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【查房目的】
1.掌握大疱性类天疱疮的护理常规。
2.熟悉大疱性类天疱疮的治疗原则。
3.了解大疱性类天疱疮的基本概念和临床表现。
4.学习脑血管疾病与大疱性类天疱疮的发病相关性知识。
【目录】
一、病例介绍
二、护理评估
三、护理诊断
四、护理目标与护理措施
五、效果评价
六、健康教育
七、脑血管疾病护理相关知识
姓名：李×× 住院号：1025869
出生地：山西×× 性别：男
年龄：81岁 民族：汉族
职业：退（离）休人员 病史陈述者：家属
入院时间：2018-02-19 入院方式：轮椅
入院生命体征：T 37.1℃；P 100次/min；R 20次/min；BP 156/86mmHg
四肢、躯干皮疹伴痒1个月余。
2018年1月，患者无明显诱因于右前臂出现一约黄豆大小紧张性水疱，疱液清亮，伴瘙痒，未重视，后水疱渐增大至樱桃大小，就诊于当地诊所，给予外用“康惠尔贴膏”未见明显缓解。
2018年2月，皮疹进一步增多，表现为四肢、手掌、背部散在分布直径约1～8cm大小不等暗红色水肿性斑片，其上可见数个黄豆至核桃大小紧张性水疱，疱液清亮，部分水疱破裂后形成红色糜烂面及血痂，于2月4日就诊于“×××医院”，行皮肤病理组织活检术、疱液抽取术，外用“炉甘石洗剂”，皮疹未见明显消退。
2018年2月19日，门诊以“大疱性类天疱疮？”收治入院。患者自发病来，精神欠佳、食欲欠佳、睡眠可，大小便正常。
1.高血压病史8年余，平素口服硝苯地平缓释片，血压控制尚可。
2.帕金森病8年余，平素口服卡左双多巴控释片。
3.陈旧性脑梗死，目前未服药。
4.足癣。
5.医用布胶带过敏。
1.大疱性类天疱疮？
2.高血压病
3.帕金森病
4.陈旧性脑梗死
5.足癣
1.完善各项相关检查。
2.外用激素软膏、加强皮肤护理，避免感染。
3.监测血压、电解质、持续吸氧。
4.如无激素禁忌证，考虑系统口服糖皮质激素治疗。
血标本结果回报见表5-1。
表5-1 血标本结果回报
（1）肺动脉增宽。
（2）左房扩大，主动脉硬化，主动脉瓣退行性变。
（1）双肺间质性改变。
（2）左肺下叶结节影，建议增强CT扫描。
（3）双肺多发陈旧索条。左肺上叶前段陈旧小结节。
（4）肺动脉增宽，主动脉及左右冠状动脉钙化。
（5）双侧胸膜增厚。
（6）扫描范围示右肾上腺囊肿。
（1）脂肪肝。
（2）胆囊胆汁淤积。
表皮轻度增厚，细胞内外水肿，表皮内可见嗜酸性粒细胞移入及散在坏死的角质形成细胞，灶性基底细胞液化变性，表皮及真皮乳头可见均匀无结构红染物质，真皮水肿，可见大量以嗜酸性粒细胞为主的炎细胞浸润。
病理诊断：表皮下水疱，水疱为单房性，疱内及真皮浅层可见以嗜酸性粒细胞、中性粒细胞为主的炎细胞浸润，符合大疱性类天疱疮病理改变。
特大搽药（卤米松+夫西地酸，每日2次）。
（1）氨茶碱注射液。
（2）复方氨基酸注射液。
（3）10%葡萄糖注射液+维生素C+维生素B 6 +氯化钾注射液。
（4）0.9%氯化钠注射液+50%葡萄糖注射液+氯化钾注射液。
（5）低分子肝素钠。
（6）注射用头孢西丁钠。
（7）注射用丙种球蛋白。
（8）人血白蛋白。
（9）盐酸莫西沙星注射液。
（1）硝苯地平缓释片。
（2）卡左双多巴控释片。
（3）氯化钾缓释片。
（4）米诺环素胶囊。
（5）烟酰胺片。
（1）监测血压。
（2）尿道口护理。
（3）口腔护理。
（4）鼻饲饮食。
（5）翻身。
（6）持续低流量吸氧2L/min。
1.概念 大疱性类天疱疮（bullous pemphigoid，BP）是一种好发于老年人的大疱性皮肤病。临床上以躯干、四肢出现张力性大疱为特点。常见于60岁以上老年人。
2.病因 一般认为是自身免疫性疾病，大部分患者血清中有抗基底膜带自身抗体，抗原抗体结合导致基底膜带损伤形成水疱。
3.临床表现 大部分患者发病年龄在60岁以上，男女发病率相近，偶可发生于儿童。在红斑或外观正常皮肤上出现樱桃至核桃大水疱，疱壁紧张，不易破，疱液澄清或混有血液，尼氏征多为阴性。疱破后糜烂结痂，愈合较好，遗留色素沉着。好发于四肢屈侧及胸腹部，常先发于某一部位，半月至数月后发展至全身，伴瘙痒，约20%患者发生口腔黏膜损害，且通常较轻。
4.组织病理 表皮下水疱是本病的特征，水疱为单房性，疱顶多为正常皮肤，疱腔内有嗜酸性粒细胞，真皮乳头血管周围有嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、中性粒细胞浸润。
5.大疱性类天疱疮与天疱疮的鉴别见表5-2。
表5-2 大疱性类天疱疮与天疱疮的鉴别
6.尼氏征 又称棘层松解征，某些皮肤病发生棘层松解性水疱（如天疱疮）时的触诊表现。可有四种阳性表现
（1）手指推压水疱一侧，可使水疱沿推压方向移动。
（2）手指轻压疱顶，疱液可向四周移动。
（3）稍用力在外观正常皮肤上推擦，表皮即剥离。
（4）牵扯已破损的水疱壁时，可见水疱以外的外观正常皮肤一同剥离。
皮损部位：四肢、胸背部；水肿性红斑、水疱、糜烂、血痂。
（1）评分：
5分。
（2）自理能力：
床椅移动，需要1～2人帮助。
（3）病情等级：
重度依赖。
（1）评分：
15分。
（2）其中BMI：
（26.5kg/m 2 ，高于一般）1分。
（3）运动能力（卧床）：
4分。
（4）皮肤类型（破溃）：
3分。
（5）性别、年龄：
6分。
（6）小便失禁：
1分。
（1）评分：
9分。
（2）其中年龄：
（>65岁）1分。
（3）使用降压利尿剂：
1分。
（4）肢体偏瘫：
3分。
（5）生活部分自理、白天过半时间卧床：
3分。
（6）排尿或排便需他人协助：
1分。
角质层全部丧失，每日经皮丢失的水分将增加10倍以上。
四肢、胸背部。
水肿性红斑、水疱、糜烂、血痂。
四肢、手掌、胸背部散在分布直径1～8cm大小不等暗红色水肿性斑片，其上可见数个黄豆至核桃大小紧张性水疱，疱液清亮，部分水疱破溃后形成红色糜烂面及血痂，皮肤黏膜未见损害，双足底及指缝干燥脱屑，尼氏征阴性。
与水疱及糜烂面有关。
与水疱及糜烂面有关。
与皮肤破损、抵抗力低下，基础疾病较多，长期卧床等有关。
与疾病慢性消耗有关。
与长期卧床有关。
1.患者皮损逐渐愈合。
2.患者疼痛减轻或消失。
3.患者未合并感染，或被及时发现和处理。
4.营养状况良好。
5.患者家属能够正确翻身，预防压疮。
小疱尽量让其自然吸收；大疱者，可在无菌操作下用注射器在基底部抽尽疱液，水疱破溃糜烂范围及有无新发水疱，要做好记录，坏死组织及痂皮不可强行剪除或撕脱，可外涂软膏，待硬痂软化后再处理。
加强消毒隔离措施，有条件尽量安排患者住单间。房间地面及台面使用含氯消毒液擦拭2次/d，紫外线消毒30min/d，每日早、晚开窗通风各1次，每次30～60min。室温保持在24～26℃，冬天保持在24～28℃，相对湿度为50%～60%为宜。医务人员接触患者时戴口罩、帽子和无菌手套并进行规范洗手。床单、被套、衣服每日更换，严格限制探视人员，避免交叉感染。
全身严重皮损不仅给患者带来极大痛苦，而且起病急，病程进展迅速令患者及家属十分恐惧和焦虑，担心疾病的预后以及由此产生的经济负担，因此要同情和理解患者，以和蔼的态度、亲切的语言耐心细致解释，强调配合治疗的重要性，让患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。
解释营养治疗的重要性，制订合理而详细的饮食计划，以牛奶、鸡蛋、瘦肉、蔬菜、水果等高蛋白、高维生素食物为主，多摄入含钾高的食物，防止低钾血症，水的摄入量不低于2 500ml/d。
由于昏迷患者不能配合做吞咽动作，常规法插胃管易进入气管而至失败。可采用刺激法，即将胃管插入15cm时先用一些刺激手段使患者产生吞咽反射，在此一瞬间迅速送入胃管，此法成功率达94%。
也可采用侧位置胃管法：患者取侧卧位，操作者面对患者由一侧鼻孔将胃管插入。此法不依赖患者做吞咽动作，成功率达98%，且特别适用于脑出血急性期、有明显颅内压增高及颈强直患者。
长期鼻饲患者7d更换1根胃管，改插另一侧鼻孔，以预防鼻、咽黏膜刺激性损伤。但有研究表明硅胶胃管留置适宜时间是21～30d，可降低反复插管对鼻、咽黏膜的刺激，减少插管时患者痛苦，材料的损耗及费用。
颅脑外伤、意识不清、脑血管意外或气管切开的患者均有鼻饲误吸危险，咳嗽、呕吐有可能会使胃管变更位置，增加误吸可能性，鼻饲过快引起大量胃残留和肠动力低下，胃排空延迟均可导致发生误吸性。
护士应掌握预防对策，首先每次鼻饲前均需验证胃管位置是否正确。其次，患者体位也是预防误吸的关键，鼻饲时应取半坐卧位，借重力作用可防止反流、误吸。注入食物前应将胃内残留液抽出，注意观察胃内容物残留情况，如鼻饲前抽出100ml，应适当延长间隔时间。鼻饲后30min内不可翻身，严密观察，若患者突然出现呼吸道分泌物增多时，应警惕有无胃内容物反流误吸，出现误吸尽早处理以防意外发生。
（1）加强技术培训，提高防范能力：
有文献报道组织护士学习意外拔管知识可有效降低意外拔管发生率。将防非计划性拔管的课程作为科室护士培训的常规内容，包括危险因素的评估、管路固定技术、家属健康宣教等。逐步提高护理人员防范发生知识的知晓率和防范技巧。提高护理人员的操作能力，熟练地掌握置管技术，动作轻柔，减轻患者的不良反应。
（2）规范护理操作：
增强患者舒适感，对留置胃管的患者建立合理的护理流程，每日给予口腔护理，清洁鼻腔，更换胶布1次。胶布潮湿或污染时随时更换。在进行各项护理操作过程中，充分考虑胃管的安全，避免误吸牵拉而致使导管不慎滑出。较好的固定方法既可防止脱管，又可增加患者自行拔管的难度。采用3M公司的固定敷料贴。主要方法是“工”字形固定，取长3.5cm、宽2cm的3M敷料贴，在上1.5cm、下1cm处两边分别向内剪去0.5cm，即成“工”字形，上贴于鼻翼、下包绕于胃管上。
（3）合理安排人力资源，做好重点时段的管理：
管理者合理分配人力资源，做到每班次高年资与低年资护士搭配，注重对置管患者的巡视。尤其是后夜班、交接班等重点时段，更要对易发生拔管的重点患者加强管理，减少拔管的发生。
（4）做好宣教工作，提高家属与患者的自我管理能力：
针对留置胃管的患者有恐惧、焦虑等心理特征，由责任护士对神志清楚的患者及家属进行心理护理和健康指导，充分说明留置胃管的目的和意义，可能出现的不适反应和对策，以及非计划性拔管后所造成的不良后果，使其主动配合。意识不清者在意识转清的第一时间告知患者各管道的重要性和注意事项。在巡视过程中，加强随时宣教，确保健康教育有效。
1.患者无新发水疱，原有水疱基本干涸结痂。
2.患者可进少量流食。
3.患者及家属能够遵医嘱用药。
1.饮食方面 可进食高蛋白、高维生素、易消化的食物；由流食逐渐过渡到半流食、软食、普食等。
2.环境方面 保持床单元干净整洁，保持室内适宜温湿度，高龄患者要勤翻身，预防压疮。
3.防止皮肤搔抓，预防感染。
4.心理指导 耐心、详细向患者介绍疾病的相关知识，帮助患者树立战胜疾病的信心。
5.出院后遵医嘱口服激素，不可自行停药或减量，定期门诊复查。
由于大脑内的血管突然发生破裂出血或因血管堵塞造成大脑缺血、缺氧所致的急性疾病。脑卒中就是“中风”。
缺血性卒中和出血性卒中。
（1）缺血性脑卒中：
动脉粥样硬化（最常见），其次为高血压、糖尿病、高脂血症。脑动脉粥样硬化基础上，动脉壁粥样斑块内新生血管破裂形成血肿，使斑块隆起甚至完全闭塞，管腔供血中断；或斑块表面纤维帽破裂粥样物溢入血流，遗留粥瘤样溃疡，坏死物质、脂质形成胆固醇栓子，引起动脉管腔闭塞。
（2）出血性脑卒中：
①长期高血压致脑细、小动脉发生玻璃样变及纤维素坏死，管壁弹性减弱，当情绪激动、用力过度等使血压骤然升高时，血管破裂出血。②在血流冲击下，弹性减弱的血管壁向外膨出形成微小动脉瘤，当血压剧烈波动时，微小动脉瘤破裂出血。
（1）基底节区：
不自主运动、肌张力改变。
（2）脑干：
相应的颅脑神经损害、交叉性感觉障碍、偏瘫。
（3）额叶：
精神异常、言语障碍、书写障碍、瘫痪。
（4）顶叶：
对自体认识不能及病觉缺失、失用症、皮层感觉障碍。
（5）颞叶：
感觉性失语、命名性失语、听觉障碍、精神症状、视野改变。
（6）枕叶：
主要是视野的改变，也有视幻觉、视觉失认、视物变形。
（7）小脑：
主要表现为平衡障碍。
见图5-1。
图5-1 影像学检查
（1）不可控危险因素：
年龄、性别、种族、遗传因素等。
（2）可控的危险因素：
高血压、心脏病、糖尿病、血脂异常、TIA、吸烟、酗酒、肥胖，运动量过少等。高血压：血压每增加10mmHg，脑卒中的危险性增加1.7～1.9倍。糖尿病：无声的杀手，增加危险性约3.6倍。糖尿病可以促进动脉粥样硬化的发生与发展，而且糖尿病常伴有高血压、动脉粥样硬化、高脂血症、冠心病等危险因素。
（1）一般情况评估、自理能力评估、专科评估。
（2）专科评估：意识和精神状态；语言沟通障碍包括失语、沟通困难；肢体肌力；吞咽困难。
见表5-3、表5-4。
表5-3 瞳孔
备注：在普通光线下，瞳孔正常直径为2～4mm，小于2mm为瞳孔缩小，大于5mm为瞳孔散大
表5-4 肌力
（1）躯体活动障碍
与运动中枢损害致肢体瘫痪有关。
（2）语言沟通障碍
与语言中枢损害有关。
（3）吞咽障碍
与意识障碍或延髓麻痹有关。
（4）有受伤的危险
与脑功能损害，意识障碍有关。
（5）潜在并发症：
脑疝、上消化道出血、深静脉血栓等。
（1）躯体移动障碍
1）生活护理：
舒适卧位、床单位整洁、皮肤护理、大小便护理、饮食护理、口腔护理等。
2）安全护理：
防跌倒或坠床，保护性床挡、建立“无障碍通道”、地面干燥防湿防滑。
3）心理护理：
尊重患者，与患者交流增强战胜疾病信心。
（2）跌倒与坠床的预防
1）合适的搀扶。
2）如果出现眩晕或血压不稳时，请您卧床休息（图5-2）。
图5-2 卧床示意图
3）请您选择合适的衣服（图5-3）。
图5-3 正确着装
4）提起床挡，确保安全（图5-4）。
图5-4 卧床安全
（3）语言沟通障碍：
创造安静的语言交流环境，提出简单问题，借助卡片、笔、本、图片、表情或手势进行沟通。
（1）原因：
由双侧大脑半球以及脑干损害后引起。分假性延髓性麻痹、真性延髓性麻痹两种。可发生于不同部位吞咽时咽下困难。吞咽障碍可影响摄食及营养吸收，还可导致食物误吸，引起吸入性肺炎，严重者可危及生命。康复训练是改善神经源性吞咽障碍的必要措施。
（2）评估：
吞咽功能障碍评估采用洼田饮水试验。
患者端坐，喝下30ml温开水，观察所需时间及呛咳情况。
1级（优）：能顺利地1次将水咽下。
2级（良）：分2次以上，无呛咳地咽下。
3级（中）：能1次咽下，但有呛咳。
4级（可）：分2次以上咽下，但有呛咳。
5级（差）：频繁呛咳，不能全部咽下。
正常：1级，5s之内。
可疑：1级，5s以上或2级。
异常：3～5级。
3级：给予指导自行吞咽训练。
4级：给予吞咽训练及指导自行吞咽训练。
5级：留置胃管，鼻饲饮食。
（3）吞咽障碍饮食护理
1）体位：坐位、半坐位，头略前倾，不能坐起者将床头抬高30°，头下垫枕头部前倾，有利于食团向舌根运送，减少误吸的危险。
2）食物选择：食物柔软、密度与性状均一；不易松散有一定黏度；能够变形；不易粘在黏膜上。
3）一口量：过多过少都容易引发误吸。
过多：食块不易通过咽门，残留咽部易导致误吸。
过少：食物在感觉运动有障碍的患者口中操作困难，吞咽反射无法发生易导致误吸；应从少量（3～4ml）开始，逐步摸索合适的量。
4）定速：调整合适的进食速度，指导患者一口一口咀嚼，完全咽下后再接着吃下一口。间隔时间为20s左右。
5）不能吞咽的鼻饲饮食。
6）防止窒息：进食前应注意休息；保持进食环境安静、舒适；减少进食时环境中分散注意力的干扰；不用吸管喝水，吸管饮水需要比较复杂的口腔肌肉功能；用杯子喝水，保持水量在半杯以上，防止低头增加误吸的危险。若呛咳、误吸、呕吐，应立即指导其取头侧位，及时清理口、鼻腔内分泌物和呕吐物，保持呼吸通畅，预防窒息和吸入性肺炎。
（1）低盐低脂饮食：
少吃盐及低脂饮食，简而言之就是少吃（肥肉和动物油脂）油性大的食物，低盐就是少吃盐或不放盐。
1）适用于：
脑梗死，短暂性脑缺血发作，脑出血，高血压患者。
2）特点：
每日摄入盐量不超过2g（约一牙膏盖，含钠0.8g）或酱油10ml/d，但不包括食物内自然存在的氯化钠。
3）注意事项：
禁用腌制食品，如火腿、酱菜、皮蛋、虾米等；酱油含盐量1.5～2g/10ml。
（2）半流食：
介于软饭与流质之间的饮食。可食大米粥、小米粥、面条、面片、馄饨、藕粉等。
1）适用于：
疾病所导致吞咽困难者。
2）注意事项：
少量多餐，忌用粗纤维、粗粮、咀嚼吞咽不便的食物。禁用辛辣刺激性食物，避免过冷或过热的食物。
1.脑疝
（1）预防
1）严密观察意识、瞳孔、对光反射及生命体征的变化。
2）评估患者有无剧烈头疼、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等先兆症状。
3）遵医嘱使用降颅压、快速脱水药物治疗。
4）急性期需绝对卧床休息：脑出血2～4周，脑梗死1～2周。
5）床头抬高15°～30°。
6）一旦病情变化，立即通知医师。
（2）护理
1）严密观察病情变化。
2）控制高血压。
3）控制脑水肿，降低颅内压。
4）保持呼吸道通畅，防止舌根后坠和窒息。
5）降温治疗。
6）必要时手术治疗。
2.上消化道出血
（1）预防
1）评估患者既往有无消化道溃疡病史。
2）注意观察患者有无呃逆、上腹部饱胀不适、胃痛、呕血、便血、尿量减少等症状和体征。
3）需鼻饲者应选择细而柔软材质的胃管，避免对消化道黏膜的机械性刺激。
4）胃管鼻饲患者注意定时回抽胃液，观察颜色是否为咖啡色或血性，并同时注意有无黑便。
5）发现异常及时通知医生，积极配合抢救治疗，并及时送检标本。
6）脑血管病急性期尽早给予肠内营养，改善肠道血液循环。
（2）护理
1）遵医嘱给予胃黏膜保护药，并观察用药后反应。
2）暂禁饮食或给予清淡、易消化、无刺激性、营养丰富的流质饮食。
3）严密观察生命体征，消化道出血情况。
4）心理护理，安慰患者，消除紧张情绪。
5）及时处理污渍血迹，保证床单位及皮肤清洁，做好生活护理，创造安静舒适的环境。
3.颅内压增高
（1）卧床，避免头颈部过度扭曲。
（2）避免激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等。
4.压疮
（1）预防
1）对不能活动的患者配备气垫床，以达到整体减压的目的，侧卧时后背垫合适的软枕或是荞麦枕，使躯体与床面成30°，以减轻压力。
2）定时翻身，更换体位，翻身时动作轻柔，不可拖拽，翻身前后查看受压部位的情况。
3）保持皮肤清洁干燥，温水擦洗，大小便后及时清洁局部皮肤。
4）保持床单位干燥、整洁。
5）保证营养供给。
6）做好患者皮肤评估。
（2）护理
1）进行压疮危险因素及压疮级别评定。
2）定时翻身，局部勿再受压。
3）根据具体情况给予减压贴或换药等措施促进愈合。
4）改善身体的整体营养状况。
5）填写压疮上报表及时上报，及时追踪压疮愈合情况。
6）分析原因并总结学习，吸取经验教训。
5.下肢深静脉血栓
（1）注意观察患者皮肤的温度、湿度、颜色及肿胀程度，足背动脉搏动情况；必要时每日测量腿围。
（2）发现血栓的患者停止下肢活动，抬高患肢10°～15°。
（3）患者病情允许可下床活动时，应穿弹力袜，以增加静脉回流。
（4）严禁按摩、热敷患肢，避免下肢静脉穿刺，以免血栓脱落，引起肺栓塞，脑栓塞等严重并发症。
（5）用药护理：首选抗凝剂为低分子肝素钙，常用于腹壁皮下注射，用药后密切观察有无出血倾向，如有特殊情况及时通知医生。
6.肺部感染
（1）病情观察：观察患者咳嗽、咳痰情况，准确记录痰量及外观，出现发热、呼吸异常、血象增高等积极采取措施，疑有肺部感染留取痰培养送检。
（2）体位：卧床患者采取半卧位，勤翻身、叩背，由外向内从下到上顺序叩击，以促进痰液排出。
（3）保持呼吸道通畅：及时清除口腔分泌物，食物残渣及呕吐物，防止误吸，口腔护理2次/d。痰液黏稠不易咳出给予雾化吸入。
（4）改良鼻饲模式：鼻饲前应翻身，充分吸痰，鼻饲前后抬高床头45°～60°匀速喂入，有效预防吸入性肺炎。鼻饲后短时间内尽量不翻身、吸痰，以免引起呕吐。
（5）加强呼吸训练：患者仰卧位，放松腹肌，采取深而慢的呼吸（缩唇式呼吸），鼓励患者主动咳嗽。
（6）加强吞咽功能训练：如冰刺激咽部、舌肌训练、咽收缩练习和喉上提训练等。
7.良肢位摆放 ①平卧位；②患侧卧位；③健侧卧位。
8.穿衣训练。