进了宫颈癌筛查制度的建立，提高了妇女对宫颈癌筛查的认知度。目前我国主流的筛查方法仍然是细胞学、HPV检测以及肉眼筛查（VIA/VILI）。VIA/VILI筛查的敏感度低于HPV和LBC检查。宫颈癌的肉眼筛查法在经济欠发达并缺乏卫生资源、缺乏细胞病理学医生的地区，是可供选择的宫颈癌筛查方法之一，其优势是价格低廉、操作简便、可以即时诊断。尽管当肉眼筛查与阴道镜及其四象限取材、宫颈管搔刮（ECC）结合，可以提高其诊断率，但是肉眼筛查法的局限性主要在于没有永久性记录，不能对检查结果进行评价，质控困难，假阳性率较高，可能导致部分女性过度诊断和治疗，以及由此带来不必要的焦虑。而且肉眼筛查法是通过肉眼观察宫颈在醋酸或碘试验下的变化，不能对位于宫颈管内的转化区进行评价，其灵敏度低（50%），容易出现漏诊。因此，肉眼筛查法只能作为在条件有限情况下的短期使用，不宜作为长期推广的初筛方法。当前，我国用VIA/VILI作为初筛方法不多，目前也有研究显示VIA可用于HPV分流，并被WHO向发展中国家推荐。

尽管如此，细胞学筛查作为传统的方法，至今仍然是不可或缺的重要筛查手段。

近十余年来，随着发现HPV感染与宫颈癌发生密切相关，不少文献报道了全球HPV感染状况。数据表明，25～35岁人群中持续感染导致CIN3的风险最大，随后会下降。30岁前的年轻女性最易被HPV感染。50%以上年轻女性在初次性生活后感染HPV，但可以通过自身免疫系统迅速清除。50%的被感染者6个月内清除，90%的被感染者2～3年内可以清除。在年轻女性中，高危型HPV感染后，仅有25%青少年女性发展为低度病变（LSIL），而90%的被感染者均可以自然消退，只有3%的被感染者发展为HSIL。

中老年女性感染后发生CIN3较青少年女性高。一项研究对细胞学阴性、HPV阳性的人群随访观察10年，初次筛查时年轻妇女为22～23岁，老年妇女为40～50岁，随访10年后两组发生的CIN2以上病变分别为13.6%和21.2%，并发现HPV感染型别以16、18、31、33亚型为主。

对高危型HPV进行检测在我国宫颈癌筛查中占有越来越重要的位置。我国人群流行病学资料显示：高危型HPV感染率为15%，农村为14.6%，城市为13.8%。与国外HPV感染30岁前呈高峰，30岁后逐渐下降不同，我国女性高危型HPV感染在30岁前后呈双峰状，即30岁前出现高危型HPV感染高峰，30岁后再次出现感染高峰。我国人群HPV感染型别以16、52、58亚型为主，宫颈癌患者HPV感染型别以16、18亚型为主，占到80%以上，与全球宫颈癌患者HPV感染主要型别相似。

上海的一项大样本研究显示高危型HPV感染率在宫颈炎、CIN1、CIN2/3以及宫颈鳞癌中分别为40.8%、74.9%、70.2%和83.3%，最常见的高危型HPV型别为16、58、52型，这也反映了我国HPV感染与宫颈病变的相关性。

在筛查中以何种方法为最佳方案，赵方辉等汇总了中国人群17年间的各项研究，比较了VIA、细胞学及HPV筛查出CIN2及以上病变的概率，其中HPV检测的敏感度97.5%，细胞学为87.9%，肉眼筛查仅为54.6%，得出在我国HPV检测具有很高的灵敏性和特异性。

2009年开始由政府为主导，国家卫生部启动了面对中国农村妇女的国家“两癌”（宫颈癌和乳腺癌）筛查项目。2009—2011年对1000多万农村妇女（35～59岁）进行了以细胞学为主，辅以肉眼筛查的宫颈癌筛查。2012年对农村妇女每年筛查人数增加至1000万（35～64岁）。2014年又对3000万名农村妇女（35～64岁）进行免费筛查。2014年开始在宫颈癌筛查中应用以HPV检测作为初筛方法的尝试，对54.6万名农村妇女进行了宫颈癌免费筛查。各地区由政府主导，联合各方社会力量，广大医务人员、妇幼保健人员也因地制宜，开展了宫颈癌筛查工作，在全国形成了关注宫颈癌筛查的良好局面。

不少学者结合国外的筛查常规，探讨了我国的宫颈癌的筛查方法，并对各种筛查方法进行优劣势评估，提出在我国现行状况下，在推进细胞学、HPV以及细胞学和HPV联合筛查的同时，应结合当地经济状况、筛查人员所掌握的技术水平和群众接受程度，因地制宜推行多元化的筛查策略。 gGpeqTm05iA9nNEajmLycKkDDO04KgaUgriy69Ba2SxtdXCB1LlTRcSdls+AofpF